CURSO TRASTORNOS MENTALES, PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Y SU ABORDAJE

TEMA 4: Trastornos depresivos,

bipolares y trastornos asociados

PORTAL DE FORMACIÓNS
Rafael Ávila Moreno
Medicina Familiar y Comunitaria
HAR Guadix
 1. DEPRESIÓN MAYOR

1. EPIDEMIOLOGÍA:

- La depresión es la enfermedad mental más prevalente en nuestro país, rondando el 5%

- Es más común en mujeres que en hombres

- Su prevalencia aumenta con la edad hasta los 60-64 años para declinar luego, aunque puede aparecer en
cualquier momento de la vida

- La dosis diaria por cada 1000 habitantes de antidepresivos en España ha aumentado desde 61.2 en 2010
hasta 86.2 en 2020, lo que representa un aumento del consumo de antidepresivos del 40.8%

- La Encuesta de Salud Mental de febrero de 2021 estima que el 22.1% de los encuestados dio positivo en la
prueba de cribado de la depresión

- Este incremento de la prevalencia y del consumo de antidepresivos se ha visto influenciado por la pandemia
de COVID-19
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2. FACTORES DE RIESGO: proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo depende de un

amplio grupo de factores de riesgo. Se desconoce el peso de cada factor en relación con las circunstancias y el
momento de la vida en que se desarrolla:
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3. CLÍNICA:

- Estado de ánimo deprimido (tristeza, irritabilidad, sensación de vacío) o una pérdida del disfrute o del interés
en actividades, la mayor parte del día, casi todos los días, durante al menos dos semanas

- Otros síntomas son: dificultad de concentración, sentimiento de culpa excesiva, autoestima baja, falta de
esperanza en el futuro, pensamientos de muerte o suicidio, alteraciones del sueño, cambios en el apetito o
en el peso y falta de energía o cansancio acusado. Suele haber menoscabo del funcionamiento personal,
familiar, social, educativo y ocupacional

- Los síntomas pueden variar según la edad: los jóvenes muestran síntomas fundamentalmente
comportamentales; los mayores expresan más fácilmente sus cambios de estado en forma de
somatizaciones
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4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

- Los criterios diagnósticos más utilizados son las clasificaciones CIE y DSM

- El DSM-5 establece un período de al menos 2 semanas consecutivas en el que la persona manifiesta un

mínimo de 5 síntomas de los cuales al menos 1 tiene que ser estado de ánimo depresivo y/o disminución
del interés o placer por todas o casi todas las actividades. El resto de síntomas que acompañan a estos
servirían para valorar la gravedad, sin requerir un número determinado de síntomas, y son:

o Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada

o Baja confianza
o Desesperanza, ideación recurrente de muerte o suicidio
o Cambios en el apetito, peso o el sueño
o Dificultad para concentrarse
o Astenia, falta de energía o fatiga
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4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

- Todo ello sin episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos previos que puedan indicar un trastorno bipolar

- La diferenciación de grado de los episodios depresivos en leve, moderado o grave no tiene tanta relación
con el número de síntomas que presente el paciente como por la intensidad de los síntomas y su
interferencia con la vida doméstica, laboral o social. Así, el grado leve significa algún grado de dificultad
aunque no considerable; el grado moderado implica una considerable dificultad; y el grado grave implica
incapacidad de funcionamiento en lo personal, familiar, social, educativo, ocupacional o en otros dominios
importantes de la vida

- Si aparecen síntomas psicóticos como alucinaciones o delirios se habla de episodio depresivo con
síntomas psicóticos moderado o grave
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5. EXPLORACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN CONSULTA:

a) Hacer las siguientes 2 preguntas: en caso afirmativo en alguna de ellas realizar una adecuada evaluación
psicológica.

o “Durante el pasado mes, ¿te has sentido desanimado, deprimido o desesperanzado?”

o “Durante el pasado mes, ¿has sentido poco interés o has disfrutado poco haciendo las cosas?”
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5. EXPLORACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN CONSULTA:

b) Test de depresión de Goldberg: las últimas 5 preguntas sólo se formulan si hay respuestas positivas a las
4 primeras, que son obligatorias. La probabilidad de padecer un trastorno depresivo es tanto mayor cuanto
mayor es el número de respuestas positivas. Los síntomas contenidos en las escalas están referidos a los
15 días previos a la consulta y siguen un orden creciente de gravedad, por lo que los últimos ítems
aparecen en pacientes con trastornos más severos.
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5. EXPLORACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN CONSULTA:

c) Test de Yesavage: para >65 años. Existen 2 versiones, una de 15 ítems y otra de 5 ítems

Versión de 15 ítems: las respuestas correctas

son afirmativas en los ítems 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10,
12, 14 y 15, y negativas en los ítems 1, 5, 7, 11
y 13. Cada respuesta errónea puntúa 1. Los
puntos de corte son: 0-4: normal, >5: depresión

Versión de 5 ítems: los ítems incluidos son el 3,

4, 5, 8 y 13. Las respuestas correctas son
afirmativas en los ítems 3, 4 y 8, y la negativa
en el ítem 5 y 13. Cada respuesta errónea
puntúa 1. Un número de respuestas erróneas
superior o igual a 2 se considera depresión
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6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Pruebas diagnósticas: bioquímica general con TSH y perfil hepático, hemograma (anemia), RPR
(neurosífilis), vitamina B12 y ác. fólico, TC craneal. Fundamental también revisar la toma crónica de
fármacos que interfieran con el estado cognitivo del paciente (corticoides, derivados opiáceos…)
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7. MANEJO:

a) Medidas generales:

- El tratamiento de la depresión debe ser integral y abarcar todas las intervenciones psicoterapéuticas,
psicosociales y farmacológicas que puedan mejorar el bienestar y la capacidad funcional del paciente

- Se recomienda seguir un modelo de atención escalonado de forma que las intervenciones y tratamientos
se vayan intensificando según el estado y la evolución del paciente
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7. MANEJO:

a) Medidas generales:

- Higiene de sueño: evitar estimulantes, realizar ejercicio regular, fijar horarios regulares de sueño y evitar
comidas copiosas

- Ejercicio físico regular: importante como medida de prevención primaria. Algunos estudios ven que es tan
eficaz como la medicación ya que aporta numerosos beneficios: aumenta la confianza y la autoestima,
mejora la interacción social, favorece la calidad del sueño, mejora los problemas cognitivos y ayuda a
afrontar los problemas. Mejor si es estructurado, supervisado y grupal, 2-3 veces/semana durante 45-60
minutos

- Guías de autoayuda individual

- Mindfulness y terapia de compasión: ha mostrado resultados muy beneficiosos y que se basa en facilitar la
activación de pensamientos y emociones positivas que estimulan la autorregulación emocional

- Intervenciones en el estilo de vida: vestirse y asearse a diario (estar en pijama refuerza el “rol de enfermo”,
hacer 3 comidas al día (favorece la socialización), salir a la calle diariamente, incentivar las actividades
placenteras

- Psicoterapia
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7. MANEJO:

b) ¿Cuándo usar fármacos?

- Los antidepresivos están destinados a pacientes con depresión mayor o trastorno depresivo mayor

- Son la 1ª línea de tratamiento en depresión moderada o grave, cuyo objetivo es conseguir la remisión de
síntomas y la prevención de recaídas a largo plazo. Antes de iniciar el tratamiento hay que informar al
paciente de los beneficios que se esperan alcanzar, el posible retraso del efecto terapéutico, los efectos
secundarios y la duración del tratamiento. No se recomienda comenzar un tratamiento farmacológico en
pacientes con síntomas depresivos leves, excepto casos puntuales

- Es aconsejable ir de la mano de terapia psicológica

- Hay un tiempo de latencia hasta el comienzo del efecto terapéutico que puede ser de 2-4 semanas.

- En general, cuanto más graves son los síntomas, más beneficio se puede esperar del tratamiento
farmacológico

- Alrededor de un 38% de pacientes no responden al tratamiento tras 6-12 semanas y un 54% no alcanzan
la remisión
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7. MANEJO:

c) ¿Qué antidepresivo usar?

- La eficacia de los distintos antidepresivos es similar, por lo que la selección inicial debe basarse en el perfil
de efectos secundarios y su tolerabilidad, la respuesta previa al tratamiento, el perfil de síntomas, las
interacciones, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los costes

- Los ISRS son de primera elección al ser igual de efectivos que otros y al tener un coeficiente
beneficio/riesgo favorable. Siguiendo criterios de seguridad, eficacia y adecuación en el Sistema Sanitario
Público de Andalucía se considera que sertralina, citalopram y fluoxetina son los apropiados como 1ª
opción en la mayoría de pacientes
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7. MANEJO:

c) ¿Qué antidepresivo usar?

• Uso en situaciones especiales:

o Adolescentes: fluoxetina. Considerar derivar a Psiquiatría

o Ancianos: sertralina, citalopram o mirtazapina. Iniciar con la dosis más baja posible. En
caso de citalopram no superar los 20mg/día. No se recomiendan antidepresivos con efecto
anticolinérgico

o Embarazo: sertralina o citalopram. Evitar paroxetina. Si se inicia fluoxetina considerar retirar

en el 3º trimestre

o Lactancia: sertralina o paroxetina

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7. MANEJO:

c) ¿Qué antidepresivo usar?

• Algunas particularidades de los antidepresivos:

o ADT: tienen más abandonos por efectos adversos que los ISRS. Efectos anticolinérgicos
marcados (boca seca, sedación, visión borrosa, RAO)
o Citalopram y escitalopram: pocos abandonos. Náuseas, boca seca, sudoración y temblor
o Fluoxetina: pocos abandonos. Pérdida de peso. Náuseas, sudoración y temblor
o Paroxetina: mayor síndrome de discontinuación y disfunción sexual. Sedación y efectos
gastrointestinales
o Sertralina: más diarrea que el resto de ISRS
o Venlafaxina y desvenlafaxina: efectos 2º potencialmente más graves, requiere seguimiento
cardiovascular estrecho, evitar interrupción brusca (disminuir dosis durante 1-2 semanas
de forma gradual). Precisa ajuste en ERC
o Trazodona: perfil más sedante. Menor disfunción sexual. Hipotensión postural y náuseas.
Precisa ajuste en hepatopatías
o Mirtazapina: mejora el sueño. Poca disfunción sexual. Aumento de peso y sedación
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7. MANEJO:

d) ¿Durante cuánto tiempo?

- Se recomienda mantener el tratamiento con antidepresivos al menos 6-9 meses tras la remisión del
episodio y en ese momento valorar con el paciente la posibilidad de prolongarlo hasta los 24 meses si: ha
habido episodios previos de depresión, existen síntomas residuales o graves, existen otras comorbilidades
o hay dificultades psicosociales. El tratamiento de mantenimiento se debe realizar con la misma dosis con
la que se alcanzó la respuesta

- En pacientes que llevan más de 2 años con tratamiento deben ser reevaluados regularmente y tener en
cuenta la gravedad y frecuencia de episodios de depresión, la edad, las comorbilidades y otros factores de
riesgo

- El cese de un tratamiento antidepresivo debe realizarse reduciendo la dosis de forma gradual en un

periodo de 4 semanas
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7. MANEJO:

e) ¿Qué seguimiento hacer?

- Se recomienda establecer con el paciente un seguimiento estructurado. La frecuencia de la evaluación y

monitorización de síntomas debe realizarse en función de la gravedad del cuadro, de la comorbilidad, de la
cooperación el con el tratamiento, del apoyo social y de la frecuencia y gravedad de los efectos
secundarios

- Debe hacerse un seguimiento estrecho al menos en las 4 primeras semanas

- Si la depresión es moderada deberían ser evaluados antes de las 2 semanas desde el tratamiento

- Si la depresión es grave y son tratados ambulatoriamente deberían ser evaluados en 1 semana desde el
inicio del tratamiento.
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7. MANEJO:

f) ¿Qué hacer si el paciente no responde?

- La depresión mayor tiene una alta probabilidad de recurrencia: 50% de tener otro episodio si ha tenido
alguno; 70% de tener un tercer episodio si ha tenido 2; 90% de tener un cuarto si ha tenido 3

o Si no mejora tras 2-4 semanas de tratamiento:

 Revisar el diagnóstico
 Verificar el cumplimiento de la toma de tratamiento en dosis y tiempo
 Valorar la conciencia de enfermedad, la motivación al cambio y posibles comorbilidades
 Aumentar el nivel de apoyo
 Cambiar de antidepresivo a otro de la misma familia o de otra distinta
 Combinar antidepresivos
 Potenciación con litio o antipsicóticos (aripiprazol, quetiapina, risperidona, olanzapina)

o Si tras 3-4 semanas se produce una respuesta parcial:

 Esperar la evolución clínica hasta la 8ª semana

 Aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica.
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7. MANEJO:

f) ¿Qué hacer si el paciente no responde?

• Cambio de antidepresivo: valorar un ISRS diferente u otro de 2ª generación. Se podría valorar otro
antidepresivo con mayores efectos secundarios, como los ADT, venlafaxina o los IMAO

o Cambio directo de uno por otro: método menos aconsejable. Restringido a cambios de
antidepresivos de la misma clase y vida media-corta cuando el primer fármaco ha sido
prescrito por un breve periodo de tiempo (<1 semana)

o Cambio secuencial (con o sin periodo de lavado): el antidepresivo inicial se reduce

paulatinamente hasta su retirada y posteriormente se inicia el nuevo con aumentos progresivos
hasta dosis terapéutica completa. Pueden aparecer síntomas de retirada y exacerbaciones
clínicas

o Cambio cruzado: disminución gradual de dosis del primer antidepresivo hasta su retirada
mientras que el segundo se va introduciendo simultáneamente a dosis bajas y se va
aumentando hasta dosis completa. Mejor opción si se ha tenido una respuesta nula o parcial y
se quiere evitar un empeoramiento con la retirada del primer medicamento. Hay mayor riesgo
de interacciones medicamentosas y efectos adversos
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7. MANEJO:

f) ¿Qué hacer si el paciente no responde?

• Combinación de antidepresivos: los ISRS e IRSN tienen un bajo perfil de efectos secundarios que
permite combinarlos con ADT o IMAO, siendo la combinación de ISRS con mirtazapina o mianserina
una opción recomendable. Hay que tener en cuenta la posibilidad de provocar un síndrome
serotoninérgico cuando se combinan ISRS. En el caso de combinar fármacos hay que monitorizar
cuidadosamente los efectos secundarios

• En caso de añadir benzodiazepinas, que pueden producir mejoría de algunos síntomas de la

depresión, hay que tener en cuenta que su uso no debería prolongarse más de 2-3 semanas con el
fin de evitar dependencia
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Combinación de antidepresivos
 1. DEPRESIÓN MAYOR

7. MANEJO:

g) ¿Cuándo derivar?

La decisión de derivación a un segundo nivel asistencial podría realizarse siguiendo criterios de gravedad; en
otros casos, como cuando se detecta riesgo de suicidio o agresividad (auto o hetero), la derivación se
recomienda hacerla para valoración por Psiquiatría urgente.

o Riesgo de suicidio o heteroagresividad

o Episodio depresivo grave y/o con síntomas psicóticos
o Sospecha de bipolaridad
o Depresión moderada de alta recurrencia
o Episodios depresivos prolongados
o Abuso de sustancias
o Negación del trastorno
o Dos o más intentos fallidos de tratamiento
o Dudas diagnósticas o terapéuticas
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7. MANEJO:

h) Deprescripción de antidepresivos: la deprescripción persigue evitar efectos adversos, lo que implica una
revisión de la medicación con un balance riesgo-beneficio desfavorable teniendo en cuenta la situación
clínica y las preferencias del paciente en el marco de la toma de decisiones compartidas. Existen 3 razones
para deprescribir antidepresivos:

o Cuando no existe indicación (casi en un 50% de la población)

o Evitar efectos adversos a largo plazo por tratamientos prolongados
o Decisión del propio paciente
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7. MANEJO:

h) Deprescripción de antidepresivos:

• Síndrome de retirada/abstinencia: existe cierta controversia en cuanto a la denominación como

síndrome de discontinuación y síndrome de abstinencia o retirada. Se estima una incidencia media
del 53.6% para el síndrome de abstinencia. Para ayudar al diagnóstico diferencial del mismo se usa
el acrónimo FINISH: Flu-like o síntomas pseudogripales, Insomnio, Náuseas, Inestabilidad en la
marcha, trastornos Sensoriales e Hiperactivación. Los síntomas pueden ser afectivos y somáticos
 1. DEPRESIÓN MAYOR

7. MANEJO:

h) Deprescripción de antidepresivos:

• Métodos de deprescripción: se recomienda una retirada gradual mediante el método lineal, que
dependerá de los factores de riesgo de presentar un síndrome de abstinencia, cuyo conocimiento
puede identificar a los pacientes más vulnerables. Estos factores de riesgo para la aparición del
síndrome de abstinencia son:

o Tratamiento > 6 meses

o Mayor dosis del fármaco
o Fármacos de vida media más corta
o Mayor afinidad del fármaco por el receptor
o Menor edad del paciente
o Manifestaciones de abstinencia en retiradas previas
o Interrupción brusca
o Antidepresivo de alto riesgo (fluvoxamina, Imipramina, nortriptilina, paroxetina, venlafaxina)
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7. MANEJO:

h) Deprescripción de antidepresivos:

• Métodos de deprescripción:

- En pacientes de bajo riesgo (<6 meses de tratamiento, AD de vida media-larga o sin

manifestaciones en retiradas previas…) puede reducirse del 25-50% de la dosis cada 2-4
semanas

- En pacientes de alto riesgo (los que reúnen los factores de riesgo previos) se aconseja una
reducción del 5-10% cada 2 semanas o más. Si el antidepresivo está prescrito 2-3 veces/día se
puede reducir la dosis de la mañana progresivamente hasta eliminarla y continuar luego con la
tarde y luego con la noche. O bien reducir primero la mañana, hasta el primer paso de la
reducción, y pasar luego a las otras tomas, repitiendo así hasta finalizar. En el caso de que esté
tomando varios antidepresivos se recomienda empezar primero con el que esté induciendo más
efectos secundarios o el que se perciba que es el menos necesario o el que se crea más
apropiado retirar
 1. DEPRESIÓN MAYOR

7. MANEJO:

h) Deprescripción de antidepresivos:

• Métodos de deprescripción:

- La retirada lineal puede presentar en las últimas semanas síntomas de abstinencia. Para evitarlo
se propone una reducción logarítmica, la cual se realiza a dosis muy bajas de antidepresivos a
intervalos semanales durante 8 semanas o más. El inconveniente de este método es la falta de
presentaciones comerciales adecuadas

- Para pacientes con dificultad para disminuir gradualmente un ISRS o IRSN existe la opción de
cambiar a fluoxetina, de vida media-larga y con numerosas presentaciones, aunque algunos
autores desaconsejan esta práctica por estar poco documentada. Se comenzaría cambiando a
20mg/día durante 1-2 semanas, tras lo cual, se disminuirá a 10mg/día durante 1-2 semanas y
luego a 5mg/día durante 1-2 semanas para interrumpir totalmente el medicamento
 2. OTROS T. DEL ESTADO DEL ÁNIMO

a) T. de desregulación disruptiva del estado de ánimo: accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan
verbalmente y/o con el comportamiento, no concuerdan con el grado de desarrollo, 3 o más veces/semana, con
estado de ánimo irritable entre los accesos de cólera el mayor tiempo del día, todo durante 12 o más meses

b) T. depresivo persistente (distimia): agrupa el t. de depresión mayor y el t. distímico del DSM-IV

c) Trastorno disfórico premenstrual: en la mayoría de los ciclos al menos 5 síntomas (labilidad afectiva intensa,
irritabilidad, estado de ánimo intensamente deprimido, desesperanza o autodesprecio, ansiedad) están presentes en
la última semana antes del ciclo, mejora unos días después de la menstruación y se minimizan o desaparecen en la
semana después de la menstruación. Además, tendría que estar presente uno de los siguientes hasta llegar a un
total de 5 cuando se combinan con los anteriores: disminución de interés por las cosas, desconcentración, falta de
energía, cambios en el apetito o el sueño, síntomas somáticos como dolor mamario, articular, muscular o sensación
de hichazón

d) Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento

e) T. depresivo debido a otra afección médica

 3. INTOXICACIÓN AGUDA POR ISRS
Dosis tóxica

Escitalopram 1mg/kg

Citalopram 2mg/kg

Paroxetina 3mg/kg

Fluoxetina 6mg/kg

Sertralina 7mg/kg

Sd. serotoninérgico:

• Todos los ISRS pueden originarlo. Es más frecuente cuando se usan junto con otros fármacos como IMAO,
L-triptófano, levodopa, litio, meperidina, buspirona y dextrometorfano

• Diagnóstico realizado por exclusión

• Síntomas: taquicardia, hipertermia, agitación, hiperreflexia, ataxia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea,
alucinaciones, rabdomiólisis, crisis convulsiva y más raramente hipotensión y coma

• Según su intensidad puede ser:

• Leve: <38º C, taquicardia, midriasis, diarrea, hiperreflexia, clonus, ataxia, acatisia

• Moderado: 38-39.5º C, HTA o hTA, somnolencia, midriasis, mioclonías, clonus, ataxia
• Grave: >39.5º C, coma, crisis convulsivas, sudoración, disnea, taquicardia, rigidez muscular

• PPCC: EKG, hemograma, bioquímica con CPK

 3. INTOXICACIÓN AGUDA POR ISRS

Sd. serotoninérgico:

• Deben ingresarse en observación por un mínimo de 6h-24h bajo monitorización electrocardiográfica, excepto
si GCS<8 que precisarían IOT e ingreso en UCI

• Tratamiento de la intoxicación por ISRS: no está demostrada la utilidad del vaciamiento gástrico con
lavado ni la provocación del vómito. Sí que se debe administrar O2 si precisa, sueroterapia, carbón activado
a 1mg/kg si <2h desde la ingesta, irrigación intestinal con polietilenglicol y resucitación lipídica, además de
tratar las complicaciones: crisis convulsivas y agitación con BZP, hipertermia con medidas físicas, vómitos
con antieméticos, ensanchamiento del QRS con HCO3 1M 1-2mEq/kg

• En el sd. serotoninérgico como tal se administra ciprohepatadina 4-8mg/h vo seguida de 4-8mg/1-4h

hasta un máximo de 32mg/día
 4. TRASTORNO BIPOLAR

1. DEFINICIÓN: trastorno mental grave que se caracteriza por una alteración del estado de ánimo que atraviesa
fases de depresión y manía, acompañadas de cambios en la actividad cognitiva, física y de comportamiento, en
base a las cuales se distinguen diferentes tipos:

a) Trastorno bipolar tipo I: cuando presenta al menos un episodio maníaco

b) Trastorno bipolar tipo II: cuando sólo tiene episodios depresivos mayores y algún episodio hipomaníaco y
nunca ha tenido un episodio maníaco

c) Trastorno bipolar no especificado: cuando no es cumplen los criterios de tiempo e intensidad de los
episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos

d) Trastorno ciclotímico: cuando al menos durante 2 años tiene episodios de bajo estado de ánimo sin que
llegue a tener criterios de episodio depresivo mayor, intercalados con episodios de exaltación del ánimo que
no alcanzan criterios de un episodio hipomanía
4. TRASTORNO BIPOLAR
 4. TRASTORNO BIPOLAR

2. ETIOLOGÍA:

- Existen múltiples factores biológicos, psicológicos y sociales que desencadenarían la aparición del trastorno e
influirían en la evolución del mismo

- Existe una tasa aumentada de trastorno bipolar en los familiares de primer grado de sujetos con trastorno bipolar.
Tasa de concordancia para monocigotos del 70-90%; para dicigotos del 16-35%. Los cromosomas 18q y 22q son
las dos regiones que cuentan con las evidencias más potentes de ligamiento con el trastorno bipolar. Los familiares
de primer grado presentan tasas de trastornos del estado de ánimo 10 veces mayores a las que se dan en la
población general

- El estrés que acompaña al primer episodio daría lugar a cambios de larga duración en la biología del cerebro, por
lo que habría un riesgo elevado de episodios posteriores sin necesidad de un desencadenante externo. Los
pacientes con distimia o ciclotimia tienen mayor riesgo de desarrollar una depresión mayor o un trastorno bipolar
tipo I

- Hay diversas hormonas, neurotransmisores, segundos mensajeros y mecanismos de expresión genética

intracelular, así como cambios en el metabolismo cerebral y en la densidad de los receptores implicados. Como
posible sustrato neurobiológico se ha propuesto la desregulación en la modulación del circuito prefrontal y del
sistema límbico
 4. TRASTORNO BIPOLAR

3. DIAGNÓSTICO: el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, tipo II y trastorno ciclotímico dependen de que los
pacientes atraviesen episodios depresivos mayores, maníacos o hipomaníacos. Nos referiremos a los criterios
diagnósticos de la OMS y de la APA.

a) Episodio depresivo mayor: estado de ánimo deprimido, disminución del interés y el placer por casi todas
sus actividades habituales, fatiga o pérdida de energía, disminución de la capacidad de concentración y
toma de decisiones, sentimientos excesivos e injustificados de inutilidad y culpabilidad, actos suicidas,
autolesiones o ideas suicidas recurrentes

b) Episodio maníaco: exaltación del humor no explicado por circunstancias ambientales, aumento de la
actividad física y mental (hiperactividad y logorrea), sensación subjetiva de pensamiento rápido, fuga de
ideas, disminución en la necesidad de sueño, pérdida de la inhibición social habitual, autoestima exagerada
y optimismo desproporcionado, ideas de grandeza, participación excesiva en actividades de riesgo con
consecuencias socialmente dolorosas (compras, inversiones, juergas…)

c) Episodio hipomaníaco: similar al episodio maníaco pero con signos de menor intensidad.

Es necesario que los síntomas estén presentes casi todo el día, la mayor parte de los días (>1 semana) y que no
sean atribuibles a los efectos de una sustancia u otra enfermedad médica.

Según la intensidad del malestar clínico y del deterioro social se califican como leves, moderados o graves
 4. TRASTORNO BIPOLAR

4. INCIDENCIA, CURSO Y EVOLUCIÓN:

- La prevalencia durante 12 meses del trastorno bipolar I es de un 0,6%, la del bipolar II 0,4% y la del trastorno
ciclotímico 1,4%

- Similar en hombres y mujeres

- Edad de comienzo: 18 años para el trastorno bipolar I, hacia la mitad de la veintena para el trastorno bipolar II y en la
adolescencia en el trastorno ciclotímico

- La mayor parte de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar vuelven a un nivel completo de funcionamiento
en el periodo entre los episodios. Un 30% de los bipolar I y un 15% de los bipolar II presentan una alteración grave
en el ámbito laboral

- Suele considerarse de larga evolución y curso variable en cuanto a episodios maníacos y depresivos
 4. TRASTORNO BIPOLAR

4. INCIDENCIA, CURSO Y EVOLUCIÓN:

- Los pacientes no tratados pueden presentar diez o más episodios depresivos y maníacos a lo largo de su vida, de
manera que se convierte en un trastorno progresivo, con fluctuaciones del estado de ánimo cada vez más frecuentes

- La duración de las crisis y la de los periodos interepisódicos se estabiliza a partir del cuarto episodio

- Es también común que se diagnostiquen varios episodios depresivos antes que el primer episodio maníaco

- La mitad de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar intenta suicidarse, dicho riesgo aumenta a partir de
los 66 años y se estima que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida de las personas diagnosticadas de trastorno
bipolar I y II es de 25,6% y 20,8% respectivamente y 16% para los diagnosticados de trastorno ciclotímico

- El 60% de los diagnosticados como bipolar I experimenta dificultades en las relaciones interpersonales y en el ámbito
laboral
 4. TRASTORNO BIPOLAR

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 4. TRASTORNO BIPOLAR

6. MANEJO:

a) ¿Qué fármaco usar?

• Litio:

o 1ª línea
o Respuesta del 80% para las manías clásicas, 30-40% para las manías mixtas y menos de un
20% para los cicladores rápidos
o Efectivo en la manía pura, como profilaxis de mantenimiento en los trastornos bipolares y en los
trastornos depresivos recurrentes, para prevenir recaídas e ingresos hospitalarios
o Efectivo en monoterapia en la fase depresiva del trastorno bipolar
o Beneficio adicional en la prevención del suicidio al disminuir la agresividad y la impulsividad
o Debe ser interrumpido de forma progresiva descendiendo la dosis durante al menos 4 semanas
ya que si se hace de forma brusca provoca una recaída maníaca en el 50% de los pacientes
bipolares tipo I en las 12 semanas posteriores
o Dosis: empezar con 200mg/3 veces al día y aumentar cada semana hasta alcanzar un nivel
sérico de 0.6-0.8 mEq/L o 0.8-1 mEq/L en pacientes que han tenido alguna recaída previa.
Finalmente se ajusta a una sola dosis nocturna
o Monitorización: al inicio solicitar urea, creatinina, iones, TSH y T4, orina, test de embarazo y
EKG. Posteriormente monitorizar función renal y tiroidea cada 2 meses los primeros 6 meses y
luego cada 6 meses. Litemia cada 3 meses el primer año, luego cada 6 meses o cada 3 meses
en ancianos, interacciones farmacológicas, disfunción renal o tiroidea, riesgo de hipercalcemia o
si el último nivel de litio plasmático fue >0.8 mEq/L
 4. TRASTORNO BIPOLAR

6. MANEJO:

a) ¿Qué fármaco usar?

• Ácido valproico:

o 2ª elección, tanto en monoterapia como combinado con el litio

o Eficaz como terapia de mantenimiento. No parece que tenga efectividad en fase depresiva
o Dosis: empezar con 250mg/8h aumentando 250-500mg/día cada pocos días hasta alcanzar
niveles séricos de 50-100 mcg/mL. Luego cambiar a fórmulas retard, cuya dosis debe
aumentarse ya que tiene menor biodisponibilidad que las formulaciones no retard. La dosis
máxima es de 60mg/kg/día
o Monitorización: al inicio solicitar hemograma y transaminasas. Hay que vigilar estos
parámetros a los 6 meses del inicio del tratamiento y luego cada año. Si se produjera un
aumento de transaminasas x3, hubiera hipoalbuminemia o alteraciones en la coagulación se
recomienda suspender el tratamiento. No es necesario medias rutinariamente niveles
plasmáticos a menos que haya evidencia de ineficacia, mala adherencia o toxicidad
 4. TRASTORNO BIPOLAR

6. MANEJO:

a) ¿Qué fármaco usar?

• Carmabazepina:

o Eficacia similar al litio para episodios agudos maníacos y mixtos, usándose a veces en la manía
aguda que no responde a tratamiento como fármaco de 2ª línea. No está claro su uso como
tratamiento de mantenimiento
o Dosis: iniciar con 200mg/8h aumentando progresivamente hasta 800-1000mg/día. Niveles
plasmáticos terapéuticos: 4-12 mcg/mL
o Monitorización: al inicio solicitar hemograma, con cifras de leucocitos y plaquetas, así como
pruebas hepáticas, función renal e iones. Hay que controlarlos cada 2 semanas los 2 primeros
meses y luego cada 3 meses. En ancianos hay mayor riesgo de hiponatremia. Se valoran
niveles plasmáticos a los 5 días del tratamiento y luego con cada cambio de dosis

• Oxcarbamazepina:

o Similar a carbamazepina pero no necesita recuento hemático ni de función hepática ni de

niveles séricos
o Efectiva en fase maniaca, y no tanto así en la fase depresiva o como mantenimiento
o Dosis: aumento progresivo hasta los 900-2400mg/día
 4. TRASTORNO BIPOLAR

6. MANEJO:

a) ¿Qué fármaco usar?

• Lamotrigina:

o Superior a placebo en el tratamiento de mantenimiento de la depresión unipolar y bipolar, así

como en la fase aguda depresiva del trastorno bipolar
o Dosis: 25mg/día durante 2 semanas. Aumentar luego a 50mg/día durante la 3-4ª semana y
luego aumentar 50mg por semana hasta los 100-400mg/día. La dosis debe reducirse a la mitad
si el paciente toma ácido valproico
o Monitorización: recuento sanguíneo, urea, electrolitos y función hepática. No es necesario
medir niveles plasmáticos a no ser que haya ineficacia, mala adherencia o toxicidad
 4. TRASTORNO BIPOLAR

6. MANEJO:

a) ¿Qué fármaco usar?

• Antipsicóticos:

o De 2ª generación por mejor tolerancia, mayor eficacia y aceptabilidad de la monoterapia sobre

los estabilizadores del ánimo en la manía aguda, pudiendo ser considerados como tratamiento
de inicio. Indicados en la fase de manía.
o Olanzapina: de 5-10mg/día hasta 25mg/día
o Risperidona: 2mg/día aumentando 2mg/2 días hasta la dosis habitual de 2-6mg/día
o Quetiapina: en manía: 50mg/12h y aumentar en 50mg/12h al día hasta 200-400mg/día; en
depresión: 50mg/noche y aumentar 50mg/día hasta 300-600mg/día
o Ziprasidona
o Aripiprazol: 15mg/día, puede usarse IM depot. Mejor indicado en adolescentes y jóvenes
o Asenapina para el episodio maniaco agudo en el trastorno bipolar tipo I
o Lurasidona en el episodio depresivo del trastorno bipolar tipo I tanto en monoterapia como
asociado a litio o valproico. Más eficaz que aripiprazol y ziprasidona, asociada a menor
ganancia de peso que quetiapina y olanzapina, así como a menor somnolencia que quetiapina y
ziprasidona
4. TRASTORNO BIPOLAR

Principales efectos secundarios

4. TRASTORNO BIPOLAR

Principales efectos secundarios

 4. TRASTORNO BIPOLAR

6. MANEJO:

b) Psicoterapia: algunas revisiones sistemáticas y metaanálisis señalan la eficacia de la introducción de

determinadas intervenciones psicológicas como la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual, la
intervención familiar o la terapia interpersonal y de ritmo social en el trastorno bipolar. Deben realizarse de
forma complementaria al tratamiento farmacológico y llevarse a cabo por profesionales con experiencia en
dichos abordajes. Para no hacer este apartado tan extenso nos remitimos a la bibliografía donde pueden
consultar estas terapias con mucho más detalle.
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

a) Trastorno bipolar en niños y adolescentes:

• Hasta los 18 años el diagnóstico debe hacerse solo después de un seguimiento longitudinal intensivo
experto y en colaboración con el paciente y cuidadores. Es preciso tener en cuenta que para el
diagnóstico debe estar presente: la manía, la sensación de euforia la mayoría de los días durante al
menos 7 días y que la irritabilidad no es un criterio diagnóstico

• Este grupo de población es más vulnerable al suicidio y a realizar conductas de riesgo. En este último
caso se recomienda la derivación urgente para valoración psiquiátrica

• El tratamiento recomendado es el aripiprazol, que empieza a ser eficaz a partir de las 3-12 semanas.
El litio, la risperidona, el valproato y el litio también son eficaces para la manía

• Las dosis de inicio y la escalada de dosis deben ser más bajas y hacerse de forma más lenta
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

a) Trastorno bipolar en niños y adolescentes:

• Hay mayor potencial de efectos secundarios y no se debería continuar con un tratamiento antipsicótico
más de 12 semanas. Hay que estar atentos a la somnolencia, síntomas sexuales, FC, glucemia y nivel
de lípidos, función renal, síntomas extrapiramidales como la acatisia o las discinesias y a síntomas
relacionados con la hiperprolactinemia

• Cuando haya una respuesta inadecuada a un antipsicótico se puede añadir litio o valproato. No se
recomienda emplear valproato en mujeres adolescentes por el riesgo de embarazo y de SOP

• A la hora de tratar los episodios depresivos en niños y adolescentes con trastorno bipolar se
recomienda ofrecer una intervención psicológica estructurada como la terapia cognitivo-conductual, al
menos 3 meses, y si después de 4 a 6 semanas no hay respuesta o esta es limitada, se recomienda
realizar una revisión multidisciplinaria del caso y considerar una intervención psicológica alternativa
individual o familiar

• No se aconseja contemplar el tratamiento farmacológico a largo plazo ya que no existen estudios

suficientes que avalen su eficacia más allá de las 12 semanas
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

b) Trastorno bipolar en ancianos: un 10% de las personas desarrollan un trastorno bipolar a partir de los 50
años. Si se emplean antipsicóticos en >65 años se debe valorar el impacto sobre sus funciones cognitivas.
Hay que considerar en general la necesidad de una menor dosis de tratamiento, el mayor riesgo de
interacciones farmacológicas, el efecto negativo de los fármacos anticolinérgicos y tratar las posibles
comorbilidades.
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

c) Trastorno bipolar en embarazadas:

• Muchos de los fármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar se asocian a un mayor
riesgo de malformación fetal, por lo que hay que recomendar medidas anticonceptivas a las mujeres
en edad fértil

• Hasta un 30% de los embarazos son no planificados y esta tasa es mayor en pacientes con manía. El
mayor riesgo de teratogenicidad se produce en los 2 primeros meses de embarazo -> importancia de
una anticoncepción eficaz y una planificación del embarazo

• La exposición al litio durante el 1T del embarazo se asocia a mayor riesgo de enfermedad de Ebstein,
por lo que se recomienda sustituirlo por antipsicóticos de potencia elevada (haloperidol o perfenazina)

• Carbamazepina y ácido valproico se asocian a defectos del tubo neural y al síndrome fetal de
hidantoína. Con el ácido valproico se describen también malformaciones de las extremidades y
trastornos cardiacos
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

c) Trastorno bipolar en embarazadas:

• Carbamazepina, oxcarbamazepina y topiramato incrementan el metabolismo de los

anticonceptivos orales por inducción enzimática, por lo que se recomienda añadir un segundo método
o duplicar la dosis de anticonceptivo

• El ácido valproico puede disminuir la fertilidad y se asocia a mayor riesgo de SOP, reversible al
retirar la medicación

• Los antagonistas dopaminérgicos pueden causar hiperprolactinemia y disminuir la ovulación

• La tasa de recaída en el trastorno bipolar es alta después del parto si se interrumpe la medicación
durante el embarazo comparado con embarazadas que no lo suspenden. La decisión de interrumpir
el tratamiento durante el embarazo ha de valorarse con la paciente y de manera individualizada,
sopesando el riesgo de teratogénesis con el de una recurrencia de los síntomas del trastorno bipolar
tras la retirada del fármaco. Si se decide suspender la medicación, la retirada ha de ser lenta, a lo
largo de varias semanas, pues la probabilidad de recurrencia aumenta al hacerlo de forma brusca
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

c) Trastorno bipolar en embarazadas:

• Lamotrigina es el fármaco de elección en el embarazo dentro de los estabilizadores del ánimo,

aunque los datos en cuanto al desarrollo neurológico son limitados

• El uso de antidepresivos tricíclicos se asocia a efectos secundarios colinérgicos y síndrome de

abstinencia en el neonato. Los ISRS se han relacionado con síndrome de abstinencia y pueden
aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el neonato. Los antipsicóticos pueden
ser necesarios para tratar los síntomas psicóticos del trastorno bipolar durante el embarazo y,
además, son una buena alternativa al litio para el tratamiento de la manía en la gestación. Pueden
provocar efectos extrapiramidales en el recién nacido que, generalmente, son pasajeros, por lo que
no se recomiendan los preparados retardados durante el embarazo. Se desconoce el efecto
teratogénico de los nuevos antipsicóticos y la recomendación es no usarlos durante el embarazo

• Si se decide continuar el tratamiento con litio, ácido valproico o carbamazepina durante el

embarazo, es necesario determinar la α-fetoproteína sérica antes de la semana 20 de gestación para
descartar defectos de tubo neural. Si el valor es alto, se recomienda amniocentesis y ecografía
dirigida. Además, se recomienda hacer una ecografía de alta resolución entre la semana 16 y 18 para
descartar posibles alteraciones cardiacas en el feto
 4. TRASTORNO BIPOLAR

7. SITUACIONES ESPECIALES:

c) Trastorno bipolar en embarazadas:

• Todos los medicamentos recomendados en el tratamiento del trastorno bipolar se excretan por la
leche materna, por lo que el neonato en lactancia materna queda expuesto a los fármacos ingeridos
por la madre

• Litio se asocia a bocio, hipotonía y cianosis en el lactante

• Carbamazepina causa sangrado neonatal y es indicación para el uso de vitamina K profiláctica en el

lactante

• La alimentación con biberón es una alternativa a la lactancia materna, que evita la preocupación
sobre los secundarismos de los fármacos, mejora la adherencia al tratamiento y permite que la
responsabilidad de la alimentación durante la noche pueda ser compartida con el padre, lo que puede
evitar el impacto perjudicial que tiene la interrupción y privación del sueño en un momento tan
delicado como es el posparto
 5. RIESGO DE SUICIDIO

- El riesgo de suicidio es cuatro veces mayor en las personas con depresión que en la población general y 20 veces
mayor en caso de depresión grave. Este riesgo va desde la ideación (idea de muerte como descanso, deseos de
muerte e ideación suicidio) hasta la gradación conductual creciente (amenazas, gestos, tentativas y suicidio).

- Los factores de riesgo de suicidio en personas con depresión mayor son:

o Antecedentes de intentos de suicidio previos

o Antecedentes de suicidio en la familia
o Niveles altos de impulsividad y agresividad
o Desesperanza
o Sexo masculino
o Historia de abusos
o Desempleo
o Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas
o Otros trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno bipolar, de la personalidad (límite), siendo mayor el
riesgo de consumación en el t. bipolar y la esquizofrenia
 5. RIESGO DE SUICIDIO

- En todo paciente con un trastorno depresivo mayor se recomienda explorar las ideas de muerte y de intención
autolítica, recogiendo existencia de intentos previos

- Los pensamientos suicidas han aumentado con la pandemia de la COVID-19 entre un 8-10%, especialmente en
jóvenes

- En pacientes con alto riesgo de suicidio se recomienda un apoyo adicional frecuente y valoración urgente al segundo
nivel asistencial o a Urgencias. Si hay algo riesgo de suicidio hay que valorar ingreso hospitalario.

Puntuación <6: puede ser seguro al alta, dependiendo de las circunstancias

Puntuación 6-8: probablemente requiere derivación a Psiquiatría

Puntación >8: probablemente requiere ingreso hospitalario

 ¡MUCHAS
GRACIAS!
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