PIE DIABETICO

Dr. Jesús J. Custodio López

Cirujano Cardiovascular
Hospital Nacional AAA
 Importancia del problema
Causa del 20 a 30% de internamientos en
diabéticos.
De las complicaciones: 64% amputados.
80% de amputaciones mayores:
diabéticos.
 Importancia del Problema
Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir
amputaciones.
A los 5 años: 40% otra amputación.
Infección pie diabético: 2 meses de
hospitalización.
La gangrena es 53 veces (varones) y 71
veces (mujeres) más a menudo en
diabéticos que en no diabéticos.
 Importancia del problema

En EEUU se gastan al año en el

cuidado del pie diabético:

1,000 millones de dólares

 Caso I:
Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.
Antecedentes de claudicación intermitente de
1 año de evolución, intensidad progresiva.
4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,
tratada con debridación y antibióticos.
Un mes después claudicación más intensa y
dolor en reposo.
 Caso I:
Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti-
bióticos.
Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.
Por empeoramiento:transferido a HNAAA.
Se encontró:paciente mal estado general,sép-
tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3
distal pierna.
 Caso I:
Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:
¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA-
RIZACION DISTAL PERO POR INFEC-
CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO
EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL
SUPRACONDILEO.!!
Pie Diabético: dedos necróticos
 CASO II
Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen
ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4
meses de evolución.Un mes antes de ingreso
dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen-
tada al borde de la cama.Recibió tto con anal-
gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar-
tritis .
 CASO II
Por presentar uña encarnada:extracción .
2 días después área necrótica en el dedo
fue aumentando.Por persistencia dolor y por
aumento del área necrótica es transferido a
centro especializado.Aquí se encontró I dedo
con gangrena seca y área isquémica que
comprometía 2 dedos más.
 CASO II
Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.
Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali-
zar revascularización distal a arteria Pedia.
2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe +
Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y
Huesos metatarsianos).20 días después pacien
te sale de alta. Curaciones por PADOMI.
Pie Diabético
Insuficiencia arterial Periférica

Definición :
Disminución del flujo arterial a los
miembros inferiores por un proceso
obstructivo agudo (tromboembia) o
crónico (arterioesclerosis).
 Pie Diabético
Los diabéticos tienen una frecuencia mayor
de presentar IAP, aparece a edad más
temprana, es más extensa y rápidamente
progresiva.
 Pie Diabético
Pie con lesión o úlcera de etiología
neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida y desencadenada por un trauma
con o sin coexistencia de isquemia.
 Pie Diabético

Pie con manifestaciones tróficas relacionada

a isquemia de los tejidos, trastornos
neuropáticos o con ambos, que asociados a
un traumatismo y a la infección condicionan
necrobiosis.
 Pie Diabético
Complicaciones:
HNGAI.................................... 9.15%
Hospital 2 de Mayo................. 17.8%
Amputados: 63.8%
Muerte: 66% después de la primera
amputación.
 Pie Diabético

Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir

amputaciones.
70 - 85% amputaciones en > de 40 años.
 Fisiopatología

Neuropatía Infección Isquemia

Úlcera

Reflejo Nociceptor
disminuido
Hiperglicemia y Dislipidemia
 Pie Diabético

Las úlceras del pie diabético son de origen

vascular sólo en un 15% de los casos.
Factores que causas úlceras
Intrínsecos Extrínsecos
Neuropatía Perifér. Traumatismos: Mecán,
Angiopatía químico, térmico.
Mov. Artic. Limitado Riesgos ocupacionales
Deformidad ósea
Obesidad
 Lesiones Pre ulcerosas
Áreas con pérdida de sensibilidad.
Deformidad del pie.
Aumento de temperatura cutánea local en
áreas de roce o bordes del pie (callos).
Ampollas.
Hematomas.
Uñas encarnadas.
 Clasificación Pie Diabético
1. Pie Neuropático: pérdida sensibilidad,
atrofia muscular, deformidad pie.
2. Pie isquémico: frialdad, palidez, ausencia
pulsos arteriales.
3. Pie en riesgo ulceración: Neuropático +
isquémico + Factores Riesgo no controlad.
4. Pie en riesgo de amputación: Pie con
úlcera + Factores riesgo no controlados.
 Factores de riesgo
1. Tabaquismo
2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)
3. Dislipidemia
4. Hipertensión arterial
5. Sedentarismo
 Clasificación Wagner
Grado Lesión Características
0 Ninguna. Pie riesgo Callos gruesos, cabezas de meta
tarsianos prominentes, dedos garra.
I Úlcera superficial Destrucción piel.
II Úlcera Profunda Afecta grasa, ligamentos, infectada.
III Úlcera Profunda con Extensa y profunda, secreción, mal
absceso. Olor.
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie, dedos,
talón, planta.
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos
sistémicos.
 Síntomas
Pie Neuropático Pie Isquémico
1. Insensibilidad 1. Claudicación
2. Ausencia dolor 2. Dolor en reposo
3. Parestesias 3. Frialdad
 Claudicación Intermitente

Dolor de la pierna al caminar que cede con

el reposo.
Molestias: Dolor, calambres y pesadez
 Clasificación de la IAP
Clasificación de Fontaine:
Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas
Tipo II: Claudicación intermitente
II A: No invalidante. Camina 150 metros
II B: Invalidante
Tipo III: Dolor en reposo.
Tipo IV: Pie con gangrena
 Claudicación Intermitente
Causas de claudicación:
Patología Vascular: Arterial y Venoso.
Patología Neurológica
Patología ósea.
Patología Articular
 Examen Físico
Pie Neuropático Pie Isquémico
1. Piel caliente 1. Piel fría
2. Pulsos presentes 2. Pulsos ausentes
3. Reflejos ausentes 3. Reflejos normales
4. Ausencia dolor 4. Hiperestesia
5. Pie Charcot 5. Gangrena
Elementos para una buena
evaluación

Boca
Ojos + Doppler Arterial (20%)
Dedos
 Enfoque global
Entrevista y exploración física
Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y
Conocimiento básico del pie diabético

Diagnóstico

Tto.Médico(Preventivo)
Tto. Oportuno

Transf. Centro
Especializado
Pruebas Diagnósticas

1. Doppler Arterial
2. Eco doppler
3. Arteriografía
 Pie diabético e Insuficiencia
Arterial Periférica

El Diagnóstico de la IAP es Clínico.

El Examen físico agrega certeza al diagnóstico

Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas

para con firmar Dx.
Pie diabético con isquemia
Manejo claudicación invalidante con úlcera:

!TRANSFERIRLO A UN CENTRO
ESPECIALIZADO!

Amenaza de pérdida de miembro inferior.

 Pie Diabético e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro :
1.- Dolor en reposo crónico.
2.- Úlcera que no curan.
3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.
4.- Coloración azulada de los dedos del pie.
 Tratamiento
Pie Diabético

Con pulso Sin pulso

Debridación Cirugía
Amputación menor Vascular
Tto Médico
 Tto según clasificación Wagner

Grado I: úlceras superficiales, no infectadas.

1. Reposo prolongado.
2. Lavado de úlcera con agua y jabón.
3. Requiere calzado que evite el apoyo sobre
la úlcera.
 Tto Pie Diabético
Grado II: úlcera infectada. Compromete piel,
grasa. No afecta hueso.
1. Reposo en cama.
2. Curaciones con agua y jabón. Crema
antiséptica.
3. Antibioticoterapia: Dicloxacilina o
Clindamicina.
4. Si no cede en 4 días: Hospitalización
 Tto Pie Diabético
Grado III: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis.
1. Tto hospitalaria y parenteral.
2. Rx del pie comparativa.
3. Muestras para cultivo.
4. Estudio función renal.
5. Clindamicina 600 mg EV c/6h + Amikacina 500 mg
c/12h
6. Debridación del absceso y de tejido necrótico
7. Limpieza quirúrgica en SOP.
8. Evaluar estado de isquemia
 Tto Pie Diabético
Grado IV: Gangrena localizada.
1. Amputación de uno o varios dedos.
2. Resección del área necrótica.
3. Tto antibiótico enérgico: Cefalaosporina +
Aminoglucósido + Clindamicina o
Metronidazol
4. Arteriografía
 Tto Pie Diabético
Grado V: Gangrena total del pie.

Evaluación por cirujano vascular para

determinar nivel de amputación.
 Tratamiento úlcera
Usar antibióticos de amplio espectro con
cobertura para anaerobios y pseudimona.
Puede ser único o en combinación.
La debridación y el lavado mecánico con
solución salina 0.9% obtiene 70% de
curación en 2 semanas.
 Tto Pie Diabético
Manejo de Claudicación no incapacitante:
1. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina
2. Tto tópico de la úlcera.
3. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2
Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.
4. Reevaluación cada 2 meses.
5. Control de factores de riesgo.
 Tto Pie Diabético
Manejo de la claudicación invalidante sin
úlcera :
Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina.
Programa caminatas intensivo.
Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:
transferirlo a centro especializado.
 Pentoxifilina
Obtiene los mismos resultados que una
revascularización.
Resultados excelentes: 1200 mg x día
La claudicación mejora a dosis de 12000
mg x día x 6 meses.
Disminuye el dolor en reposo con isquemia
crítica: 1200 mg x día x 21 días.
 Oxígeno Hiperbárico
1. Se reserva para casos 3 y 4 Wagner que no
responden al tto. convencional.
2. Tensión de Oxígeno < de 30 mm Hg altera
mecanismos antibacterianos de los
poimorfonucleares.
3. Se obtiene cicatrización en el 70% de los
casos, con úlceras 3 y 4 de Wagner.
 Control de Caminatas
Caminar 2 Km diarios
Cuidados del Pie Diabético

1. Higiene del Pie

2. Calzado
3. Evitar el Pie frío
Cirugía Vascular y el Pie
Diabético

Indicaciones de la cirugía de
revascularización

Amenaza de pérdida de miembro

 Tipos de revascularizaciones
1. Fémoro Poplíteas
2. Poplíteo distales: Tibial anterior, tibial
posterior, pedia.
3. Secuenciales: F-P-TA
F-P-TP
F-P-Pedio.
 Tipos de Injertos

1. Injertos venosos: Vena Safena Interna

2. Injertos artificiales: Goretex
 Permeabilidad de los injertos

1. Fémoro Poplíteos
70% a 5 años (claudicación).
47% a 5 años (salvamento del pie).
2. Distales : a Tibiales y Pedia
70% a 80% a 2 años (Salvamento).
 Revascularización
Factor negativo más importante para la
obstrucción del injerto y el progreso de la
enfermedad

¡¡Habito de fumar!!
 OBJETIVOS
1.- Disminuir el número de amputaciones .
2.- Impedir el desarrollo y progresión de la
enfermedad isquémica.
3.- Incrementar el número de pacientes
rehabilitados y con buen grado de
autonomía.
 Mea culpa

¡Las amputaciones de los

miembros inferiores deben ser
consideradas como una falla en la
prevención y en la educación de
los pacientes!