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CONTRATANTE DE LA PÓLIZA
RIF: RAZÓN SOCIAL:
J-300162672 INSTITUTO ANDES A.C.
SERVICIO PRE-AUTORIZADO
NOMBRE DEL SERVICIO CONCEPTO
ESTUDIOS ESPECIALES RESONANCIA MAGNETICA DE TOBILLO (1)
CONDICIONES
Una vez recibida la presente orden médica, la institución médica hospitalaria debe ingresar al portal de Seguros
Caracas WWW.SEGUROSCARACAS.COM, para asignarse la orden.
La presente orden de atención médica primaria, solo es válida para el asegurado afectado nombrado por el concepto y
especialidad seleccionada y hasta la fecha arriba indicada.
El pago de los servicios aprobados, será realizado previa recepción de los siguientes documentos originales.
Con la aceptación de la presente orden de atención médica primaria, la institución hospitalaria se compromete con
Seguros Caracas, en la correcta utilización de la misma.
El asegurado autoriza a la institución hospitalaria y cuantos médicos le hubieren atendido, a permitir acceso a Seguros
Caracas a su historia clínica y por ello los libera de guardar el secreto médico.
Este es un beneficio incluido en la Póliza de Seguro Colectivo de Salud bajo la cual se encuentra amparado el
asegurado; por lo tanto, su uso estará siendo evaluado y monitoreado por el contratante de la misma.