Tema 9. Disfunciones Sexuales

Tema 9: Disfunciones sexuales
Curso Trastornos mentales, patologías más

frecuentes y su abordaje desde atención primaria,
urgencias, consultas externas y atención
especializada en unidades de salud mental.
PORTAL DE FORMACIÓNS
Docentes:
Trinidad Montero Vílchez
Disfunciones Sexuales
ÍNDICE
1. Introducción
2. Objetivos
3. Contenidos
3.1. Disfunción sexual femenina

3.1.1. Definición
3.1.2. Epidemiología
3.1.3. Etiopatogenia y factores de riesgo
3.1.4. Clínica y diagnóstico
3.1.5. Manejo y tratamiento
3.2. Disfunción sexual masculina
3.2.1. Definición
3.2.2. Epidemiología
3.2.3. Etiopatogenia y factores de riesgo
3.2.4. Clínica y diagnóstico
3.2.5. Manejo y tratamiento
4. Ideas clave
5. Referencias Bibliográficas
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INTRODUCCIÓN
Este tema sobre disfunción sexual está diseñado especialmente para médicos
interesados en ampliar sus conocimientos y habilidades en el campo de la
salud sexual. En el ámbito de la medicina, la disfunción sexual es un tema de
vital importancia, ya que afecta significativamente la calidad de vida y el
bienestar emocional de millones de personas en todo el mundo.
La disfunción sexual se refiere a la dificultad persistente o recurrente en la

respuesta sexual normal, que puede manifestarse en diferentes formas como
trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitación, trastornos del
orgasmo o trastornos del dolor sexual. Estos trastornos pueden afectar tanto
a mujeres como, y suelen estar asociados con una amplia gama de factores
biológicos, psicológicos y sociales.
A lo largo de este curso, exploraremos en profundidad los diversos aspectos

de la disfunción sexual, incluyendo su epidemiología, etiología, evaluación y
opciones de tratamiento. Además, abordaremos los enfoques terapéuticos
más actualizados y las estrategias de intervención basadas en evidencia
científica, con el objetivo de brindar una atención integral y de calidad a los
pacientes que sufren de disfunciones sexuales.
Este tema tiene un enfoque multidisciplinario, integrando los conocimientos de

diferentes especialidades médicas, como la urología, la ginecología, la
endocrinología, la psicología y la terapia sexual. A través de presentaciones
teóricas y foros de discusión se tendrá la oportunidad de profundizar en los
desafíos clínicos, las herramientas diagnósticas y las opciones terapéuticas
más efectivas para abordar la disfunción sexual en nuestros pacientes.
También se promoverá un espacio de intercambio de experiencias y
aprendizaje colaborativo, donde los participantes podrán compartir sus
conocimientos y casos, enriqueciendo así la formación y fomentando el
desarrollo profesional.
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OBJETIVOS
§ Objetivo 1. Comprender los fundamentos teóricos y conceptuales de

la disfunción sexual, incluyendo su clasificación, epidemiología y
factores de riesgo asociados.
§ Objetivo 2. Conocer y aplicar las técnicas de evaluación clínica
adecuadas para identificar y diagnosticar diferentes tipos de
disfunción sexual en hombres y mujeres.
§ Objetivo 3. Familiarizarse con las opciones terapéuticas disponibles
para abordar la disfunción sexual, incluyendo tratamientos
farmacológicos, terapia cognitivo-conductual y enfoques de terapia
sexual.
§ Objetivo 4. Desarrollar habilidades de comunicación y empatía para
abordar de manera efectiva y sensible las preocupaciones sexuales
de los pacientes.
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CONTENIDOS
1. Disfunción sexual femenina
1.1. Definición
La disfunción sexual femenina se refiere a un problema sexual asociado

con malestar personal. Puede adoptar distintas formas, como la falta de
deseo sexual, la alteración de la excitación, la incapacidad para alcanzar el
orgasmo o el dolor con la actividad sexual. La disfunción sexual puede ser
un problema desde el inicio de la actividad sexual o puede adquirirse más
tarde en la vida tras un periodo de funcionamiento sexual normal.
La comprensión de la respuesta sexual es útil en la evaluación y el

tratamiento de las disfunciones sexuales. La descripción tradicional del ciclo
de respuesta sexual se dividía en cuatro fases: deseo (libido), excitación,
orgasmo y resolución. Para muchos pacientes, las fases pueden variar en
secuencia, solaparse, repetirse o estar ausentes durante algunos o todos los
encuentros sexuales. Además, la satisfacción subjetiva con la experiencia
sexual puede no requerir la consecución de todas las fases de respuesta,
incluido el orgasmo. La respuesta sexual también debe entenderse dentro de
un contexto interpersonal. Aunque el deseo puede ser un factor iniciador de la
actividad sexual, los pacientes también suelen estar motivados por otras
razones, como el deseo de cercanía emocional o de fortalecer la relación con
la pareja.
Los trastornos de dolor sexual en mujeres representan una categoría

separada de disfunción sexual, a menudo con causas y terapias específicas.
Entre ellos se incluyen el síndrome genitourinario de la menopausia (incluida
la atrofia vulvovaginal), el síndrome hipertónico del suelo pélvico
(anteriormente conocido como vaginismo) y otras formas de dispareunia.
1.2. Epidemiología
Aproximadamente el 40% de las mujeres de todo el mundo presentan

problemas sexuales, y en torno al 12% tienen un problema sexual asociado a
malestar personal o interpersonal. Los problemas notificados con mayor
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frecuencia fueron el bajo deseo sexual (26 a 43%) y la incapacidad para

alcanzar el orgasmo (18 a 41%). En todas las categorías de problemas
sexuales, la prevalencia era mayor en el sudeste asiático (Indonesia, Malasia,
Filipinas, Singapur y Tailandia) y menor en el norte de Europa (Austria,
Bélgica, Alemania, Suecia y Reino Unido).
1.3. Etiopatogenia y factores de riesgos
En la etiopatogenia de la disfunción sexual femenina los estrógenos

juegan un papel importante. La disminución de los niveles de estrógenos en
pacientes peri y postmenopáusicas se ha asociado con cambios en la función
sexual, más comúnmente por los efectos del hipoestrogenismo en los tejidos
vulvovaginales y el suelo pélvico, como disminución de la lubricación,
sensación de sequedad, ardor e irritación genital, etc.
También es probable que los andrógenos desempeñen un papel en la

función sexual femenina. Aunque en la mayoría de los estudios, los niveles de
andrógenos no se correlacionan con la función sexual femenina, sí se ha
observado que dosis suprafisiológicas de terapia androgénica aumentan la
libido y la frecuencia sexual. Los principales andrógenos en las mujeres, al
igual que en los hombres, son la DHEA-S, la dehidroepiandrosterona (DHEA),
la androstenediona, la testosterona y la dihidrotestosterona. Casi toda la
testosterona circulante (98%) está ligada a proteínas (principalmente a la
globulina fijadora de hormonas sexuales [SHBG] o a la albúmina). La fracción
no unida, o libre, es biológicamente activa, aunque la unión a la albúmina es
débil, por lo que incluso la porción unida a la albúmina también puede ser
biodisponible. Por lo tanto, los factores que aumentan las concentraciones de
SHBG (p. ej., embarazo, anticonceptivos orales o terapia con estrógenos
orales) disminuirán la testosterona libre. La terapia transdérmica con
estrógenos (en dosis fisiológicas) no afecta a los niveles de SHBG y tiene un
impacto mínimo en la concentración de testosterona libre [17]. Teniendo en
cuenta este efecto, en una paciente menopáusica con problemas sexuales
que inicie una terapia estrogénica se recomendaría la terapia transdérmica en
lugar de la oral. La producción de andrógenos ováricos y suprarrenales
disminuye a lo largo de la vida del paciente. A diferencia del estrógeno, que
disminuye significativamente con la menopausia natural, la producción de
testosterona ovárica permanece relativamente constante. Por lo tanto, la
aparición de nuevas disfunciones sexuales con la menopausia natural no
debe atribuirse a cambios en los niveles de testosterona. Con la menopausia
6
quirúrgica (es decir, ooforectomía bilateral), los niveles de testosterona

disminuyen aproximadamente un 50%.
La etiología de la disfunción sexual suele ser multifactorial y puede

incluir problemas psicológicos como la depresión o la ansiedad, conflictos en
la relación, fatiga, estrés, falta de intimidad, problemas relacionados con
abusos físicos o sexuales previos, medicamentos o problemas físicos que
hacen que la actividad sexual resulte incómoda, como la endometriosis o el
síndrome genitourinario de la menopausia.
Es probable que la presencia de cualquier enfermedad grave afecte a

la función sexual, no sólo por la enfermedad en sí, sino también por el
impacto asociado en el bienestar físico y psicológico.
Además de la salud física y mental general, la relación con la pareja es

un determinante principal de la satisfacción sexual. La duración de la relación
tiene un efecto importante en la satisfacción sexual ya que en las relaciones
estables, la actividad y la satisfacción sexual disminuían a medida que
aumentaba la duración de la relación. Curiosamente, el deseo sexual a lo
largo del tiempo disminuyó sólo en el caso de las mujeres, mientras que el
deseo de ternura disminuyó en los hombres y aumentó en las mujeres. Los
problemas sexuales de la pareja, más comúnmente la disfunción eréctil,
también influirán en la experiencia sexual del paciente. Para muchos
pacientes, el simple hecho de no tener cónyuge o pareja íntima puede ser una
limitación.
Los antecedentes de abuso sexual o físico pueden duplicar las

probabilidades de disfunción sexual femenina.
La fatiga y el estrés contribuyen negativamente a la libido de las

mujeres. La fatiga puede deberse a presiones familiares o laborales o a un
problema médico, como una enfermedad cardiovascular, anemia, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o depresión. La mejora típica del interés y la
respuesta sexual en vacaciones refleja el impacto negativo de la fatiga y el
estrés en la sexualidad femenina.
El efecto de la edad en la función sexual femenina es complejo, ya que

es difícil diferenciar el efecto de la edad en sí del efecto de la menopausia y
los cambios vitales inherentes al envejecimiento. La menopausia se
correlaciona estrechamente con la edad, y la probabilidad de aparición de
trastornos sexuales con la menopausia parece depender del tipo específico
7
de disfunción sexual. La sequedad vaginal y la dispareunia aumentan

sistemáticamente después de la menopausia, relacionadas principalmente
con la falta de estrógenos en el tejido vaginal. También es más probable que
las pacientes posmenopáusicas manifiesten poco deseo o excitación sexual.
Además, el deterioro de la función sexual puede ser mayor en la menopausia
quirúrgica que en la natural. Es posible que los cambios hormonales por sí
solos no expliquen directamente los cambios en la función sexual en este
periodo. Otros cambios vitales que se producen en el momento de la
menopausia también pueden suplir el efecto de los cambios hormonales,
como las preocupaciones por la imagen corporal, la fatiga, el dolor corporal, o
los factores estresantes de la vida.
Varios trastornos psiquiátricos, como la ansiedad, la depresión o la

psicosis, así como la medicación correspondiente para estas patologías
puede alterar la función sexual
Asimismo, a función sexual parece disminuir durante el embarazo y a

menudo se ve afectada durante el período posparto. El prolapso de órganos
pélvicos y la incontinencia urinaria también se asocian a problemas sexuales
femeninos. Trastornos endocrinos (diabetes, hipertiroidismo,
hiperprolactinemia, hipertensión), enfermedades neurológicas (Parkinson,
esclerosis múltiple), trastornos renales, cáncer, inmunodepresión, la obesidad
o una mala imagen corporal también pueden alterar la función sexual.
1.4. Clínica y diagnóstico
La disfunción sexual femenina se diagnostica mediante la identificación

de criterios diagnósticos a través de la historia médica y sexual [138]. Se
requiere un examen pélvico para el diagnóstico de los trastornos de dolor
sexual y se recomienda encarecidamente para la evaluación de cualquier
problema sexual.
Las disfunciones sexuales se definen en relación con una o más fases

del ciclo de respuesta sexual, aunque en la práctica clínica es infrecuente
observar un trastorno que se limite a una sola fase. En los criterios
diagnósticos publicados en 2013, se combinaron varias categorías y se
modificaron las definiciones. Las categorías principales son:
• Trastorno del interés/despertar sexual femenino (incluye las antiguas

categorías trastorno del deseo sexual hipoactivo y trastorno de la
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excitación sexual femenina): Ausencia o reducción significativa del

interés/despertar sexual, manifestada por al menos tres de los
siguientes factores:
- Ausencia/reducción del interés por la actividad sexual.
- Ausencia/reducción de pensamientos o fantasías
sexuales/eróticas.
- Ausencia/reducción de la iniciación de la actividad sexual y, por
lo general, poca receptividad a los intentos de iniciación por
parte de la pareja.
- Ausencia/reducción de la excitación/placer sexual durante la
actividad sexual en casi todos o todos (aproximadamente 75 a
100 por ciento) los encuentros sexuales (en contextos
situacionales identificados o, si se generaliza, en todos los
contextos).
- Ausencia/reducción del interés/excitación sexual en respuesta a
cualquier señal sexual/erótica interna o externa (p. ej., escrita,
verbal, visual).
- Ausencia/reducción de sensaciones genitales o no genitales
durante la actividad sexual en casi todos o todos
(aproximadamente 75 a 100 por ciento) los encuentros sexuales
(en contextos situacionales identificados o, si se generaliza, en
todos los contextos).
• Trastorno orgásmico femenino. Presencia de cualquiera de los

siguientes síntomas y experimentado en casi todas o todas
(aproximadamente 75 a 100 por ciento) las ocasiones de actividad
sexual (en contextos situacionales identificados o, si está generalizado,
en todos los contextos):
- Marcado retraso, infrecuencia o ausencia de orgasmo.
- Intensidad marcadamente reducida de las sensaciones
orgásmicas.
• Dolor genitopélvico/trastorno de penetración (incluye las categorías

anteriores dispareunia y vaginismo). Dificultades persistentes o
recurrentes con uno (o más) de los siguientes:
- Penetración vaginal durante el coito.
- Dolor vulvovaginal o pélvico marcado durante el coito vaginal o
los intentos de penetración.
- Miedo o ansiedad marcados por el dolor vulvovaginal o pélvico
en previsión de, durante o como resultado de la penetración
vaginal.
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- Marcado de tensión o endurecimiento de los músculos del suelo

pélvico durante el intento de penetración vaginal.
• Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos. En el cuadro

clínico predomina una alteración clínicamente significativa de la función
sexual. La historia clínica, la exploración física o los resultados de
laboratorio demuestran la existencia de las dos alteraciones siguientes:
- Una alteración significativa de la función sexual que se
desarrolló durante o poco después de una intoxicación o
abstinencia de sustancias o tras la exposición a un
medicamento.
- La sustancia/medicación implicada es capaz de producir los
síntomas.
- La alteración no se explica mejor por una disfunción sexual que
no se deba a una sustancia o medicamento
- La alteración no se explica mejor por una disfunción sexual que
no esté inducida por sustancias/medicamentos. Dichas pruebas
de una disfunción sexual independiente podrían incluir lo
siguiente: los síntomas preceden al inicio del consumo de la
sustancia/medicación, los síntomas persisten durante un periodo
de tiempo considerable (p. ej., aproximadamente un mes) tras el
cese de la abstinencia aguda o la intoxicación grave, o existen
otras pruebas que sugieren la existencia de una disfunción
sexual independiente no inducida por la sustancia/medicación
(p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados
con la sustancia/medicación).
- La alteración no se produce exclusivamente durante el curso de
un delirio.
• Disfunción sexual no especificada - Esta categoría se aplica a las

presentaciones en las que predominan síntomas característicos de una
disfunción sexual que causan malestar clínicamente significativo en el
individuo, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los
trastornos de la clase diagnóstica de las disfunciones sexuales y no
hay información suficiente para hacer un diagnóstico más específico.
Los conceptos emergentes sobre la función sexual femenina normal se

han centrado en las diferencias entre la sexualidad femenina y la masculina.
Específicamente, el deseo espontáneo es inusual en las mujeres, excepto en
las nuevas relaciones, y por lo tanto, su ausencia no es necesariamente un
trastorno. Esto subraya además que los síntomas sexuales deben ser
10
obtenidos en la historia clínica, pero que hacer un diagnóstico depende de la

comprobación de que un síntoma está asociado con angustia personal o
dificultad interpersonal.
En las mujeres, el deseo puede ser reactivo y suele desencadenarse

por factores situacionales y emocionales, la exposición a imágenes eróticas o
la proximidad física. Además, los autoinformes de las mujeres no suelen
distinguir entre deseo y excitación. La excitación puede estar relacionada con
pensamientos y sentimientos o con la excitación fisiológica, incluida la
vasocongestión genital y la lubricación. La mayoría de los estudios identifican
poca correlación entre la preocupación de la paciente por una excitación
genital limitada y las mediciones objetivas del flujo sanguíneo vulvovaginal y
la congestión.
Los problemas de la función sexual deben abordarse como parte de

cada visita médica integral. Desgraciadamente, la mayoría de los problemas
sexuales de las mujeres pasan desapercibidos y no se tratan. Preguntar a una
paciente si tiene algún problema sexual se incorpora fácilmente a las
preguntas del clínico sobre salud ginecológica, junto con la pregunta de si es
sexualmente activa, practica sexo seguro, utiliza anticonceptivos y tiene
alguna experiencia actual o pasada de abuso sexual.
La evaluación de la disfunción sexual femenina incluye una historia

médica y sexual. Es esencial una historia detallada del problema sexual. Al
identificar el inicio del problema y los factores contribuyentes, la intervención
adecuada suele estar clara. Los problemas de salud sexual suelen ser
multifactoriales. Los problemas familiares y de pareja suelen influir, al igual
que el trabajo u otras fuentes de estrés.
Sólo se requiere un examen pélvico para el diagnóstico de los

trastornos de dolor sexual, pero es importante en todas las pacientes con
problemas sexuales para identificar posibles factores etiológicos y afecciones
asociadas. Las pruebas de laboratorio y de imagen sólo son necesarias para
evaluar las afecciones asociadas, según indiquen los antecedentes o la
exploración física.
1.5. Abordaje y tratamiento
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Las mujeres que buscan tratamiento por problemas sexuales (falta de

deseo sexual, alteración de la excitación, incapacidad para alcanzar el
orgasmo, dolor con la actividad sexual) deben ser evaluadas en profundidad
para detectar factores subyacentes. La evaluación debe incluir un examen
físico y pélvico. Muchas pacientes presentan múltiples problemas y la
etiología puede ser multifactorial. Las afecciones médicas o psiquiátricas que
pueden alterar la función sexual (p. ej., depresión, artritis, síndrome
genitourinario de la menopausia, dolor pélvico, anemia, problemas sexuales
relacionados con la medicación, incontinencia urinaria y fecal) deben
evaluarse y tratarse antes de considerar otros tratamientos para la disfunción
sexual. Al elaborar el plan de tratamiento deben tenerse en cuenta los
problemas de relación y de pareja.
El tratamiento inicial suele incluir opciones no farmacológicas como

lubricantes e hidratantes vaginales, cambios en el estilo de vida (reducir el
estrés y la fatiga, aumentar el tiempo de calidad con la pareja, aportar
novedades al repertorio sexual, mejorar la imagen corporal) y terapia de
pareja y/o terapia sexual.
La derivación a un terapeuta sexual o consejero de pareja es una

intervención muy eficaz para la disfunción sexual.
Para los pacientes con trastornos psiquiátricos, especialmente los que

toman medicación psicotrópica, el tratamiento de la función sexual suele
requerir la comunicación entre el médico que trata el problema sexual y el
equipo de salud mental del paciente.
A menudo se necesitan fisioterapeutas pélvicos para tratar problemas

específicos, como hipertonía del suelo pélvico (vaginismo), dolor pélvico,
incontinencia urinaria o fecal, o prolapso de órganos pélvicos.
La terapia farmacológica debe limitarse a los pacientes que cumplen

los criterios diagnósticos para un trastorno sexual (un problema sexual
persistente o recurrente que causa angustia marcada o dificultad
interpersonal) y que no respondieron a las intervenciones no farmacológicas.
La disfunción sexual no debe explicarse mejor por una afección médica o
psiquiátrica general o deberse exclusivamente a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia o medicación.
• Opciones farmacológicas hormonales
12
o Para pacientes posmenopáusicas con problemas sexuales que

comienzan con la aparición de síntomas vasomotores (sofocos,
sudores nocturnos, trastornos del sueño), la terapia sistémica
con estrógenos es una opción para pacientes cuidadosamente
seleccionadas.
o Para las pacientes posmenopáusicas con dispareunia debida al
GSM, las opciones incluyen lubricantes y humectantes vaginales
no hormonales, terapia estrogénica vaginal a dosis bajas,
dehidroepiandrosterona vaginal o ospemifeno.
o Para pacientes posmenopáusicas con trastorno de deseo sexual
hipoactivo, la terapia con testosterona es una opción para
pacientes cuidadosamente seleccionadas. Los candidatos al
tratamiento no deben tener contraindicaciones para tomar
andrógenos o estrógenos (ya que muchos andrógenos se
aromatizan a estrógenos), estar dispuestos a aceptar los efectos
secundarios androgénicos y ser informados de que este
tratamiento no está aprobado para las mujeres por la FDA
debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo.
o Para pacientes premenopáusicas con disfunción sexual, no
prescribimos terapia androgénica. La terapia androgénica no
mejora significativamente la función sexual (p. ej., el deseo, el
placer, el orgasmo) y puede provocar efectos adversos
potenciales (p. ej., exposición inadvertida a un feto en desarrollo
si se produce un embarazo).
• Opciones farmacológicas no hormonales

o Bremelanotida. Agonista del receptor de melanocortina aprobado
para el tratamiento del bajo deseo sexual con angustia asociada
en pacientes premenopáusicas. Es una inyección subcutánea
utilizada, según sea necesario, 45 minutos antes de la actividad
sexual prevista. Su uso puede aumentar el deseo sexual y la
satisfacción sexual. Las náuseas y los vómitos asociados
pueden limitar la aceptabilidad por parte de algunas pacientes;
la hiperpigmentación, potencialmente permanente, se produce
en el 1% de las pacientes. La bremelanotida puede aumentar la
presión arterial y no debe utilizarse en pacientes con
hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular
conocida. La bremelanotida no está indicada para el tratamiento
de la disfunción sexual en pacientes posmenopáusicas.
o Flibanserina. Agonista/antagonista de los receptores de
serotonina de acción central para el tratamiento del bajo deseo
13
sexual con angustia asociada en pacientes premenopáusicas.

Su uso diario produce pequeños aumentos de la frecuencia de
eventos sexualmente satisfactorios y del deseo sexual en
comparación con el placebo. El papel clínico de la flibanserina
puede verse limitado por la necesidad de una dosificación diaria,
los efectos adversos frecuentes (p. ej., somnolencia, mareos) y
las preocupaciones de seguridad relativas a la combinación de
flibanserina con alcohol o determinados medicamentos (p. ej.,
fluconazol, antidepresivos). La flibanserina no está indicada para
el tratamiento de la disfunción sexual en pacientes
posmenopáusicas.
o Bupropión. Puede ser un tratamiento eficaz para la disfunción
sexual en pacientes con o sin depresión asociada, incluidos
aquellos con disfunción sexual inducida por inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). El uso para la
disfunción sexual femenina es una indicación no contemplada
en la etiqueta.
o Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE-5). No son eficaces para
la disfunción sexual femenina, salvo en pacientes con trastornos
del interés/despertar sexual o del orgasmo asociados al uso de
un ISRS. Para las pacientes en las que no es aconsejable
suspender el ISRS o cambiar a otro antidepresivo, el tratamiento
con un inhibidor de la PDE-5 puede mejorar la función sexual;
sin embargo, debe informarse a las pacientes de que estos
medicamentos no están aprobados por la FDA para su uso en
mujeres.
o Suplementos a base de hierbas. Debe evitarse el uso de
suplementos a base de hierbas de venta libre para la disfunción
sexual, ya que no se ha demostrado la seguridad y eficacia de
estos productos y la supervisión reglamentaria es mínima.
14
2. Disfunción sexual masculina

2.1. Definición
2.2. Epidemiología
2.1. Definición
La disfunción sexual masculina, un problema cada vez más frecuente a

medida que aumenta la edad, incluye la disfunción eréctil (DE), la
disminución de la libido y los trastornos eyaculatorios. Se han logrado
avances significativos en la comprensión de la fisiología eréctil y las causas
de la disfunción sexual masculina. Además, se han desarrollado varias
terapias eficaces para las diferentes categorías de disfunción sexual
masculina.
La DE se define como la incapacidad constante o recurrente de adquirir

o mantener una erección de suficiente rigidez y duración para mantener
relaciones sexuales. En los hombres, el tipo más frecuente de disfunción
sexual es la disfunción eréctil.
La disminución de la libido consiste en una disminución del deseo

sexual que puede aparecer. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que se
quejan de DE no se quejan de disminución de la libido o del deseo sexual.
Los trastornos eyaculatorios son un grupo heterogéneo de trastornos

que incluyen la eyaculación precoz, retardada y retrógrada y la anorgasmia.
La eyaculación precoz se define como una disfunción sexual masculina

caracterizada por:
• La eyaculación que siempre o casi siempre se produce antes o
aproximadamente un minuto después de la penetración vaginal,
ya sea presente desde la primera experiencia sexual o tras un
nuevo cambio molesto en la latencia eyaculatoria;
• La incapacidad de retrasar la eyaculación en todas o casi todas
las penetraciones vaginales; y
• Consecuencias personales negativas, como angustia, molestia,
frustración y/o evitación de la intimidad sexual.
Otros trastornos de la función eyaculatoria incluyen un espectro de

trastornos en los hombres que van desde la eyaculación retrógrada a la
15
eyaculación retardada, la incapacidad total para eyacular (aneyaculación) y la

anorgasmia [32,33].
2.2. Epidemiología
Se estima que el 31% de una cohorte de hombres jóvenes de 18 a 59

presenta disfunción sexual. Además, la actividad sexual se ve afectada por la
edad y el estado de salud. Con la edad empeoran la mayoría de los dominios
de la función sexual: relaciones sexuales, frecuencia de erección, deseo
sexual, satisfacción con el sexo y orgasmo. A la edad de 40 años, el 40%
presentan algún grado de deterioro de la función sexual que se incrementa un
10% con cada década sucesiva. El riesgo de disfunción eréctil (DE) también
es mayor en los hombres con menor nivel educativo, diabetes, cardiopatías e
hipertensión.
La función sexual masculina normal requiere interacciones entre los

sistemas vascular, neurológico, hormonal y psicológico. El acontecimiento
inicial obligatorio necesario para la actividad sexual masculina, la adquisición
y el mantenimiento de la erección del pene, es fundamentalmente un
fenómeno vascular, desencadenado por señales neurológicas y facilitado
únicamente en presencia de un entorno hormonal y una mentalidad
psicológica adecuados.
Las erecciones psicógenas son desencadenadas por impulsos

neuronales originados en el núcleo paraventricular (PVN) y el área preóptica
medial (MPOA) del hipotálamo. Las imágenes sexuales pueden originarse en
respuesta a estímulos eróticos visuales o auditivos o generarse a través de la
fantasía. La información sensual percibida a nivel central se transmite
mediante señales neuronales a un centro neuronal de la médula espinal
situado entre T-11 y L-2 (el centro de erección toracolumbar). Desde allí, los
impulsos neurales fluyen hacia el lecho vascular pélvico, redirigiendo la
sangre hacia los cuerpos cavernosos.
Las erecciones reflejas se producen por estímulos táctiles en el pene o

la zona genital, que activan un arco reflejo con raíces sacras que se originan
en S-2 a S-4 (el centro de erección sacro). Las erecciones psicógenas son
más frecuentes durante los primeros años de actividad sexual del hombre,
mientras que la actividad eréctil refleja predomina durante la madurez.
16
Las erecciones nocturnas no sexuales, que se producen de tres a

cuatro veces por noche, comienzan en la adolescencia temprana. La actividad
eréctil nocturna se produce durante el sueño REM y puede pasar
desapercibida para los hombres que duermen, aunque la mayoría de los
hombres se darán cuenta de que tienen una erección cuando se levantan por
la mañana. Estas erecciones matutinas a menudo desaparecen después de
orinar, creando la impresión errónea de que son una respuesta refleja a una
vejiga llena.
Las erecciones nocturnas sólo se producen durante el sueño de

movimientos oculares rápidos (MOR). Los hombres con trastornos crónicos
del sueño, como la apnea obstructiva del sueño, tienen una disminución del
sueño REM y suelen tener menos erecciones nocturnas o a primera hora de
la mañana. Las erecciones nocturnas persisten a lo largo de toda la vida,
aunque, por razones aún no explicadas, la actividad eréctil nocturna no está
tan estrechamente ligada al sueño REM en los hombres mayores.
El flujo sanguíneo y el óxido nítrico juegan un papel en la función

sexual. Las erecciones normales requieren que la sangre fluya desde el
sistema arterial hipogástrico hacia cámaras eréctiles especializadas, los
cuerpos cavernosos pareados que flanquean la uretra peneana y el cuerpo
esponjoso en el glande del pene. A medida que el flujo sanguíneo se acelera,
la presión dentro de los espacios intracavernosos aumenta drásticamente,
impidiendo la salida venosa del pene desde las venas emisarias. Esta
combinación de aumento del flujo sanguíneo intracavernoso y reducción del
flujo venoso permite al hombre adquirir y mantener una erección firme. Los
niveles elevados de óxido nítrico intrapene actúan como neurotransmisor local
para facilitar la relajación de las trabéculas intracavernosas, maximizando así
el flujo sanguíneo y la erección del pene. El óxido nítrico se forma bajo la
influencia de la enzima óxido nítrico sintasa, que, junto con la nicotinamida
adenina dinucleótido fosfato (NADPH) y el oxígeno, transforma el sustrato
aminoácido arginina en citrulina y óxido nítrico.
Los requisitos previos absolutos para la actividad eréctil del pene son
un flujo arterial adecuado que proporcione una fuente constante de oxígeno
intracavernoso y una cantidad suficiente de óxido nítrico sintasa para generar
óxido nítrico. El óxido nítrico actúa promoviendo la generación de monofosfato
de guanosina cíclico (GMP).
17
La detumescencia (pérdida de erección) se produce cuando

desaparece la vasodilatación inducida por el óxido nítrico debido al
metabolismo del GMP cíclico, que está mediado principalmente por la
fosfodiesterasa intracavernosa de tipo 5 del GMP cíclico [4]. La
detumescencia también está regulada, en parte, por las vías de la
norepinefrina.
El papel del óxido nítrico puede tener importantes implicaciones

terapéuticas para los pacientes con disfunción eréctil (DE). Los niveles
intracavernosos de óxido nítrico sintasa son bajos en los fumadores y en los
pacientes con diabetes y deficiencia de testosterona, lo que podría explicar
por qué estos factores se asocian a una elevada frecuencia de DE. Por otra
parte, tanto el sildenafilo como el vardenafilo, el tadalafilo y el avanafilo son
inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE-5). Los cuatro inhibidores de la PDE-5
aumentan los niveles intracavernosos de GMP cíclico para mejorar la
respuesta eréctil a la estimulación sexual en muchos hombres con disfunción
eréctil.
La interferencia con el suministro de oxígeno o la síntesis de óxido

nítrico puede impedir que la presión sanguínea intracavernosa se eleve a un
nivel suficiente para impedir el flujo venoso, lo que conduce a una incapacidad
para adquirir o mantener una erección rígida. Algunos ejemplos son la
disminución del flujo sanguíneo y los niveles inadecuados de oxígeno
intracavernoso cuando la aterosclerosis afecta a la arteria hipogástrica u otros
vasos alimentadores, y la diabetes mellitus, que se asocia a una actividad
subóptima de la óxido nítrico sintasa.
Las influencias hormonales juegan un papel fundamental en la

disfunción eréctil. La testosterona desempeña un papel integral en la función
sexual masculina normal. El inicio de las erecciones nocturnas en la
adolescencia coincide con la liberación pulsátil de la hormona hipotalámica
liberadora de gonadotropina (GnRH), que estimula la secreción pulsátil de la
hormona luteinizante (LH), y estimula la secreción de la hormona luteinizante
(LH). Los niveles normales de testosterona son importantes para la libido. La
testosterona es necesaria para mantener los niveles de óxido nítrico sintasa
intrapene. El papel del tratamiento con testosterona en el tratamiento de la
disfunción eréctil se trata por separado.
Existen diversos factores de riesgo y predictores de la disfunción eréctil

(DE). Además de la edad, los mejores factores predictivos de la DE son las
enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes mellitus, la hipertensión, la
18
obesidad, la dislipidemia, el hipogonadismo, el tabaquismo, la depresión y el

consumo de medicamentos. La depresión, el estrés y los problemas de pareja
también suelen asociarse a la disfunción eréctil. La disfunción eréctil que se
desarrolla de forma repentina suele deberse a la ansiedad por el rendimiento,
relacionada con problemas con la pareja sexual actual o a algún otro
problema emocional; el asesoramiento psicológico es la terapia preferida en
este contexto. Entre las causas neurológicas de la disfunción eréctil se
incluyen los accidentes cerebrovasculares, las lesiones de la médula espinal o
la espalda, la esclerosis múltiple o la demencia. Algunos fármacos también se
relacionan con la disfunción sexual como los antidepresivos, los
antihipertensivos o los antiandrógenos. Aunque algunas drogas recreativas,
como la cocaína y la heroína, pueden estimular inicialmente la libido y la
excitación sexual, en última instancia ejercen un impacto negativo sobre la
capacidad de adquirir y mantener la función eréctil.
La deficiencia de testosterona también afecta a los mecanismos

periféricos y centrales responsables de la erección del pene. El nivel de
testosterona asociado a la DE es incierto. Parece que niveles séricos de
testosterona <225 ng/dL (7,80 nmol/L) se asociaron con una mayor frecuencia
de disfunción sexual. Otras alteraciones de la secreción hormonal, como la
hiperprolactinemia, el hipertiroidismo y el hipotiroidismo, se asocian con
frecuencia a la disfunción eréctil. El restablecimiento del estado hormonal
normal suele dar lugar a la recuperación de la función eréctil.
La libido disminuye con la deficiencia de testosterona, el estrés, los

problemas de pareja, la depresión y las enfermedades sistémicas. Algunos de
los medicamentos asociados con la libido baja son los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS), los antiandrógenos, los inhibidores de
la 5-alfa reductasa y los analgésicos opiáceos. El alcholismo, la fatiga y
algunas drogas recreativas, como marihuana, cocaína y dietilamida del ácido
lisérgico (LSD) también se relacionan con baja libido. Además del
hipogonadismo, otras anomalías endocrinas asociadas con la libido baja en
los hombres son la hiperprolactinemia, la hipercortisolemia, el estradiol bajo y
el hipo e hipertiroidismo.
Se han identificado múltiples factores etiológicos, incluidos factores

orgánicos y psicógenos relacionados con los trastornos en la eyaculación.
Cualquier enfermedad médica, fármaco o procedimiento quirúrgico que
interfiera con el control central (incluido el control espinal o supraespinal) de la
eyaculación o con la inervación autonómica del tracto seminal, incluida la
inervación simpática de las vesículas seminales, la uretra prostática y el cuello
19
de la vejiga, o la inervación sensorial de las estructuras anatómicas

implicadas en el proceso de eyaculación, puede provocar eyaculación
retardada, aneyaculación y anorgasmia. Los factores que se cree que están
asociados con la disfunción eyaculatoria incluyen:
• Bajas concentraciones séricas de testosterona, pero el hecho de
que la testosterona no corrija la anomalía sugiere que la relación
no es causal
• Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en varones de
edad avanzada pueden estar asociados a trastornos
• Los fármacos de uso común, como ciertos alfabloqueantes (p.
ej., tamsulosina y silodosina), los inhibidores de la 5-alfa-
reductasa (p. ej., finasterida y dutasterida) y los antidepresivos,
en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS; p. ej., paroxetina), se han asociado con la
pérdida del orgasmo o la eyaculación
• La cirugía de la hiperplasia prostática benigna suele provocar
eyaculación retrógrada, mientras que la prostatectomía radical o
la cistoprostatectomía provocan aneyaculación
• Los pacientes con diabetes mellitus de larga evolución también
pueden desarrollar eyaculación retrógrada debido a un fallo en el
cierre del cuello vesical durante la eyaculación.
Una historia clínica completa, una exploración física adecuada y la

solicitud de pruebas complementarias orientadas puede ayudarnos al
diagnóstico de los diferentes tipos de disfunciones sexuales y a discernir el
origen del mimo.
La terapia de los hombres con disfunción sexual tiene por objeto

mejorar la libido y abordar las dos funciones sexuales vitales: la capacidad de
adquirir y mantener erecciones penianas y el tratamiento de la eyaculación
precoz (EP). El tratamiento óptimo varía en función del factor o factores que
hayan reducido la libido o causado la disfunción eréctil o eyaculatoria.
Para los hombres con disfunción eréctil (DE), los pasos iniciales
incluyen:
20
1. Identificar la etiología
2. Identificar los factores de riesgo cardiovascular, como el
tabaquismo, la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia, ya que
tanto las medidas relacionadas con el estilo de vida como la
farmacoterapia para la reducción de los factores de riesgo pueden
ser eficaces para la prevención y el tratamiento de la disfunción
eréctil.
3. Uso de inhibidores de la PDE5. Se recomiendan inhibidores de la
fosfodiesterasa-5 (PDE5) como tratamiento inicial (Grado 1B). Esto
se basa en su eficacia demostrada, facilidad de uso y perfil de
efectos secundarios favorable. El sildenafilo, el vardenafilo, el
tadalafilo y el avanafilo parecen tener una eficacia similar, pero el
tadalafilo tiene una duración de acción más prolongada. Las
directrices prácticas actuales sugieren que la elección del inhibidor
de la PDE5 debe basarse en las preferencias del paciente, incluidos
el coste, la facilidad de uso y los efectos adversos. Los inhibidores
de la PDE5 están contraindicados en hombres que toman
nitratos y deben utilizarse con precaución en hombres que reciben
un bloqueante alfa-adrenérgico, debido a un mayor riesgo de
hipotensión.
4. Otras terapias que han demostrado ser eficaces son los dispositivos
de vacío, fármacos autoinyectables en el pene y alprostadil
intrauretral.
5. La prótesis de pene se reserve para los hombres que no pueden
utilizar o que no han respondido a terapias menos invasivas (Grado
2B).
6. La terapia sustitutiva con testosterona sólo debe utilizarse en
hombres con hipogonadismo documentado.
Para los hombres con disfunción eréctil psicógena, se sugiere remitirlos

a un consejero certificado en terapia sexual o a un psicólogo.
Para los hombres con eyaculación precoz se sugiere tratamiento con

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como terapia
inicial (Grado 2C).
21
IDEAS CLAVE
1) La disfunción sexual es un problema común que afecta tanto a

hombres como a mujeres.
2) La disfunción sexual abarca una amplia gama de dificultades

relacionadas con la respuesta sexual, incluyendo la disfunción eréctil,
la eyaculación precoz, la falta de deseo sexual, la dificultad para
alcanzar el orgasmo y el dolor durante las relaciones sexuales.
3) La disfunción sexual puede tener múltiples causas. Puede ser causada

por una combinación de factores físicos, psicológicos y emocionales.
Entre las causas físicas se encuentran enfermedades crónicas,
trastornos hormonales, efectos secundarios de medicamentos y
problemas vasculares. Las causas psicológicas pueden incluir estrés,
ansiedad, depresión y traumas pasados. Además, los problemas de
relación y las expectativas poco realistas también pueden desempeñar
un papel importante en la disfunción sexual.
4) Un enfoque integral y multidisciplinario es necesario para identificar y

tratar las causas subyacentes de la disfunción sexual. La terapia de
pareja y el asesoramiento psicológico pueden ser herramientas
efectivas para mejorar la comunicación y la intimidad en la relación.
5) Existen opciones de tratamiento efectivas. Las opciones de tratamiento

pueden incluir cambios en el estilo de vida, terapia psicológica,
medicamentos, terapia hormonal y técnicas de terapia sexual. La
terapia de pareja y el asesoramiento psicológico pueden ser
herramientas efectivas para mejorar la comunicación y la intimidad en
la relación.
22
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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23

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Tema 9: Disfunciones sexuales

Curso Trastornos mentales, patologías más

3.1. Disfunción sexual femenina

La disfunción sexual se refiere a la dificultad persistente o recurrente en la

A lo largo de este curso, exploraremos en profundidad los diversos aspectos

Este tema tiene un enfoque multidisciplinario, integrando los conocimientos de

§ Objetivo 1. Comprender los fundamentos teóricos y conceptuales de

1. Disfunción sexual femenina

La disfunción sexual femenina se refiere a un problema sexual asociado

La comprensión de la respuesta sexual es útil en la evaluación y el

Los trastornos de dolor sexual en mujeres representan una categoría

Aproximadamente el 40% de las mujeres de todo el mundo presentan

frecuencia fueron el bajo deseo sexual (26 a 43%) y la incapacidad para

1.3. Etiopatogenia y factores de riesgos

En la etiopatogenia de la disfunción sexual femenina los estrógenos

También es probable que los andrógenos desempeñen un papel en la

quirúrgica (es decir, ooforectomía bilateral), los niveles de testosterona

La etiología de la disfunción sexual suele ser multifactorial y puede

Es probable que la presencia de cualquier enfermedad grave afecte a

Además de la salud física y mental general, la relación con la pareja es

Los antecedentes de abuso sexual o físico pueden duplicar las

La fatiga y el estrés contribuyen negativamente a la libido de las

El efecto de la edad en la función sexual femenina es complejo, ya que

de disfunción sexual. La sequedad vaginal y la dispareunia aumentan

Varios trastornos psiquiátricos, como la ansiedad, la depresión o la

Asimismo, a función sexual parece disminuir durante el embarazo y a

1.4. Clínica y diagnóstico

La disfunción sexual femenina se diagnostica mediante la identificación

Las disfunciones sexuales se definen en relación con una o más fases

• Trastorno del interés/despertar sexual femenino (incluye las antiguas

excitación sexual femenina): Ausencia o reducción significativa del

• Trastorno orgásmico femenino. Presencia de cualquiera de los

• Dolor genitopélvico/trastorno de penetración (incluye las categorías

- Marcado de tensión o endurecimiento de los músculos del suelo

• Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos. En el cuadro

• Disfunción sexual no especificada - Esta categoría se aplica a las

Los conceptos emergentes sobre la función sexual femenina normal se

obtenidos en la historia clínica, pero que hacer un diagnóstico depende de la

En las mujeres, el deseo puede ser reactivo y suele desencadenarse

Los problemas de la función sexual deben abordarse como parte de

La evaluación de la disfunción sexual femenina incluye una historia

Sólo se requiere un examen pélvico para el diagnóstico de los

1.5. Abordaje y tratamiento

Las mujeres que buscan tratamiento por problemas sexuales (falta de

El tratamiento inicial suele incluir opciones no farmacológicas como

La derivación a un terapeuta sexual o consejero de pareja es una

Para los pacientes con trastornos psiquiátricos, especialmente los que

A menudo se necesitan fisioterapeutas pélvicos para tratar problemas

La terapia farmacológica debe limitarse a los pacientes que cumplen

• Opciones farmacológicas hormonales

o Para pacientes posmenopáusicas con problemas sexuales que

• Opciones farmacológicas no hormonales

sexual con angustia asociada en pacientes premenopáusicas.

2. Disfunción sexual masculina

La disfunción sexual masculina, un problema cada vez más frecuente a

La DE se define como la incapacidad constante o recurrente de adquirir

La disminución de la libido consiste en una disminución del deseo

Los trastornos eyaculatorios son un grupo heterogéneo de trastornos

La eyaculación precoz se define como una disfunción sexual masculina

Otros trastornos de la función eyaculatoria incluyen un espectro de

eyaculación retardada, la incapacidad total para eyacular (aneyaculación) y la

Se estima que el 31% de una cohorte de hombres jóvenes de 18 a 59

2.3. Etiopatogenia y factores de riesgos