Adverse Effects of Neuraxial Analgesia and Anesthesia For Obstetrics - UpToDate

2/2/22 12:03 Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics - UpToDate
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Efectos adversos de la analgesia y anestesia neuroaxiales para obstetricia

Autor: Gilbert J Grant, MD
Redactor de sección: Dr. David L. Hepner
Redactor adjunto: Dra. Marianna Crowley
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: enero de 2022. | Última actualización de este tema: 27 de mayo de 2021.
INTRODUCCIÓN
La analgesia y la anestesia neuroaxiales (es decir, raquídea, epidural, epidural raquídea combinada y epidural de punción dural)
para el trabajo de parto y el parto son generalmente muy seguras, pero todas las intervenciones se asocian con efectos
adversos. La práctica de la anestesia obstétrica ha evolucionado en gran parte para minimizar tales efectos adversos. Este tema
revisará los efectos secundarios y las complicaciones de las técnicas de anestesia neuroaxial utilizadas para el trabajo de parto y
el parto.
Las complicaciones neurológicas graves de la anestesia neuroaxial (p. ej., meningitis, absceso epidural espinal, aracnoiditis,
lesión de la médula espinal) se analizan por separado. (Consulte "Complicaciones neurológicas graves de los procedimientos de
anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas" .)
La anatomía, las técnicas, las indicaciones, las contraindicaciones y los efectos fisiológicos relevantes de la analgesia y la
anestesia neuroaxiales se analizan en detalle por separado. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial" y
"Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)" .)
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EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios de la analgesia y anestesia neuroaxial resultan de los efectos fisiológicos del bloqueo neuroaxial o de
los efectos directos de los anestésicos locales y/u opioides utilizados para las técnicas.
Hipotensión : el bloqueo simpático inducido por la anestesia neuroaxial provoca vasodilatación y disminución del retorno
venoso al corazón, lo que puede provocar hipotensión materna ( Figura 1). También puede ocurrir una reducción en la
presión arterial con el inicio repentino del alivio del dolor, como puede ocurrir después de la administración de analgésicos
intratecales para la analgesia de parto epidural espinal combinada (CSE). La hipotensión generalmente se define como presión
arterial sistólica <100 mmHg o una reducción de >20 por ciento desde el valor inicial. (Consulte "Anestesia para parto por
cesárea", sección sobre "Presión arterial objetivo" .)
La hipotensión se considera clínicamente significativa si se asocia con síntomas maternos como mareos y náuseas y/o deterioro
de la frecuencia cardíaca fetal, un signo de perfusión uteroplacentaria comprometida.
Por lo general, las pacientes se colocan con desplazamiento uterino izquierdo durante el parto por cesárea y después del inicio
de la analgesia neuroaxial del trabajo de parto, para evitar la compresión aortocava. Se ha cuestionado la necesidad del
desplazamiento uterino izquierdo en parturientas sanas. (Consulte "Anestesia para parto por cesárea", sección
"Posicionamiento intraoperatorio" .)
● Incidencia : la hipotensión ocurre más comúnmente después del inicio de la anestesia neuroaxial para el parto por
cesárea que después del inicio de la analgesia del trabajo de parto. La anestesia raquídea puede provocar una hipotensión
más rápida y profunda en comparación con la anestesia epidural (ver "Anestesia para parto por cesárea", sección "Manejo
hemodinámico" ). La incidencia notificada de hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg o <80 % de la línea de
base) después de la anestesia espinal para el parto por cesárea llega al 70 % [ 1 ] y puede reducirse mediante la
administración conjunta de líquidos y la administración profiláctica de vasopresores ( ej., fenilefrina o efedrina ). (Ver
"Anestesia para parto por cesárea", apartado sobre 'Manejo hemodinámico' .)

La hipotensión ocurre con mucha menos frecuencia después del inicio de la analgesia neuroaxial del trabajo de parto en
dosis bajas, con una incidencia reportada entre cero y aproximadamente el 14 por ciento [ 2-5 ].
● Carga de líquidos : una estrategia práctica para evitar la hipotensión durante el inicio de la anestesia neuroaxial para el
parto por cesárea incluye un bolo rápido de cristaloides intravenosos (500 a 1000 ml) en el momento de la
inducción/colocación neuroaxial (cocarga), junto con la administración de vasopresores. . (Consulte "Anestesia para parto
por cesárea", sección sobre "Manejo de líquidos" .)
La carga de líquido intravenoso es innecesaria con las técnicas epidurales de dosis baja que se usan generalmente para la
analgesia del trabajo de parto. En un estudio, no hubo diferencia en la hipotensión entre las parturientas que fueron
asignadas al azar para recibir un bolo de cristaloides IV de un litro o sin precarga antes del inicio de la analgesia epidural
durante el trabajo de parto (ELA; 6 y 10 por ciento, respectivamente) [ 6 ].
● Vasopresores : para la prevención de la hipotensión inducida por la anestesia neuroaxial durante el parto por cesárea,
para la mayoría de los pacientes sugerimos la administración profiláctica titulada de infusión de fenilefrina en dosis bajas
(es decir, comenzando con 50 mcg/min) con bolos de rescate de fenilefrina, junto con una carga conjunta de cristaloides ,
con el objetivo de una presión arterial materna cercana a la línea de base. La fenilefrina es el vasopresor preferido en
lugar de la efedrina para la mayoría de los pacientes en esta situación en ausencia de bradicardia. Los datos limitados
sugieren que la norepinefrina puede ser beneficiosa para la prevención y el tratamiento de la hipotensión espinal durante
el parto por cesárea. (Ver "Anestesia para parto por cesárea", sección sobre 'Vasopresores' ).
La hipotensión sintomática durante el trabajo de parto suele tratarse fácilmente con pequeñas dosis intravenosas de
fenilefrina (p. ej., 40 a 80 mcg) o efedrina (p. ej., 5 a 10 mg) y líquidos intravenosos. Se deben administrar dosis repetidas
de fenilefrina y/o efedrina según sea necesario hasta que se corrija la hipotensión. Rara vez se requiere una infusión de
fenilefrina durante la analgesia neuroaxial del trabajo de parto en dosis bajas.
La administración profiláctica de efedrina o fenilefrina antes de la analgesia del trabajo de parto no está indicada cuando
se utilizan técnicas de dosis bajas.

Prurito : el prurito es un efecto secundario común de la administración de opioides neuroaxiales y es más probable que
ocurra en mujeres embarazadas y posparto que en otras poblaciones de pacientes [ 7,8 ]. El fentanilo y el sufentanilo son
relativamente liposolubles y pueden causar prurito en las piernas, el abdomen y el tórax. La morfina y la hidromorfona , que
son mucho más solubles en agua, también pueden causar prurito en el cuello y la cabeza.
● El prurito ocurre con más frecuencia después de la administración intratecal de opioides que después de la administración
epidural, con una incidencia informada de cerca del 100 por ciento para el fentanilo , que a menudo se usa para la
analgesia del parto CSE [ 9-11 ]. En un metanálisis de 11 ensayos en los que participaron 959 mujeres, la EEC se asoció con
más prurito que la epidural en dosis bajas (proporción de riesgo promedio [RR] 1,80; IC del 95 %: 1,22-2,65) [ 4 ].
● La incidencia de prurito después de la administración neuroaxial de opioides depende de la dosis [ 12-17 ].
● La duración del prurito después de la administración intratecal o epidural de los opiáceos solubles en lípidos fentanilo y
sufentanilo es relativamente breve en comparación con la duración del prurito asociado con la morfina neuroaxial y la
hidromorfona .
● La coadministración de anestésicos locales (AL) con opioides puede reducir la incidencia de prurito [ 10 ].
La etiología del prurito neuroaxial inducido por opioides no está clara, pero no es causado por la liberación de histamina. Por lo
tanto, no está indicado el tratamiento con un antihistamínico como la difenhidramina , ya que cualquier beneficio
probablemente se deba a la sedación o al efecto placebo.
El tratamiento más efectivo para el prurito inducido por opioides es la administración de una pequeña dosis de un antagonista
opioide como naloxona (40 a 80 mcg por vía intravenosa [IV], o infusión de 0,25 a 1 mcg/kg/h IV [ 18 ]), naltrexona (6 mg por vía
oral), o el agonista-antagonista opioide mixto nalbufina (2,5 a 5 mg IV) [ 19,20 ]. Las dosis más altas o la infusión de cualquier
antagonista opioide pueden revertir la analgesia [ 21 ]. La literatura limitada sugiere que la nalbufina puede ser más efectiva
para aliviar el prurito que la naloxona, pero se asocia con una mayor sedación [ 20]. La práctica para el tratamiento del prurito
inducido por opioides neuroaxiales varía: un colaborador en este tema administra nalbufina de 2,5 a 5 mg IV en este entorno,
mientras que el otro administra naloxona de 40 a 80 mcg IV, repetida en cinco minutos si es necesario, y naloxona intravenosa
controlada por el paciente cuando indicado para el prurito prolongado.

Otros fármacos que se han estudiado para la prevención y/o el tratamiento del prurito inducido por opioides incluyen propofol
intravenoso , antagonistas de la serotonina y glucocorticoides. Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados de
tratamiento y/o prevención del prurito encontró que la naloxona , la naltrexona , la nalbufina y el droperidol intravenosos
fueron efectivos en la prevención del prurito inducido por opioides, según datos generales de baja calidad [ 22 ].
Los estudios sobre el efecto de los antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3) sobre el prurito inducido por opioides
han informado resultados contradictorios. Un metanálisis de nueve ensayos aleatorizados en pacientes que recibieron morfina
intratecal para el parto por cesárea informó que la profilaxis con antagonistas del receptor 5-HT3 no redujo la incidencia de
prurito en comparación con el placebo (81 % frente a 86 %) [ 23 ]. Sin embargo, los antagonistas del receptor 5-HT3 redujeron la
gravedad y la necesidad de tratamiento del prurito, fueron efectivos para el tratamiento del prurito establecido y redujeron la
incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios y la necesidad de terapia antiemética de rescate. La práctica varía con respecto
a la administración de antagonistas del receptor 5-HT3; un colaborador en este tema administra rutinariamenteondansetrón
después del pinzamiento del cordón debido a sus beneficios y baja incidencia de efectos secundarios, y el otro no.
Náuseas y vómitos : las náuseas y los vómitos ocurren comúnmente en el período periparto, con o sin analgesia neuroaxial.
Las náuseas pueden deberse al trabajo de parto en sí mismo, como un efecto secundario de la administración de opioides
sistémicos o por una de varias causas relacionadas con la anestesia, incluidas las siguientes:
● Hipotensión : las náuseas y los vómitos pueden ser causados por hipotensión durante la analgesia neuroaxial del trabajo
de parto o, más comúnmente, durante la anestesia neuroaxial para el parto por cesárea. Las náuseas generalmente se
resuelven con la corrección de la presión arterial y rara vez requieren tratamiento adicional.
● Opiáceos neuroaxiales : las náuseas son un efecto secundario poco frecuente de la administración neuroaxial de los
opiáceos lipofílicos (p. ej., fentanilo o sufentanilo ), que a menudo se administran para la analgesia del trabajo de parto,
con una incidencia notificada <2,5 % [ 24 ]. Las náuseas pueden ser más probables después de CSE que después de ELA [ 5
].
Las náuseas y los vómitos son más comunes después de la administración de morfina neuroaxial , que generalmente se
administra para el dolor posterior al parto por cesárea. En un metanálisis de estudios sobre el efecto de los antagonistas
de los receptores de serotonina para la prevención de los efectos secundarios de 0,1 a 0,2 mg de morfina intratecal, la
incidencia informada sin profilaxis de náuseas posoperatorias fue del 30 al 37 por ciento, y la incidencia de vómitos
posoperatorios fue del 10 al 37 por ciento. 35 por ciento [ 23 ]. La administración profiláctica de ondansetrón redujo la
incidencia y la gravedad de las náuseas y los vómitos, y la necesidad de antieméticos de rescate posoperatorios. Otros
fármacos que se ha informado que reducen las náuseas y los vómitos inducidos por opioides neuroaxiales en varias
poblaciones de pacientes incluyen la metoclopramida .25,26 ], dexametasona [ 27,28 ] y escopolamina transdérmica [ 29 ].
Se usó una infusión de naloxona en dosis bajas en un caso notificado de náuseas y vómitos intratables asociados con
morfina intratecal [ 30 ]. (Consulte "Náuseas y vómitos posoperatorios", sección sobre "Antieméticos" .)
Se puede administrar hidromorfona neuroaxial para el dolor poscesárea cuando no se dispone de morfina . La mayoría de
los estudios han informado una incidencia de náuseas y vómitos con hidromorfona similar a la morfina neuroaxial [ 31-33
].
Retención urinaria : la retención urinaria es un posible efecto secundario tanto de la analgesia neuroaxial como de la
anestesia. Tanto los anestésicos locales neuroaxiales como los opioides neuroaxiales pueden causar una disminución de la
capacidad para detectar una vejiga llena y para vaciar [ 34 ]. Pequeños ensayos observacionales [ 35 ] y aleatorizados [ 36 ]
informaron una asociación entre ELA y retención urinaria intraparto o posparto, aunque no se ha probado una relación de
causa y efecto, y la disfunción vesical posparto es común en pacientes que no reciben anestesia. (Ver "Resumen del período
posparto: Trastornos y complicaciones", sección sobre 'Dificultad para orinar y retención urinaria' ).
La retención urinaria puede ser menos común con las soluciones epidurales de baja concentración que se usan comúnmente,
en comparación con las soluciones de mayor concentración que se usaban en el pasado. En un ensayo, más pacientes
asignadas aleatoriamente a analgesia de parto en dosis bajas ( bupivacaína al 0,1 % con fentanilo ) pudieron orinar
espontáneamente que aquellas que recibieron soluciones epidurales más concentradas (bupivacaína al 0,25 %) (32 % frente a
11 %) [ 37 ].
Se debe considerar la distensión vesical si las pacientes se quejan de dolor irruptivo durante la analgesia del trabajo de parto, y
se debe realizar un sondaje vesical según sea necesario.
Fiebre : los ensayos aleatorizados y los estudios observacionales han informado consistentemente una asociación entre el uso
de analgesia epidural y el aumento de la temperatura materna. La etiología del aumento de temperatura asociado con la
analgesia epidural no se comprende por completo. Esto se discute por separado. (Consulte "Fiebre intraparto" .)
Escalofríos : los escalofríos posparto son un evento común, incluso en ausencia de analgesia/anestesia para el trabajo de
parto y el parto. (Consulte "Resumen del período posparto: fisiología normal y atención materna de rutina" .)
Los escalofríos relacionados con la anestesia neuroaxial no se comprenden completamente, pero pueden ser causados en
parte por la vasodilatación inducida por el bloqueo simpático, con redistribución del calor corporal desde el centro hacia la
periferia [ 38 ]. Los escalofríos pueden ser molestos y pueden interferir con el control de la presión arterial. Los pacientes
pueden calentarse con mantas térmicas o sistemas de calentamiento de aire forzado. Cuando sea necesario, se puede utilizar
un tratamiento adicional con meperidina intravenosa (12,5 a 25 mg IV).
COMPLICACIONES
Toxicidad sistémica del anestésico local : la toxicidad sistémica del anestésico local (LAST, por sus siglas en inglés) en la
anestesia obstétrica ocurre más comúnmente después de la inyección inadvertida de un gran volumen de una alta
concentración de anestésico local en una vena epidural. Las pacientes embarazadas, especialmente a término, tienen un mayor
riesgo de LAST debido a los cambios fisiológicos y hormonales del embarazo. (Ver "Toxicidad sistémica de los anestésicos
locales", sección sobre 'Factores de riesgo del paciente' ).
LAST es poco común durante la analgesia del trabajo de parto debido a la baja concentración de anestésicos locales utilizados
para la analgesia epidural del trabajo de parto (ELA).
LAST afecta principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular, y puede ser mortal. La presentación clínica,
la prevención y el manejo de LAST se analizan por separado. (Consulte "Toxicidad sistémica de los anestésicos locales" y
"Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)", sección sobre "La dosis de prueba
epidural en obstetricia" .)
Anestesia inadecuada : el bloqueo neuroaxial fallido se puede definir como analgesia/anestesia inadecuada después de una
técnica epidural, espinal o espinal-epidural combinada (CSE). La incidencia notificada de bloqueo fallido varía y puede verse
afectada por factores de la paciente (p. ej., obesidad, anomalías anatómicas o posquirúrgicas de la columna), etapa del trabajo
de parto, habilidad del anestesista, técnica neuroaxial específica y/o factores técnicos (p. ej., equipo utilizado, profundidad de
inserción del catéter).
En una revisión de una sola institución de los registros de anestesia y los datos de control de calidad de aproximadamente 12
500 técnicas de analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto, la tasa de fracaso general fue del 12 %, con una tasa de
fracaso menor para la EEC en comparación con la analgesia epidural (10 frente a 14 %) [ 39 ]. En la misma revisión, el siete por
ciento de las epidurales de trabajo de parto fallaron cuando se usaron para el parto por cesárea, y la anestesia espinal
planificada para el parto por cesárea fracasó en el 2.7 por ciento de los pacientes. En otro estudio prospectivo de una sola
institución de 250 parturientas que recibieron analgesia epidural, se observó analgesia inadecuada 30 minutos después del
inicio del bloqueo en el 17 por ciento de las pacientes. [ 40 ].
El manejo de la analgesia inadecuada durante el trabajo de parto y el manejo de la anestesia neuroaxial fallida para el parto por
cesárea se analizan por separado. (Consulte "Analgesia neuroaxial para trabajo de parto y parto (incluido el parto
instrumentado)", sección sobre "Recargas del médico" y "Anestesia para parto por cesárea", sección sobre "Bloqueo neuroaxial
fallido o inadecuado" .)
Bloqueo motor : la administración neuroaxial de anestésicos locales en altas concentraciones provoca un bloqueo motor, un
efecto secundario indeseable durante el trabajo de parto. Los fármacos y las técnicas de administración (p. ej., analgesia
epidural controlada por el paciente, bolos epidurales intermitentes programados) para la analgesia neuroaxial se eligen en
parte para minimizar el bloqueo motor. (Consulte "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto
instrumentado)", sección sobre "Modos de administración del fármaco" y "Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto y el
parto (incluido el parto instrumentado)", sección sobre "Objetivos para la elección del medicamento neuroaxial" .)
Los fármacos utilizados para las técnicas de analgesia neuroaxial del trabajo de parto suelen incluir una combinación de
anestésico local diluido y un opioide soluble en lípidos. La combinación permite el uso de dosis más bajas de cada agente,
minimizando así los efectos secundarios, incluido el bloqueo motor. El mantenimiento de la función motora preserva la
capacidad de pujar de la parturienta, puede permitirle deambular (aunque solo sea para ir al baño), mantiene la satisfacción
materna y puede reducir los efectos de la anestesia neuroaxial en la incidencia de parto instrumental. (Consulte "Analgesia
neuroaxial para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)", la sección "Objetivos para la elección de
fármacos neuroaxiales" y "Efectos sobre el progreso y el resultado del trabajo de parto" a continuación).
Bloqueo neuroaxial alto : la anestesia espinal total puede ser una complicación de la anestesia espinal o epidural. Puede
resultar de la inyección no reconocida e involuntaria de medicamento destinado al espacio epidural en el espacio
subaracnoideo o subdural (a través de un catéter o aguja mal colocados), la transferencia de medicamento del espacio epidural
al espacio subaracnoideo a través de un desgarro dural o una sobredosis. de medicamento inyectado en el espacio
subaracnoideo. La incidencia notificada en la población obstétrica de los Estados Unidos es de 1 en 4336 bloques [ 41 ]. Un
estudio de datos de 2011 a 2014 del Sistema de Vigilancia Obstétrica del Reino Unido informó 66 paros cardíacos durante
aproximadamente 2 350 000 embarazos [ 42]. La principal causa de paro cardíaco fue una complicación de la anestesia
obstétrica (casi una de cada cuatro pacientes embarazadas que sufrieron un paro cardíaco); 10 de los 17 arrestos atribuidos a la
anestesia obstétrica se debieron a la anestesia espinal total después de un bloqueo intratecal de novo.
El bloqueo espinal alto o total se analiza por separado. (Consulte "Anestesia para parto por cesárea", sección sobre "Bloqueo
neuroaxial alto" y "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección sobre "Anestesia espinal alta o total" .)
Dolor de cabeza posterior a la punción dural: el dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD; también llamado dolor
de cabeza espinal o dolor de cabeza posterior a la punción lumbar) es un dolor de cabeza posicional (es decir, peor cuando el
paciente se sienta o se pone de pie) que ocurre debido a la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través de un punción dural.
La CPPD puede ocurrir después de la anestesia espinal (es decir, punción dural intencional) o después de la punción dural no
intencional (UDP) con una aguja epidural. El mecanismo de la cefalea después de la fuga de LCR no está claro, pero parece
involucrar vasodilatación cerebral y/o tracción de las estructuras intracraneales. (Consulte "Cefalea posterior a la punción
dural", sección sobre "Fisiopatología" y "Cefalea posterior a la punción dural", sección sobre "Características clínicas" .)
● Incidencia : la tasa de CPPD después de la punción dural varía ampliamente entre las poblaciones de pacientes; las
mujeres embarazadas jóvenes con un índice de masa corporal (IMC) bajo corren el mayor riesgo [ 43 ]. Un metanálisis de
51 estudios aleatorizados y observacionales de CPPD en más de 300 000 pacientes obstétricas informó un riesgo de CPPD
del 1,5 %, con un riesgo de CPPD de aproximadamente el 52 % después de la CPPD [ 44 ]. El riesgo de CPPD después de la
punción dural con una aguja espinal fue de 1,5 a 11,2 por ciento y varió según el tamaño y el tipo de aguja espinal.
(Consulte "Cefalea posterior a la punción dural", sección "Factores de riesgo del procedimiento" .)
● Tratamiento : la mayoría de las CPPD se resolverán en 7 a 10 días si no se tratan. El tratamiento conservador con
tratamiento sintomático (p. ej., analgésicos orales, cafeína ) puede estar indicado si el paciente no desea un parche
hemático epidural (EBP) o si el dolor de cabeza no es intenso [ 45 ]. (Consulte "Cefalea posterior a la punción dural",
sección "Tratamiento" .)
• Parche hemático epidural : el tratamiento clásico para la CPPD grave y debilitante es la EBP. El parche de sangre inicial
brinda un alivio total o parcial en el 95 por ciento de las pacientes obstétricas con CPPD, pero el dolor de cabeza puede
reaparecer. En una serie, el dolor de cabeza reapareció en el 31 % de las parturientas que tenían una PBE para la CPPD,
y el 28 % recibió más de una PBE [ 46 ]. La PBE se realiza inyectando la sangre del paciente en el espacio epidural para
formar un coágulo sobre el defecto dural [ 47,48 ]. Se cree que la EBP funciona mediante dos mecanismos, inicialmente
aumentando la presión subaracnoidea del LCR y luego formando un tapón de fibrina que sella el orificio en la
duramadre y evita una mayor fuga de LCR [ 49 ]. EBP se discute en detalle por separado. (Ver "Cefalea posterior a la
punción dural", sección sobre "Parche de sangre epidural" .)
• Bloqueo del ganglio esfenopalatino: en informes de casos y series de casos se ha descrito un nuevo enfoque no
invasivo para tratar la CPPD utilizando una técnica antigua, el bloqueo transnasal del ganglio esfenopalatino (SPGB,
por sus siglas en inglés) [ 50-52 ] . Aunque no existen ensayos prospectivos que comparen este tratamiento con otros
tratamientos de la CPPD, debido a que es de bajo riesgo, el autor ofrece SPGB a todos los pacientes con CPPD. Él lo
sugiere particularmente para pacientes que no desean un parche de sangre, o para quienes un parche de sangre está
relativamente o absolutamente contraindicado. El bloqueo esfenopalatino transnasal para la CPPD se analiza por
separado. (Consulte "Cefalea posterior a la punción dural", sección "Bloqueo esfenopalatino transnasal" .)
Otras terapias para tratar o prevenir la CPPD no han sido consistentemente eficaces.
• Parche de sangre epidural profiláctico : se puede realizar una EBP de manera profiláctica, antes de que ocurra un
dolor de cabeza después de una punción dural inadvertida. La sangre se inyecta en el catéter epidural antes de
retirarlo después del parto. La eficacia de la EBP profiláctica no está clara. (Consulte "Cefalea posterior a la punción
dural", sección "Prevención de la CPPD después de la punción dural" .).
• Catéter espinal : se recomienda colocar un catéter epidural en el espacio intratecal en el momento de la UDP para
reducir la incidencia de CPPD. No colocamos un catéter intratecal de forma rutinaria después de la UDP, sino que
colocamos catéteres intratecales de forma selectiva (p. ej., después de un procedimiento epidural difícil). La eficacia de
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la colocación de un catéter intratecal no se ha establecido en ensayos controlados aleatorios, y la mayoría de los

estudios no informaron ningún beneficio de la colocación de un catéter intratecal. (Consulte "Cefalea posterior a la
punción dural", sección "Prevención de la CPPD después de la punción dural" .)
Neumoencéfalo : la inyección de aire en el espacio subaracnoideo durante la colocación del bloqueo neuroaxial puede
provocar un inicio agudo de dolor de cabeza intenso y otros signos y síntomas neurológicos [ 53 ]. Esta complicación puede
ocurrir con una punción dural no intencional si se usa aire, en lugar de solución salina , para perder la resistencia e identificar el
espacio epidural. (Ver "Anestesia epidural y combinada espinal-epidural: Técnicas", sección sobre 'Técnica de anestesia epidural'
).
Un dolor de cabeza por neumoencéfalo puede ocurrir en unos pocos segundos si la epidural se coloca con el paciente en
posición sentada, pero puede retrasarse hasta que se siente si la epidural se coloca en posición de decúbito lateral. El
tratamiento de la cefalea por neumoencéfalo es sintomático. Un EBP no tiene ningún valor para este tipo de dolor de cabeza.
Hematoma epidural espinal : puede ocurrir una hemorragia en el neuroeje, una complicación rara de las técnicas espinales y
epidurales, si se perfora un vaso sanguíneo con una aguja y/o un catéter. El hematoma epidural espinal (SEH) puede ocurrir en
cualquier paciente y puede ocurrir espontáneamente sin instrumentación neuroaxial, pero es más probable en pacientes con
trastornos de la coagulación y en aquellos que reciben anticoagulantes. La incidencia de SEH parece ser significativamente
menor en pacientes obstétricas que en otras poblaciones. Estudios retrospectivos han reportado una incidencia de hematoma
espinal en pacientes obstétricas entre 0 y 0.6 por 100,000 cateterismos epidurales [ 41,54-57]. Como ejemplo, un análisis de
datos de la muestra nacional de pacientes hospitalizados encontró 15 hematomas epidurales entre más de 2 300 000
cateterismos epidurales obstétricos, con una incidencia de 0,6 por 100 000 [ 57 ]. (Ver "Técnicas de anestesia/analgesia
neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria", sección sobre "Incidencia y factores de
riesgo para SEH después de la anestesia neuroaxial" .)
La SEH es menos probable con una técnica espinal de un solo disparo debido al tamaño relativamente pequeño de la aguja
espinal [ 58 ] y la falta de un catéter permanente. (Ver "Técnicas de anestesia/analgesia neuroaxial en el paciente que recibe
medicación anticoagulante o antiplaquetaria", sección sobre 'Hematoma epidural espinal (HE)' ).

El diagnóstico de hematoma epidural espinal se complica por la naturaleza oculta del sangrado; por lo tanto, se debe mantener
un alto índice de sospecha. Los síntomas de presentación más comunes de la SEH neurológicamente significativa son el
bloqueo motor y sensorial progresivo y la disfunción intestinal o vesical. (Consulte "Técnicas de anestesia/analgesia neuroaxial
en el paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria", sección "Presentación típica" .)
El dolor de espalda ocurre en solo el 25 por ciento de los casos. Las técnicas de dosis bajas para la analgesia del trabajo de
parto producen un bloqueo motor mínimo y facilitan la monitorización continua de la función de las extremidades inferiores en
pacientes con riesgo de desarrollar hematoma neuroaxial. La evaluación y el manejo de la sospecha de SEH se analizan por
separado. (Consulte "Técnicas de anestesia/analgesia neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o
antiplaquetaria", sección "Evaluación, manejo y pronóstico" .)
Analgesia neuroaxial y paciente anticoagulada : las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con anticoagulantes para
una variedad de indicaciones, que incluyen trombofilia o antecedentes de trombosis venosa o tromboembolismo. El riesgo de
hemorragia en el neuroeje aumenta en pacientes anticoagulados; por lo tanto, se debe considerar el tipo de anticoagulante
utilizado, la dosis y el momento de su administración. (Consulte "Uso de anticoagulantes durante el embarazo y el posparto" y
"Técnicas de anestesia/analgesia neuroaxial en la paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria" .)
Analgesia neuroaxial y plaquetas bajas : un recuento bajo de plaquetas o una función plaquetaria deficiente predisponen a
SEH con la instrumentación neuroaxial. Se desconoce el recuento de plaquetas preciso necesario para realizar con seguridad la
analgesia neuroaxial [ 59 ], porque el hematoma epidural es muy raro en las parturientas. Las estimaciones del riesgo se basan
en técnicas neuroaxiales informadas en parturientas con trombocitopenia. Como ejemplo, una revisión de 1525 técnicas
neuroaxiales informadas realizadas en parturientas con trombocitopenia no encontró casos de hematoma epidural, como lo
indica la necesidad de laminectomía descompresiva [ 60 ].]. Los límites superiores de los intervalos de confianza del 95 % para
la incidencia de hematoma epidural fueron 11 % para un recuento de plaquetas <49 000/microL, 3 % para un recuento de
plaquetas de 50 000 a 69 000/microL y 0,2 % para un recuento de plaquetas de 70 000 a 100 000 /microL, basándose
únicamente en el número de pacientes de cada grupo. De manera similar, en una revisión posterior de un solo centro de 308
parturientas que tenían bloqueo neuroaxial con un recuento de plaquetas <100 000/microL, no hubo SEH [ 61]. Es difícil sacar
una conclusión para aquellas parturientas con recuento de plaquetas por debajo de 70.000/microL, porque se evitó el bloqueo
neuroaxial en la mayoría de estas parturientas. Cuando los autores analizaron estos datos junto con los datos del estudio

anterior, los límites superiores del intervalo de confianza del 95 % para la incidencia de hematoma epidural con un recuento de
plaquetas de 70 000 a 100 000 fue del 0,19 %.
El recuento umbral de plaquetas para realizar técnicas neuroaxiales varía entre los médicos y debe individualizarse en función
de los factores del paciente, incluidos los riesgos específicos del paciente asociados con la anestesia general en caso de que sea
necesaria. Nuestro enfoque es consistente con una declaración de consenso de 2021 de la Society for Obstetric Anesthesia and
Perinatology (SOAP) [ 62 ], que se muestra en un algoritmo ( algoritmo 1). Por lo general, evitamos la anestesia neuroaxial en
pacientes trombocitopénicos con antecedentes de sangrado asociado con trombocitopenia o signos actuales de coagulopatía
(p. ej., sangrado en los sitios de catéteres intravenosos o en las membranas mucosas). Realizamos técnicas de anestesia
neuroaxial en pacientes sin antecedentes hemorrágicos con recuentos de plaquetas estables por encima de 70.000/microL.
Para pacientes con recuentos de plaquetas de 50 000 a 70 000/microL, realizamos anestesia neuroaxial si existe una razón
convincente para hacerlo después del análisis de riesgo-beneficio [ 63 ], y preferimos una técnica espinal en lugar de una
epidural (ver "Síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y plaquetas bajas)" . Evitamos las técnicas
neuroaxiales en pacientes con plaquetas por debajo de 50.000/microL.
La tasa de disminución del recuento de plaquetas debe tenerse en cuenta al decidir cuándo o si realizar técnicas neuroaxiales.
El recuento de plaquetas puede disminuir precipitadamente en pacientes con síndrome HELLP. En estos pacientes, el recuento
de plaquetas debe medirse dentro de las seis horas posteriores a la realización de un bloqueo neuroaxial o la extracción de un
catéter neuroaxial, y compararse con recuentos previos.
No es necesario obtener de forma rutinaria un recuento de plaquetas antes de la administración de anestesia regional en
parturientas sin antecedentes o evidencia clínica de un trastorno de la coagulación (sangrado, hematomas). (Consulte
"Evaluación preoperatoria de la hemostasia" .)
Depresión respiratoria : la depresión respiratoria es un riesgo cuando los opioides se administran por cualquier vía, incluida la
inyección neuroaxial. La depresión respiratoria clínicamente significativa después de los opiáceos neuroaxiales es rara a las
dosis habituales; el riesgo aumenta con la administración previa o concomitante de opioides sistémicos. (Consulte "Analgesia
posterior al parto por cesárea", sección "Efectos secundarios y complicaciones" .)
El curso temporal de la depresión respiratoria inducida por opioides neuroaxiales depende de la liposolubilidad del fármaco.
● Después de la administración en bolo neuroaxial de un opioide lipofílico (p. ej., fentanilo o sufentanilo ), se esperaría
depresión respiratoria, si ocurre, dentro de aproximadamente dos horas [ 14 ].
● La depresión respiratoria después de la administración neuroaxial de opioides hidrofílicos (p. ej., morfina , hidromorfona )
se retrasa y puede no ocurrir hasta 12 horas o más después de la inyección, cuando la paciente generalmente se
encuentra en un piso de posparto sin un control intensivo. Por lo tanto, debe existir un protocolo para la atención
posparto, incluida la monitorización respiratoria para todas las pacientes que reciben opioides neuroaxiales para el
control del dolor posoperatorio. (Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre 'Depresión respiratoria
tardía' ).
La depresión respiratoria después de los opiáceos hidrofílicos neuroaxiales es mucho menos común en las parturientas que en
otras poblaciones de pacientes. SOAP publicó una declaración de consenso sobre el control posterior a la administración de
morfina neuroaxial para la analgesia en el parto por cesárea, estratificada en función de la dosis de opioide neuroaxial y los
factores de riesgo del paciente [ 64 ]. ( algoritmo 2) Estas cuestiones se tratan en detalle por separado. (Consulte "Analgesia
posterior al parto por cesárea", sección "Efectos secundarios y complicaciones" .)
La depresión respiratoria neuroaxial inducida por opioides se trata con la administración intravenosa de un antagonista opioide
(p. ej., naloxona ). La dosis debe ajustarse según el efecto (incrementos de 40 a 80 mcg IV), seguido de una infusión a una dosis
suficiente para mantener una frecuencia respiratoria adecuada hasta que el efecto del opioide se haya disipado (p. ej., 1 a 2
mcg/kg/minuto) [ 65 ].
Dolor de espalda : el dolor de espalda localizado relacionado con un traumatismo tisular en el sitio de un procedimiento
neuroaxial puede estar presente durante varios días, pero los estudios prospectivos han informado consistentemente que no
hay correlación entre la analgesia neuroaxial y el dolor de espalda a largo plazo [ 66-72 ].
Neuropatía posparto : las complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia neuroaxial son extremadamente raras. La
lesión neurológica puede ser el resultado de un traumatismo por aguja o catéter, toxicidad por fármacos, hematoma epidural
espinal o infección, y puede implicar lesión de la médula espinal, las raíces nerviosas o la vasculatura neuroaxial. No se ha
determinado la incidencia de la mayoría de las complicaciones neurológicas porque son muy raras. Las complicaciones

neurológicas de la anestesia obstétrica se analizan en detalle por separado. (Consulte "Complicaciones neurológicas graves de
los procedimientos de anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas" .)
Las neuropatías posparto generalmente tienen etiologías obstétricas y a menudo se deben a la compresión de los nervios del
plexo lumbosacro por la cabeza fetal descendente, compresión neural extrínseca (p. ej., por estribos) o por isquemia debido al
estiramiento prolongado de los nervios (p. ej., flexión extrema de la cadera). ) durante la segunda etapa del parto. (Ver
"Resumen del período posparto: Trastornos y complicaciones", sección sobre 'Neuropatía' ).
Infección grave : el absceso epidural y la meningitis son complicaciones poco comunes pero potencialmente catastróficas de
los procedimientos de anestesia neuroaxial. Es más probable que ocurra un absceso epidural después de las técnicas
epidurales, particularmente después de un cateterismo epidural prolongado, mientras que la meningitis generalmente ocurre
después de que se ha perforado la duramadre, ya sea intencionalmente como parte de un anestésico espinal o no
intencionalmente como una complicación de un procedimiento epidural. El absceso epidural espinal se analiza por separado.
(Ver "Complicaciones neurológicas graves de los procedimientos de anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas", sección
sobre 'Meningitis' y "Complicaciones neurológicas graves de los procedimientos de anestesia neuroaxial en pacientes
obstétricas", sección sobre 'Absceso epidural espinal'
EFECTOS FETALES
La analgesia neuroaxial puede afectar al feto directamente por transferencia placentaria de anestésicos locales u opioides, o
indirectamente a través de efectos maternos (es decir, hipotensión o hipertonía uterina). (Consulte 'Efectos en el recién nacido'
a continuación).
Perfusión placentaria : el lecho placentario no está autorregulado y, por lo tanto, su perfusión depende completamente de la
presión arterial materna. La hipotensión provocada por el bloqueo neuroaxial puede provocar una disminución de la
oxigenación fetal y un deterioro del patrón de frecuencia cardíaca fetal (p. ej., bradicardia, desaceleraciones tardías repetitivas).
(Consulte "Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: descripción general", sección "Importancia fisiológica de
características seleccionadas de FCF" .)

Sin embargo, en ausencia de hipotensión, se ha demostrado que los anestésicos locales epidurales mejoran el flujo sanguíneo
intervelloso [ 73 ], tienen un efecto mínimo sobre la vasculatura umbilical uterina o fetal evaluada mediante velocimetría
Doppler [ 74 ] y se asocian con una mejoría del ácido neonatal. –estado base [ 36,75 ].
Bradicardia fetal : el inicio de la analgesia neuroaxial puede estar seguido de anomalías en la frecuencia cardíaca fetal (p. ej.,
bradicardia, variabilidad reducida, desaceleraciones tardías) como resultado de hipotensión, hiperactividad uterina o aumento
del tono uterino. En ausencia de hipotensión, las anomalías transitorias de la frecuencia cardíaca fetal en este contexto
presumiblemente se relacionan con una reducción de la epinefrina circulante materna después del inicio rápido de la analgesia
y la pérdida de los efectos relajantes beta-simpaticomiméticos de la epinefrina sobre el miometrio [ 76,77 ].]. El hipertono
uterino resultante puede comprometer el flujo sanguíneo placentario. La bradicardia fetal después del inicio rápido de la
analgesia generalmente ocurre dentro de los primeros 15 minutos y, cuando se trata con las medidas habituales, no produce
acidemia fetal, puntajes bajos de Apgar o la necesidad de parto por cesárea [ 76 ].
Si ocurre bradicardia fetal después del inicio de la analgesia neuroaxial, el tratamiento debe incluir lo siguiente:
● Suspender la oxitocina intravenosa

● Colocar a la parturienta en decúbito lateral para aliviar la compresión aortocava
● Administrar oxígeno suplementario
● Corregir hipotensión
● Estimulación del cuero cabelludo fetal
● Para hipertonía uterina persistente o taquisistolia, administre medicamentos tocolíticos (p. ej., nitroglicerina de 60 a 90
mcg por vía intravenosa repetida en dos o tres minutos, si es necesario, seguida de terbutalina 250 mcg por vía
subcutánea si no hay respuesta a la nitroglicerina) (ver "Inducción del trabajo de parto con oxitocina", sección sobre
'Taquisistolia' )
La mayoría de los estudios informaron que la bradicardia fetal es más común después de la administración intratecal de
opioides, generalmente como parte de la analgesia espinal-epidural combinada, que después del inicio de la analgesia epidural.
Un metanálisis de 2020 de ensayos aleatorizados informó un mayor riesgo de bradicardia fetal para la técnica combinada
espinal-epidural (CSE) en comparación con la técnica estándar de analgesia epidural durante el trabajo de parto (ELA) (RR 2,38,
IC 1,57-3,62) [ 5 ]. Las tasas de parto por cesárea y las puntuaciones de Apgar a 1 y 5 minutos fueron similares.
EFECTOS EN EL PROGRESO Y RESULTADO DEL PARTO
La práctica de la anestesia obstétrica ha evolucionado con el objetivo de reducir o eliminar los efectos nocivos sobre el progreso
o el resultado del trabajo de parto y el parto.
● Momento de la analgesia neuroaxial : se ha demostrado que el momento de la administración de la analgesia

neuroaxial (temprano o tardío en el trabajo de parto) no tiene efecto sobre la tasa de parto por cesárea u otros resultados
obstétricos. Un metanálisis de 2014 de nueve estudios que incluyeron a más de 15 000 pacientes que compararon el inicio
temprano (dilatación cervical <4 cm) con el inicio tardío de la analgesia neuroaxial no informó diferencias en la tasa de
cesárea, el parto instrumentado, la duración de la segunda etapa del trabajo de parto o los resultados fetales [ 78 ]. Por lo
tanto, la analgesia epidural debe administrarse a pedido para pacientes que están claramente en trabajo de parto, sin
esperar un grado específico de dilatación cervical [ 79 ].
● Parto por cesárea : múltiples ensayos aleatorios han demostrado que la analgesia neuroaxial no aumenta el riesgo de
parto por cesárea. Un metanálisis de 2018 de 40 ensayos aleatorios que compararon la analgesia neuroaxial con la
analgesia no neuroaxial o sin analgesia informó que la analgesia epidural no aumentó significativamente el riesgo de
parto por cesárea (riesgo relativo 1,07, IC del 95 %: 0,96-1,08) [ 36 ].
● Parto instrumental : la analgesia neuroaxial con altas concentraciones de anestésico local (LA) puede aumentar el riesgo
de parto instrumental. Sin embargo, la práctica habitual de la anestesia obstétrica implica ahora el uso de soluciones de
LA/opioide de baja concentración para la analgesia del trabajo de parto, en parte para minimizar el grado de bloqueo
motor y preservar la capacidad de pujar durante la segunda etapa del trabajo de parto. (Consulte "Analgesia neuroaxial
para el trabajo de parto y el parto (incluido el parto instrumentado)", sección sobre "Objetivos para la elección de
fármacos neuroaxiales" .)
Un metanálisis de 2013 de ensayos controlados aleatorios que compararon LA epidural de baja concentración para el
trabajo de parto (p. ej., ≤0,1 % de bupivacaína o ≤0,17 % de ropivacaína ) con soluciones de mayor concentración encontró
una reducción del riesgo de parto instrumental con el uso de AL de baja concentración (probabilidades proporción [OR] =
0,70; IC del 95 %: 0,56 a 0,86) [ 80 ]. De manera similar, un metanálisis de estudios de 2017 que utilizó solo LA epidural

diluido no encontró diferencias en la tasa de parto instrumental entre los pacientes que recibieron analgesia epidural y los
que no [ 81 ]. Un metanálisis de 2018 de ensayos aleatorizados que compararon la analgesia epidural con la no epidural o
ninguna analgesia para el trabajo de parto no informó diferencias en la tasa de parto instrumental en los ensayos
realizados después de 2005 [36 ].
● Duración del trabajo de parto : la analgesia neuroaxial puede disminuir la duración de la primera etapa del trabajo de
parto y puede prolongar la segunda etapa del trabajo de parto en un grado variable.
• Primera etapa del trabajo de parto : una serie de ensayos aleatorios prospectivos que compararon la analgesia
epidural [ 82-84 ] o intratecal [ 85 ] con la analgesia sistémica con opiáceos para el trabajo de parto informaron un
trabajo de parto más corto después de la administración temprana de analgesia neuroaxial. Como ejemplo, en un
ensayo, 750 mujeres nulíparas fueron asignadas al azar para recibir fentanilo intratecal o hidromorfona sistémica en la
primera solicitud de analgesia [ 85 ]. La mediana de tiempo desde el inicio de la analgesia hasta la dilatación cervical
completa fue significativamente más corta después de la analgesia neuroaxial (295 minutos frente a 385 minutos).
• Segunda etapa del trabajo de parto : el efecto de la analgesia neuroaxial en la segunda etapa del trabajo de parto y
la relevancia clínica de los efectos notificados no están claros, en parte porque el inicio de la segunda etapa (dilatación
cervical completa) es difícil de medir y depende del momento del parto. un examen cervical, en lugar de un evento
obstétrico definido. Las revisiones retrospectivas han informado una asociación entre la analgesia epidural y una
segunda etapa del trabajo de parto más prolongada. Un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyó
aproximadamente a 62 400 pacientes nulíparas que dieron a luz entre 2002 y 2008 informó que el percentil 95 en la
duración de la segunda etapa del trabajo de parto fue aproximadamente 50 minutos más largo en las pacientes que
recibieron analgesia epidural que en las que no la recibieron (3,6 versus 2,8). horas) [ 86]. En otra revisión retrospectiva
del trabajo de parto en 22 370 mujeres nulíparas entre 1976 y 2008, la analgesia epidural prolongó la duración del
percentil 95 de la segunda etapa del trabajo de parto en 2 horas y 19 minutos (197 minutos sin epidural versus 336
minutos con epidural) [ 87 ].
Los ensayos aleatorios informaron un efecto mucho menor de la analgesia epidural sobre la duración de la segunda
etapa del trabajo de parto [ 81 ]. Además, el uso de soluciones epidurales de LA de baja concentración (que es el
tratamiento estándar actual) puede minimizar la prolongación de la segunda etapa del trabajo de parto, en
comparación con concentraciones más altas. Un metanálisis de 2011 de estudios de analgesia neuroaxial del trabajo
de parto (con AL combinados de baja y alta concentración) informó un aumento medio de 13,66 minutos en la segunda
etapa del trabajo de parto con el uso de analgesia neuroaxial [ 36 ], mientras que un metanálisis de 2017 (
exclusivamente LA de baja concentración) informó un aumento medio estadísticamente insignificante de 5,7 minutos [
81]. De manera similar, el metanálisis de estudios que compararon LA epidural de mayor concentración con soluciones
diluidas de LA encontró una segunda etapa del trabajo de parto más corta (diferencia de medias ponderada -14
minutos) con el uso de soluciones diluidas [ 80 ].
EFECTOS SOBRE LA LACTANCIA MATERNA
Los efectos de la analgesia neuroaxial sobre la lactancia son controvertidos y difíciles de estudiar, y la literatura existente es
insuficiente para hacer recomendaciones sobre este tema. Los estudios sobre los efectos de la analgesia del trabajo de parto en
la lactancia materna han informado resultados contradictorios y han incluido poblaciones de pacientes heterogéneas y técnicas
de analgesia del trabajo de parto, y diferentes métodos para evaluar la lactancia materna [ 79,88-93 ].
Múltiples factores de la paciente afectan la probabilidad de que una paciente amamante en el período posparto y a largo plazo.
En comparación con los opioides sistémicos para la analgesia del trabajo de parto, las técnicas neuroaxiales dan como
resultado niveles de opioides fetales más bajos o insignificantes y, por lo tanto, se esperaría que interfirieran menos con los
comportamientos de alimentación neonatal.
Un ensayo aleatorizado que incluyó aproximadamente a 950 parturientas no informó diferencias en la tasa de lactancia a las
seis semanas o a los tres meses entre las que recibieron analgesia de parto con bupivacaína epidural con o sin fentanilo 1
mcg/mL o 2 mcg/mL [ 91 ]. Las pacientes de este ensayo eran multíparas, habían amamantado previamente a un bebé y
planeaban amamantar durante más de tres meses; los resultados pueden no aplicarse a otras poblaciones de pacientes.
EFECTOS EN EL NEONATO

En ausencia de hipotensión materna antes del parto, la analgesia neuroaxial y la anestesia no afectan negativamente al recién
nacido. (Ver 'Hipotensión' arriba y 'Perfusión placentaria' arriba).
Los opioides administrados por vía sistémica o epidural entran rápidamente en la circulación materna, atraviesan la placenta y
se equilibran con la circulación fetal [ 94 ]. Sin embargo, con las bajas concentraciones de opiáceos lipofílicos (p. ej., fentanilo y
sufentanilo ) utilizados para la analgesia del trabajo de parto, incluso la infusión epidural prolongada de opiáceos rara vez
provoca acumulación fetal, depresión respiratoria neonatal o puntuaciones conductuales neonatales reducidas [ 94-97 ]. Del
mismo modo, con las concentraciones diluidas de anestésicos locales utilizados para el trabajo de parto, se produce una
transferencia mínima de fármacos a la placenta y una acumulación neonatal [ 94 ]. Los estudios neuroconductuales en recién
nacidos cuyas madres recibieron analgesia epidural u opioides sistémicos no mostraron diferencias [ 98] o puntuaciones
mejoradas en recién nacidos de madres que recibieron epidurales [ 99 ]. Un metanálisis de 10 ensayos aleatorios informó que
los recién nacidos de madres que recibieron analgesia epidural tenían menos puntajes de Apgar por debajo de siete y
requirieron naloxona con menos frecuencia que aquellos cuyas madres recibieron opioides sistémicos [ 100 ].
El fentanilo epidural se administra de forma rutinaria como complemento de los anestésicos locales durante la anestesia
epidural para el parto por cesárea, para mejorar la analgesia intraoperatoria (ver "Anestesia para el parto por cesárea", sección
"Fármacos epidurales para la EC" ). Muchos médicos esperan hasta que se pinza el cordón umbilical para administrar fentanilo,
para evitar cualquier riesgo de transferencia fetal. Sin embargo, muchos estudios no informaron efectos sobre los resultados
neonatales (p. ej., puntajes de Apgar, gases en sangre umbilical, pruebas de comportamiento neonatal) con la administración
de 50 a 100 mcg de fentanilo epidural durante el inicio de la anestesia epidural, antes del pinzamiento del cordón umbilical [
101-103 ] . morfina epiduralse administra de forma rutinaria para el alivio del dolor posoperatorio, después de pinzar el cordón
umbilical y, por lo tanto, no tiene efecto en el recién nacido.
Las dosis de opioides utilizadas para la administración intratecal son considerablemente más bajas que las dosis epidurales, y la
absorción sistémica materna es insignificante, por lo que es poco probable que ocurran efectos fetales o neonatales directos.
ANALGESIA EPIDURAL Y AUTISMO INFANTIL

Después de revisar los datos disponibles, creemos que no hay evidencia convincente de que las epidurales de trabajo de parto
causen un trastorno del espectro autista (TEA) u otros tipos de discapacidades del comportamiento o del aprendizaje en el bebé
de la parturienta, y no hay evidencia de que elegir otra forma de alivio del dolor para el trabajo de parto, o ningún alivio del
dolor, reduce el riesgo de autismo u otras discapacidades.
La evidencia relevante consiste en estudios observacionales o de bases de datos retrospectivos, y los resultados son mixtos. En
estudios que han demostrado una asociación entre la analgesia epidural y el riesgo de TEA en los hijos, esa asociación suele
desaparecer cuando se ajustan los factores de confusión [ 104-110 ]. Ejemplos de tales estudios son los siguientes:
● En un estudio retrospectivo de casos y controles de 465 niños con TEA, 481 hermanos de esos niños y 1313 controles, la
tasa de uso de epidural durante el trabajo de parto fue mayor en las madres que dieron a luz a niños que luego fueron
diagnosticados con TEA [ 104 ]. Sin embargo, la tasa de complicaciones obstétricas también fue más alta en las madres de
niños con TEA, y las razones para la colocación de la epidural (p. ej., complicaciones obstétricas, alivio del dolor) no
estaban disponibles, lo que plantea la posibilidad de que la asociación entre el uso de la epidural y el TEA se deba a
complicaciones por las que se colocó la epidural. La tasa de uso de la epidural durante el parto de hermanos sin TEA fue
similar a la tasa de uso de la epidural en el parto de niños con TEA, lo que respalda la falta de una relación causal entre la
epidural y el TEA.
● Un gran estudio retrospectivo longitudinal de una base de datos de cohortes de nacimiento publicado en 2020 informó
una asociación entre la analgesia epidural (LEA) durante el trabajo de parto en las parturientas y el diagnóstico de autismo
en sus hijos [ 105]. Entre aproximadamente 148 000 mujeres que dieron a luz por vía vaginal, se diagnosticó TEA en el 1,9
% de los niños de madres que recibieron LEA, en comparación con el 1,3 % de los niños en el grupo sin LEA (índice de
riesgo ajustado 1,37, IC del 95 %: 1,23-1,53). Sin embargo, como todos los estudios de observación, no se estableció una
relación causal entre LEA y el autismo. Hubo problemas metodológicos significativos con este estudio; hubo numerosas
diferencias demográficas entre la cohorte de pacientes que recibieron LEA y los que no, incluidos factores que se han
asociado con un mayor riesgo de autismo. Además, no se proporcionaron detalles potencialmente importantes sobre el
curso del trabajo de parto y el parto y otras posibles causas del autismo. Dado que se desconoce la etiología del autismo,
incluso después de controlar los factores de riesgo conocidos,

En respuesta a la publicación de este estudio, cinco importantes sociedades de obstetricia y anestesia (Sociedad de
Anestesia Obstétrica y Perinatología, Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, Sociedad de Anestesia Pediátrica,
Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad de Medicina Materno Fetal) emitieron una declaración
conjunta de que este estudio no proporciona evidencia creíble de que LEA causa autismo. Otras sociedades profesionales
de anestesia y obstetricia en Canadá [ 106 ] y el Reino Unido también han emitido declaraciones sobre los problemas
metodológicos del estudio y la falta de evidencia de que las epidurales de parto causen autismo.
● Un gran estudio de cohorte basado en la población de más de 123 000 nacimientos vaginales únicos en Manitoba,
Canadá, de 2005 a 2016, utilizó información de cuatro bases de datos estatales para evaluar la asociación entre la
exposición a la analgesia epidural materna durante el trabajo de parto (ELA) y el autismo diagnosticado después de los 18
meses de edad. en la descendencia [ 107 ]. Después de ajustar por factores sociodemográficos maternos, relacionados
con el embarazo y preexistentes, y factores específicos del nacimiento, no hubo asociación entre la exposición a ELA y un
mayor riesgo de autismo en la descendencia (índice de riesgo ajustado 1,08 (IC del 95 %: 0,78-1,22).
REACCIÓN ALÉRGICA A LA ANESTÉSICA LOCAL
Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales (AL) son muy raras. La mayoría de las reacciones alérgicas son reacciones
mediadas por células de tipo retardado (hinchazón local retardada o dermatitis de contacto), que rara vez son peligrosas.
Ocurren más comúnmente con los LA de éster (p. ej., 2-cloroprocaína, tetracaína ) que con los LA de amida (p. ej., lidocaína ,
bupivacaína , ropivacaína ). También pueden ocurrir reacciones graves mediadas por IgE, incluida la anafilaxia potencialmente
mortal. Los pacientes que describan síntomas sugestivos de este tipo de reacción deben ser derivados a un alergólogo si es
posible ( tabla 1). Las pruebas cutáneas y la provocación graduada pueden determinar qué fármacos específicos puede
recibir el paciente de forma segura. Las reacciones alérgicas a los LA se analizan por separado. (Consulte "Reacciones alérgicas
a los anestésicos locales" .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Cefalea posterior a la punción dural" y "Enlaces de
las pautas de la sociedad: Anestesia obstétrica" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: Anestesia local y regional" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Los artículos básicos
para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para
los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las
piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel
de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con la
jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Manejo del dolor durante el trabajo de parto y el parto (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Las técnicas analgésicas y anestésicas neuroaxiales para el trabajo de parto y el parto se asocian con efectos secundarios y
complicaciones. Algunos son más comunes que otros.
● Efectos secundarios
• La hipotensión puede ocurrir principalmente como resultado del bloqueo simpático asociado con el bloqueo
neuroaxial y es más común durante la anestesia para el parto por cesárea que durante la analgesia del trabajo de
parto. Para la prevención de la hipotensión inducida por la anestesia neuroaxial durante el parto por cesárea, para la
mayoría de los pacientes sugerimos la administración profiláctica de un vasopresor junto con una carga conjunta de
cristaloides intravenosos ( Grado 2C ). Administramos una dosis baja de fenilefrinainfusión (es decir, a partir de 50
mcg/min) con bolos de rescate de fenilefrina, junto con un bolo rápido de cristaloides intravenosos (500 a 1000 ml), en
el momento de la inducción o la colocación de la anestesia neuroaxial, con el objetivo de que la presión arterial
materna se acerque a la línea de base. La paciente suele colocarse con desplazamiento uterino hacia la izquierda para
evitar la compresión aortocava. (Ver 'Hipotensión' arriba.)
• El prurito es un efecto secundario frecuente de los opioides neuroaxiales y se trata de forma más eficaz con la
administración de una pequeña dosis de antagonista opioide (p. ej., naloxona [40 a 80 mcg por vía intravenosa]),
naltrexona (6 mg por vía oral) o el agonista opioide mixto. antagonista de la nalbufina (2,5 a 5 mg por vía intravenosa
[IV]). (Ver 'Prurito' arriba.)
• La fiebre intraparto, las náuseas y los vómitos, la retención urinaria y los escalofríos son otros posibles efectos
secundarios de la analgesia o anestesia neuroaxial. (Consulte 'Efectos secundarios' más arriba).
● Complicaciones
• Las pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo de dolor de cabeza posterior a la punción dural (CPPD) que otros
pacientes. La CPPD grave generalmente se trata con un parche de sangre epidural (EBP). (Consulte 'Cefalea posterior a
la punción dural' más arriba).
• La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) es una complicación rara pero potencialmente letal de la
administración epidural de anestésicos locales. Las pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo de LAST cuando se
administran dosis altas de un anestésico local de alta concentración. (Consulte 'Toxicidad sistémica del anestésico local'
más arriba y "Toxicidad sistémica del anestésico local" .)
• La analgesia inadecuada, el bloqueo motor y el bloqueo neuroaxial alto son complicaciones que pueden minimizarse
mediante técnicas de manejo y elección de fármacos neuroaxiales. (Consulte 'Anestesia inadecuada' arriba y 'Bloqueo
motor' arriba y 'Dolor de cabeza posterior a la punción dural' arriba).

• El hematoma epidural espinal es una complicación rara y potencialmente devastadora de las técnicas de anestesia
neuroaxial, que es más común en pacientes coagulopáticos, ya sea por medicación anticoagulante, enfermedad
sistémica o trombocitopenia. Para pacientes con trombocitopenia, realizamos anestesia neuroaxial en pacientes sin
antecedentes de hemorragia con recuentos de plaquetas estables por encima de 70.000/microL. Para pacientes con
recuentos de plaquetas de 50 000 a 70 000/microL, realizamos anestesia neuroaxial si existe una razón convincente
para hacerlo después del análisis de riesgo-beneficio, y preferimos una técnica espinal en lugar de una epidural (
algoritmo 1). (Consulte 'Hematoma epidural espinal' más arriba).
• Las neuropatías posparto suelen tener causas obstétricas. En muy raras ocasiones, las complicaciones neurológicas
pueden ser el resultado de un traumatismo por aguja o catéter, toxicidad por fármacos, hematoma epidural espinal o
infección relacionada con las técnicas de anestesia neuroaxial. (Consulte 'Neuropatía posparto' más arriba).
• Se debe seguir una técnica aséptica estricta durante las técnicas de anestesia neuroaxial, para reducir el riesgo de
meningitis y absceso epidural, que son complicaciones raras y graves. (Consulte 'Infección grave' más arriba).
● Efectos fetales
• La analgesia neuroaxial puede afectar al feto directamente por transferencia placentaria de anestésicos locales u
opioides, o indirectamente a través de efectos maternos (es decir, hipotensión o hipertonía uterina). La transferencia
placentaria de fármacos es rara con la administración epidural o espinal de dosis bajas de fármacos. (Consulte
'Perfusión placentaria' más arriba).
• En ausencia de hipotensión, puede ocurrir bradicardia fetal con el inicio abrupto de la analgesia, y es más común
después de la administración intratecal de opioides para la analgesia del trabajo de parto que después del inicio de la
analgesia epidural. La bradicardia fetal en este contexto suele ser transitoria y, cuando se trata con las medidas
habituales, no aumenta el riesgo de parto por cesárea ni de resultados neonatales adversos. (Consulte 'Bradicardia
fetal' más arriba).
● Efectos sobre el progreso y el resultado del trabajo de parto : las técnicas de analgesia neuroaxial del trabajo de parto
en dosis bajas administradas en cualquier momento durante el trabajo de parto no aumentan el riesgo de parto por

cesárea o parto instrumentado. La analgesia neuroaxial puede acortar la primera etapa del trabajo de parto y puede
prolongar la segunda etapa del trabajo de parto en un grado variable. (Consulte 'Efectos sobre el progreso y el resultado
del trabajo de parto' más arriba).
● Lactancia : es poco probable que la analgesia neuroaxial del trabajo de parto afecte la lactancia, aunque la literatura
existente es insuficiente para confirmar esta conclusión. (Consulte 'Efectos sobre la lactancia' más arriba).
● Efectos neonatales
• En ausencia de hipotensión materna antes del parto, la analgesia neuroaxial y la anestesia no afectan negativamente
al recién nacido. (Consulte 'Efectos en el recién nacido' más arriba).
• No hay pruebas convincentes de que la analgesia epidural durante el trabajo de parto (ELA) cause autismo, o de que
elegir otra forma de alivio del dolor para el trabajo de parto o ningún alivio del dolor reduzca el riesgo de autismo u
otras discapacidades. (Consulte 'Analgesia epidural y autismo infantil' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 4469 Versión 64.0

GRÁFICOS
Sistema nervioso autónomo


Algunos de los efectos fisiológicos de la anestesia neuroaxial son el resultado del bloqueo
de los nervios simpáticos, los reflejos compensatorios y el tono parasimpático sin
oposición. La magnitud de varios efectos fisiológicos depende de la extensión y la velocidad
de aparición del bloqueo y de los factores del paciente. Para obtener más información,
consulte el contenido de UpToDate sobre anestesia neuroaxial.
La anatomía del sistema nervioso autónomo es variable entre los pacientes y entre las
fuentes anatómicas.
Modificado de: Cohen BJ, Hull KL. Estructura y función del cuerpo humano de Memmler, 11.ª edición, Wolters
Kluwer, Filadelfia 2016.
Gráfico 114864 Versión 1.0

Decisión de realizar anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas con

trombocitopenia


IV: intravenoso; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.
* Supone que el paciente no tiene factores de riesgo adicionales. El contexto clínico y los
riesgos competitivos pueden incluir, entre otros, la presencia de comorbilidades de alto riesgo
o vía aérea difícil, la necesidad de anestesia general urgente o emergente, o la elección de la
técnica neuroaxial (es decir, anestesia espinal versus epidural).
De: Bauer ME, Arendt K, Beilin Y, et al. Declaración de consenso interdisciplinario de la Sociedad de Anestesia
Obstétrica y Perinatología sobre procedimientos neuroaxiales en pacientes obstétricas con trombocitopenia. Anesth
Analg 2021. DOI: 10.1213/ANE.0000000000005355 . Copyright © 2021 Sociedad Internacional de Investigación en
Anestesia. Reproducido con autorización de Wolters Kluwer Health. Prohibida la reproducción no autorizada de este
material.

Monitoreo respiratorio después de la administración de morfina neuroaxial para la

analgesia del parto por cesárea*
Los pacientes deben recibir analgesia multimodal (p. ej., AINE, paracetamol) además de morfina neuroaxial.

IMC: índice de masa corporal; AOS: apnea obstructiva del sueño; URPA: unidad de cuidados postanestésicos;
ASA: Sociedad Americana de Anestesiólogos; FR: frecuencia respiratoria; ASRA: Sociedad Americana de
Anestesia Regional y Medicina del Dolor; AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
* Todos los pacientes deben recibir monitoreo de constantes vitales de rutina después del parto, además del
monitoreo respiratorio que aparece en este algoritmo.
¶ Basado en las pautas de práctica de ASA/ASRA para la población general de pacientes [1] .
Adaptado de: Bauchat JR, Weiniger CF, Sultan P, et al. Declaración de consenso de la Sociedad de Anestesia Obstétrica y Perinatología:
Recomendaciones de seguimiento para la prevención y detección de la depresión respiratoria asociada con la administración de
morfina neuroaxial para la analgesia del parto por cesárea. Anesth Analg 2019; 129:458. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004195 .
Copyright © 2019 Sociedad Internacional de Investigación en Anestesia. Reproducido con autorización de Wolters Kluwer Health.
Prohibida la reproducción no autorizada de este material.
Referencia:
1. Pautas de práctica para la prevención, detección y manejo de la depresión respiratoria asociada con la administración de
opioides neuroaxiales: un informe actualizado del grupo de trabajo sobre opioides neuroaxiales de la Sociedad Estadounidense
de Anestesiólogos y la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor. Anestesiología 2016; 124:535.

Reacciones alérgicas inmediatas a fármacos (mediadas o no mediadas por IgE): posibles signos y síntomas
Piel
Picazón *
Urticaria *
Angioedema *
Calor
enrojecimiento
Otro exantema
Ojos, oídos, nariz
Edema periorbitario*
Rinorrea *
Prurito nasal *
Congestión nasal *
picor ocular
lagrimeo
Inyección y/o edema conjuntival
estornudos
Boca
Prurito u hormigueo de labios, lengua, mucosa oral *

Angioedema de labios, lengua o úvula*
Sabor metálico
Garganta
Picazón *
Sensación de constricción o hinchazón en la garganta *
Cambio en la calidad de la voz *

Dificultad para tragar*

estridor*
Ronquera
babeando
Pulmones
Dificultad para respirar *

Opresión en el pecho *
Tos repetitiva *
Sibilancias *
Descenso de la saturación de oxígeno, cianosis
Cardiovascular
Aturdimiento/desmayo/mareos *
Taquicardia u ocasionalmente, bradicardia *
Hipotensión*
Síncope/pérdida de conciencia
palpitaciones
Visión de túnel
Dificultad para oír
Incontinencia urinaria o fecal
Paro cardiaco
Gastrointestinal
Náusea
vómitos
Calambres o dolor abdominal
Diarrea
ginecológico

picazón vaginal
Calambres uterinos o sangrado
neurológico
Ansiedad
Sensación de muerte inminente
Estado mental alterado/confusión
convulsiones
Las reacciones inmediatas a los medicamentos a menudo se presentan con combinaciones de los signos y síntomas enumerados en la
tabla. Los que están en negrita y marcados con un asterisco (*) son más consistentes y representativos que los demás, y uno o más de estos
deben estar presentes para considerar que la reacción es inmediata.
IgE: inmunoglobulina E.


Adverse Effects of Neuraxial Analgesia and Anesthesia For Obstetrics - UpToDate

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2/2/22 12:03 Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Efectos adversos de la analgesia y anestesia neuroaxiales para obstetricia

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● La incidencia de prurito después de la administración neuroaxial de opioides depende de la dosis [ 12-17 ].

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la colocación de un catéter intratecal no se ha establecido en ensayos controlados aleatorios, y la mayoría de los

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● Suspender la oxitocina intravenosa

EFECTOS EN EL PROGRESO Y RESULTADO DEL PARTO

● Momento de la analgesia neuroaxial : se ha demostrado que el momento de la administración de la analgesia

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EFECTOS SOBRE LA LACTANCIA MATERNA

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ANALGESIA EPIDURAL Y AUTISMO INFANTIL

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REACCIÓN ALÉRGICA A LA ANESTÉSICA LOCAL

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

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INFORMACIÓN PARA PACIENTES

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Tema 4469 Versión 64.0

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Sistema nervioso autónomo

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Gráfico 114864 Versión 1.0

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Decisión de realizar anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas con

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IV: intravenoso; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas.

Gráfico 131451 Versión 1.0

https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics/print?search=analgesia neuroaxial para parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 32/38

Monitoreo respiratorio después de la administración de morfina neuroaxial para la

https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics/print?search=analgesia neuroaxial para parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 33/38

Gráfico 126139 Versión 1.0

https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics/print?search=analgesia neuroaxial para parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 34/38

Ojos, oídos, nariz

Prurito u hormigueo de labios, lengua, mucosa oral *

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Dificultad para tragar*

Dificultad para respirar *

https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics/print?search=analgesia neuroaxial para parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 36/38

Gráfico 100732 Versión 5.0

https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics/print?search=analgesia neuroaxial para parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 37/38

https://www.uptodate.com/contents/adverse-effects-of-neuraxial-analgesia-and-anesthesia-for-obstetrics/print?search=analgesia neuroaxial para parto&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 38/38

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