*La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) ha publicado directrices actualizadas y ampliadas para el

tratamiento de la hipertensión.*
https://journals.lww.com/jhypertension/Fulltext/9900/2023_ESH_Guidelines_for_the_management_of_
arterial.271.aspx

Las directrices, respaldadas por la Asociación Renal Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensión,
se presentaron durante la 32.ª Reunión Anual Europea sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular
en Milán, Italia, el 24 de junio.

El documento de consenso de las directrices también se publicó en el *Journal of Hypertension* .

Giuseppe Mancia, MD, profesor emérito de medicina de la Universidad Milano-Bicocca, Italia, y el Prof.
Reinhold Kreutz, MD, PhD, Charité – University Medicine Berlin, Alemania, fueron copresidentes del
grupo de trabajo que creó el documento.

La definición de hipertensión permanece sin cambios con respecto a las pautas anteriores: valores
repetidos de presión arterial sistólica en el consultorio de ≥140 mm Hg y/o valores de presión arterial
diastólica de ≥90 mm Hg.

La medición correcta de la presión arterial es de vital importancia, y las nuevas directrices incluyen un
algoritmo detallado sobre cómo medir la presión arterial. El método preferido es la medición automática
de la presión arterial basada en manguitos.

"Todavía hay muchas variaciones en la medición de la presión arterial en la práctica clínica, por lo que
ahora tenemos una guía clara sobre cómo medir la presión arterial en el consultorio pero también en el
hogar", comentó.

Han mejorado el uso de la medición de la presión arterial fuera del consultorio, particularmente la
medición en el hogar, como útil en el manejo a largo plazo. "En el futuro, debería haber más énfasis en el
seguimiento utilizando tecnología con control remoto y atención virtual".

n los umbrales para iniciar la terapia antihipertensiva, las guías recomiendan que el tratamiento se inicie
para la mayoría de los pacientes cuando la presión arterial sistólica sea ≥140 mm Hg o la presión arterial
diastólica sea ≥90 mm Hg.

La misma recomendación se da para pacientes con hipertensión grado 1 (sistólica, 140-159 mmHg; y/o
diastólica, 90-99 mmHg) independientemente del riesgo cardiovascular , aunque añaden que para
pacientes en rango de presión arterial más bajo que no tienen daño de órganos mediado por
hipertensión y que tienen un bajo riesgo cardiovascular, se puede considerar comenzar el tratamiento
con cambios en el estilo de vida únicamente. Sin embargo, si no se logra el control de la presión arterial
en unos pocos meses con un enfoque basado únicamente en el estilo de vida, es necesario un
tratamiento farmacológico.

Para los pacientes mayores (80 años o más), el grupo de trabajo recomienda iniciar el tratamiento
farmacológico a una presión sistólica de 160 mm Hg, aunque se puede considerar un umbral sistólico
más bajo de 140 a 160 mm Hg. Los autores señalan que los umbrales para el inicio del tratamiento
farmacológico para pacientes muy frágiles deben individualizarse.
En las nuevas guías, el objetivo de presión arterial es el mismo que en las guías anteriores para la
población general de pacientes con hipertensión. El objetivo es <140/80 mm Hg para la mayoría de los
pacientes. Esto explica la mayor parte del efecto protector de la reducción de la presión arterial.

Sin embargo, el documento de consenso señala que, a pesar del beneficio incremental más pequeño, se
debe hacer un esfuerzo para alcanzar un rango de 120–129/70–79 mm Hg, pero solo si el tratamiento es
bien tolerado para evitar el riesgo de interrupción del tratamiento debido a reacciones adversas.
eventos, que podrían compensar, en parte o completamente, la reducción incremental en los resultados
cardiovasculares.

"El problema es que, si buscamos un objetivo inferior a 130 mm Hg, la evidencia se debilita, los
beneficios disminuyen y corremos el riesgo de perder pacientes debido a los efectos adversos del uso de
tantos medicamentos", agregó. "Pero en pacientes más jóvenes y en mejor forma, recomendaríamos
cuanto más bajo, mejor, pero no por debajo de 120 mm Hg".

Las pautas permiten objetivos ligeramente más altos para pacientes mayores y muy frágiles.

Las pautas aconsejan que se dé prioridad a la reducción de la presión arterial sobre la selección de clases
específicas de medicamentos antihipertensivos. Se recomienda como base el uso de cualquiera de las
cinco clases principales de medicamentos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA),
bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores beta, bloqueadores de calcio y
diuréticos tiazídicos/similares a las tiazidas) y sus combinaciones. de las estrategias de tratamiento
antihipertensivo.

Aconsejan comenzar con una combinación de dos medicamentos para la mayoría de los pacientes. Las
combinaciones preferidas incluyen un bloqueador de renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la ECA
o un ARB) con un bloqueador de calcio o una tiazida/diurético similar a la tiazida, preferiblemente en
una combinación de una sola pastilla para reducir la cantidad de pastillas y mejorar la adherencia y el
resultado.

Si la presión arterial no se controla con la combinación inicial de dos medicamentos a la dosis máxima
recomendada y tolerada de los componentes respectivos, el tratamiento debe aumentarse a una
combinación de tres medicamentos.

"Podemos controlar el 60% de los pacientes de la población general hipertensa con terapia dual y hasta
el 90% con terapia triple". "Solo un pequeño porcentaje necesita un cuarto fármaco".

Una nueva característica de las guías es la mejora de los betabloqueantes en los algoritmos de
tratamiento.

"Es posible que los bloqueadores beta no se hayan considerado previamente como una primera opción
de medicación antihipertensiva, pero vemos que en la práctica clínica, muchos pacientes son tratados
con estos medicamentos porque hay muchas condiciones en las que los bloqueadores beta tienen una
evidencia convincente. indicación basada o se cree que son favorables", dijo. "Por lo tanto, ahora
estamos posicionando a los bloqueadores beta como medicamentos que se pueden usar en cualquier
paso del algoritmo de tratamiento si existe una indicación dirigida por una guía u otras condiciones para
las que se cree que son beneficiosos".
Las pautas también recomiendan que todos los medicamentos se administren como preparaciones de
una vez al día y que se tomen preferiblemente por la mañana.

"El nuevo estudio TIME ha establecido que no hay diferencia en el resultado con la dosis matutina o
vespertina, pero sabemos que la adherencia suele ser mejor cuando los medicamentos se toman por la
mañana y no es recomendable tomar diuréticos por la noche".

Las guías han introducido un nuevo término, "hipertensión resistente verdadera", definida como presión
arterial sistólica de ≥140 mm Hg o presión arterial diastólica de ≥90 mm Hg en presencia de las
siguientes condiciones: las dosis máximas recomendadas y toleradas de tres - se utilizó una combinación
de fármacos que comprendía un bloqueador del sistema renina-angiotensina (ya sea un inhibidor de la
ECA o un ARB), un bloqueador de calcio y un diurético tiazídico/similar a la tiazida; el control inadecuado
de la presión arterial se ha confirmado mediante la medición de la presión arterial ambulatoria
(preferiblemente) o en el hogar; y se han excluido varias causas de hipertensión pseudorresistente
(especialmente la mala adherencia a la medicación) y la hipertensión secundaria.

"Estimamos que solo alrededor del 5% de los pacientes tienen hipertensión resistente verdadera". Para
estos pacientes con hipertensión resistente verdadera, se recomiendan dos enfoques de tratamiento.

Para aquellos que no tienen enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular >40 ml/min), se
puede considerar la denervación renal. Esta es una nueva recomendación II B.

Los estudios de denervación renal excluyeron a los pacientes con enfermedad renal avanzada, por lo que
no hay datos para este grupo. Para estos pacientes, las pautas sugieren que se podría considerar un
enfoque de combinación de diuréticos (clortalidona con un diurético de asa) a la luz de los resultados del
reciente estudio CLICK. "Si llevamos
a todos a 140/90 mm Hg, probablemente podamos prevenir el 60 % de los eventos relacionados con la
presión arterial. Pero si podemos reducirlos a todos a 130 mm Hg sistólica, entonces podemos prevenir
entre el 75 % y el 80 % de los eventos . A menudo es bastante fácil llegar a ese objetivo, pero los
pacientes necesitan ayuda y aliento".