HIPERTENSIÓN

RESISTENTE
DR. MARCELO E. ABRAHAM
DEFINICIÓN:
• Se define HTA refractaria cuando las medias no farmacológicas sumadas a la
optimización del tratamiento farmacológico con tres o más drogas, de las
cuales una debe ser un diurético, fallan en alcanzar las metas de menos de
140/90 en la presión de consultorio.
• El control inadecuado debe ser confirmado por presiones fuera de consultorio,
como por ejemplo un MAPA, que muestre promedio de presión de 24h no
controlada.
DEFINICIÓN:
Se recomienda definir la hipertensión como hipertensión resistente
verdadera cuando la PAS es ≥ 140 mmHg o la PAD es ≥ 90 mmHg
siempre que:
- Se utilicen dosis máximas recomendadas y toleradas de tres fármacos en
combinación que comprende un bloqueador de SRAA (ya sea un IECA
o un BRA), un BCC y un diurético tiazida/similar a la tiazida
- El control ambulatorio de la presión arterial haya confirmado un control
inadecuado de la PA
- Que se hayan descartado diversas causas de hipertensión
pseudorresistente (especialmente mala adherencia a la medicación) y de
hipertensión secundaria

Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071

DEFINICIÓN:
Se recomienda definir la hipertensión como hipertensión resistente
verdadera cuando la PAS es ≥ 140 mmHg o la PAD es ≥ 90 mmHg
siempre que:
- Se utilicen dosis máximas recomendadas y toleradas de tres fármacos en
combinación que comprende un bloqueador de SRAA (ya sea un IECA
o un BRA), un BCC y un diurético tiazida/similar a la tiazida.
- El control ambulatorio de la presión arterial haya confirmado un control
inadecuado de la PA.
- Que se hayan descartado diversas causas de hipertensión
pseudorresistente (especialmente mala adherencia a la medicación) y de
hipertensión secundaria.

Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071

Hypertension. 2016;67:1085-1092.
EPIDEMIOLOGÍA

• Los diferentes meta-análisis nos han demostrado que cuando no se excluye la

pseudoresistencia, como la HTA de GB, la no adherencia y la incorrecta técnica de medición o
la HTA secundaria, la prevalencia es mucho mayor, y gira en el orden del 16% de todas las
HTA.

• La prevalencia de la HTA resistente verdadera (excluidas las causas de falsos resistentes o

pseudoresistencia) es del orden del 10,3%.

https://saha.org.ar/junio/Libro-SAHA-RES-completo.pdf
CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias.
• Maximizar medidas no farmacológicas.
• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias.
• Maximizar medidas no farmacológicas.
• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
EXCLUIR PSEUDORESISTENCIA.

• Evaluar correcta medición de la presión arterial.

• Confirmar con tomas de presión fuera de consultorio (MAPA o MDPA).

https://www.paho.org/es/documentos/recursos-tecnicos-relevantes-para-medicion-precisa-presion-arterial
CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias.
• Maximizar medidas no farmacológicas.
• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
EVALUAR ADHERENCIA Y RACIONALIDAD DEL
TRATAMIENTO.

Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071

CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias.
• Maximizar medidas no farmacológicas.
• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS.

Hypertension. 2018;72:00-00
CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias.
• Maximizar medidas no farmacológicas.
• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
 MAXIMIZAR MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.

• Actividad física regular (30 min por día 6 veces por semana).
• Cesación tabáquica. Consejo breve y las 5 A (Ask, Advise,
Assess, Assist, Arrange  Preguntar,
• Mantener normopeso. aconsejar, Evaluar, ayudar, organizar) puede
• Dieta adecuada. lograr entre en 2 y 5% de cesación
tabáquica.
• 6 o más horas diarias de sueño ininterrupido.
• Ingesta adecuada de sodio.
EL PROBLEMA DEL SODIO…
La mayoría de los paciente con hipertensión resistente tiene sobrecarga de volumen por diferentes
causas:

• Exceso de sodio en la dieta.

• Disminución de la capacidad renal para manejar el exceso de sodio.
• Natriuresis por presión inadecuada.
• Retención de sodio por fármacos.
• Esta recomendado en pacientes con HTA resistente hacer un dosaje de sodio urinario para
evaluar ingesta y eliminación de sodio mediante la siguiente fórmula: mEq Na/orina 24h *
0,058 = gr sal de la dieta
CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias. Hipertensión resistente

• Maximizar medidas no farmacológicas.

• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071
OPTIMIZAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071

BASES FISIOPATOLÓGICAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA HTA RESISTENTE
• Existen inicialmente dos teorías:

• Los pacientes son hiperreninémicos por un aumento del tono simpático y de las resistencias
periféricas debido a activación del SRAA, lo que los haría sensibles a los IECA/ARA2 y a los
BB.

• Los pacientes son hiporeninémicos por un exceso de sodio y agua circulantes, lo que los haría
sensibles al tratamiento con diuréticos.
(mmHg) Presión arterial sistólica y diastólica
180
PAS Atenolol ± tiazida
165,2
Perindopril/amlodipina
160
163.9

140 137,7

Diferencia promedio en Diferencia Diferencia 136,1

120 PAS = 2,7 mm Hg prevista observada

Eventos
100
PAD coronarios 4% - 8% 14%
94.8
ACV 11% - 14% 23%
94.5 79,2
80
Diferencia promedio en 77,4
60
PAD = 1,9 mm Hg

Basal 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 41.0 4.5 5.0 5.5 Última
visita

Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906.

• De los 1790 pacientes que recibieron espironolactona 25 mg por día, 1400 lo hicieron para
control de HTA.
Estos datos sugieren que la espironolactona es
un antihipertensivo eficiente cuando se usa en
• En esto pacientes la presión pasó de 156,9/85,3 a 135.1/75.8 lo que muestra una reducción
pacientes cuya presión permanece no controlada
promedio de 21.9 mmHg de sistólica y 9,5 mmHg de diastólica (p<0,001)
a pesar de usar un promedio de 3
antihipertensivos.

Hypertension. 2007;49:839-845.
• 340 pacientes tratados con 2 o mas antihipertensivos de los cuales 42 pacientes recibieron solo
espironolactona 25 (grupo espirono +) como terapia agregara mientras que 298 pacientes
recibieron otro antihipertensivo que no fuera espironolactona (grupo espirono -).
• Los pacientes del grupo espiro + tuvieron un descenso de la presión arterial sistólica de 23
mmHg contra 7 mmHG en el grupo espiro -. (p <0,05)
• El 54,7 % de grupo espiro + alcanzo las metas de presión sistólica mientras que en el grupo
espiro -, solo el 26% alcanzo los objetivos (p < 0,05).
• Como dato llamativo, la reducción de la presión arterial sistólica en el griupo espiro + fue
mayor entre los pacientes con potasio inicial < 4 que entre los pacientes con potasio > a 4.

AJH 2006; 19:750–755

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3
• El objetivo primario fue testear la hipótesis de que la espironolactona es el tratamiento
complementario mas efectivo en los pacientes con hipertensión resistente.

• Los pacientes se randomizaban a bisoprolol, doxazosina, espironolactona o placebo en ciclos

de 12 semanas.

http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00257-3
Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 464–75
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 86 Suplemento 2 / AGOSTO 2018

JAMA. 2002;288:2981-2997
• Estudio de cohorte comparativo, retrospectivo y observacional de una base de datos de 730,225
pacientes que estuvieran tomando clortalidona o hidroclorotiazida entre 2001 y 2018.

• El punto final primario fue hospitalización por infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca,
stroke isquémico o hemorrágico, y un punto final combinado cardiovascular que incluye los 3
puntos mas muerte súbita.

• La clortalidona no se asoció a beneficios cardiovasculares comparada con hidroclorotiazida

pero si se asocio a un mayor riesgo de desordenes renales e hidroelectrolíticos.

JAMA Intern Med. 2020;180(4):542-551

• Estudio multicéntrico, abierto que aleatorizó a 13,523 pacientes, 6,767 a hidroclorotiazida y
6756 a clortalidona.
• El punto final fue infarto no fatal, stroke, internación por insuficiencia cardíaca,
revascularización urgente por angina inestable o una muerte no relacionada con el cáncer.
• El análisis se realizó por intención de tratar.
• El estudio concluye que la clortalidona no disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares
mayores o de la muerte no relacionada al cáncer con respecto a hidroclorotiazida.

N Engl J Med 2022;387:2401-10.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
• Metaanalisis que analiza de manera retrospectiva la efectividad de diuréticos tiazídicos o símil
tiazídicos en pacientes con clearence de creatinina menor a 45.

• Se evaluó un total de 214 pacientes con clearence entre 13 y 26,8 mL/min/1.73 m2.

• Concluye que los diuréticos tiazídicos o símil tiazídicos aparentan mantener su efectividad
hipotensora en pacientes con enfermedad renal avanzada.

• Limitaciones: poco número de pacientes y dosis diferentes de diferentes diuréticos.

DOI: 10.1080/0886022X.2022.2163903
• Estudio CLICK, estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego y controlado contra placebo.
• 160 pacientes con clearence de creatinina entre 15 y 30 ml/min/m2 (promedio 23) y con HTA no
controlada constatada por MAPA, aletorizados a clortalidona o placebo y con un seguimiento de
12 semanas.
• El punto final primario fue modificación de las cifras de presión arterial en el MAPA a las 12
semanas.
• A las 12 semanas el grupo clortalidona tuvo un descenso de 7 mmHg mientras que el grupo
placebo tuvo un incremento de 5,3 mmHg
• El cambio ajustado en la presión arterial sistólica de 24 horas desde el inicio hasta la semana 12
fue de -11 mmHg para el grupo clortalidona Vs -0,5 mmHg en el grupo placebo (p <0,001)
BASES FISIOPATOLÓGICAS EN EL
TRATAMIENTO DE LA HTA RESISTENTE
• Existen inicialmente dos teorías:

• Los pacientes son hiperreninémicos por un aumento del tono simpático y de las resistencias
periféricas debido a activación del SRAA, lo que los haría sensibles a los IECA/ARA2 y a los
BB.

• Los pacientes son hiporeninémicos por un exceso de sodio y agua circulantes, lo que los haría
sensibles al tratamiento con diuréticos.
CHECK LIST

• Excluir pseudoresistencia.
• Evaluar adherencia y racionalidad del tratamiento.
• Descartar causas secundarias. Hipertensión resistente

• Maximizar medidas no farmacológicas.

• Optimizar tratamiento farmacológico.
• Considerar nuevas terapias. (Denervación renal?)
OPTIMIZAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071

 DENERVACIÓN RENAL

• La denervación renal es un procedimiento mínimamente invasivo que implica la inserción de

un catéter en la arteria renal. Mediante la liberación de energía, típicamente en forma de
radiofrecuencia, se crea una lesión en los nervios aferentes y eferentes del sistema nervioso
simpático que rodea las arterias renales.

• La interrupción de las vías simpáticas renales aferentes disminuye la presión arterial al reducir
el tono vascular y la contractilidad cardíaca, al mismo tiempo que aumenta la excreción de
sodio a través de la orina. Mientras tanto, la interrupción de las vías simpáticas renales
eferentes disminuye la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la retención de
sodio.
1 - http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62192-3
2 - Lancet 2010; 376: 1903–09
3 - N Engl J Med 2014;370:1393-401.
• Registro de 2237 pacientes sometidos a ablación renal, 1742 fueron seguidos por 3 años.
• La reducción de la presión arterial sistólica (PAS) después de la denervación renal se mantuvo
durante más de 3 años, lo que incluyó disminuciones tanto en la PAS en la consulta médica ( -16.5 ±
28.6 mmHg, P < 0.001) como en la PAS ambulatoria de 24 horas (-8.0 ± 20.0 mmHg; P < 0.001).
• El 21% de los pacientes tenía una tasa de filtración glomerular estimada basal <60 mL/min/1.73m2.
• Entre el inicio y los 3 años, la función renal disminuyó en 7.1 mL/min/1.73m2 en pacientes sin
enfermedad renal crónica y en 3.7 mL/min/1.73m2 en pacientes con ERC.
• Los datos demuestran tanto la seguridad como la eficacia del procedimiento, con reducciones
significativas y sostenidas de la presión arterial en la consulta médica y ambulatoria hasta los 3 años.

doi: 10.1093/eurheartj/ehz369)
J Am Coll Cardiol. 2023;82(19):1809–1823
Journal of Hypertension 2023, 41:1874–2071
Annu. Rev. Med. 2024. 75:443–57
LO QUE SE VIENE…
• El ensayo clínico BrigHTN es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo, de grupos paralelos y de rango de dosis.
• Se randomizaron pacientes con hipertensión resistente, con presión arterial de 130/80 mm Hg o
más alta, y que estuvieran recibiendo dosis estables de al menos tres agentes antihipertensivos,
incluyendo un diurético, para recibir baxdrostat (0.5 mg, 1 mg, o 2 mg) una vez al día durante
12 semanas o placebo.
• Un total de 275 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir baxdrostat una vez al
día en una dosis de 0.5 mg (69 pacientes), 1 mg (70 pacientes), o 2 mg (67 pacientes), o
placebo (69 pacientes).

N Engl J Med 2023;388:395-405.

• Este ensayo demostró disminuciones sustanciales en la presión arterial cuando los pacientes
con hipertensión resistente al tratamiento que estaban recibiendo dosis estables de al menos tres
medicamentos antihipertensivos, también recibieron el inhibidor selectivo de la sintasa de
aldosterona, baxdrostat.

• La reducción en la presión arterial estuvo asociada con una disminución en el nivel de

aldosterona en plasma y un aumento compensatorio en la actividad de la renina plasmática

N Engl J Med 2023;388:395-405.

• Los pacientes eran elegibles para la inscripción en el ensayo si tenían más de 18 años con una
presión arterial sistólica automatizada en consultorio (AOBP) de 130 mmHg o más mientras
tomaban 2 o más medicamentos antihipertensivos durante al menos 4 semanas a dosis
máximamente toleradas.
• Los participantes de la Cohorte 1 fueron asignados aleatoriamente en una proporción de
1:1:1:1:1:1 para recibir placebo o 1 de las 5 dosis de lorundrostat (12.5 mg, 50 mg o 100 mg
una vez al día, o 12.5 mg o 25 mg dos veces al día).
• Lorundrostat en dosis de 50 mg y 100 mg una vez al día redujo significativamente la presión
arterial de consultorio más que el placebo.

JAMA. 2023;330(12):1140-1150.
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA

• La HTA resistente es una entidad muy frecuente.

• Es fundamental descartar causas secundarias y seguir los pasos del “check list” para llegar a los
pacientes verdaderos resistentes.
• La espironolactona juntos con los diuréticos tiazídicos y símil tiazídicos son la piedra
fundamental para el tratamiento de estos pacientes.
• La ablación de las arterias renales es una opción a contemplar.
• Existen nuevas drogas en un horizonte cercano que podrían ser de gran ayuda en el tratamiento
de estos pacientes.
 MUCHAS GRACIAS

“La ciencia médica ha avanzado tanto que ya casi

no queda nadie completamente sano.”

Aldous Huxley

marcelo.e.abraham@gmail.com