PARTE MÉDICO DE BAJA/ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL

ENTIDAD EMISORA
Enfermedad común (EC) X Accidente no laboral (ANL)
Tipo de contingencia
SPS X MUTUA
Accidente de trabajo (AT) Enfermedad profesional (EP)

Periodo de observación por enfermedad profesion

NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA: PRFZ760259912010 SITUACIÓN

NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 351007478903 ACTIVO X PERCEPTOR

DE DESEMPLLEO
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASAPORTE: 44316246F CONTRIBUTIVO

NOMBRE Y APELLIDOS: ISABEL PEREZ FEZ

EMPRESA: SYSTEM SERVICIOS INTEGRALES CA

FECHA DE LA BAJA 0 9 0 9 2 0 2 2

FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 0 7 0 8 2 0 2 3 Nº DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 1 7

Fecha de la siguiente revisión médica

FECHA DE PROCESO Muy corto Medio DURACIÓN ESTIMADA
2 8 0 8 2 0 2 3
Corto Largo X 3 5 4 días
RECUERDE: Próxima cita 28/08/2023 13:30

DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL

DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
(Todas las contingencias) (Solo en EP)
ESTADO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO Código CIE-9 3 0 0 0 0 Código CIE-10

Código CIE-9 Código CIE-10

DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN FUNCIONAL EN ESTA FECHA refiere no mejorria ,no quiere hablar con nadie

SÓLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS

DATOS DEL FACULTATIVO-CIAS/ DATOS
ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO DEL MÉDICO INSPECTOR
SONIA GUERRA YANES

PASE A CONTROL DEL INSS

FECHA DE CUMPLIMIENTO DE LOS 365 DÍAS DE IT 07/08/2023

Firma, fecha y sello

Nº de colegiado
RECUERDE: Si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a reconocimiento médico tiene la obligación de
3 5 3 5 0 6 3 7 2 8
acudir. En caso de no comparecer, sin haber justificado su ausencia, el pago de
su prestación será suspendido cautelarmente, en virtud de lo previsto en el art.
132.3 de la Ley General de la Seguridad Social Nº de identificación del facultativo

1201400117Q

Ejemplar para el TRABAJADOR