Incapacidad

NSS: 9610-95-8484 AGREGADO MEDICO: 1F1995OR

NOMBRE DEL ASUGURADO:
NANCY NAYELI SANCHEZ COLIN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: SACN951102MMCNLN09
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: FEMENINO
DELEGACION: 2 NORESTE D.F.

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD: UMF NO. 35 CVE PTAL. 362011252110
CONSULTORIO: 9 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL ASEGURADO:
TEMPORAL PARA EL TRABAJO CARTILLA DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NÚMERO DE IDENTIFIACIÓN:9610958484

n 1111111111111 H I IIUll l l 11111 SERIE Y FOLIO WX954178

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora
UFM No: 35 1 2 NORESTE D.F. Z1002023

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 35 2 NORESTE D.F. OPERADORA VIPS S DE RL DE CV Fonderos, vendedores y comerciantes

de comida

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL dos 2 09/03/2024

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Enfermedad general No 09/03/2024

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Cedula Profesional Matrícula

ALLENIS KARINA ESPINOZA BUSTAMANTE 7385392 98365356

PACIENTE
COPIA PATRÓN

http://11.123.36.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 24/01/2023