Proceso de Atención Enfermera: Amputación por pie diabético

Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud

División de Disciplinas Clínicas
Departamento de Enfermería Clínica Aplicada
Academia de Enfermería Quirúrgica
Proceso de Atención Enfermera:

Amputación por pie diabético
Docente: Isabel Sánchez Yáñez
Alumno: Beatriz Elizabeth Castañeda Torres
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2
Índice
Introducción……………………………………………………………… 3
Historia clínica…………………………………………………………... 4
Resumen de valoración ……………………………………………….. 5
Resumen de valoración quirúrgica …………………………………… 6
Fisiopatología……………………………………………………………. 7
Técnica quirúrgica……………………………………………………….11
Razonamiento diagnóstico…………………………………………… 15
Priorización de datos…………………………………………………..17
Proceso de Atención Enfermera ………………………………………18
Resultados …………………………………………………………...…. 51
Anexos……………………………………………………………………. 53
Bibliografía………………………………………………………………. 69
3
Introducción
Una amputación es la extirpación de una parte del cuerpo, a menudo un dedo o una
extremidad. Se usa para aliviar los síntomas, mejorar la función y salvar o mejorar la
calidad de vida del paciente.
La amputación se realiza en el punto más distal que sanará con éxito. El sitio y el grado
de amputación se determinan por la circulación en el área (y si hay o no necrosis) y la
utilidad funcional (que cumple los requisitos para el uso de una prótesis).
La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por un incremento
en las concentraciones de glucosa en la sangre (hiperglucemia) que resulta de defectos
en la secreción de insulina, de una actividad deficiente de esta hormona, o de ambas.
Debemos considerar a la diabetes mellitus como la primera causa de amputación no
traumática en miembros inferiores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Uno de los problemas secundarios más graves, dado el efecto en la calidad de vida de los
diabéticos, es la aparición de úlceras en los pies de estos pacientes, como consecuencia
del efecto sostenido en el tiempo de dos entidades crónicas: la neuropatía periférica y la
insuficiencia vascular.
El pie diabético es el resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el

mayor riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrínsecas y extrínsecas
secundarias a malformaciones óseas en los pies.
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Historia clínica
Antecedentes
Varón de 88 años de edad con antecedentes de: Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 40
años de edad, insulinodependientey psoriasis.
Acude a consulta por lesión en el primer metatarso y talón del pie izquierdo.
Aparentemente existe infección. Posteriormente se inicia cuadro febril durante dos
semanas. Aproximadamente a las 3 semanas, aparece afectación de la cara lateral
interna del mismo pie, y necrosis. El paciente refiere malestar general y dolor tipo
calambre en la zona del pie, además del evidente edema del miembro inferior izquierdo.
Tras valoración por enfermería, decide derivarse a cirugía vascular, dónde deciden
realizar amputación infracondilia y limpieza quirúrgica del área. El paciente permanece
ingresado durante una semana tras la realización del proceso indicado, periodo en el que
se le administra antibioterapia intravenosa.
Transcurrido dicho periodo, el paciente vuelve asu domicilio. Continúa con antibioterapia
oral unpar de semanas más y se programan curas endías alternos.
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Resumen de valoración
Paciente masculino de 88 años de edad, ingresa al servicio de cirugía por motivo de

infección en extremidad inferior izquierda.
El paciente refiere consumir dieta especial para diabético. El paciente presenta piel seca,
al igual que heridas infectadas en extremidad inferior izquierda.
Presenta un aumento en la eliminación urinaria, la cual cuenta con cantidades de glucosa.
Cuenta con limitación para el movimiento debido al dolor presentado en la extremidad
inferior izquierda, así como fatiga.
El paciente refiere dolor y entumecimiento de extremidad inferior izquierda, requiriendo
apoyo al caminar. No existe negativa en la comunicación.
Refiere sentir depresión por el procedimiento quirúrgico, afectando en la percepción de si
mismo, afectando de igual manera su actividad sexual.
Cuenta con alteración del estado de humor, presentando duelo, ansiedad e irritabilidad.
Paciente refiere contar con dolor agudo en la extremidad inferior izquierda.
El paciente busca aislamiento.
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Resumen de valoración quirúrgica
Paciente masculino de 88 años de edad, intervenido de urgencias debido a infección por

pie diabético, siendo realizada una amputación infracondilea.
Mantiene una valoración de la escala de Glasgow de 15/15.
Dentro de la valoración pre-operatoria se observa que el paciente presenta dolor
moderado, localizado en la extremidad inferior izquierda, irradiado en el primer metatarso
y talón.
Se cuentan con las medidas preventivas de riesgo de caídas.
El sitio quirúrgico es la tibia de la extremidad inferior izquierda, donde se realizará una
amputación infracondilea.
Se realizó adecuadamente el chequeo pre-operatorio.
El paciente no ha tenido complicaciones con la anestesia.
Dentro de la evaluación de la vía aérea únicamente se cuenta con el riesgo referente a la
edad mayor a 55 años.
No cuenta con signos de alteración respiratoria, ni riesgo de bronco aspiración.
No cuenta con signos de alteración cardiaca, sin embargo cuenta con riesgo de
complicaciones cardiológicas debido a la diabetes.
De acuerdo a la puntuación obtenida en la valoración del estado de ansiedad pre-
quirúrgicaAmsterdam se refleja que el paciente cuenta con ansiedad pre operatoria,
teniendo como respuestas de afrontamiento el duelo y ansiedad y alteración del estado de
humor.
Muestra un nivel de estrés medio. No muestra estrés neurocomportamental.
Continuando con la evaluación trans-operatoria se confirmó la esterilidad del instrumental,
al igual se llevó a cabo en su totalidad el tiempo fuera.
No se presentó algún evento crítico durante el procedimiento.
Se respetaron los principios de asepsia durante la cirugía.
Se utilizó un bloqueo epidural para realizar una amputación infracondilea.
En la evaluación post operatoria, el paciente continuó presentando dolor moderado, en
esta ocasión ubicado en el sitio quirúrgico.
Se cuentan con las medidas preventivas de riesgo de caídas.
El paciente contó con un resultado en la escala de sedación Ramsay de 2.
En el test de recuperación post-anestésica-Aldrete se obtuvo un puntaje de 9.
No se presentaron eventualidades.
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Fisiopatología
Una consecuencia de la diabetes no detectada son las complicaciones a largo plazo (por
ejemplo: enfermedad ocular y neuropatía y vasculopatía periféricas) que se pueden
desarrollar antes del diagnóstico, y que hablan de la permanencia de concentraciones
elevadas de glucosa en la sangre por un lapso prolongado.
En la fisiopatología del pie diabético existen tres factores fundamentales: la neuropatía, la

isquemia y la infección.
La Neuropatía predispone a los micro traumatismos inadvertidos. La isquemia es

secundaria alas lesiones arterioescleróticas.El tercer factor, la infección, es secundaria a
las alteraciones inmunológicas y a la situación de isquemia descrita.
La infección en el pie diabético es rápidamente progresiva, en función de las
características fisiopatológicas descritas en el denominado "pie de riesgo". La progresión
de la infección, a partir de las úlceras necróticas digitales, se produce a través de las
vainas tendinosas plantares y su evolución natural es el absceso plantar, de mal
pronóstico para la viabilidad del pie, ya que afecta a sus compartimientos medio y
posterior.
Neuropatía
La neuropatía diabética se refiere a un grupo de enfermedades que afectan a todo tipo de
nervios, incluyendo los periféricos. La etiología de la neuropatía incluye las
concentraciones elevadas de glucosa durante años.
La neuropatía sensorial lleva a la pérdida de la sensibilidad al dolor o la presión, mientras

que la neuropatía vegetativa conduce a incrementar la resequedad y el agrietamiento de
la piel (por la falta de sudoración). La neuropatía motora causa atrofia muscular, la cual
produce cambios en el aspecto de los pies.
En la secuencia de los procesos fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de la

neuropatía diabética, el metabólico es el inicial; el vascular funcional interviene a
continuación y, finalmente, la microangiopatía se halla implicada en períodos evolutivos
más avanzados.
Las principales anormalidades metabólicas evidenciadas son:
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a) Acumulación de sorbitol: La enzima aldosa-reductasa convierte de forma
irreversible la glucosa en sorbitol. Una segunda enzima, el sorbitol-
deshidrogenasa, interviene en la formación de la fructosa a partir del sorbitol.
b) Déficit de mioinositol: El mioinositol es un polialcohol cíclico estructuralmente
parecido a la glucosa. En la DM sus valores plasmáticos y su concentración en el
citoplasma de las células nerviosas se hallan disminuidos, y se normalizan con
posterioridad a la administración de insulina. El elevado nivel plasmático de
glucosa existente en la DM comporta que ésta atraviese fácilmente la membrana
de las células nerviosas, y que éstas la utilizan como sustrato energético,
inhibiendo de forma competitiva el transporte de mioinositol y reduciendo sus
niveles tisulares.
c) Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana: El descenso de la actividad
ATP-asa está relacionado con las alteraciones funcionales y con los cambios
estructurales que de forma precoz se producen en las estructuras nerviosas en la
DM.
d) Glicosilación no enzimática de las proteínas: afecta a todas las proteínas del
organismo. Entre ellas, la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa,
alterándola funcionalmente, lo que contribuye al desarrollo de la neuropatía. De
igual modo se ha evidenciado que la glicosilación está relacionada con
alteraciones de la síntesis proteica, que afecta a las proteínas de la célula de
Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas. Hecho que explica su
reducción en la estructura del nervio periférico en la DM.
Vasculopatía
La mala circulación en los miembros inferiores contribuye a una pobre cicatrización de las
heridas y, por lo tanto, al desarrollo de gangrena.
Cuando se presenta una vasculopatía periférica, las úlceras en los pies pueden no sanar
por una capacidad disminuida del oxígeno, nutrientes y antibióticos para alcanzar el tejido
lesionado.
La patogenia de la arteriopatía de las extremidades inferiores parece estar estrechamente

relacionada con determinados factores de riesgo tales como el tabaquismo y la
hipertensión arterial
El proceso aterógeno se inicia con la retención de lipoproteínas en el espacio
subendotelial, y su posterior modificación por procesos fundamentalmente oxidativos.
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Inmunosupresión
La hiperglucemia disminuye la capacidad de los leucocitos especializados para atacar a

las bacterias. Por lo tanto, en la diabetes descompensada existe una menor resistencia
frente a ciertas infecciones.
El desarrollo de infecciones en el pie diabético es multifactorial.
A la predisposición de los enfermos diabéticos a desarrollar úlceras de causa neuropática

y a la propia macroangiopática, se asocia, como consecuencia de las alteraciones
metabólicas, la alteración de la flora microbiana "fisiológica" de origen endógeno y el
descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infección.
La secuencia típica de acontecimientos en el desarrollo de una úlcera de pie diabético

comienza con una lesión en el tejido blando del pie, la formación de una fisura entre los
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dedos o en un área reseca, o la formación de callos. Los pacientes con pies poco
sensibles generalmente no sienten las lesiones, las cuales pueden ser térmicas, químicas
o traumáticas.
La mitad de los pacientes con neuropatía diabética carecen de síntomas, los iniciales
pueden incluir parestesias (punzadas, hormigueos o aumento de la sensibilidad) y
sensaciones de ardor (sobre todo por la noche). A medida que progresa la neuropatía, se
entumen los pies. Además, una disminución de la propiocepción y una reducción de la
sensibilidad al tacto ligero pueden propiciar una marcha inestable.
A la exploración física se encuentra una disminución de los reflejos tendinosos profundos

y de la sensibilidad vibratoria. Para los pacientes con pocos o ningún síntoma de
neuropatía, estos datos físicos pueden ser el único índice de los cambios neuropáticos.
En aquellos con signos o síntomas de neuropatía, es importante descartar otras causas
posibles, incluyendo neuropatías inducidas por alcohol y por deficiencia de vitaminas.
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Técnica quirúrgica
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIVISION DE DISIPLINAS CLINICAS
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL
APLICADA
ACADEMIA DE ENFERMERIA QUIRURGICA
NOMBRE DEL PACIENTE: - EDAD: 88 años

REGISTRO: - SEXO: Masculino CAMA: -
FECHA DE ING: FECHA DE CX:
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: Infección por pie diabético
CONCEPTO:
El pie diabético es el resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el mayor
riesgo de infecciones, junto con el efecto de las presiones intrínsecas y extrínsecas secundarias a
malformaciones óseas en los pies.
CIRUGIA PROGRAMADA: Amputación infracondílea
CONCEPTO DE LA CIRUGIA:
Una amputación es la extirpación de una parte del cuerpo, a menudo un dedo o una
extremidad_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________
TIPO DE ANESTESIA: Bloqueo epidural
ANESTESICOS UTILIZADOS: Ropivacaína
POSICION DEL PACIENTE: Decúbito dorsal
SANGRADO APROXIMADO:
HALLAZGOS: Infección severa
COMPLICACIONES:
HORA DE INICIO: HORA DE TERMINO:
ENF. INSTRUMENTISTA:
ENF. CIRCULANTE:
BIBLIOGRAFIA: García M., Hernández V., Montero R., Ranz R. (2012) Enfermería de Quirófano 2.
España
INSTRUMENTAL MATERIAL DE CANJE MATERIAL DE CONSUMO

Mango de bisturí #4 Lima de hueso Hojas de bisturí #20 y #21
12
Pinza gubia Jeringas asepto Vendas de 15 cm
Separador Farabeuf mediano Segueta y mango Jeringas
Desperiostizador Agujas del #22
Cizalla
CONTEO DE GASAS MATERIAL DE SUTURA
Cuchillete
Ronger CANTIDAD SUTURA CALIBRE
Escorfine de Puti
Pinza Judo-Allis Seda #0, 1 y 3
Pinzas Crile curvas y rectas libre
Pinzas Kellis curvas y rectas Crómico 3/0
Pinzas Kocher curvas y rectas 10
Pinzas de disecciones (con Dermalón 3/0
dientes, sin dientes)
Separador Deaver finos
Cánula de aspiración de
Yankauer
Riñonera
Pinzas de campo
El objetivo de la cirugía es conservar la mayor longitud del miembro que sea posible para
preservar la función y posiblemente lograr un buen ajuste protésico.
Indicaciones
• Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una
amputación a este nivel.
Contraindicaciones
• Gangrena extensa de la pierna.
• Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.
• Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una
prótesis.
DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA: Amputación infracondílea

PASOS DEL CIRUJANO PASOS DE LA INSTRUMENTISTA
Se realiza una incisión transversa La enfermera prepara una mesa
en la totalidad de la parte anterior auxiliar con el material necesario
de la pierna y a unos diez para la intervención y comprueba
centímetros de la tuberosidad tibial, que el funcionamiento de los
prolongando sus extremos por la instrumentos medico quirúrgicos.
línea media lateral interna y la Ayuda al equipo de cirugía en la
externa en una extensión colocación y montaje del campo.
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semejante, para luego unirse Se prepara bisturí frío para hacer la
transversalmente en la cara incisión de la piel, que
posterior de la misma. generalmente está marcada para
A continuación, se procede a la tener suficiente piel para que el
sección de todos los músculos del muñón sea lo más anatómico
compartimiento tibial anterior, a la posible con el fin de colocar
disección y ligadura del paquete prótesis en el futuro.
vásculo-nervioso, y a la retracción La disección suele realizarse con
proximal de la piel, los músculos y bisturí eléctrico, localizando el
el periostio con la finalidad de paquete vasculo-nervioso para
seccionar la tibia unos centímetros ligarlo con una sutura fuerte; es en
más proximales a la incisión de la este momento cuando se puede o
piel. no inyectar el anestésico local en el
Aunque la tibia se secciona nervio ciático, con lo que se
transversalmente, es necesario pretende disminuir la sensación del
confeccionar un bisel corto en la dolor del miembro fantasma.
cresta con la finalidad de evitar una Se corta la tibia con una sierra,
zona de decúbito. El peroné se teniendo en cuenta mojar en todo
secciona a un nivel más proximal momento el hueso para que no se
con respecto a la tibia. queme con el calor producido por la
Se separan los tejidos de la cara sierra; el peroné puede cortarse con
posterior de los huesos de la pierna sierra o con una cizalla fuerte.
con bisturí hasta llegar a la zona Se cierra por planos musculares
distal del colgajo. Se identifican, con sutura reabsorbible de calibre
seccionan y ligan los paquetes grueso.
vásculo-nerviosos tibial posterior y La piel se cierra con grapas o
peroneo. puntos no reabsorbibles. El muñón
Finalmente, se procede al hay que vendarlo lo suficiente
moldeado del colgajo para que apretado para que no se suelte,
encaje adecuadamente sin pero sin comprometer la
demasiada tensión, siendo vascularización.
necesario con cierta frecuencia Se entregará a la enfermera
biselar y recortar la masa muscular. circulante el miembro amputado.
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En el post-operatorio inmediato es importante colocar una férula posterior con la intención
de mantener la extremidad en posición horizontal y evitar de este modo la flexión refleja
inducida por el dolor y que puede suponer la retracción de la musculatura y la flexión
irreductible de la articulación de la rodilla.
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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA 
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO MÉDICO: Infección por pie diabéticoESPECIALIDAD: Cirugía Vascular Periférica SERVICIO: Cirugía
ALUMNO:Castañeda Torres Beatriz Elizabeth CÓDIGO:217801619 CICLO ESCOLAR:2020-A
CAMPO CLINICO:Práctica profesional de enfermería quirúrgica
SIGNOS Factores relacionados R/C

DOMINIOS
SINTOMAS DIAGNOSTICOS NANDA Características definitorias M/P
Y CLASES
DATOS SIGNIFICATIVOS Factores de riesgo F/R
1. (00179) Riesgo de nivel 1. f/r Control inadecuado de la
Hiperglicemia Dominio 2: Nutrición de glucemia inestable glicemia.
Poliuria Clase 4: Metabolismo 2. (00027) Déficit de 2. a/c pérdida excesiva de
Heridas líquidos a través de vías
volumen de líquidos
Dominio 2: Nutrición normales m/p sequedad de la
Infección Clase 5: Hidratación 3. (00085) Deterioro de la piel, aumento en la
Desequilibrio al caminar movilidad física concentración de la orina
Fatiga Dominio 4: Actividad/reposo 4. (00093) Fatiga 3. a/c Alteraciones en la
Irritabilidad Clase 2: Actividad/ejercicio 5. (00108) Déficit de integridad de las estructuras
Parestesias autocuidado: baño óseas, m/p Inestabilidad
Dolor Dominio 4: Actividad/reposo postural
6. (00109) Déficit de
Depresión Clase 3: Equilibrio de la 4. r/c depresión, m/p apatía
energía autocuidado: vestido
Ansiedad 5. a/c Deterioro de la capacidad
7. (00120) Baja autoestima para percibir una parte del
Dominio 4: Actividad/reposo situacional cuerpo
Clase 5: Autocuidado 8. (00118) Trastorno de la 6. r/c Dolor, m/p Deterioro de la
imagen corporal capacidad para ponerse la
Dominio 4: Actividad/reposo 9. (00059) Disfunción ropa en la parte inferior del
Clase 5: Autocuidado cuerpo
sexual
7. r/c Alteración de la imagen
Dominio 6: Autopercepción 10. (00136) Duelo
corporal, m/p Conducta no
Clase 2: Autoestima 11. (00266) Riesgo de asertiva
infección de la herida 8. a/c Procedimiento quirúrgico,
Dominio 6: Autopercepción quirúrgica m/p preocupación por la
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Clase 3: Imagen corporal 12. (00100) Retraso en la pérdida
recuperación quirúrgica 9. a/c Alteración en la estructura
Dominio 8: Sexualidad 13. (00044) Deterioro de la del cuerpo, m/p Búsqueda de
Clase 2: Función sexual confirmación de ser deseable
integridad tisular
10. m/p Alteración del nivel de
Dominio 9: 14. (00132) Dolor agudo actividad
Afrontamiento/Tolerancia al 15. (00053) Aislamiento 11. a/c diabetes mellitus y
estrés social procedimiento quirúrgico
Clase 2: Respuestas de 16. (00214) Disconfort 12. a/c diabetes mellitus, m/p
afrontamiento tiempo excesivo requerido
para la recuperación
Dominio 11: 13. a/c alteración en la
Seguridad/Protección sensibilidad (como resultado
Clase 1: Infección de lesión de la médula
espinal, diabetes mellitus,
Dominio 11: etc.) m/p daño tisular.
Seguridad/Protección 14. r/c Lesiones por agentes
Clase 2: Lesión física físicos, m/p Expresión facial
de dolor
Dominio 11: 15. a/c alteración del aspecto
Seguridad/Protección físico, m/p condición de
Clase 2: Lesión física discapacidad.
16. a/c síntomas relacionados
Dominio 12: Confort con la enfermedad, m/p
Clase 1: Confort físico irritabilidad y ansiedad.
Dominio 12: Confort

Clase 3: Confort social
Dominio 12: Confort

Clase 3: Confort social
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Priorización de etiquetas diagnosticas según Maslow
Criterios de priorización Etiquetas diagnosticas

(00179) Riesgo de nivel de glucemia inestable
(00027) Déficit de volumen de líquidos
1° Problemas que amenazan la vida e interfieren con las (00085) Deterioro de la movilidad física
necesidades fisiológicas. (00093) Fatiga
(00132) Dolor agudo
(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica

(00100) Retraso en la recuperación quirúrgica
2° Problemas que interfieren con la seguridad y protección. (00044) Deterioro de la integridad tisular
(00053) Aislamiento social

(00214) Disconfort
3° Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia.
(00120) Baja autoestima situacional

(00118) Trastorno de la imagen corporal
4° Problemas que interfieren con la autoestima. (00059) Disfunción sexual
(00136) Duelo
(00108) Déficit de autocuidado: baño

(00109) Déficit de autocuidado: vestido
5° Problemas que interfieren con la capacidad de lograr los
objetivos.
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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO MÉDICO: Infección por pie diabético ESPECIALIDAD: Cirugía Vascular Periférica SERVICIO:
Cirugía_
ALUMNO: Castañeda Torres Beatriz Elizabeth CÓDIGO:217801619 CICLO ESCOLAR:2020-A
CAMPO CLINICO: Práctica profesional de Enfermería Quirúrgica
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)
FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO:2 Salud fisiológica CLASE:AA Respuesta terapéutica
DIAGNOSTICO: RELACIONADOS DEFINITORIAS
(00179) Riesgo de
nivel de glucemia RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA
inestable MEDICION
Dominio 2: 1 GRAVE
Nutrición 2 SUSTANCIAL MANTENER: 3__
(230001) Concentración 3 MODERADO ELEVAR:__4____
Clase 4: sanguínea de glucosa 4 LEVE
Metabolismo 5 NINGUNO
(2300) Nivel de
glucemia
1 GRAVE
2 SUSTANCIAL
3 MODERADO MANTENER: _3_
FACTORES DE Control inadecuado de la glicemia. (230004) Hemoglobina 4 LEVE ELEVAR:__4_____
RIESGO glucosilada 5 NINGUNO
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: 3 Conductual CLASE:S Educación de los pacientes CAMPO: 2 Fisiológico CLASE: G Control de electrólitos y acido
básico
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN:
(5618) Enseñanza: procedimiento/tratamiento (2120) Manejo de la hiperglucemia
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA
ACCION ACCIÓN
• Informar al paciente/allegados El pie diabético es el resultado del efecto • Vigilar la glucemia, si está La diabetes es caracterizada por un
acerca de cuándo y dónde combinado de la angiopatía, la neuropatía indicado. incremento en las concentraciones de
tendrá lugar el y el mayor riesgo de infecciones lo que se • Observar si hay signos y glucosa en la sangre (hiperglucemia) que
procedimiento/tratamiento, considera como la primera causa de síntomas de hiperglucemia: resulta de defectos en la secreción de
según corresponda. amputación no traumática en miembros poliuria, polidipsia, polifagia, insulina, de una actividad deficiente de
• Informar al paciente sobre la inferiores. debilidad, malestar, letargo, esta hormona, o de ambas.
forma en que puede ayudar en visión borrosa o cefalea.
la recuperación. • Administrar líquidos I.V., si es
• Explicar el preciso.
procedimiento/tratamiento.
• Explicar el propósito del
procedimiento/tratamiento.

CAMPO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los pacientes CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de fármacos
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(5602) Enseñanza: proceso de enfermedad (2380) Manejo de la medicación
ACCION ACCIÓN
• Revisar el conocimiento de El pie diabético es el resultado del efecto • Determinar cuáles son los Una consecuencia de la diabetes no
paciente sobre su afección. combinado de la angiopatía, la neuropatía fármacos necesarios y
detectada son las complicaciones a largo
• Explicar la fisiopatología y su y el mayor riesgo de infecciones administrarlos de acuerdo con
relación con la anatomía y la autorización para plazo que hablan de la permanencia de
fisiología, según corresponda. prescribirlos y/o el protocolo.
concentraciones elevadas de glucosa en
• Identificar cambios en el estado • Monitorizar la eficacia de la
físico del paciente. modalidad de administración de la sangre por un lapso prolongado.
la medicación.
• Controlar el cumplimiento del
régimen de medicación.

CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN
(6650) Vigilancia (6610) Identificación de riesgos
ACCION ACCIÓN
• Obtener información sobre la La mala circulación en los miembros • Revisar los antecedentes El desarrollo de lesiones en pie de los
conducta y las rutinas médicos y los documentos pacientes diabéticos es debido a la
inferiores contribuye a una pobre
normales. previos para determinar las disminución de la sensibilidad definido
• Seleccionar los índices cicatrización de las heridas y, por lo tanto, evidencias de los diagnósticos como afección neuropática, dando pie a
adecuados del paciente para la al desarrollo de gangrena. médicos y de cuidados actuales cualquier factor extrínseco o intrínseco
vigilancia continuada, en y anteriores. para causar lesión.
función de la condición del • Mantener los registros y
paciente. Cuando se presenta una vasculopatía estadísticas precisos.
• Valorar periódicamente el • Determinar el cumplimiento de
estado de la piel en los periférica, las úlceras en los pies pueden los tratamientos médicos y de
pacientes de alto riesgo. no sanar por una capacidad disminuida enfermería.
• Aplicar las actividades de
del oxígeno, nutrientes y antibióticos para reducción del riesgo.
alcanzar el tejido lesionado.
20
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 2: Salud fisiológica CLASE G: Líquidos y electrolítos
(00027) Déficit A/C pérdida excesiva de Sequedad de la piel, aumento RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
de volumen de líquidos a través de vías en la concentración de la MEDICION DIANA
líquidos normales orina
1 GRAVE
DOMINIO 2: (60116) Hidratación 2 SUSTANCIAL MANTENER: 2__
Nutrición cutánea 3 MODERADO ELEVAR: _4_
4 LEVE
5 NINGUNO
CLASE 5:
Hidratación (0601) Equilibrio hídrico
FACTORES DE
RIESGO 1 GRAVE
2 SUSTANCIAL MANTENER: _3__
(60116) Cantidad de 3 MODERADO ELEVAR:__2___
orina 4 LEVE
5 NINGUNO
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
(4130) Monitorización de líquidos (4120) Manejo de líquidos
ACCION ACCIÓN
• Asegurarse de que todos los Cuando aumenta la ingesta de agua, el • Realizar el registro preciso de Cuando aumenta la ingesta de agua, el
dispositivos I.V. y de volumen de la sangre aumenta y la entradas y salidas. volumen de la sangre aumenta y la
administración enteral funcionan osmolalidad de la sangre disminuye, lo • Vigilar el estado de hidratación osmolalidad de la sangre disminuye, lo
al ritmo correcto, sobre todo si que reduce la liberación de ADH (mucosas húmedas, pulso que reduce la liberación de ADH
no están regulados por una (también llamada arginina vasopresina) adecuado y presión arterial (también llamada arginina vasopresina)
bomba. en el sistema hipotálamo-hipofisario,por ortostática), según sea el caso. en el sistema hipotálamo-hipofisario,por
• Observar el color, cantidad y ende, aumentan el volumen urinario. • Administrar terapia I.V. ende, aumentan el volumen urinario.
gravedad específica de la orina.
• Asegurarse de medir todas las
entradas y salidas en todos los
pacientes con tratamiento I.V.,
infusiones subcutáneas,
alimentación enteral, SNG,
catéteres urinarios, vómitos,
diarrea, drenajes de heridas,
drenajes torácicos y afecciones
médicas que afecten al balance
de líquidos (p. ej. Insuficiencia
cardiaca, insuficiencia renal,
desnutrición, quemaduras,
21
sepsis).

CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: G Control de electrolitos y acido
básicos
(6680) Monitorización de los signos vitales (2080) Manejo de líquidos y/o electrólitos
ACCION ACCIÓN
• Monitorizar la presión arterial, La mala circulación en los miembros • Monitorizar la presencia de Cuando los niveles de glucosa son
pulso, temperatura y estado inferiores contribuye a una pobre signos y síntomas de demasiado altos, el cuerpo trata de
respiratorio, según cicatrización de las heridas y, por lo tanto, empeoramiento de la deshacerse de la glucosa sobrante
corresponda. al desarrollo de gangrena. hiperhidratación o de la incrementando la secreción de orina,
• Monitorizar periódicamente el deshidratación (p. ej., produciendo deshidratación.
color, la temperatura y la crepitantes en la auscultación
humedad de la piel. pulmonar, poliuria/oliguria,
• Monitorizar si hay cianosis cambios conductuales, crisis
central y periférica. comiciales, saliva espumosa o
espesa, ojos
edematosos/hundidos,
respiración rápida y
superficial).
• Administrar líquidos, si está
indicado.
• Controlar los valores de
laboratorio relevantes para el
equilibrio de líquidos
(hematocrito, BUN, albúmina,
proteínas totales, osmolalidad
sérica y gravedad específica de
la orina).
CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: B Control de la eliminación CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
(0590) Manejo de la eliminación urinaria (4200) Terapia intravenosa (I.V)
ACCION ACCIÓN
• Monitorizar la eliminación Cuando aumenta la ingesta de agua, el • Examinar el tipo, cantidad, Cuando los niveles de glucosa son
urinaria, incluyendo la volumen de la sangre aumenta y la fecha de caducidad y demasiado altos, el cuerpo trata de
frecuencia, consistencia, olor, osmolalidad de la sangre disminuye, lo características de la solución, y deshacerse de la glucosa sobrante
volumen y color, según que reduce la liberación de ADH que no haya daños en el incrementando la secreción de orina,
corresponda. (también llamada arginina vasopresina) envase. produciendo deshidratación.
• Enseñar al paciente/familia a en el sistema hipotálamo-hipofisario,por • Verificar la orden de la terapia
registrar la diuresis, según ende, aumentan el volumen urinario. I.V.
corresponda. • Mantener las precauciones
• Obtener una muestra a mitad universales.
de la micción para el análisis
de orina, según corresponda.
22
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 3: Salud psicosocial CLASE N: Adaptación psicosocial
(00085)Deterioro a/c Alteraciones en la Inestabilidad postural RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
de la movilidad integridad de las MEDICION DIANA
física estructuras óseas
1.NUNCA
(130803) Se adapta 2.RARAMENTE MANTENER: _3__
DOMINIO 4: a las limitaciones 3.A VECES ELEVAR:_5_____
Actividad/Reposo funcionales 4.FRECUENTEMENTE
5.SIEMPRE
(1308) Adaptación a la
discapacidad física
CLASE 2:
Actividad/Ejercicio
1.NUNCA
2.RARAMENTE MANTENER: _3__
FACTORES DE 3.A VECES ELEVAR:_5___
RIESGO (130804) Modifica el 4.FRECUENTEMENTE
estilo de vida para 5.SIEMPRE
adaptarse a la
discapacidad.
CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE C: Control de inmovilidad CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE A: Control de actividad y ejercicio
(840) Cambio de posición (221) Terapia de ejercicios: ambulación
ACCION ACCIÓN
• Evitar la colocación del muñón Una flexión en la articulación puede • Consultar con el fisioterapeuta La neuropatía sensorial lleva a la pérdida
de amputación en posición provocar contracturas o lesiones. acerca del plan de de la sensibilidad al dolor o la presión,
flexionada. deambulación, si es preciso. mientras que la neuropatía vegetativa
• Evitar colocar al paciente en • Aconsejar al paciente que use conduce a incrementar la resequedad y el
una posición que le aumente el un calzado que facilite la agrietamiento de la piel.
dolor. deambulación y evite lesiones. La amputación del miembro inferior
• Colocar en una posición que • Instruir al paciente/cuidador interfiere las funciones de apoyo esto
evite tensiones sobre la herida, acerca de las técnicas de causa una disminución del equilibrio.
si es el caso. traslado y deambulación
seguras.

CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgos
(3590) Vigilancia de la piel (6490) Prevención de caídas
23
ACCION ACCIÓN
• Observar si hay enrojecimiento, La infección se produce en los 30 días
siguientes a la intervención.
• Controlar la marcha, el equilibrio La neuropatía sensorial lleva a la pérdida
de la sensibilidad al dolor o la presión,
calor extremo, edema o drenaje y el cansancio al deambular.
en la piel y mucosas. Afecta sólo a la piel o al tejido subcutáneo • Ayudar a la deambulación de mientras que la neuropatía vegetativa
que rodea a la incisión produciendo dolor las personas inestables. conduce a incrementar la resequedad y el
• Observar el color, calor,
tumefacción, pulsos, textura y si
espontáneo o a la palpación, tumefacción • Proporcionar dispositivos de agrietamiento de la piel.
localizada, eritema o calor. ayuda (bastón o andador para La amputación del miembro inferior
hay edema y ulceraciones en
caminar) para conseguir una interfiere las funciones de apoyo esto
las extremidades.
marcha estable. causa una disminución del equilibrio.
• Valorar el estado de la zona de
incisión, según corresponda.

CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE F: Facilitación del autocuidado CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE A: Control de actividad y ejercicio
(1800) Ayuda con el autocuidado (0222) Terapia de ejercicios: equilibrio
ACCION ACCIÓN
• Considerar la cultura del Tras una amputación, los cuidados • Colaborar con los La amputación del miembro inferior
paciente al fomentar actividades deberían estructurarse e intensificarse. El fisioterapeutas, terapeutas interfiere las funciones de apoyo esto
de autocuidado. calzado y la educación son fundamentales ocupacionales y terapeutas causa una disminución del equilibrio.
• Comprobar la capacidad del dentro de este proceso. recreacionales en el desarrollo y
paciente para ejercer un realización de un programa de
autocuidado independiente. ejercicios, según corresponda.
• Enseñar a los padres/familia a • Instruir al paciente sobre la
fomentar la independencia, para importancia de la terapia de
intervenir solamente cuando el ejercicios en el mantenimiento y
paciente no pueda realizar la la mejora del equilibrio.
acción dada. • Instruir al paciente sobre
ejercicios de equilibrio, como
ponerse en pie con una pierna,
inclinarse hacia delante,
estiramientos y resistencia,
según corresponda.
24
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO: CLASE:
(00093) Fatiga Depresión Apatía RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
MEDICION DIANA
DOMINIO 4: 1 GRAVE
Actividad/Reposo 2 SUSTANCIAL MANTENER: _2__
(120806) Fatiga 3 MODERADO ELEVAR:__4____
4 LEVE
CLASE 3: 5 NINGUNO
Equilibrio de la
energía
(1208) Nivel de depresión
1 GRAVE
2 SUSTANCIAL MANTENER: __2_
FACTORES DE (120807) Expresión 3 MODERADO ELEVAR:__4__
RIESGO de sentimientos de 4 LEVE
indiferencia 5 NINGUNO

CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda en el afrontamiento
(5330) Control del estado de ánimo (5430) Grupo de apoyo
ACCION ACCIÓN
• Evaluar el estado de ánimo La amputación tiene un impacto negativo • Utilizar un grupo de apoyo La amputación tiene un impacto negativo
(signos, síntomas, en la imagen del paciente además de durante las etapas de en la imagen del paciente además de
antecedentes personales) importantes secuelas psicológicas, transición para ayudar al importantes secuelas psicológicas,
inicialmente y con regularidad, funcionales y sociales que pueden influir paciente a que se adapte a un funcionales y sociales que pueden influir
a medida que progresa el en la calidad de vida de la persona. nuevo estilo de vida. en la calidad de vida de la persona.
tratamiento. • Ayudar al grupo a progresar
• Vigilar el estado físico del por las etapas de desarrollo
paciente (peso corporal e grupal: desde la orientación
hidratación). pasando por la cohesión hasta
• Animar al paciente, según la conclusión.
pueda tolerarlo, a relacionarse • Atender a las necesidades del
socialmente y realizar grupo como un todo, así como
actividades con otros. a las necesidades de los
miembros individuales.
CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE A: Control de actividad y ejercicio CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(0180) Manejo de la energía (5440) Aumentar los sistemas de apoyo
25
ACCION ACCIÓN
• Instruir al paciente y/o a los La amputación tiene un impacto negativo • Observar la situación familiar La amputación tiene un impacto negativo
allegados sobre el estrés e en la imagen del paciente además de actual y la red de apoyo. en la imagen del paciente además de
intervenciones de importantes secuelas psicológicas, • Remitir a un grupo de importantes secuelas psicológicas,
afrontamiento para disminuir la funcionales y sociales que pueden influir autoayuda, o a un recurso funcionales y sociales que pueden influir
fatiga. en la calidad de vida de la persona. basado en internet si se en la calidad de vida de la persona.
• Limitar los estímulos considera oportuno.
ambientales (luz y ruidos) para • Implicar a la
facilitar la relajación. familia/allegados/amigos en los
• Animar la verbalización de los cuidados y la planificación.
sentimientos sobre las
limitaciones.

CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgos CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN
(6480) Manejo ambiental
ACCION ACCIÓN
• Crear un ambiente seguro para La amputación tiene un impacto negativo • Colaborar con los terapeutas La amputación tiene un impacto negativo
el paciente. en la imagen del paciente además de ocupacionales, recreacionales en la imagen del paciente además de
• Identificar las necesidades de importantes secuelas psicológicas, y/o fisioterapeutas en la importantes secuelas psicológicas,
seguridad del paciente, según la funcionales y sociales que pueden influir planificación y control de un funcionales y sociales que pueden influir
función física, cognitiva y el en la calidad de vida de la persona. programa de actividades, según en la calidad de vida de la persona.
historial de conducta. corresponda.
• Acompañar al paciente en las • Identificar estrategias para
actividades fuera de la sala, fomentar la participación del
según corresponda. paciente en actividades
deseadas.
• Enseñar al paciente y a la
familia el papel de la actividad
física, social, espiritual y
cognitiva en el mantenimiento
de la funcionalidad y la salud.
26
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 4: Conocimiento y conducta de salud CLASE Q: Conducta de salud
(00132) Dolor Lesiones por agentes Expresión facial de dolor RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
agudo físicos MEDICION DIANA
1 NUNCA
DOMINIO 12: 2 RARAMENTE MANTENER: _3_
Confort (160501) Reconoce 3.A VECES ELEVAR:5
los factores causales 4
primarios FRECUENTEMENTE
CLASE 1: 5 SIEMPRE
Confort físico (1605) Control del dolor
1 NUNCA
2 RARAMENTE
(160511) Refiere 3.A VECES MANTENER: 3
FACTORES DE dolor controlado 4 ELEVAR:5
RIESGO FRECUENTEMENTE
5 SIEMPRE

CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidad CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE H: Control de fármacos
psicológica
(5900) Distracción (2210) Administración de analgésicos
ACCION ACCIÓN
• Aconsejar al paciente que Los factores psicológicos pueden • Determinar la aparición, El dolor del miembro fantasma es una
practique la técnica de la exacerbar el dolor, se sabe que la localización, duración, complicación después de la amputación
distracción antes del momento percepción de la intensidad del dolor está características, calidad, de un miembro, su fisiopatología es
necesario, si fuera posible. estrechamente relacionada con los intensidad, patrón, medidas de compleja e incluye cambios en el nervio
• Enseñar al paciente a estados emocionales y niveles de alivio, factores contribuyentes, periférico.
dedicarse a la distracción (uso ansiedad experimentados por el paciente efectos en el paciente y Los opiáceos se unen a los receptores de
de palabras, equipo o a lo largo de su convalecencia. gravedad del dolor antes de opiáceos periférica y centralmente,
materiales neutros) antes del medicar al paciente. generando analgesia sin pérdida del tacto,
momento necesario, si es • Comprobar las órdenes propiocepción o estado de conciencia.
posible. médicas en cuanto al
• Fomentar la participación de la medicamento, dosis y
familia y los allegados y frecuencia del analgésico
enseñarles, si resulta oportuno. prescrito.
• Registrar el nivel de dolor
utilizando una escala de dolor
apropiada antes y después de
la administración de
27
analgésicos.

CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE H: Control de fármacos CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas
(2300) Administración de medicación (3420) Cuidados del paciente amputado
ACCION ACCIÓN
• Mantener la política y los El dolor del miembro fantasma es una • Colocar el muñón en la El dolor del miembro fantasma es una
procedimientos del centro para complicación después de la amputación posición corporal adecuada. complicación después de la amputación
una administración precisa y de un miembro, su fisiopatología es • Observar si hay dolor de de un miembro, su fisiopatología es
segura de medicamentos. compleja e incluye cambios en el nervio miembro fantasma (dolor compleja e incluye cambios en el nervio
• Verificar la receta o la orden de periférico. urente, con calambres, periférico.
medicación antes de Los opiáceos se unen a los receptores de lancinante, opresivo o con Una flexión en la articulación puede
administrar el fármaco. opiáceos periférica y hormigueo donde estaba la provocar contracturas o lesiones.
• Observar los efectos centralmente, generando extremidad).
terapéuticos de la medicación analgesia sin pérdida del tacto, • Administrar métodos de control
en el paciente. propiocepción o estado de del dolor farmacológicos y no
conciencia. farmacológicos (p. ej., TENS,
fonoforesis y masaje), según
sea necesario.

CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE E: Fomento de la comodidad física CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE C: Control de inmovilidad
(1480) Masaje (0840) Cambio de posición
ACCION ACCIÓN
• Detectar la presencia de El dolor del miembro fantasma es una • Colocar sobre un colchón/cama El dolor del miembro fantasma es una
contraindicaciones, como complicación después de la amputación terapéuticos adecuados. complicación después de la amputación
trombopenia, disminución de la de un miembro, su fisiopatología es • Colocar en la posición de un miembro, su fisiopatología es
integridad cutánea, trombosis compleja e incluye cambios en el nervio terapéutica especificada. compleja e incluye cambios en el nervio
venosa profunda, zonas con periférico. • Evitar la colocación del muñón periférico.
lesiones abiertas, El masaje terapéutico se usa para de amputación en posición Una flexión en la articulación puede
enrojecimiento o inflamación, prevenir y tratar la disfunción física y el flexionada. provocar contracturas o lesiones.
tumores e hipersensibilidad al dolor mediante la aplicación de diversas
contacto. técnicas manuales sobre los tejidos
• Adaptar la zona del masaje, la blandos del cuerpo y las articulaciones.
técnica y la presión a la
percepción de alivio del
paciente y al propósito del
masaje.
• Evaluar y registrar la respuesta
al masaje.
28
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 2: Salud fisiológica CLASE H: Respuesta inmune
(00266) Riesgo de a/c diabetes mellitus y RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
infección de la procedimiento quirúrgico MEDICION DIANA
herida quirúrgica
1 GRAVE
2 SUSTANCIAL MANTENER: 3
DOMINIO 11: (070333) Dolor 3 MODERADO ELEVAR:4
Seguridad/Protección 4 LEVE
5 NINGUNO
CLASE 1: (0703) Severidad de la

Infección infección
1 GRAVE
(070334) 2 SUSTANCIAL MANTENER: 3
FACTORES DE Hipersensibilidad 3 MODERADO ELEVAR: 4
RIESGO 4 LEVE
5 NINGUNO

CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgos
(3440) Cuidados del sitio de incisión (6540) Control de infecciones
ACCION ACCIÓN
• Inspeccionar el sitio de incisión La hiperglucemia disminuye la capacidad • Instruir al paciente y a la familia La hiperglucemia disminuye la capacidad
por si hubiera eritema, de los leucocitos especializados para acerca de los signos y
de los leucocitos especializados para
inflamación o signos de atacar a las bacterias. Por lo tanto, en la síntomas de infección y cuándo
dehiscencia o evisceración. diabetes descompensada existe una se deben notificar al cuidador. atacar a las bacterias. Por lo tanto, en la
• Vigilar el proceso de curación menor resistencia frente a ciertas • Administrar un tratamiento diabetes descompensada existe una
en el sitio de la incisión. infecciones. antibiótico cuando sea
• Limpiar la zona que rodea la adecuado. menor resistencia frente a ciertas
incisión con una solución • Asegurar una técnica de infecciones.
antiséptica apropiada. cuidados de heridas adecuada.
• Poner en práctica precauciones
universales.

CAMPO3: Conductual CLASE S: Educación de los pacientes CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgos
(5606) Enseñanza: individual (6550) Protección contra las infecciones
29
ACCION ACCIÓN
• Determinar las necesidades de La hiperglucemia disminuye la capacidad • Observar los signos y síntomas La hiperglucemia disminuye la capacidad
enseñanza del paciente. de los leucocitos especializados para de infección sistémica y de los leucocitos especializados para
• Instruir al paciente, cuando atacar a las bacterias. Por lo tanto, en la localizada. atacar a las bacterias. Por lo tanto, en la
corresponda. diabetes descompensada existe una • Observar la vulnerabilidad del diabetes descompensada existe una
• Reforzar la conducta, si se
menor resistencia frente a ciertas paciente a las infecciones. menor resistencia frente a ciertas
considera oportuno.
infecciones. • Inspeccionar el estado de infecciones.
Tras una amputación, los cuidados cualquier incisión/herida
deberían estructurarse e intensificarse. quirúrgica.
• Obtener muestras para cultivo,
si es necesario.

CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE M: Termorregulación CAMPO 6: Sistema sanitario CLASE a: Gestión del sistema sanitario
(3900) Regulación de la temperatura (7690) Interpretación de datos de laboratorio
ACCION ACCIÓN
• Observar el color y la La infección es el resultado de las • Reconocer los factores La hiperglucemia disminuye la capacidad
temperatura de la piel. interacciones dinámicas que ocurren entre fisiológicos que puedan afectar de los leucocitos especializados para
• Controlar la presión arterial, el un huésped, un patógeno potencial y el a los valores de laboratorio, atacar a las bacterias.
pulso y la respiración, según entorno. Se produce cuando los como raza, sexo, edad,
corresponda. microorganismos consiguen superar con embarazo, ciclo menstrual,
• Administrar medicamentos éxito las estrategias de defensa del dieta (especialmente la
antipiréticos, si está indicado. huésped y sus resultados son un conjunto hidratación), hora del día, nivel
de cambios nocivos para el huésped. de actividad y estrés.
La hiperglucemia disminuye la capacidad • Monitorizar los resultados
de los leucocitos especializados para secuenciales de los análisis
atacar a las bacterias. Por lo tanto, en la para ver las tendencias y los
diabetes descompensada existe una cambios llamativos.
menor resistencia frente a ciertas • Informar inmediatamente de
infecciones. cambios súbitos de los valores
de laboratorio al médico.
30
PLAN DE CUIDADOS
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 2: Salud fisiológica CLASEL: Integridad tisular
(00100) Retraso en a/c diabetes mellitus Tiempo excesivo requerido RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
la recuperación para la recuperación MEDICION DIANA
quirúrgica
1 NINGUNO
DOMINIO 11: 2 ESCASO MANTENER: 2
Seguridad/Protección (110214) Formación 3 MODERADO ELEVAR: 3
de cicatriz 4 SUSTANCIAL
5 EXTENSO
CLASE 2: Lesión
física (1102) Curación de la
herida: por primera
intención
1 NINGUNO
2 ESCASO MANTENER: 2
FACTORES DE (110201) 3 MODERADO ELEVAR: 3
RIESGO Aproximación 4 SUSTANCIAL
cutánea 5 EXTENSO

CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE C: Control de la movilidad CAMPO 6: Sistema sanitario CLASE b: Control de la información
(0740) Cuidados del paciente encamado (8020) Reunión multidisciplinar sobre cuidados
ACCION ACCIÓN
• Colocar al paciente sobre una La mala circulación en los miembros • Utilizar los protocolos clínicos La amputación tiene un impacto negativo
cama o colchón terapéutico apropiados y las guías de en la imagen del paciente además de
inferiores contribuye a una pobre
adecuado. práctica basadas en la importantes secuelas psicológicas,
• Vigilar el estado de la piel. cicatrización de las heridas y, por lo tanto, evidencia para planificar las funcionales y sociales que pueden influir
• Vigilar la aparición de al desarrollo de gangrena. opciones de tratamiento y
cuidados.
en la calidad de vida de la persona.
complicaciones del reposo en
cama (p. ej., hipotonía • Buscar información sobre la
muscular, dolor de espalda, La patogenia de la arteriopatía de las efectividad de las
estreñimiento, aumento del extremidades inferiores parece estar intervenciones de enfermería.
estrés, depresión, confusión, • Recomendar cambios en el
cambios del ciclo de sueño, estrechamente relacionada con plan de tratamiento, según sea
infecciones del tracto urinario, determinados factores de riesgo tales necesario.
dificultad en la micción,
neumonía). como el tabaquismo y la hipertensión
arterial
31
El proceso aterógeno se inicia con la
retención de lipoproteínas en el espacio
subendotelial, y su posterior modificación
por procesos fundamentalmente
oxidativos.

CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas
(3420) Cuidados del paciente amputado (3664) Cuidados de las heridas: ausencia de cicatrización
ACCION ACCIÓN
• Evitar alterar el vendaje del Si no se aplica correctamente el vendaje • Proporcionar un control La infección es el resultado de las
muñón inmediatamente se retarda el proceso normal adecuado del dolor (p. ej., interacciones dinámicas que ocurren entre
después de la cirugía mientras decicatrización de la herida, se irrita la piel relajación, distracción, un huésped, un patógeno potencial y el
no haya fugas o signos de y forman rollos de tejido graso que general administración de terapia entorno. Se produce cuando los
infección. dolor, todo lo cual prolonga el proceso de analgésica antes y después de microorganismos consiguen superar con
• Monitorizar la cicatrización de rehabilitación. los cambios de vendaje). éxito las estrategias de defensa del
la herida en el sitio de la • Observar los signos y síntomas huésped y sus resultados son un conjunto
incisión. de infección de la herida. de cambios nocivos para el huésped.
• Enseñar al paciente cómo • Aplicar presión manual sobre La hiperglucemia disminuye la capacidad
realizar correctamente los los puntos hemorrágicos o en de los leucocitos especializados para
ejercicios posquirúrgicos (p. ej., las zonas que puedan sangrar. atacar a las bacterias. Por lo tanto, en la
de rango de movimiento, de diabetes descompensada existe una
resistencia y de menor resistencia frente a ciertas
fortalecimiento). infecciones.

CAMPO 6: Sistema sanitario CLASE7: Mediación del sistema sanitario CAMPO 6: Sistema sanitario CLASE a: Gestión del sistema sanitario
(7370) Planificación para el alta (7800) Control de calidad
ACCION ACCIÓN
• Determinar las capacidades del La amputación tiene un impacto negativo • Consultar con el personal de La amputación tiene un impacto negativo
paciente para el alta. en la imagen del paciente además de enfermería o con otros en la imagen del paciente además de
• Fomentar el autocuidado, importantes secuelas psicológicas, profesionales sanitarios para importantes secuelas psicológicas,
según corresponda. funcionales y sociales que pueden influir desarrollar planes de acción, funcionales y sociales que pueden influir
• Coordinar los esfuerzos para en la calidad de vida de la persona. según corresponda. en la calidad de vida de la persona.
asegurar un alta oportuna. • Revisar los registros de los
cuidados del paciente para
documentar dichos cuidados,
según se precise.
• Realizar análisis de datos, si
procede.
32
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 2: Salud fisiológica CLASE L: Integridad tisular
(00044) Deterioro de a/c alteración en la Daño tisular. RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
la integridad tisular sensibilidad (como MEDICION DIANA
resultado de lesión de la
DOMINIO 11: médula espinal, 1 GRAVE
Seguridad/Protección diabetes mellitus, etc.) (110115) Lesiones 2 SUSTANCIAL MANTENER: 2
cutáneas 3 MODERADO ELEVAR: 4
CLASE 2: Lesión 4 LEVE
física 5 NINGUNO
(1101) Integridad tisular:

piel y membranas
mucosas
1 GRAVE
FACTORES DE (110117) Tejido 3 MODERADO ELEVAR: 4
RIESGO cicatricial 4 LEVE
5 NINGUNO

(3590) Vigilancia de la piel (3660) Cuidados de las heridas
ACCION ACCIÓN
• Observar si hay zonas de La neuropatía sensorial lleva a la pérdida • Monitorizar las características La neuropatía sensorial lleva a la pérdida
decoloración, hematomas y de la sensibilidad al dolor o la presión, de la herida, incluyendo drenaje, de la sensibilidad al dolor o la presión,
pérdida de integridad en la piel mientras que la neuropatía vegetativa color tamaño y olor. mientras que la neuropatía vegetativa
y las mucosas. conduce a incrementar la resequedad y el • Administrar cuidados de la conduce a incrementar la resequedad y el
• Observar si hay erupciones y agrietamiento de la piel. úlcera cutánea, si es necesario. agrietamiento de la piel.
abrasiones en la piel. Los pacientes con pies poco sensibles • Aplicar un vendaje apropiado al Los pacientes con pies poco sensibles
• Observar si hay excesiva generalmente no sienten las lesiones, las
cuales pueden ser térmicas, químicas o
tipo de herida. generalmente no sienten las lesiones, las
sequedad o humedad en la
traumáticas. traumáticas.
piel.

(3520) Cuidados de las úlceras por presión (3680) Irrigación de heridas
33
ACCION ACCIÓN
• Controlar el color, la La neuropatía sensorial lleva a la pérdida • Proporcionar analgésicos antes La neuropatía sensorial lleva a la pérdida
temperatura, el edema, la de la sensibilidad al dolor o la presión, de los cuidados de las heridas, de la sensibilidad al dolor o la presión,
humedad y el aspecto de la piel mientras que la neuropatía vegetativa según sea necesario. mientras que la neuropatía vegetativa
circundante. conduce a incrementar la resequedad y el • Retirar el vendaje e conduce a incrementar la resequedad y el
• Limpiar la úlcera con la agrietamiento de la piel. inspeccionar la herida y el agrietamiento de la piel.
solución no tóxica adecuada, Los pacientes con pies poco sensibles tejido circundante, notificando Los pacientes con pies poco sensibles
con movimientos circulares, generalmente no sienten las lesiones, las las anomalías al profesional generalmente no sienten las lesiones, las
desde el centro. cuales pueden ser térmicas, químicas o sanitario apropiado (p. ej., cuales pueden ser térmicas, químicas o
• Enseñar al individuo o a los
traumáticas. infección y necrosis). traumáticas.
miembros de la familia los •
Enseñar a los pacientes o
procedimientos de cuidado de familiares la técnica adecuada
la herida. y las modificaciones necesarias
para que realicen el
procedimiento en casa (p. ej.,
subrayar la importancia de
lavarse las manos antes y
después de la irrigación
cuando no se utiliza una
técnica estéril).
CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE F: Facilitación del autocuidado CAMPO 2: Fisiológico: Complejo CLASE L: Control de la piel/heridas
(5603) Enseñanza: Cuidados de los pies (3540) Prevención de las úlceras por presión
ACCION ACCIÓN
• Determinar el nivel actual de La neuropatía sensorial lleva a la pérdida • Registrar el estado de la piel La neuropatía sensorial lleva a la pérdida
conocimiento y las habilidades de la sensibilidad al dolor o la presión, durante el ingreso y luego a de la sensibilidad al dolor o la presión,
relativas al cuidado de los pies. mientras que la neuropatía vegetativa diario. mientras que la neuropatía vegetativa
• Proporcionar información conduce a incrementar la resequedad y el • Controlar la movilidad y la conduce a incrementar la resequedad y el
relacionada con el nivel de agrietamiento de la piel. actividad del paciente. agrietamiento de la piel.
riesgo de lesión. Los pacientes con pies poco sensibles • Humedecer la piel seca intacta. Los pacientes con pies poco sensibles
• Informar sobre la relación entre generalmente no sienten las lesiones, las • Vigilar estrechamente cualquier
generalmente no sienten las lesiones, las
neuropatía, lesión y cuales pueden ser térmicas, químicas o zona enrojecida.
enfermedad vascular y el traumáticas. traumáticas.
riesgo de ulceración y de
amputación de las
extremidades inferiores en
personas con diabetes.
• Incluir a la familia y los
allegados en la enseñanza,
según corresponda.
• Enseñar la técnica adecuada
para arreglarse las uñas de los
pies (es decir, cortar las uñas
relativamente rectas, seguir el
contorno del dedo y limar los
bordes afilados con lima de
uñas).
34
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 3: Salud psicosocial CLASE M: Bienestar psicológico
(00053) a/c alteración del aspecto Condición de discapacidad RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Aislamiento físico MEDICION DIANA
social
1 SIEMPRE
DOMINIO 12: (120401) Muestra un 2 MANTENER: 3_
Confort afecto adecuado a la FRECUENTEMENTE ELEVAR: 1__
situación 3.A VECES
(1204) Equilibrio 4 RARAMENTE
CLASE 3: emocional 5 NUNCA
Confort Social
1 SIEMPRE
2 MANTENER: 2_
FACTORES DE FRECUENTEMENTE ELEVAR: 4___
(120420) Depresión 3.A VECES
RIESGO
4 RARAMENTE
5 NUNCA

CAMPO 3: Conductual CLASE Q: Potenciación de la CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
comunicación
(5100) Potenciación de la socialización (5270) Apoyo emocional
ACCION ACCIÓN
• Fomentar una mayor Tras una amputación de miembros • Animar al paciente a que Tras una amputación de miembros
implicación en las relaciones inferiores son frecuentes la aparición de exprese los sentimientos de inferiores son frecuentes la aparición de
ya establecidas. trastornos psicológicos. ansiedad, ira o tristeza. trastornos psicológicos.
• Animar al paciente a La amputación tiene un impacto negativo • Proporcionar apoyo durante la La amputación tiene un impacto negativo
desarrollar relaciones. en la imagen del paciente además de negación, ira, negociación y en la imagen del paciente además de
• Solicitar y esperar
importantes secuelas psicológicas,
funcionales y sociales que pueden influir
aceptación de las fases del
duelo.
comunicaciones verbales.
en la calidad de vida de la persona. • Permanecer con el paciente y en la calidad de vida de la persona.
proporcionar sentimientos de
seguridad durante los períodos
de más ansiedad.

CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(4362) Modificación de la conducta: habilidades sociales (5450) Terapia de grupo
35
ACCION ACCIÓN
• Animar al paciente a manifestar Tras una amputación de miembros • Determinar el propósito del Tras una amputación de miembros
verbalmente los sentimientos inferiores son frecuentes la aparición de grupo (p. ej., mantenimiento de inferiores son frecuentes la aparición de
asociados con los problemas trastornos psicológicos. pruebas de la realidad, facilitar trastornos psicológicos.
interpersonales. La amputación tiene un impacto negativo la comunicación, examen de La amputación tiene un impacto negativo
• Educar a los allegados del en la imagen del paciente además de las habilidades personales y en la imagen del paciente además de
paciente (familiares, importantes secuelas psicológicas, apoyo) y la naturaleza del importantes secuelas psicológicas,
compañeros, empleadores, funcionales y sociales que pueden influir proceso grupal. funcionales y sociales que pueden influir
sobre el propósito y proceso en la calidad de vida de la persona. • Ayudar al grupo a trabajar en la en la calidad de vida de la persona.
del entrenamiento de las resistencia a los cambios.
habilidades sociales, etc.), • Animar a los miembros a que
según corresponda. compartan su ira, tristeza,
• Ayudar al paciente a humor, falta de confianza y
escenificar las etapas demás sentimientos entre sí.
conductuales.
CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda con el afrontamiento CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual
(5290) Facilitar el duelo (4310) Terapia de actividad
ACCION ACCIÓN
• Fomentar la expresión de Tras una amputación de miembros • Colaborar con los terapeutas Tras una amputación de miembros
sentimientos acerca de la inferiores son frecuentes la aparición de ocupacionales, recreacionales inferiores son frecuentes la aparición de
pérdida. trastornos psicológicos. y/o fisioterapeutas en la trastornos psicológicos.
• Escuchar las expresiones de La amputación tiene un impacto negativo planificación y control de un La amputación tiene un impacto negativo
duelo. en la imagen del paciente además de programa de actividades, en la imagen del paciente además de
• Identificar fuentes de apoyo
importantes secuelas psicológicas, según corresponda. importantes secuelas psicológicas,
comunitario.
funcionales y sociales que pueden influir • Determinar el compromiso del funcionales y sociales que pueden influir
en la calidad de vida de la persona. paciente con el aumento de la en la calidad de vida de la persona.
frecuencia y/o gama de
actividades.
• Fomentar la participación en
actividades o terapias de
grupo, según corresponda.
36
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

(00214) a/c síntomas relacionados Irritabilidad y ansiedad RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Disconfort con la enfermedad MEDICION DIANA
1 GRAVE
DOMINIO 12: 2 SUSTANCIAL MANTENER: 2
Confort (121108) Irritabilidad 3 MODERADO ELEVAR:_4
4 LEVE
5 NINGUNO
CLASE 1: (1211) Nivel de ansiedad

Confort físico
1 GRAVE
2 SUSTANCIAL MANTENER: _2_
FACTORES DE (121105) Inquietud 3 MODERADO ELEVAR: 4
RIESGO 4 LEVE
5 NINGUNO

CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidad CAMPO: Fisiológico: Básico CLASE E: Fomento de la comodidad física
psicológica
(5820) Disminución de la ansiedad (6482) Manejo ambiental: confort
ACCION ACCIÓN
• Utilizar un enfoque sereno que Tras una amputación de miembros • Vigilar la piel, especialmente Tras una amputación de miembros
dé seguridad. inferiores son frecuentes la aparición de las prominencias corporales, inferiores son frecuentes la aparición de
• Tratar de comprender la trastornos psicológicos. por si hubiera signos de trastornos psicológicos.
perspectiva del paciente sobre La amputación tiene un impacto negativo presión o irritación. La amputación tiene un impacto negativo
una situación estresante. en la imagen del paciente además de • Determinar las fuentes de en la imagen del paciente además de
• Animar la manifestación de importantes secuelas psicológicas, incomodidad, como vendajes importantes secuelas psicológicas,
sentimientos, percepciones y funcionales y sociales que pueden influir mojados, posición de la sonda, funcionales y sociales que pueden influir
miedos. en la calidad de vida de la persona. vendajes constrictivos, ropa de en la calidad de vida de la persona.
cama arrugada y factores
ambientales irritantes.
• Crear un ambiente tranquilo y
de apoyo.
CAMPO 3: Conductual CLASE P: Terapia cognitiva CAMPO 3: Conductual CLASE S: Educación de los pacientes
(4640) Ayuda para el control del enfado (5580) Información preparatoria: sensorial
37
ACCION ACCIÓN
• Instruir al paciente sobre las Tras una amputación de miembros • Identificar la secuencia de La amputación tiene un impacto negativo
medidas que proporcionen inferiores son frecuentes la aparición de eventos y describir el entorno en la imagen del paciente además de
calma (descansos y trastornos psicológicos. asociado con el importantes secuelas psicológicas,
respiraciones profundas). La amputación tiene un impacto negativo procedimiento/tratamiento. funcionales y sociales que pueden influir
• Establecer una compenetración en la imagen del paciente además de • Relacionar las sensaciones con en la calidad de vida de la persona.
y relación de confianza básicas importantes secuelas psicológicas, su causa cuando no puede ser
con el paciente. funcionales y sociales que pueden influir evidente por sí misma.
• Animar al paciente a que en la calidad de vida de la persona. • Presentar las sensaciones y el
busque ayuda de parte del procedimiento/tratamiento en la
personal de enfermería u otras secuencia que más
personas responsables durante probablemente se presentará.
los períodos en que aumente la
tensión.

CAMPO 3: Conductual CLASE T: Fomento de la comodidad CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
psicológica
(5880) Técnica de relajación (6160) Intervención en caso de crisis
ACCION ACCIÓN
• Reducir o eliminar los La amputación tiene un impacto negativo • Ayudar en la identificación de La amputación tiene un impacto negativo
estímulos que crean miedo o en la imagen del paciente además de sistemas de apoyo disponibles. en la imagen del paciente además de
ansiedad. importantes secuelas psicológicas, • Proporcionar orientación para importantes secuelas psicológicas,
• Transmitir al paciente garantía funcionales y sociales que pueden influir desarrollar y mantener el(los) funcionales y sociales que pueden influir
de su seguridad personal. en la calidad de vida de la persona. sistema(s) de apoyo. en la calidad de vida de la persona.
• Facilitar la expresión de ira por • Ayudar en la identificación de
parte del paciente de una actuaciones alternativas para
manera constructiva. resolver la crisis.
38
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

(00120) Baja Alteración de la imagen Conducta no RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
autoestima corporal asertiva MEDICION DIANA
situacional
1 NUNCA
DOMINIO 6: 2 RARAMENTE MANTENER: 2_
Autopercepción (120502) Aceptación 3.A VECES ELEVAR: 4_
de las propias 4
CLASE 2: limitaciones FRECUENTEMENTE
Autoestima (1205) Autoestima 5 SIEMPRE
1 NUNCA
2 RARAMENTE
(120519) 3.A VECES
Sentimientos sobre 4 MANTENER: 2_
FACTORES DE su propia persona FRECUENTEMENTE ELEVAR: 4_
RIESGO 5 SIEMPRE
CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(5400) Potenciación de la autoestima (5240) Asesoramiento
ACCION ACCIÓN
• Determinar la confianza del Tras una amputación de miembros • Establecer una relación Tras una amputación de miembros
paciente en su propio criterio. inferiores son frecuentes la aparición de terapéutica basada en la inferiores son frecuentes la aparición de
• Ayudar al paciente a encontrar trastornos psicológicos. confianza y el respeto. trastornos psicológicos.
la autoaceptación. La amputación tiene un impacto negativo • Ayudar al paciente a identificar La amputación tiene un impacto negativo
• Observar los niveles de en la imagen del paciente además de el problema o la situación en la imagen del paciente además de
autoestima a lo largo del importantes secuelas psicológicas, causante del trastorno. importantes secuelas psicológicas,
tiempo, según corresponda. funcionales y sociales que pueden influir
• Utilizar herramientas de
valoración (papel y lápiz, cinta
de audio, cinta de vídeo o
ejercicios interactivos con otras
personas) para ayudar a que
aumente la autoconciencia del
paciente y el conocimiento de
la situación por parte del
asesor, según corresponda.
CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual CAMPO 3: Conductual CLASE P: Terapia cognitiva
(4340) Entrenamiento del asertividad (4700) Reestructuración cognitiva
39
ACCION ACCIÓN
• Ayudar al paciente a que Tras una amputación de miembros •Ayudar al paciente a reconocer Tras una amputación de miembros
reconozca y reduzca las inferiores son frecuentes la aparición de la irracionalidad de ciertas inferiores son frecuentes la aparición de
distorsiones cognitivas que trastornos psicológicos. creencias comparándolas con trastornos psicológicos.
bloquean el asertividad. La amputación tiene un impacto negativo la verdadera realidad. La amputación tiene un impacto negativo
• Valorar los esfuerzos en la en la imagen del paciente además de • Ayudar al paciente a en la imagen del paciente además de
expresión de sentimientos e importantes secuelas psicológicas, reemplazar las interpretaciones importantes secuelas psicológicas,
ideas. funcionales y sociales que pueden influir equivocadas de las funcionales y sociales que pueden influir
• Monitorizar los niveles de en la calidad de vida de la persona. situaciones, sucesos e en la calidad de vida de la persona.
ansiedad e incomodidad interacciones estresantes por
relacionados con el cambio de interpretaciones basadas más
conducta. en la realidad.
• Realizar afirmaciones que
describan la forma alternativa
de observar la situación.
CAMPO 3: Conductual CLASE Q: Potenciación de la CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual
comunicación
(4920) Escucha activa (4390) Terapia con el entorno
ACCION ACCIÓN
• Mostrar interés por el paciente. Tras una amputación de miembros • Controlar los factores Tras una amputación de miembros
• Mostrar conciencia y inferiores son frecuentes la aparición de ambientales para maximizar el inferiores son frecuentes la aparición de
sensibilidad hacia las trastornos psicológicos. comportamiento adaptativo y trastornos psicológicos.
emociones. La amputación tiene un impacto negativo minimizar el comportamiento La amputación tiene un impacto negativo
• Centrarse completamente en la en la imagen del paciente además de inadaptado. en la imagen del paciente además de
interacción eliminando importantes secuelas psicológicas, • Facilitar una comunicación importantes secuelas psicológicas,
prejuicios, sesgos, funcionales y sociales que pueden influir abierta entre el paciente, los funcionales y sociales que pueden influir
presunciones, preocupaciones en la calidad de vida de la persona. cuidadores y demás personal en la calidad de vida de la persona.
personales y otras sanitario.
distracciones. • Asegurar la presencia y
supervisión del personal.
40
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

(00118) Procedimiento quirúrgico Preocupación por la RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Trastorno de la pérdida MEDICION DIANA
imagen corporal
1 NUNCA
DOMINIO 6: 2 RARAMENTE MANTENER: 2__
Autopercepción (120003) Descripción 3.A VECES ELEVAR: 4_
de la parte corporal 4
CLASE3:Imagen afectada FRECUENTEMENTE
corporal 5 SIEMPRE
(1200) Imagen corporal
1 NUNCA MANTENER: 2_
FACTORES DE (120005) 2 RARAMENTE ELEVAR: 4_
RIESGO Satisfacción con el 3.A VECES
aspecto corporal 4
FRECUENTEMENTE
5 SIEMPRE
(5220) Mejora de la imagen corporal (5480) Clarificación de valores
ACCION ACCIÓN
• Ayudar al paciente a separar el Tras una amputación de miembros • Crear una atmósfera de Tras una amputación de miembros
aspecto físico de los inferiores son frecuentes la aparición de aceptación, sin prejuicios. inferiores son frecuentes la aparición de
sentimientos de valía personal, trastornos psicológicos. • Apoyar al paciente en la trastornos psicológicos.
según corresponda. La amputación tiene un impacto negativo comunicación de los propios La amputación tiene un impacto negativo
• Ayudar al paciente a comentar en la imagen del paciente además de valores a los demás. en la imagen del paciente además de
los factores estresantes que
afectan a la imagen corporal
• Evitar el uso de la intervención
con personas que tengan
debidos a estados congénitos, en la calidad de vida de la persona. en la calidad de vida de la persona.
serios problemas emocionales.
lesiones, enfermedades o
cirugía.
• Ayudar al paciente a identificar
acciones que mejoren su
aspecto.
(5390) Potenciación de la autoconciencia (5230) Mejorar el afrontamiento
41
ACCION ACCIÓN
• Ayudar al paciente a identificar Tras una amputación de miembros • Ayudar al paciente a resolver Tras una amputación de miembros
el efecto de la enfermedad inferiores son frecuentes la aparición de los problemas de forma inferiores son frecuentes la aparición de
sobre el autoconcepto. trastornos psicológicos. constructiva. trastornos psicológicos.
• Ayudar al paciente a identificar La amputación tiene un impacto negativo • Valorar el ajuste del paciente a La amputación tiene un impacto negativo
los atributos positivos de sí en la imagen del paciente además de los cambios de imagen en la imagen del paciente además de
mismo. importantes secuelas psicológicas, corporal, si está indicado. importantes secuelas psicológicas,
• Animar al paciente a reconocer funcionales y sociales que pueden influir • Ayudar al paciente a identificar funcionales y sociales que pueden influir
y discutir sus pensamientos y en la calidad de vida de la persona. estrategias positivas para en la calidad de vida de la persona.
sentimientos. afrontar sus limitaciones y
manejar los cambios de estilo
de vida o de papel.

CAMPO 1: Fisiológico: Básico CLASE F: Facilitación del autocuidado CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual
(1800) Ayuda con el autocuidado (4410) Establecimiento de objetivos comunes
ACCION ACCIÓN
• Proporcionar un ambiente Tras una amputación de miembros • Ayudar al paciente y a sus La amputación tiene un impacto negativo
terapéutico garantizando una inferiores son frecuentes la aparición de allegados a desarrollar en la imagen del paciente además de
experiencia cálida, relajante, trastornos psicológicos. expectativas realistas de ellos importantes secuelas psicológicas,
privada y personalizada. La amputación tiene un impacto negativo mismos en el desempeño de funcionales y sociales que pueden influir
• Ayudar al paciente a aceptar en la imagen del paciente además de sus papeles. en la calidad de vida de la persona.
las necesidades de importantes secuelas psicológicas, • Identificar el reconocimiento
dependencia. funcionales y sociales que pueden influir por parte del paciente de su
• Animar al paciente a realizar en la calidad de vida de la persona. propio problema.
las actividades normales de la • Ayudar al paciente a centrarse
vida diaria ajustadas al nivel de en los resultados esperados
capacidad. más que en los deseados.
42
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 1: Salud funcional CLASE B: Crecimiento y desarrollo
(00059) a/c Alteración en la Búsqueda de RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Disfunción estructura confirmación de ser deseable MEDICION DIANA
sexual del cuerpo
1 NUNCA
DOMINIO 8: 2 RARAMENTE MANTENER: 2__
Sexualidad (11909) Expresa 3.A VECES ELEVAR: 4_
autoestima 4
CLASE 2: FRECUENTEMENTE
Función sexual 5 SIEMPRE
(0119) Funcionamiento
sexual
(11910) Expresa 1 NUNCA MANTENER: 2_

FACTORES DE comodidad con su 2 RARAMENTE ELEVAR: 4_
RIESGO cuerpo 3.A VECES
4
FRECUENTEMENTE
5 SIEMPRE
CAMPO 3: Conductual CLASE S: Educación de los pacientes CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(5624) Enseñanza: sexualidad (5370) Potenciación de roles
ACCION ACCIÓN
• Crear una atmósfera de La amputación tiene un impacto negativo • Ayudar al paciente a identificar La amputación tiene un impacto negativo
aceptación y sin prejuicios. en la imagen del paciente además de los cambios de roles en la imagen del paciente además de
• Discutir la conducta sexual y importantes secuelas psicológicas, específicos necesarios debido importantes secuelas psicológicas,
las formas adecuadas de funcionales y sociales que pueden influir a enfermedades o funcionales y sociales que pueden influir
expresar los propios en la calidad de vida de la persona. discapacidades. en la calidad de vida de la persona.
sentimientos y necesidades. • Ayudar al paciente a identificar
Potenciar la autoestima mediante la estrategias positivas en los
modelación de la conducta con cambios de roles.
compañeros y el juego de roles. • Facilitar la conversación sobre
la adaptación de los roles de la
familia para compensar los
cambios de rol del miembro
enfermo.

CAMPO 5: Familia CLASE X: Cuidados durante la vida CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(7130) Mantenimiento de procesos familiares (5248) Asesoramiento sexual
43
ACCION ACCIÓN
• Identificar los efectos derivados La amputación tiene un impacto negativo •Explicar al paciente al principio La amputación tiene un impacto negativo
del cambio de papeles en los en la imagen del paciente además de de la relación que la sexualidad en la imagen del paciente además de
procesos familiares. importantes secuelas psicológicas, constituye una parte importante importantes secuelas psicológicas,
• Informar sobre los mecanismos funcionales y sociales que pueden influir de la vida y que las funcionales y sociales que pueden influir
de apoyo sociales existentes en la calidad de vida de la persona. enfermedades, los en la calidad de vida de la persona.
para la familia. medicamentos y el estrés (u
• Informar sobre los mecanismos otros problemas o sucesos que
de apoyo sociales existentes experimenta el paciente) a
para la familia. menudo alteran el
funcionamiento sexual.
• Evaluar la presencia de estrés,
ansiedad y depresión como
posibles causas de la
disfunción sexual.
• Evitar mostrar aversión por una
parte corporal alterada.
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
(5400) Potenciación de la autoestima
ACCION ACCIÓN
• Observar las afirmaciones del La amputación tiene un impacto negativo • Determinar si hay diferencias La amputación tiene un impacto negativo
paciente sobre su auto valía. en la imagen del paciente además de entre el punto de vista del en la imagen del paciente además de
• Mostrar confianza en la importantes secuelas psicológicas, paciente y de los profesionales importantes secuelas psicológicas,
capacidad del paciente para funcionales y sociales que pueden influir sanitarios sobre la afección del funcionales y sociales que pueden influir
controlar una situación. en la calidad de vida de la persona. paciente en la calidad de vida de la persona.
• Ayudar al paciente a aceptar la • Facilitar la toma de decisiones
dependencia de otros, según en colaboración.
corresponda. • Remitir a grupos de apoyo,
según corresponda.
44
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 3: Salud psicosocial CLASE N: Adaptación psicosocial
(00136) Duelo Alteración del nivel de RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
actividad MEDICION DIANA
DOMINIO 9:
Afrontamiento/Tolerancia 1 NUNCA
al estrés 2 RARAMENTE MANTENER: 2__
(130504) Refiere 3.A VECES ELEVAR: 4_
sentimientos de 4
CLASE 2: utilidad FRECUENTEMENTE
Respuestas de 5 SIEMPRE
afrontamiento (1305) Modificación
psicosocial: Adaptación
psicosocial
(130502) Mantiene 1 NUNCA MANTENER: 2_

FACTORES DE la autoestima 2 RARAMENTE ELEVAR: 4_
RIESGO 3.A VECES
4
FRECUENTEMENTE
5 SIEMPRE
CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(4470) Ayuda en la modificación de sí mismo (5290) Facilitar el duelo
ACCION ACCIÓN
• Ayudar al paciente a identificar La amputación tiene un impacto negativo • Escuchar las expresiones de La amputación tiene un impacto negativo
las conductas diana que deban en la imagen del paciente además de duelo. en la imagen del paciente además de
ser cambiadas para conseguir importantes secuelas psicológicas, • Explicar las fases del proceso importantes secuelas psicológicas,
la meta deseada. funcionales y sociales que pueden influir de duelo, según corresponda. funcionales y sociales que pueden influir
• Ayudar al paciente a identificar en la calidad de vida de la persona. • Apoyar la progresión a través en la calidad de vida de la persona.
los efectos de las conductas de los estadios personales de
diana sobre sus entornos social duelo.
y ambiental. • Ayudar al paciente a identificar
• Valorar el ambiente social y estrategias personales de
físico del paciente para afrontamiento.
determinar el grado de apoyo
de las conductas deseadas.

CAMPO 5: Familia CLASE X: Cuidados durante la vida CAMPO 3: Conductual CLASE R: Ayuda para el afrontamiento
(7100) Estimulación de la integridad familiar (5230) Mejorar el afrontamiento
45
ACCION ACCIÓN
• Establecer una relación de La amputación tiene un impacto negativo • Ayudar al paciente a resolver La amputación tiene un impacto negativo
confianza con los miembros de en la imagen del paciente además de los problemas de forma en la imagen del paciente además de
la familia. importantes secuelas psicológicas, constructiva. importantes secuelas psicológicas,
• Informar a los miembros de la funcionales y sociales que pueden influir • Valorar la comprensión del funcionales y sociales que pueden influir
familia de que la utilización de en la calidad de vida de la persona. paciente del proceso de en la calidad de vida de la persona.
expresiones típicas de afecto enfermedad.
en un entorno hospitalario es • Proporcionar un ambiente de
segura y aceptable. aceptación.
• Establecer los cuidados del
paciente por parte de los
miembros de la familia, si
resulta adecuado.
CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual CAMPO 5: Familia CLASE Z: Cuidados de crianza de un
nuevo bebé
(4500) Prevención del consumo de sustancias nocivas (7200) Fomentar la normalización familiar
ACCION ACCIÓN
• Ayudar al paciente a tolerar el La amputación tiene un impacto negativo • Ayudar a la familia a aceptar la La amputación tiene un impacto negativo
aumento de los niveles de en la imagen del paciente además de condición del paciente. en la imagen del paciente además de
estrés, según corresponda. importantes secuelas psicológicas, • Animar a la familia a mantener importantes secuelas psicológicas,
• Disminuir el aislamiento social, funcionales y sociales que pueden influir los hábitos, rituales y rutinas funcionales y sociales que pueden influir
siempre que sea posible. en la calidad de vida de la persona. normales. en la calidad de vida de la persona.
• Fomentar la toma de • Animar a la familia a mantener
decisiones responsables una red social y un sistema de
acerca de la elección del estilo apoyo habituales.
de vida.
46
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 1: Salud funcional CLASE D: Autocuidado
(00108) Déficit a/c Deterioro de la RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
deautocuidado: capacidad para percibir MEDICION DIANA
baño una parte del cuerpo
1 GRAVE
DOMINIO: 2 SUSTANCIAL MANTENER: 3_
(30115) Se lava la 3 MODERADO ELEVAR: 4_
parte inferior del 4 LEVE
cuerpo 5 NINGUNO
CLASE: (0301) Autocuidado: baño
1 GRAVE
(30111) Seca el 2 SUSTANCIAL MANTENER: 3
FACTORES DE cuerpo 3 MODERADO ELEVAR: 4__
RIESGO 4 LEVE
5 NINGUNO

CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual
(1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (4480) Facilitar la autorresponsabilidad
ACCION ACCIÓN
• Proporcionar ayuda hasta que La amputación tiene un impacto negativo • Comentar con el paciente el La amputación tiene un impacto negativo
el paciente sea totalmente en la imagen del paciente además de grado de responsabilidad del en la imagen del paciente además de
capaz de asumir el importantes secuelas psicológicas, estado de salud actual. importantes secuelas psicológicas,
autocuidado. funcionales y sociales que pueden influir • Ayudar a los pacientes a funcionales y sociales que pueden influir
• Determinar la cantidad y tipo en la calidad de vida de la persona. identificar las áreas en las que en la calidad de vida de la persona.
de ayuda necesitada. podrían fácilmente asumir más
• Controlar la integridad cutánea responsabilidad.
del paciente. • Monitorizar el nivel de
responsabilidad que el paciente
asume.
CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado
(1660) Cuidados de los pies (1805) Ayuda con el autocuidado: aivd
ACCION ACCIÓN
47
• Inspeccionar si hay irritación, La amputación tiene un impacto negativo • Enseñar al individuo métodos La amputación tiene un impacto negativo
grietas, lesiones, callosidades, en la imagen del paciente además de alternativos de transporte (p. en la imagen del paciente además de
deformidades o edema en los importantes secuelas psicológicas, ej., autobuses y sus horarios, importantes secuelas psicológicas,
pies. funcionales y sociales que pueden influir taxis, transporte urbano o funcionales y sociales que pueden influir
• Comentar con el paciente la en la calidad de vida de la persona. regional para discapacitados). en la calidad de vida de la persona.
rutina habitual de cuidado de • Consultar con el terapeuta
los pies. ocupacional y/o fisioterapeuta
• Instruir al paciente/familia cómo tratar la discapacidad
sobre la importancia del física.
cuidado de los pies. • Enseñar al individuo los
métodos adecuados de colocar
apósitos en las heridas y de
desechar los apósitos sucios.

CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado CAMPO 4: Seguridad CLASE V: Control de riesgo
(1610) Baño (6486) Manejo ambiental: seguridad
ACCION ACCIÓN
• Ayudar con la ducha en silla, La amputación tiene un impacto negativo • Identificar las necesidades de La amputación tiene un impacto negativo
bañera, baño con paciente en la imagen del paciente además de seguridad del paciente según en la imagen del paciente además de
encamado, ducha de pie o importantes secuelas psicológicas, el nivel físico, la función importantes secuelas psicológicas,
baño de asiento, según funcionales y sociales que pueden influir cognitiva y el historial de funcionales y sociales que pueden influir
corresponda o se desee. en la calidad de vida de la persona. conducta. en la calidad de vida de la persona.
• Ayudar con las medidas de • Observar si se producen
higiene (utilizar perfume o cambios en el estado de
desodorante). seguridad del ambiente.
• Inspeccionar el estado de la • Ayudar al paciente a construir
piel durante el baño. un ambiente más seguro
(remitirse a asistencia para el
hogar).
48
PLAN DE CUIDADOS
Cirugía_

FACTORES CARACTERISTICAS DOMINIO 1: Salud funcional CLASE D: Autocuidado
(00109) Déficit Dolor Deterioro de la capacidad RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
de para ponerse la ropa en la MEDICION DIANA
autocuidado: parte inferior del cuerpo
vestido 1 GRAVE
2 SUSTANCIAL MANTENER: 3_
(30205) Se pone la 3 MODERADO ELEVAR: 4_
DOMINIO:
ropa en la parte 4 LEVE
inferior del cuerpo 5 NINGUNO
CLASE:
(0302) Autocuidados:
vestir
1 GRAVE
FACTORES DE (30214) Se quita la 3 MODERADO ELEVAR: 4__
RIESGO ropa de la parte 4 LEVE
inferior del cuerpo 5 NINGUNO

CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado CAMPO: CLASE:
(1802) Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal (7330) Intermediación cultural
ACCION ACCIÓN
• Estar disponible para ayudar La amputación tiene un impacto negativo • Determinar la naturaleza de las La amputación tiene un impacto negativo
en el vestir, si es necesario. en la imagen del paciente además de diferencias conceptuales que en la imagen del paciente además de
• Mantener la intimidad cuando importantes secuelas psicológicas, tienen el paciente y el importantes secuelas psicológicas,
el paciente se viste. funcionales y sociales que pueden influir profesional de enfermería en funcionales y sociales que pueden influir
• Reforzar los esfuerzos por en la calidad de vida de la persona. relación con los problemas de en la calidad de vida de la persona.
vestirse solo. salud o el plan de tratamiento.
• Conseguir, cuando no se
puedan resolver los conflictos,
un compromiso de tratamiento
aceptable en función del
conocimiento biomédico, del
conocimiento del punto de vista
del paciente y de las normas
éticas.
• Incluir a la familia en el plan
para el cumplimiento del
régimen prescrito, cuando
corresponda.
49
CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado CAMPO 3: Conductual CLASE O: Terapia conductual
(1630) Vestir (4420) Acuerdo con el paciente
ACCION ACCIÓN
• Identificar las áreas en las que La amputación tiene un impacto negativo • Animar al paciente a que La amputación tiene un impacto negativo
el paciente necesita ayuda en la imagen del paciente además de determine sus puntos fuertes y en la imagen del paciente además de
para vestirse. importantes secuelas psicológicas, habilidades. importantes secuelas psicológicas,
• Observar la capacidad del funcionales y sociales que pueden influir • Determinar con el paciente los funcionales y sociales que pueden influir
paciente para vestirse. en la calidad de vida de la persona. objetivos de los cuidados. en la calidad de vida de la persona.
• Vestir la extremidad afectada • Establecer objetivos en
primero, según corresponda. términos positivos.

CAMPO 1: Fisiológico: básico CLASE F: Facilitación del cuidado CAMPO 1: Fisiológico básico CLASE A: Control de la actividad y
ejercicio
(1680) Cuidados de las uñas (0226) Terapia de ejercicios: control muscular
ACCION ACCIÓN
Controlar o ayudar en la limpieza de las La amputación tiene un impacto negativo Evaluar las funciones sensoriales (visión, La amputación tiene un impacto negativo
uñas, de acuerdo con la capacidad de en la imagen del paciente además de audición y propiocepción). en la imagen del paciente además de
autocuidado del individuo. importantes secuelas psicológicas, Explicar el fundamento del tipo de importantes secuelas psicológicas,
Humedecer la zona alrededor de las funcionales y sociales que pueden influir ejercicio y el protocolo al funcionales y sociales que pueden influir
uñas para evitar la sequedad. en la calidad de vida de la persona. paciente/familia. en la calidad de vida de la persona.
Observar si se produce algún cambio en Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas
las uñas ocupacionales y recreacionales en el
desarrollo y ejecución de un programa de
ejercicios, según corresponda.
50
Resultados esperados:
- El paciente comprende el procedimiento y tratamiento a realizarle

- Se mantiene controlada la glicemia
- El paciente comprende el porqué de su condición
- Se le administra el medicamento necesario, verificando su eficacia
- Es disminuido el riesgo del paciente para sufrir una lesión
- Los signos vitales se mantienen dentro del rango normal
- Es disminuida la deshidratación presentada por el paciente
- Es controlada la eliminación de líquidos
- Paciente tolera movilidad física progresivamente
- Se continúa con el autocuidado de manera normal
- No se presenta alteraciones en el estado de la piel
- Se mantiene un buen estado de ánimo
- El paciente siente que tiene el suficiente apoyo para continuar con su tratamiento
- El paciente manifiesta disminución del dolor en el área quirúrgica
- El paciente manifiesta disminución en dolor del miembro fantasma
- Se presenta relajación en el área con dolor
- Existe un control de riesgo en el proceso de infección
- El paciente conoce los cuidados a tomar para evitar infecciones en su herida
- Se mantienen los resultados de laboratorio dentro de los rangos deseados
- Se mantiene una adecuada recuperación de la herida quirúrgica
- Se realizan los cuidados necesarios para la cicatrización de la herida quirúrgica
- El paciente realiza los cuidados adecuados en su pie
- Se mantiene el vendaje adecuado
- Disminución de las úlceras presentes
- El paciente recibe el suficiente apoyo emocional
- El paciente convive lo suficiente
- El paciente logra expresar sus sentimientos
- Existe un afrontamiento de duelo adecuado
- Mantiene un control adecuado de las emociones
- Mejora su autoestima
- Acepta su discapacidad de manera asertiva
- Identifica y acepta los cambios manifestados
51
- Se manifiesta una buena red de apoyo para el afrontamiento
- Tolera las actividades de autocuidado
- Lleva a cavo las actividades de autocuidado
- Realiza un cuidado adecuado en sus extremidades evitando nuevas lesiones
- El paciente tolera los ejercicios terapéuticos necesarios para su mejora
- Se acepta a sí mismo
- Acepta la ayuda que requiere para llevar a cabo sus actividades
52
Anexos
53
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
ACADEMIA DE ENFERMERIA CLINICA Y DE CAMPO
GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO
FORMATO II
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA:

Nombre: Sexo: Hombre Edad: 88
Lugar de procedencia: Escolaridad:
Fecha de ingreso: Servicio: Cirugía Cama:
Registro:
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: Diabetes Mellitus tipo 2
Razones para el ingreso: Herida infectada
Tratamiento antes del ingreso: Insulina
Inicio de la enfermedad: Hace 40 años
¿El enfermo conoce su diagnóstico? Si
Ha estado hospitalizado por el mismo padecimiento: No
Diagnóstico actual: Infección de herida
Tratamiento actual:
DOMINIO 1: Promoción De La Salud
➢ Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimientos sobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:
Actividades que realiza para mantener su salud:
Consume:
Alcohol O Cigarrillos O
Desde cuándo: Con qué frecuencia:
Conocimiento del daño que ocasionan:
54
Hábitos higiénicos personales:
Inmunizaciones:
Vivienda: Vive en casa Propia O Rentada O Prestada O
Como es el entorno en el que se encuentra:
Convive con algún animal:
Dominio 2: Nutrición
➢ Clases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Hábitos alimenticios: Dieta especial: Para diabético
Tipo de dieta: Número de comidas al día:
Apetito: Aumento / pérdida de peso:
Estado de la mucosa oral:
Estado dental: Dentadura:
Encías: Lengua:
Labios:
Piel: Piel seca
Presencia de:
Anorexia O Vómitos O Náuseas O
Polifagia O Disfagia O Polidipsia O
Dolor gastrointestinal O:
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema O ____________ Heridas OInfectada en extremidad inferior izquierda
Apósitos O ____________ Drenajes O _____________
Vías intravenosas O CVC
Cantidad de líquidos que toma al día:
DOMINIO 3: Eliminación
➢ Clase 1: Sistema urinario

Características de la orina: Color: Olor:
Cantidad: Hábitos de eliminación urinaria:
Medidas para facilitar la micción:
55
Presencia de:
Urgencia para orinar O Polaquiuria O Diuria O Hematuria O
Incontinencia urinaria O Globo vesical O Obstrucción O
Glucosuria O Infección de V. Urin O Nicturia O Goteo O
➢ Clase 2: Sistema gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: Color:
Consistencia:
Hábitos de eliminación intestinal: Cantidad:
Medidas para facilitar la defecación:
Presencia de:
Peristaltismo O Distención abdominal O Incontinencia O
Flatulencia O Dolor al evacuar O Fisuras O
Hemorroides O Halitosis O Ostomías O
Debilidad de los músculos abdominales:
Malos hábitos alimenticios:
➢ Clase 3: Sistema tegumentario
Temperatura: Pérdidas sensibles (sudoración):
➢ Clase 4: Sistema respiratorio
Presencia de:
Esputo O Rinorrea O Función respiratoria O Secreción pulmonar O
Dominio 4: Actividad y Reposo
➢ Clase 1: Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día:
Tiempo que tarda en conciliar el sueño:
Despierta durante el sueño: Frecuencia:
Como se encuentra al despertar:
Acostumbra algún método para conciliar el sueño:
Presencia de:
Insomnio O Bostezos O Hipersomnio O Pesadillas O
Ojeras O Sonambulismo O Ronquidos O Terrores nocturnos O
56
Enuresis O
Factores que interrumpan su descanso y sueño:
➢ Clase 2: Actividad / Ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio:
Realiza algún ejercicio:
Actividades recreativas:
Limitaciones para el movimiento: Si, debido al dolor en la extremidad inferior.
Actividades que realiza para su autocuidado:
Presencia de reflejos: ¿Cuáles?
➢ Clase 3: Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea O Estertores O Arritmias O Cianosis O
Fatiga O Espasmos O
➢ Clase 4: Respuestas cardiovasculares / Respiratorias
Frecuencia cardiaca:
Frecuencia respiratoria:
Pulso:
Llenado capilar:
Tensión arterial:
Pulsos periféricos:
Dominio 5: Percepción/ cognición
➢ Clase 1: Atención
Falta de atención a los estímulos:
Alteración de las capacidades perceptuales:
Presencia de:
Hemiplejia O Ceguera unilateral O Enf. Neurológica O Traumatismos O
➢ Clase 2: Orientación
Interpretación del entorno:
Falta de orientación respecto a:
Tiempo O Espacio O Persona O
Desorientación en ambientes conocidos: Desconocidos:
57
Presencia de:
Cefalea O Vértigos O Alteraciones en el lenguaje O
ParesiasO Dolor O Mov. Coordinados O
➢ Clase 3: Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales: Ayuda:
Oídos/ Auditivos: Ayuda:
Nariz/ Olfatorios: Ayuda:
Lengua/ Gustativos: Ayuda:
Piel/ Tacto: Piel reseca Ayuda:
Entumecimiento: en extremidad inferior Ayuda: Apoyo al caminar
Observar si presenta:
Falta de concentración: Agitación:
Cambios en el patrón de conductas:
Irritabilidad: Si
Alteración de los patrones de comunicación:
➢ Clase 4: Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda: Cambios transitorios:
Actitud psicomotora: Escala de Glasgow:
Incapacidad para aprender: Retener: Recordar:
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos:
Interpretación inexacta del entorno: Facilidad para distraerse:
➢ Clase 5: Comunicación
Atención a mensajes verbales:
Percepción correcta de mensajes verbales:
Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar:
Expresión de mensajes: Claros O ConcisosO Compresivos O
Dominio 6: Auto percepción

Auto descripción: Mala
58
Opinión de sí mismo: Mala
Factores que afecten su autoestima: Procedimiento quirúrgico
Alteraciones sensoperceptivas:
Estado de ánimo: Deprimido
Como se siente en el ambiente hospitalario:
Conocimiento de sus necesidades de auto cuidado:
Habilidad emocional: Llanto: Si Tristeza: Si Emoción:
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: Si
Dominio 7: Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente:
Descripción del ambiente familiar:
Lugar que ocupa en la familia: Número de hermanos:
Características de la relación del niño con sus familiares:
Ayuda que la enfermera puede darle:
Ocupación (rol):
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si O No O Escolaridad: Si O No O
Sexo: Si O No O Comportamiento: Si O No O
Crecimiento y desarrollo: Si O No O
Dominio 8: Sexualidad
Mujer
Menarquía: Días por ciclo: FUM:
Telarquía: Pubarquia:
Prácticas sexuales: IVSA: No. De parejas:
Practica algún método de planificación familiar: ¿Cuál?
Fecha de la última toma de Papanicolaou:
Autoexploración de mamas:
No. De embarazos: Partos: Cesáreas:
No.de hijos:
Presencia de dismenorrea:
59
Hombre:
Desarrollo de los genitales externos:
Pubarquia: Cambios en el timbre de voz:
Prácticas sexuales:
Problemas de identidad sexual:
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
➢ Clase 1: Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención O Agresión O Alteración del estado de humor O
Hipervigilancia O Vergüenza O Desesperanza O
Culpa O Temor O Negatividad O
Respuesta física:
Deterioro funcional O Dermatitis O Trastorno del sueño O
Cambio del rol social O Cansancio O
➢ Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo O Defensivo O Inadaptación O Duelo O
Negación O Ansiedad O
Familiar:
Aceptación familiar O Integración familiar O
➢ Clase 3: Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad O Temblores O Movimientos exagerados O
Contracciones O Movimientos descoordinados O Bradicardia O
Taquicardia O Arritmias O Bradipnea O Taquipnea O
Apnea O Color pálido O Cianótico O Moteado O
Enrojecido O Cefalea O Escalofríos O
Sabor metálico en la boca O
Dominio 10: Principios vitales
60
Sus prácticas religiosas o ideas culturales infieren con su enfermedad:
Sus prácticas religiosas o ideas culturales infieren con su tratamiento:
Relaciona su enfermedad con alguna creencia:
Dominio 11: Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:

Mucosa oral: Integridad cutánea: Presencia de herida infectada
Dentición: Integridad tisular: Presencia de herida infectada
Presencia de riesgo de sufrir:
Asfixia: Limpieza de vías aéreas:
Caída: Si
Traumatismo:
Protección:
Efectiva: Inefectiva:
Dominio 12: Confort
➢ Clase 1: Confort físico
Dolor: Agudo O Crónico O
Localización: Extremidad inferior izquierda Características:
Presencia de:
Diaforesis O Agitación O Gemidos O Llantos O
Palidez O Aumento de la salivación O
Taquicardia O Posición antialgica para evitar el dolor O
Dilatación pupilar O
➢ Clase 2: Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación:
Iluminación
Amplitud
Privacidad
61
➢ Clase 3: Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Si O No O
Retraimiento O Mutismo O Búsqueda de soledad O
Interés inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo O
Dominio 13: Crecimiento/ Desarrollo

➢ Clase 1: Crecimiento
Peso: Talla: Edad:
Congruencia entre edad, peso y talla SiO No O Desnutrición Si O No O
Aumento / pérdida de peso Si O No O Anemia Si O No O
Trastornos congénitos o genéticos Si O No O Obesidad Si O No O
Enfermedades crónicas Si O No O Anorexia Si O No O
Prematures Si O No O
➢ Clase 2: Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si O No O
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras O Sociales O Expresivas O
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si O No O
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si O No O
Edo. Nutricional:
Normal O Leve O ___ % Moderado O ___% Severo O ___%
Presencia de:
Violencia O Malos tratos O Enfermedad mental O Pobreza O
62
Masculino 88 años
Infección por pie diabético

Amputación infracondilea
15/15
Moderado
Extremidad inferior izquierda

Primer metatarso y talón
Entumecimiento con dolor
63
Tibia de la extremidad inferior izquierda
Insulina
64
65
21
18 66
Bloqueo epidural
Ninguna
67
Moderado
Sitio quirúrgico
Del muñón a la rodilla
Sitio quirúrgico
9 9
Ninguna
68
Bibliografía:
Del Castillo R., Fernández J., Del Castillo F. (2014) Archivos de medicina: Guía de Practica Clínica en el pie
diabético.10. 2:1.
García M., Hernández V., Montero R., Ranz R. (2012) Enfermería de Quirófano 2. España
Hinkle J., Cheever K. (2019) Brunner y Suddarth: Enfermería medicoquirúrgica. Ed.14. Wolters Kluwer.
España
Marinel J., Blanes JI., Escudero JR., Ibañez V., Rodríguez J. (S/F) Tratado de Pie Diabético. España
Romeo L., Ferreira P. (2017) Caso clínico de una lesión por amputación de tercer dedo, en un pie
diabéticocon infección por pseudomona.
Royo J., Girvent F., Viadé J. (2013) Tratamiento quirúrgico del pie diabético. Editorial Médica
Panamericana.
69

Proceso de Atención Enfermera: Amputación por pie diabético

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Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Academia de Enfermería Quirúrgica

Proceso de Atención Enfermera:

Docente: Isabel Sánchez Yáñez

Alumno: Beatriz Elizabeth Castañeda Torres

Resumen de valoración ……………………………………………….. 5

Resumen de valoración quirúrgica …………………………………… 6

Proceso de Atención Enfermera ………………………………………18

El pie diabético es el resultado del efecto combinado de la angiopatía, la neuropatía y el

Paciente masculino de 88 años de edad, ingresa al servicio de cirugía por motivo de

Paciente masculino de 88 años de edad, intervenido de urgencias debido a infección por

En la fisiopatología del pie diabético existen tres factores fundamentales: la neuropatía, la

La Neuropatía predispone a los micro traumatismos inadvertidos. La isquemia es

La neuropatía sensorial lleva a la pérdida de la sensibilidad al dolor o la presión, mientras

En la secuencia de los procesos fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de la

La patogenia de la arteriopatía de las extremidades inferiores parece estar estrechamente

La hiperglucemia disminuye la capacidad de los leucocitos especializados para atacar a

El desarrollo de infecciones en el pie diabético es multifactorial.

A la predisposición de los enfermos diabéticos a desarrollar úlceras de causa neuropática

La secuencia típica de acontecimientos en el desarrollo de una úlcera de pie diabético

A la exploración física se encuentra una disminución de los reflejos tendinosos profundos

NOMBRE DEL PACIENTE: - EDAD: 88 años

INSTRUMENTAL MATERIAL DE CANJE MATERIAL DE CONSUMO

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRURGICA: Amputación infracondílea

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICADA

SIGNOS Factores relacionados R/C

Dominio 12: Confort

Dominio 12: Confort

Criterios de priorización Etiquetas diagnosticas

(00266) Riesgo de infección de la herida quirúrgica

(00053) Aislamiento social

(00120) Baja autoestima situacional

(00108) Déficit de autocuidado: baño

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CLASE 1: (0703) Severidad de la

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS (NOC)

(1101) Integridad tisular:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)