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PSICOPÍLDORAS FORMATIVAS EN SALUD MENTAL

CONSULTAS RÁPIDAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Caso 8 • Anorexia nerviosa

Ramón González Correales
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Miembro del Grupo de Salud Mental de SEMERGEN

Una madre muy asustada se presenta en la consulta. Piensa que su hija tiene
anorexia y pide un volante urgente para el especialista.

a) ¿Qué actitud inicial debemos
tomar?
Esta es una demanda cada vez más fre-
cuente en atención primaria y, además,
planteada de esta manera, que pone de
manifiesto la expectativa social y que
sitúa al médico de familia en una posi-
ción incómoda. La paciente no está
delante para poder valorarla y la madre
parece no confiar en principio en que el
médico de atención primaria pueda ayu-
darle en algo, lo que lo enfrenta a tomar
la decisión de hacer una derivación
quizá injustificada o a decidir dedicar un
tiempo (que tal vez no tiene) a hablar
con la madre y quizá a citar a su hija
para una posterior consulta en un
ambiente cargado de ansiedad. Puede
ser comprensible una derivación rápida
si las condiciones de la consulta o de la
relación asistencial así lo aconsejan. Pero
es importante que un médico de familia
tenga unos criterios claros de manejo de
estos problemas, cada vez más frecuen-
tes, que le permitan también hacer una
aproximación diagnóstica y un manejo
adecuado.
Lo primero es discriminar qué es exacta-
mente lo que ocurre para poder diferen-
ciar si hay una patología establecida y
valorar su riesgo, o si por el contrario,
sólo hay un problema de malos hábitos
alimentarios o simplemente de deficien-
te información y preocupación injustifi-
cada.
b)¿Cuáles son las características
de los principales trastornos
de conducta alimentaria?
Los principales trastornos de la conducta
alimentaría (TCA) son:
✓ La anorexia nerviosa (AN), que es la
negativa a mantener el peso corporal
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mínimamente normal, con un miedo
intenso a ganar peso y una altera-
ción significativa de la percepción de
la forma o tamaño del cuerpo.
Generalmente, suele acompañarse
de amenorrea en caso de las muje-
res, que suelen ser las que con más
frecuencia la padecen (10:1). El peso
es, por definición, significativamente
bajo, menor del 85% del peso ideal o
con un IMC <18,5, aunque si se
cumplen otros criterios y el peso se
sitúa entre el 85 y el 90% del peso
ideal, también se hace el diagnóstico.
Se consideran dos subtipos: el res-
trictivo, en el que los pacientes consi-
guen el adelgazamiento con dieta
estricta, ayudada generalmente por
ejercicio físico, y el compulsivo/pur-
gativo (25-50%), en el que se utiliza
el vómito autoprovocado y el abuso
de laxantes. La prevalencia es del
0,5%.
✓ La bulimia nerviosa (BN), que se
caracteriza por episodios recidivantes
de comidas excesivas, seguidos de
conductas compensadoras anorma-
les. El peso suele ser normal o inclu-
so aumentado en algunas ocasiones,
ésa es la diferenciación esencial con
la anorexia. Se describen también
dos subtipos: con purga, cuando
como conducta compensadora se
utiliza la autoprovocación del vómito
o el abuso de laxantes o diuréticos; y
sin purga, cuando se utiliza el ayuno o
el ejercicio excesivo para mantener el
peso. Se suele dar con más frecuen-
cia en mujeres (10:1), con una preva-
lencia del 1-3%.
✓ El trastorno por atracones (binge
eating disorder, BED), que es un sín-
drome descrito recientemente, carac-
terizado por episodios repetidos de
comidas excesivas pero sin conducta
compensadora deficiente. Suelen ser
pacientes de mediana edad con obe-
sidad importante. Antes estaba com-
prendido dentro de los TCA no espe-
cificados, donde se incluyen, en el
DSM-IV, los TCA que no cumplen los
criterios de un trastorno específico.
Los TCA se dan sobre todo en socieda-
des de buen nivel económico, donde
abundan los alimentos y la esbeltez se
considera atractiva y modelo de belleza,
especialmente en la mujer, aunque cada
vez más en los varones. Son problemas
que parecen haber aumentado en las
últimas décadas en estas sociedades.
c) ¿Cómo podemos establecer
el diagnóstico en este caso?
Para establecer el diagnóstico, el médico
de familia tiene que recoger información
sobre:
✓ Sexo y edad. Como hemos dicho, la
AN suele presentarse en mujeres
jóvenes con edad promedio de 17
años y picos bimodales a los 14 y 18
años; la BN, en mujeres al final de la
adolescencia o inicio de la vida adul-
ta y el BED en hombres o mujeres de
mediana edad.
✓ Peso e IMC. Es fundamental para
diagnosticar AN y marca además el
criterio de gravedad que indica el
ingreso hospitalario: <75% del peso
ideal o IMC <18,5. No puede diagnos-

ticarse una AN sin pérdida de peso;
en cambio, en la BN el peso suele ser
normal o incluso aumentado.
✓ Síntomas clínicos. En la AN, al prin-
cipio puede no haber síntomas salvo
la disminución del peso. Cuando la
enfermedad avanza, pueden apare-
cer diversos signos clínicos (lanugo,
acrocianosis, edemas en extremida-
des, hipotensión, hipertrofia de glán-
dulas salivares, estreñimiento…) y
alteraciones analíticas (leucopenia,
elevación de enzimas hepáticas, ane-
mia normocrómica y normocítica,
hipoglucemia, hiponatremia, aumen-
to del BUN y la creatinina…). En la
BN la repercusión orgánica es menor
(hipertrofia de glándulas salivares,
erosiones dentales, disminución de
Ca y Cl, alcalosis…). Una exploración
clínica dirigida y una analítica siem-
pre están justificadas en un estudio
inicial de sospecha de un TCA.
✓ Síntomas emocionales o conduc-
tuales. Las pacientes con AN gene-
ralmente no aceptan que están enfer-
mas y suelen responder con negati-
vismo cuando sus familiares quieren
llevarlas al médico. Con frecuencia,
son retraídas en el trato social y
generalmente perfeccionistas.
Cuando su familia descubre el pro-
blema pueden llevar tiempo maqui-
nando sobre dietas y cuestiones rela-
cionadas con la alimentación, sobre
la que desarrollan reglas idiosincráti-
cas. A medida que pierden peso,
puede desarrollar síntomas depresi-
vos o similares al trastorno obsesivo
compulsivo, con compulsiones rela-
cionadas con la alimentación. En el
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Caso 8 • Anorexia nerviosa
tipo compulsivo/purgativo suelen
aparecer con más frecuencia proble-
mas del control de impulsos, como
abuso de alcohol u otras drogas, o
labilidad emocional. Estos trastornos
mejoran mucho al volver a recuperar
el peso. En la BN también son fre-
cuentes los síntomas depresivos o de
ansiedad que mejoran al tratar la
bulimia. Entre el 30 y el 50% cum-
plen criterios de trastorno de la per-
sonalidad, generalmente de tipo lími-
te. Es importante que el médico, ante
una demanda como ésta, haga una
evaluación rápida del estado mental
y descarte enfermedades psiquátri-
cas que puedan estar expresándose
con algún síntoma alimentario, como
trastornos del estado de ánimo o psi-
cóticos. A veces, puede no ser fácil
discernir si el problema alimentario
es causa o efecto de los problemas
emocionales. En algunos casos, pue-
den identificarse situaciones de
estrés que actúan de desencadenan-
te, como el abandono del hogar para
estudiar fuera.
d)¿Qué relación debemos
establecer, como médicos
de atención primaria, con
la familia de los pacientes
afectados?
Actualmente, un TCA es una bomba
emocional en una familia, que afecta a
todo el sistema de comunicación y que
genera todo tipo de situaciones pertur-
badoras y círculos viciosos. Muchas
veces puede desencadenar o agravar
problemas psiquiátricos en algunos de
los miembros de la familia. Valorar la
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situación emocional de los padres y sus
recursos intelectuales o sociales para
afrontar el problema es fundamental.
Aunque el paciente sea manejado en
una unidad especializada, el médico de
cabecera puede ser consultado o tener
que intervenir en múltiples ocasiones
sobre algún miembro del núcleo familiar.
Es, pues, muy importante que intente
construir una relación asistencial ade-
cuada y sea un referente de racionalidad
y calma, contribuyendo a apoyar el resto
de los esfuerzos terapéuticos. Para ello
conviene que tenga formación sobre
estos problemas y sepa manejar algunos
recursos psicoterapéuticos de tipo cogni-
tivo-conductual.
e) ¿Debemos derivar un TCA
hacia el nivel especializado?
El hecho de que los TCA sean enferme-
dades de moda, con gran repercusión en
los medios de comunicación, ha cons-
truido la expectativa social de que se tra-
ten en unidades específicas que han ido
creándose en casi todas las comunida-
des autónomas. El médico de familia se
suele ver muy presionado para derivar al
nivel especializado casos que incluso no
tienen criterios de TCA, pero que crean
gran ansiedad y desconfianza familiar.
Sólo por este motivo, una primera deri-
vación puede estar justificada, tratando,
con tacto y empatía, de no dañar la rela-
ción futura y trasmutando una posible
exigencia en prescripción propia: “La veo
preocupada y lo comprendo. Si le parece,
vamos a pedir la opinión de un especialis-
ta a ver si coincide con la mía. Yo creo
que…”. Si se encuentran signos de
repercusión orgánica importantes, está
indicado el ingreso hospitalario urgente.
f) ¿Qué pronóstico tienen
los TCA?
En la AN el pronóstico es muy variable.
Estudios de seguimiento a largo plazo
indican que la mitad de los pacientes
con AN se recupera, un 25% mejora y las
demás empeoran o mueren. La mortali-
dad a largo plazo es de un 5% por 10
años de seguimiento, generalmente por
los efectos orgánicos de la inanición. El
principal objetivo del tratamiento es
recuperar peso hasta alcanzar el 90%
del peso ideal. Esto, en muchas ocasio-
nes, requiere ingreso hospitalario (<75%
del peso ideal) para conseguir que los
pacientes ingieran las calorías adecua-
das delante de un personal que se
muestre firme. También es el lugar apro-
piado donde abordar las complicaciones
médicas que puedan producirse. Si la
pérdida es menor, puede intentarse una
terapia en hospital de día o extrahospita-
laria. Generalmente, se utilizan recursos
cognitivo-conductuales para lograr los
objetivos del tratamiento. Precisan de un
enorme apoyo emocional y deben
aprender a fundar su autoestima no en
la consecución de un peso bajo, sino en
la creación de relaciones personales y
profesionales satisfactorias. No existe
ningún psicofármaco de utilidad contras-
tada.
En la BN el pronóstico es mucho más
favorable y un 50% de los pacientes se
recuperan del todo a los 10 años. Se uti-
liza psicoterapia cognitivo-conductual
para lograr modificar los pensamientos
con distorsiones cognitivas que llevan a
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Caso 8 • Anorexia nerviosa

identificar autoestima y peso, y para con- 60 mg/día está aprobada para su uso en
trolar los impulsos que dan lugar a los esta patología. Una minoría de pacientes
atracones. La fluoxetina a dosis de puede requerir hospitalización.

BIBLIOGRAFÍA
Walsh BT. Trastornos de la conducta alimentaria. En: Harrison. Principios de medicina interna
(16ª ed). Madrid: MacGraw Hill 2006.
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2082.
Garfinkel PE. Trastornos de la alimentación. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría (6ª
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