UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

Clínico quirúrgico ii
Presentación de caso clínico
Área
Centro QUIRURGICO

DOCENTE:
INTEGRANTES: Lcda. Anita Suconota
● Mary Tinoco CURSO: 9no “B”
● Ángel Celi
 TEMA:

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN

PACIENTE CON PIE DIABÉTICO POST QUIRÚRGICO DE
DESARTICULACIÓN DE ORTEJO DEL HOSPITAL GENERAL TEOFILO
DAVILA, MACHALA- EL ORO 2021.
 DESCIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

SEGÚN EL TEXTO EN EL PACIENTE

La sintomatología típica de la Diabetes Mellitus incluye, poliuria, polidipsia y, Paciente masculino de 57

a veces, polifagia y pérdida de peso años de edad con
antecedentes de diabetes
La clasificación PEDIS sobre pie diabético tiene en cuenta la valoración de la mellitus desde hace 19
perfusión, el tamaño y la profundidad de la ulceración, la severidad de la años, presenta necrosis en
infección y la presencia de la neuropatía sensitiva. Dicha clasificación el 2do y 3er dedo del pie
corresponde a la de infecciones del pie diabético izquierdo sin causa
Criterios clínicos de la infección de los tejidos blandos del pie: ulceración con aparente, por lo que acude
curso agudo e intensificación de los síntomas (rubor, dolor, calor y edema, a esta casa de salud, donde
linfangitis, flemón, secreción purulenta o absceso), crepitantes en la se valora y se decide su
articulación, fluctuación, cantidad aumentada de secreción, mal olor. Indica el ingreso para tratamiento
riesgo de infección ósea una profunda ulceración perforante que llega al intrahospitalario
hueso (visible o demostrada en la exploración física con sonda estéril) →
realizar o examen histológico del hueso
 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
SEGÚN EL TEXTO EN EL PACIENTE: Para diagnosticar al paciente de PIE
DIABÉTICO se le realizó la siguiente exploración:
● Para llegar al diagnóstico de pie diabético debemos establecer que el paciente presente la ● Anamnesis
enfermedad de base que produce todos los signos y síntomas para originar una lesión en el ○ Diabetes mellitus hace 19 años
pie del paciente ● Pérdida de la sensibilidad ante estímulos dolorosos
● El diagnóstico de pie diabético se realiza por medio de una serie de exámenes y pruebas que ○ En la parte delantera del pie se le realizaron estímulos
permiten evaluar el estado de la extremidad afectada y el grado de afectación que esta posee,
dolorosos, presiones excesivas
entre estas están las siguientes:
●
● Atrofia y debilidad de la musculatura de la extremidad inferior.
Pérdida de la sensibilidad
○ Breve historia clínica Lo que le produjo deformidades en el pie y aumento de las
○ Monofilamento de Semmens-Weinstein presiones en determinadas zonas del pie.
○ Reflejo aquíleo: su negatividad o asimetría indica una alteración de la sensibilidad ● Aspecto y alteraciones de la piel:
propioceptiva, pero su positividad no la descarta ○ Sequedad de los pies, dejando la piel más frágil y con
● Deformidades del pie tendencia a agrietarse
○ Hallux valgus ○ También se observó cambios en la coloración de la piel
○ Dedos en garra, dedos en martillo del pie.
● Aspecto y alteraciones de la piel ● Uñas de los pies
○ Piel seca, eccema, micosis
○ No estaban cortadas en forma recta
○ Grietas, heridas, úlceras
● Enfermedad periférica vascular aterosclerótica:
○ Síntomas de claudicación intermitente
○ Presencia o ausencia de los pulsos tibiales, poplíteo y femoral
○ Soplos en la arteria femoral común y la aorta abdominal
○ Temperatura y coloración de los pies
○ Eco-Doppler bidireccional: índice tensional tobillo-brazo
● Aumento de la presión plantar:
○ Eritema
○ Callosidades
● Uñas de los pies:
○ Onicomicosis y otras alteraciones ungueales
○ Cómo están cortadas: deben cortarse con una tijera roma y en línea recta
 TRATAMIENTO

FÁRMACOS Y MEDIDAS UTILIZADAS SEGÚN LOS TEXTOS EN EL PACIENTE

● El tratamiento comienza con un estricto control de la glucemia y apoyo nutricional, derivando al ● Dieta para diabéticos
paciente al endocrinólogo y nutricionista. ● Control de signos vitales
● Dentro del tratamiento para las lesiones de pie diabético se incluyen: el desbridamiento de la
● Control de enfermería
herida, manejo de la infección, procedimientos de revascularización y descarga de la úlcera, las
que intentan evitar la amputación de cualquier parte del miembro inferior ● Cloruro de sodio al 0.9% 1000ml, pasar a
● El estudio microbiológico de los tejidos blandos no es útil para diagnosticar la infección en el pie 40gts x min.
diabético sino para determinar su etiología y seleccionar el tratamiento. En la actualidad no se ● Ceftriaxona 1g IV c/12h
manejan protocolos en el país que sean avalados para poder tratar el pie diabético. Por otro lado, ● Gentamicina 80mg IV c/12h
encontramos recomendaciones por parte de la SEPID (Sociedad Ecuatoriana de Pie Diabético) en ● Clopidogrel 75mg VO QD
el que rige el manejo antibiótico en relación a la gravedad y el microorganismo implicado en cada
● Control de glicemia prepandrial y 22h00,
lesión.
● Cuando estamos en presencia de una infección masiva y pérdida de tejido, se debe contactar al corregir según esquema
cirujano plástico para el desbridamiento inicial de urgencia y la toma de decisiones posteriores. ● Control de hemoglobina
● La interconsulta a cirugía vascular es esencial cuando el paciente es sintomático o frente a una ● Pasar dos paquetes globulares
úlcera que no cicatriza. Las úlceras neuropáticas requieren desbridamiento del tejido desvitalizado ● Exámenes de laboratorio
o infectado, combinado con el cuidado local de la herida y la descarga del pie ● Electrocardiograma
● La osteomielitis en el pie diabético se debe manejar mediante resección quirúrgica y tratamiento
● Rx de pie
antibiótico. Se recomienda realizar radiografías de rutina, si se sospecha osteomielitis (úlcera que
no cicatriza, palpación cercana al hueso) se deben hacer estudios complementarios como ● Rx de tórax
cintigrama óseo, resonancia magnética ● Reportar novedades
● El objetivo de la amputación es eliminar tejido inviable o desvitalizado, preservar la función del ● Valoración de antecedentes
miembro y minimizar los riesgos y morbilidad ● Interconsulta por Clínica
Tabla 3. Tratamiento antibiótico de úlceras en pie diabetico según la SEPID

Tabla 3. Tratamiento antibiótico según SEPID

Grado de úlcera Antibiótico

Infecciones leves o PEDIS 1 o 2 Cefalexina, Ceftriaxona, Ampicilina +

Sulbactam, Amoxicilina + Ácido Clavulánico,
Clindamicina, Dicloxacilina, Trimetroprim +
Sulfametoxazol y Ofloxacina

Infecciones moderadas o PEDIS 3 o 4 Ceftriaxona, Ampicilina + Sulbactam,

Levofloxacina, Amoxicilina + Ácido Clavulánico,
Trimetroprim + Sulfametoxazol, Ciprofloxacino,
combinados o no con Clindamicina, -Linezolid
con a sin aztreonam, Ertapenem, Cefuroxima
con o sin Metronidazol, Ticarcilna +
Clavulanato, Piperacilina-Tazobactam y
Daptomycina con o sin aztreonam, para
pacientes posiblemente infectados con S.
aureus meticilino resistente
 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO
● Alergias no refiere ● Saturación 98%
● Diabetes mellitus tipo 2 hace 19 años ● Peso: 55 kgs. Talla: 165 cm.
● APF no refiere ● IMC: 20.2
ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS ● Cabeza normocefálica
Paciente masculino de 57 años de edad con antecedentes de diabetes
● Cuello simétrico
mellitus desde hace 19 años, presenta necrosis en el 2do y 3er dedo ● Tórax: campo pulmonar ventilados
del pie izquierdo sin causa aparente, por lo que acude a esta casa de ● Abdomen blando depresible no
salud, donde se valora y se decide su ingreso para tratamiento
doloroso con ruidos hidroaéreos
intrahospitalario
presentes
SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
● Extremidades: en el pie izquierdo el
● PA: 130/80 2do y 3er dedo necrosis completa
● FC: 84x’
● FR: 20’ DIAGNÓSTICO DE INGRESO
● T: 37.6°C
● Glasgow: 15/15 ● Diabetes mellitus con complicaciones
● Reacción pupila izq: SI circulatorias periféricas - CIE E135
● Reacción pupila der: SI
 VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
1. Necesidad de oxigenación
Saturación de oxígeno: 98% basal.
No presenta ruidos respiratorios, secreciones ni dificultad para respirar.
Presenta buena coloración de piel y mucosas.
2. Necesidad de nutrición/hidratación
Medidas antropométricas: Peso: 55 kgs. Talla: 165 cm. IMC: 20.2
Refiere que sigue un patrón de alimentación adecuado, no presenta dificultades para la deglución.
Ingesta de líquidos normal, bebe aproximadamente cuatro botellas de medio litro al día.
3. Necesidad de eliminación
Doblemente continente. Refiere que durante la estancia hospitalaria el ritmo intestinal ha estado ligeramente alterado con tendencia al estreñimiento.
4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura
El primer día post quirúrgico, siente inseguridad y miedo a caer.
5. Necesidad de dormir y descansar
Presenta sueño reparador. Duerme alrededor de 8 horas diarias por la noche y una siesta de media hora durante el día.
6. Necesidad de vestir y desvestirse
Es capaz de elegir su ropa, pero necesita ayuda para vestir/desvestir debido a la cirugía.
7. Necesidad de mantener la temperatura corporal
Afebril. (Tª 36,1 ºC).
8. Necesidad de higiene y protección de la piel
Para realizar la higiene general necesita ayuda para entrar y salir de la ducha ya que tiene miedo a caerse debido a la amputación. La
herida quirúrgica presenta buen aspecto y no signos de infección. Buena coloración de piel y mucosas. Boca y uñas sin alteraciones.
Higiene bucal adecuada
9. Necesidad de evitar peligros
En la necesidad de evitar peligros encontramos que el paciente está consciente, orientado y mostrando interés sobre el manejo
terapéutico de la patología, pero no conoce las medidas de autocontrol para prevenir enfermedades, y no conoce las medidas preventivas
para evitar enfermedades infectocontagiosas.
10. Necesidad de comunicarse
El paciente mantiene una comunicación efectiva y su estado de ánimo también no se encuentra afectado, pues responde a lo que se le
pregunta durante la valoración sin ningún tipo de problema.
11. Necesidad de actuar según creencias y valores
Se considera una persona creyente, católica, pero no practica la religión.
12. Necesidad de ocuparse para realizarse
Trabaja (vende frutas en el mercado). Vive con su mujer en la Ciudad de Machala.
13. Necesidad de jugar, participar en actividades recreativas
En esta necesidad encontramos que el paciente encuestado sabe leer y escribir, y desea saber o incrementar sus conocimientos sobre los
aspectos relacionados con su enfermedad.
14. Necesidad de aprendizaje
En la necesidad de aprender, él sabe leer y escribir, así como también le gustaría incrementar sus conocimientos sobre salud-enfermedad,
esto puede ser por medio de pláticas o folletos.
 PAE

1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C deterioro de la circulación y sensibilidad m/p

destrucción de las capas de la piel

2. Deterioro de la movilidad física R/C lesión en el pie; negativa a moverse; disminución de la fuerza MP
alteración de la marcha y disminución de la amplitud de movimientos

3. Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus y Conocimientos deficientes sobre el proceso de
la enfermedad M/P alteración de las características de la piel y retraso en la curación de las heridas
periféricas

4. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud M/P expresa deseo de mejorar la gestión de los
factores de riesgo

5. Conocimientos deficientes R/C mala interpretación de la información; poca familiaridad con los recursos
para obtener la información M/P informe del problema