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SEPSIS

Dr Glenn Hernández Poblete


• La sepsis es un síndrome complejo, cuya definición diagnostico
y tratamiento son además difíciles. Es un conjunto de
condiciones clínicas causadas por la respuesta sistémica del
organismo ante una infección y que si evoluciona hacia la
sepsis severa, está acompañada de shock o fallas de órganos
provocando un alto riesgo de muerte.
• En USA se reportan unos 750.000 casos anuales de sepsis
severa con una mortalidad de 28 a 50%.
• La mortalidad a 28 días es comparable a la tasa de
mortalidad hospitalaria de los años 60 para pacientes que
padecían IAM, sin embargo esta última ha decrecido
gracias al conocimiento y manejo de la enfermedad ( 30 %
vs 2,7% -9.6 %).
Sepsis
• La sepsis es una forma de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS).
• Cuando la sepsis se acompaña de disfunciones orgánicas se
denomina SEPSIS SEVERA y la expresión más grave de ésta,
sería el Shock Séptico.
• La Sepsis evoluciona característicamente con una fase aguda
de shock y una fase crónica de hiperdinamia, hipermetabolismo,
disfunciones orgánicas e inmunosupresión en grado variable.
Esto depende entre otros factores, de la naturaleza de la injuria,
las características del huesped y la calidad/ oportunidad de la
reanimación.
• En términos generales la etapa pro-inflamatoria inicial es
seguida de una etapa anti-inflamatoria tanto o más severa. Se
han descrito también variaciones fenotípicas en esta respuesta.
Sepsis: Definiendo la enfermedad como
un Continuo
Infeccion o
Trauma SIRS Sepsis Sepsis Severa

Sepsis con ≥ 1 disfuncion


organica, ej:
- Cardiovascular
- Renal
- Respiratoria
- Hepatica
- Hematologica
Shock
- SNC
- Acidosis metabolica
inexplicada

Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
Sepsis Severa
• La aparición de daño tisular o de trastornos severos de
perfusión que se manifiestan por disfunción de diferentes
órganos constituye un claro criterio de severidad con
agravación del pronóstico de la Sepsis que demanda una
terapéutica rápida y agresiva.
• Las disfunciones clásicas secundarias a la Sepsis comprenden
las siguientes: cardiovascular, respiratoria, hepática, renal,
hematológica y de sistema nervioso.
• El índice SOFA (de amplio uso actual) describe claramente los
diferentes niveles de severidad de cada disfunción orgánica que
se expresa mediante un puntaje que permitirá comparar
razonablemente la gravedad de diferentes pacientes.
Shock Séptico
• El Shock Séptico es la forma clínica de la Sepsis de mayor
gravedad.
• La vasodilatación y los trastornos microcirculatorios, incluyendo
activación progresiva de la coagulación, edema y permeación
endotelial, son máximos y existen grados variables de
depresión miocárdica.
• La definición de Shock Séptico se basa en la necesidad de usar
drogas vasopresoras para elevar la presión arterial luego de
fracasar las maniobras de expansión que se realizan siempre
en primer lugar.
• Debe existir siempre algún criterio de hipoperfusión tisular como
acidosis láctica o caída de la saturación venosa central o mixta
de oxígeno.
Sepsis: diagnóstico
El cuadro clínico de la Sepsis tendrá síntomas y signos que están
determinados por: el cuadro infeccioso de base (Neumonía,
peritonitis, etc.); los signos y síntomas del SIRS, y; los signos y
síntomas de las diferentes disfunciones que tenga el paciente.
La Sepsis Severa y el Shock Séptico no son reconocidos en el
ambiente médico asistencial ni, mucho peor, en las autoridades
sanitarias como una causa de morbilidad y mortalidad de gran
envergadura. Esto se contradice con los últimos estudios
epidemiológicos que muestran que en varios países mueren en
las áreas críticas tantos pacientes con Sepsis Severa y Shock
Séptico como con IAM.
Si bien el Infarto es una patología mucho más frecuente, la
mortalidad de la Sepsis Severa y el Shock Séptico es de 4 á 8
veces mayor. Este desconocimiento es aún mayor en la
población general.
Incidencia y mortalidad
– Todos estos conceptos mencionados acarrean diversos
problemas:
• Falta de una agresiva política sanitaria de prevención de
la Sepsis
• Renuencia a asignar recursos
• Disminución del alerta entre los médicos asistenciales
que muchas veces impide un tratamiento agresivo y
precoz
• Dificultad en la transmisión de la información a los
familiares de los pacientes críticos con Sepsis Severa y
Shock Séptico. (¿Dr., cómo es posible que mi familiar se
muera de una infección?, ¿Le están administrando los
ATB correctos?, ¿No será necesaria una segunda
opinión?)
TRATAMIENTO DE LA SEPSIS SEVERA Y
SHOCK SEPTICO

El tratamiento de la Sepsis puede definirse en dos


partes importantes:
- por un lado el tratamiento del foco infeccioso que
da origen al cuadro,
- y por otro lado, el tratamiento y sostén de las
alteraciones metabólicas, hemodinámicas y de la
función afectada de diferentes órganos que, como
se ha mencionado previamente, ocurren en la
Sepsis Severa y el Shock Séptico.
Foco séptico
La Sepsis Severa y el Shock Séptico constituyen
una verdadera emergencia infectológica que, a
decir verdad, no es reconocida como tal por todos
los especialistas:
• La rapidez y la correcta selección del tratamiento
empírico en la indicación de los ATB está directamente
relacionada con la morbilidad y mortalidad.
• Recomendaciones recientes sugieren el inicio de la AB
terapia en urgencia antes de 3 hrs del ingreso.
• Lo mismo puede decirse del diagnóstico y drenaje del
foco séptico.
Soporte general
– La reanimación hemodinámica precoz debe ser agresiva y
metabólicamente orientada hacia la resolución rápida de la
hipoperfusión tisular.
– Junto a lo anterior, deberá soportarse los órganos en
disfunción con drogas o tecnología manejada según la mejor
evidencia disponible. Por ejemplo, la ventilación mecánica
debe ser con una estrategia protectora destinada a disminuir
la injuria pulmonar asociada al ventilador.
– Una vez concluida la fase de reanimación, la nutrición
preferentemente por vía enteral o mixta deberá iniciarse a la
brevedad.
– La vigilancia infectológica debe mantenerse puesto que la
probabilidad de infecciones nosocomiales secundarias se
incrementa en la segunda semana de evolución durante la
fase inmunosupresiva de la enfermedad.
NUEVAS PERSPECTIVAS
– Aún con un buen manejo de todo lo anterior, la mortalidad de la
sepsis severa y shock séptico nunca pudo bajar un piso histórico
de 30%.
– Durante la década de los 90, se desarrollaron unos 30 trabajos
multicéntricos destinados a probar potenciales nuevas terapias
apuntando contra mediadores específicos de la fase pro-
inflamatoria inicial. Todos esos trabajos fracasaron a un costo
billonario.
– Sin embargo, al comenzar el siglo XXI, se publicaron 5 trabajos
(incluyendo el de ARDS net acerca de estrategia ventilatoria
protectora) que si demostraron potencial de reducir la mortalidad,
incluso bajo el fatídico 30%.
Nuevas estrategias en sepsis
severa y Shock Séptico

Glicemia Prot C Activada


Van der Berghe Amato PROWESS
ARDS net

Reanimación
Corticoides
Precoz
Annane
Rivers
PRONOSTICO
Estrategia de Resucitación Inicial del Shock
Séptico usando como objetivo un parámetro
de Oxigenación Tisular
• Recientemente, Rivers y colaboradores (N Eng J Med,
2001;345:1368-77) publicaron los resultados de una estrategia
que permitiría reducir significativamente la mortalidad del Shock
Séptico.
• En este trabajo, un grupo de 260 pacientes ingresados a
urgencia por sepsis severa y/o shock séptico fueron
randomizados a reanimación tradicional buscando una presión
arterial media > 65 mmHg, una PVC de 8 a 12 mmHg y un flujo
urinario > 0.5 ml/kg/hr; o a un grupo protocolo donde junto a lo
anterior, se tenía como objetivo una saturación venosa central
de O2 > 70 mmHg (medida esta última en forma continua a
través de un cateter central con fibra óptica).
Estrategia de Resucitación Inicial del Shock
Séptico usando como objetivo un parámetro
de Oxigenación Tisular
• La reanimación en ambos grupos se efectuó con volumen y/o
vasopresores según necesidad.
• En el grupo protocolo, de no satisfacerse la meta de saturación
de Oxígeno, se colocaba volumen adicional, glóbulos rojos si el
hematocrito era < 30% o Dobutamina si lo anterior no era
suficiente.
• Esta reanimación protocolizada se efectuaba durante las
primeras 6 horas en Urgencia después de lo cual los pacientes
eran transferidos a la UTI.
• Esta estrategia terapéutica resultó en un aumento del uso de
fluidos, glóbulos rojos e inotrópicos en el grupo activo con
respecto al control en las primeras 6 horas de tratamiento.
Estrategia de Resucitación Inicial del Shock Séptico
usando como objetivo un parámetro de Oxigenación
Tisular

Intervenci—n en 6 hrs Grupo Protocolo Grupo Control


Uso de F luidos 5000 mL 3500 mL
Infusi—n de G. Rojos 64.1 % de los pacientes 18.5 %
Uso de D obutamina 13.7 % de los Pacientes 0.8 %

•La mortalidad global del grupo protocolo fue de 30.5%


contra 46.5 en el control, evidenciando también menos
disfunciones orgánicas.
•Como conclusión del análisis de este importante trabajo
se puede decir que en la resucitación inicial de los
pacientes con Sepsis Severa y/o con Shock Séptico,
estos se benefician significativamente con un tratamiento
agresivo y precoz dirigido a corregir no sólo los
parámetros hemodinámicos sino también los
trastornos de oxigenación característicos de estos
cuadros.
Esteroides
Un grupo importante de pacientes con Shock Séptico
presentarían un cuadro de insuficiencia suprarrenal relativa que
puede incidir en la evolución si no se les administra una dosis
supletoria (fisiológica) de hidrocortisona. Lo dificultoso de esta
proposición es diagnosticar insuficiencia suprarrenal “relativa”.
Algunos autores proponen el uso de cortisol (< 20-25 μg/ml) y
otros, prueba de estimulación con ACTH.

Terapia
reemplazo
Dosis bajas de
glucocorticoides ↓ Mortalidad
↓ Inflamación
↑ respuesta a
catecolaminas
Esteroides
• Un estudio multicéntrico reciente de Annane (JAMA.
2002;288:862-871) en 300 pacientes con shock séptico severo
mostró que casi 2/3 de los pacientes presentaban “insuficiencia
suprarrenal relativa” y que este subgrupo se beneficiaba con la
administración de hidrocortisona 50 mg cada 6 hrs con una
reducción relativa de mortalidad de un 10%.
• El estudio sin bien importante, ha sido cuestionado por su
metodología y no hay un consenso internacional al respecto.
• Nuestro grupo utiliza esteroides como un test por 24 hrs en
pacientes con shock séptico moderado (requiriendo
Norepinefrina > 0.1 μg/kg/min) y los continúa de evidenciarse
una reducción > a 30% en las dosis del vasopresor.
SS MODERADO
Apenas pasado umbral de
NA > 0.1 μg y PAM < 70

Iniciar
Hidrocortisona
100 mg c/ 8 hrs

Reevaluar a 24 hrs
Suspender
Hidrocortisona

NA mayor, igual o
NA disminuida en > 30%
disminuida < 30%

Seguir 7 días
Drotrecogin alfa activado (Proteína-C recombinante
activada) (PROWESS: N Engl J Med 2001;344:699-
709)
• En la sepsis predomina a nivel endotelial, un medio
protrombótico, pro-inflamatorio y antifibrinolítico. La Proteína-C
en su forma activada tiene la capacidad de revertir los
fenómenos protrombóticos y además se le reconoce la
capacidad de modular la respuesta inflamatoria.
• En el PROWESS el uso de una infusión de Proteína-C
recombinante activada (Drotrecogin alfa activado) en pacientes
con sepsis severa o shock séptico provocó una disminución del
riesgo absoluto de muerte del 6.1 % y una disminución relativa
de aproximadamente 20 %.
• Este efecto fue mayor en pacientes con shock, coagulación
intravascular diseminada y disfunción de varios órganos.
• El principal efecto adverso fue un aumento en el número de
episodios de hemorragia mayor de 2% a 3.5 % comparado con
placebo.
• El gran problema ha sido posicionar a la droga dentro del
tratamiento (entre otras cosas por su alto costo). Algunos
grupos utilizan criterios de entrada rápidos (shock tóxico o
fulminante) o diferidos (shock séptico clásico que no responde a
full terapia en 24 a 48 hrs).

Variedad Variedad
TOXICA CLASICA
Eventos
secuenciales
Shock/FOM predecibles
CID rápidos

Hiperinflamados Purulentos
fulminantes Sensibles a AB
SS MODERADO
(NA > 0.1 y PAM < 70

Esteroide Foco

Considerar
XIGRIS más adelante
si:
SS severo en < 6 hrs
+ 3 o más disfunciones
+ SOFA > 10
+ sin foco drenable
24 hrs de full terapia y
sigue = o peor + sospecha de variedad tóxica
(Meningococo, Neumococo,
+ 3 o más disfunciones Streptocóccica, Coli
+ SOFA > 10 muy toxigénica, etc)
Protocolización del manejo
• Las formas más severas de shock séptico tienen una mortalidad
> al 60% y un gran desafío es protocolizar el manejo con un
algoritmo de manejo hemodinámico y farmacológico que sea
racional, efectivo, reproducible y que vaya integrando las
nuevas terapias con adecuados niveles de evidencia.
• Algunos algoritmos han sido propuestos y tienden a mostrar
también un impacto en mortalidad que debe comprobarse en el
tiempo (Hernández G et al. Resuscitation 2005 in press)
• El uso de un vasopresor único como Norepinefrina permite
optimizar el manejo y al mismo tiempo evaluar la severidad en
base a sus niveles, lo que a su vez permitirá ir incorporando
terapias o monitoreos en forma secuencial y costo-efectiva.
• Terapias como vasopresina o hemofiltración venovenosa de
alto volumen pueden tener un rol en ese escenario. También la
formación de un equipo multidisciplinario especializado en esta
grave enfermedad (septic team).
Foco Shock Séptico Perfusión
moderado
SEPTIC
TEAM
test
esteroides Prot C
activada

Shock Séptico
severo

Vasoplejia Depresión miocárdica


Sat ven O2 continua
Tonometria, test Adrenalina
NA + Vasopresina
S Ganz Volumétrico
PIA

3 a 12 hrs SEPTIC
sin estabilizar TEAM
Ejemplo de
protocolo integrativo Hemofiltración
Universidad Católica Alto
Chile 2004 Volumen
CONCLUSIONES

• La sepsis severa y el shock séptico continúan siendo un grave


problema de la medicina moderna con una alta mortalidad.
• Debe todavía hacerse un gran esfuerzo educativo a todo nivel
para optimizar su prevención y diagnóstico precoz.
• El manejo de la sepsis severa debe ser agresivo y precoz con
énfasis en el control del foco y la reanimación vigorosa
metabólicamente orientada desde la urgencia.
• Nuevas terapias parecen disminuir la mortalidad pero deben ser
incorporadas en algoritmos de manejo consensuados y activos
en cada centro dedicado al cuidado de estos enfermos.
• Idealmente debe alentarse la formación de equipos
multidisciplinarios para su manejo