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FIM

Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa


INFORME MDICO
PROGRAMACIN DE CIRUGA TRATAMIENTO MDICO REEMBOLSO

MUY IMPORTANTE: POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO O INVESTIGAR LA RECLAMACIN, SEGUROS INBURSA, S.A. GRUPO FINANCIERO
INBURSA NO QUEDA OBLIGADO A ADMITIR VALIDEZ DE NINGUNA RECLAMACIN NI EL MONTO DE ELLA, NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE LE
CORRESPONDAN CONFORME A LA LEY Y AL CLAUSULADO DE LA PLIZA.

INSTRUCCIONES:
1.- ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL MDICO TRATANTE CON LETRA DE MOLDE.
2.- NO DEJAR PREGUNTAS SIN CONTESTAR.
3.- ESTE DOCUMENTO NO SER VLIDO SI PRESENTA TACHADURAS Y ENMENDADURAS
4.- LLENAR CUIDADOSAMENTE DEBIDO A QUE DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES.

FICHA DE IDENTIFICACIN
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD SEXO
F M

CAUSA DE ATENCIN REFERIDO POR OTRO MDICO O UNIDAD

EMBARAZO ENFERMEDAD ACCIDENTE SI NO CUL? _______________________________________________________

HISTORIA CLNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIN)


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)

PADECIMIENTO ACTUAL
PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS

FECHA DE INICIO
DA MES AO

CDIGO DESCRIPCIN DEL DIAGNSTICO


CIE-10

FECHA DIAGNSTICO
DA MES AO

TIPO DE PADECIMIENTO CONGNITO ADQUIRIDO AGUDO CRNICO


SE LE HA RELACIONADO CON ALGN OTRO
PADECIMIENTO, ENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO CUL? ______________________________________________________________________
RESULTADO DE EXPLORACIN FSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN DIAGNSTICO)
F-347-2
TRATAMIENTO
CDIGO
CPT-4 DESCRIPCIN DE TRATAMIENTO

FECHA DE INICIO
DA MES AO

HUBO DESCRIPCIN DE COMPLICACIONES


COMPLICACIONES?
SI NO

OBSERVACIONES

NOMBRE DEL HOSPITAL TIPO DE ESTANCIA FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO


URGENCIA DA MES AO DA MES AO
HOSPITALARIA
CIUDAD: CORTA ESTANCIA / AMBULATORIA
DATOS GENERALES DEL MDICO TRATANTE
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL MDICO TELFONO:

ESPECIALIDAD R.F.C. CELULAR:

CDULA PROFESIONAL CDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIN

NMERO DE PROVEEDOR E-mail

PRESUPUESTO

NOTA: COMO MDICO TRATANTE DEL PACIENTE A QUE SE REFIERE ESTE INFORME, POR ESTE CONDUCTO DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE LOS HOSPITALES,
SANATORIOS, CLNICAS, LABORATORIOS, GABINETES Y/O ESTABLECIMIENTOS A LOS CUALES HAYA ACUDIDO DICHO PACIENTE PARA EL DIAGNSTICO O TRATAMIENTO
DE CUALQUIER ENFERMEDAD O ACCIDENTE, PROPORCIONEN A SEGUROS INBURSA, S.A. GRUPO FINANCIERO INBURSA ,TODA LA INFORMACIN COMPLETA SOBRE EL
DIAGNSTICO, PRONSTICO EVOLUCIN Y TRATAMIENTO, AS COMO EL EXPEDIENTE Y/O RESUMEN CLNICO Y/O NOTAS Y/O REPORTES Y/O CUALQUIER OTRO
DOCUMENTO SOBRE SU(S) PADECIMIENTO(S) ANTERIOR(ES) Y/O ACTUAL(ES).

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL MDICO TRATANTE

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