Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Anestesia para neurocirugía en
la paciente embarazada
DJ Wlody•Juegos de azar DR•TL Griffiths
INTRODUCCIÓN
Los trastornos neurológicos que requieren intervención quirúrgica
durante el embarazo no son infrecuentes y muchos anestesiólogos
eventualmente encuentran a una mujer embarazada que necesita un
procedimiento neuroquirúrgico. El tratamiento anestésico de estas
pacientes puede complicarse por los cambios fisiológicos que se
producen durante el embarazo. Estos cambios podrían requerir
ajustes en el manejo anestésico que serían inapropiados para una
paciente no embarazada con la misma condición neuroquirúrgica.
El bienestar materno debe seguir siendo una preocupación
primordial, pero es importante reconocer que las intervenciones que
benefician a la madre pueden tener el potencial de dañar al feto. Por
lo tanto, el principal desafío al proporcionar anestesia para la
neurocirugía realizada durante el embarazo es proporcionar un
equilibrio adecuado entre objetivos clínicos competitivos y, a veces,
contradictorios.1
FISIOLÓGICA MATERNA
CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO
La mujer embarazada sufre una serie de adaptaciones fisiológicas al
embarazo. Los primeros de estos cambios son impulsados por
hormonas, mientras que los cambios que ocurren más adelante en el
embarazo están asociados con los efectos mecánicos del útero en
crecimiento, mayores demandas metabólicas del feto y una
circulación placentaria de baja resistencia.
Sistema nervioso
Requisitos de anestésicos por inhalación
Los requisitos anestésicos para anestésicos volátiles durante el
embarazo, medidos por la concentración alveolar mínima (MAC),
disminuyen en un 30% con respecto al estado no embarazada.2,3
Niveles más altos de endorfinas plasmáticas.4y progesterona5se dice
que explican este cambio. Por lo tanto, las concentraciones de
anestésico inspirado que serían apropiadas en la paciente no
embarazada podrían tener efectos exagerados durante el embarazo.
Sin embargo, la relación entre el embarazo y el MAC se complica por
los hallazgos de un estudio que no mostró diferencias en las medidas
electroencefalográficas durante la anestesia con sevoflurano entre
mujeres embarazadas y no embarazadas.6Los autores de ese estudio
sugirieron que una disminución de MAC durante el embarazo no se
correlaciona con un mayor efecto hipnótico del sevoflurano en el
cerebro. Creen que las mujeres embarazadas deberían recibir la
misma dosis de agente volátil que una mujer no embarazada para
evitar la conciencia intraoperatoria, y deberíamos reconsiderar el MAC
como un indicador de la eficacia de los anestésicos volátiles.
Requisitos de anestesia local
Los requisitos de anestésico local para la anestesia neuroaxial disminuyen
entre un 30 y un 40% durante el embarazo. Esta reducción se debe en
parte a la disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR)
Libros de anestesia
25
en el espacio subaracnoideo lumbar secundario a la ingurgitación de
las venas epidurales.7Sin embargo, la disminución de las necesidades
de anestésico local precede a la aparición de una ingurgitación venosa
epidural importante. Las preparaciones in vitro de nervios vagos
obtenidas de conejas preñadas muestran una mayor sensibilidad al
bloqueo de la conducción nerviosa inducido por anestésicos locales.8
Sin embargo, cuando los nervios obtenidos de conejas no preñadas se
bañan en una solución que contiene progesterona, no se observa esta
mayor sensibilidad.9Por lo tanto, se sugiere que la exposición a la
progesterona a largo plazo, pero no a corto plazo, produce cambios
en la membrana neuronal Na.+canal que aumenta su sensibilidad a los
anestésicos locales.
En resumen, las parturientas pueden tener menores necesidades
anestésicas, pero a pesar de una reducción del 30% en la MAC,
investigaciones recientes indican que podría ser prudente utilizar la misma
dosis de agente volátil que en una mujer no embarazada para evitar el
conocimiento. Sin embargo, las parturientas parecen necesitar dosis
reducidas de anestésicos locales neuroaxiales.
Sistema respiratorio
Edema de la mucosa de las vías respiratorias superiores
La acumulación de líquido extracelular produce edema de tejidos blandos
durante el embarazo, particularmente en las vías respiratorias superiores,
donde puede desarrollarse una marcada friabilidad de la mucosa. Se debe
evitar la intubación nasotraqueal y la inserción de sondas nasogástricas a
menos que sea absolutamente necesario debido al riesgo de epistaxis
importante. El edema laríngeo también puede reducir el tamaño de la
apertura glótica, lo que dificulta la intubación. Las puntuaciones de
Mallampati pueden aumentar durante el trabajo de parto, lo que dificulta
la intubación endotraqueal y es probable que este problema empeore en
pacientes preeclámpticas. Un tubo endotraqueal más pequeño (6,0 a 7,0
mm) es apropiado para la mayoría de las pacientes embarazadas.
Capacidad residual funcional
Al final del tercer trimestre, la capacidad residual funcional (CRF) disminuye
un 20% con respecto a los valores previos al embarazo, mientras que la
capacidad de cierre permanece sin cambios.10La FRC cae aún más en la
posición supina, una situación en la que la capacidad de cierre
comúnmente excede la FRC. Esta disminución conduce al cierre de las vías
respiratorias pequeñas, a un aumento de la fracción de derivación y a un
mayor potencial de desaturación arterial de oxígeno. Además, debido a
que la FRC representa la reserva de oxígeno disponible durante un período
de apnea, las disminuciones en la FRC conducirán al rápido desarrollo de
hipoxemia cuando la paciente embarazada sufre apnea, como ocurre
durante la inducción de la anestesia general. Debido a que el consumo de
oxígeno aumenta hasta un 60% durante el embarazo,11
Puede ocurrir una desaturación significativa incluso cuando la
intubación se realiza rápidamente. Este proceso se demostró en un
modelo informático de embarazo en el que se simuló la apnea
después de una desnitrogenación del 99%. La desaturación al 90 % se
produjo en aproximadamente 5 minutos en el modelo embarazada,
frente a 7,5 minutos en el modelo no embarazada.12Por lo tanto, al
menos 2 minutos de preoxigenación y desnitrogenación con un
 Es obligatorio colocar una mascarilla facial antes de la inducción de la anestesia
general durante el embarazo.13
Ventilación
Ya al final del primer trimestre se producen aumentos significativos en la
ventilación minuto. A término, la ventilación minuto aumenta en un 45%,
debido a un aumento en el volumen corriente; la frecuencia respiratoria
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
permanece esencialmente sin cambios. Lo más probable es que esto se
deba a un aumento inducido por la progesterona en la respuesta
ventilatoria al dióxido de carbono (CO2); También parece haber un efecto
debido a los cambios en la vigilia inducidos por el embarazo.14Porque el
aumento de la ventilación supera el aumento de CO2producción, la presión
parcial arterial normal de CO2(PaCO2) disminuye a aproximadamente 32
mmHg. La mayor excreción de bicarbonato renal compensa parcialmente
la hipocapnia, de modo que el pH aumenta sólo ligeramente,
aproximadamente entre 7,42 y 7,44.
Sistema cardiovascular
Volumen de sangre
El volumen de sangre aumenta en un 45% durante el embarazo y la
mayor parte de este aumento ocurre al final del segundo trimestre.
Como el volumen plasmático aumenta en mayor medida que la masa
de eritrocitos, suele producirse anemia por dilución. El hematocrito
normal a término oscila entre 30% y 35% y suele ser más bajo en
mujeres que no reciben suplementos de hierro en la dieta.
Salida cardíaca
Ya en el primer trimestre se producen aumentos significativos del gasto cardíaco
(GC). Sin capa y aplaudiendo15demostró un aumento del 22% en el CO a las 8
semanas de gestación, lo que representa el 57% del cambio total observado a las
24 semanas.15El gasto cardíaco aumenta de manera constante durante el
segundo trimestre. Los aumentos máximos de CO se producen entre las
434
semanas 28 y 32 de gestación. Al término, el gasto cardíaco es
aproximadamente un 50% superior al valor inicial previo al embarazo.dieciséis
El gasto cardíaco puede aumentar en un 60% adicional durante el
trabajo de parto.17Parte de este aumento es causado por el dolor y la
aprensión asociados con las contracciones, un aumento que puede
mitigarse con la administración de analgesia adecuada. Hay un
aumento adicional del CO, que no se ve afectado por la analgesia,
debido a la autotransfusión de 300 a 500 ml de sangre del útero a la
circulación central con cada contracción. Finalmente, el CO aumenta
aún más en el período posparto inmediato, hasta 80% por encima de
los valores previos al parto, debido a la autotransfusión del útero que
involuciona rápidamente, así como al aumento de la precarga
después de aliviar la compresión aortocava.
Compresión aortocava
En posición supina después de las 20 semanas de gestación, el útero agrandado
puede comprimir la vena cava inferior contra la columna vertebral. El flujo
colateral a través del plexo venoso epidural y los vasos paravertebrales puede
compensar parcialmente la disminución del flujo sanguíneo de la cava, pero el
retorno neto de sangre al corazón puede disminuir significativamente, lo que
lleva a una reducción del CO. Esto puede disminuir el flujo sanguíneo uterino
(FSU) y alterar el flujo úteroplacentario. entrega de oxígeno. La posición en
decúbito supino también puede producir compresión aórtica. Si esto ocurre, la
presión arterial de las extremidades superiores podría ser normal, pero la
presión aórtica distal y, por tanto, la presión de perfusión de la arteria uterina
podrían disminuir. Los efectos de la compresión aortocava se magnifican en el
paciente anestesiado cuando el retorno venoso se reduce debido al bloqueo
simpático. Por lo tanto, se debe evitar la posición supina en pacientes
embarazadas sometidas a anestesia después de la mitad del segundo trimestre.
Un estudio evaluó el grado de inclinación necesario para minimizar la
compresión aortocava en pacientes a término que no estaban en trabajo de
parto antes del parto por cesárea. El CO y la presión del pulso fueron
Libros de anestesia
más alto a 15 grados de inclinación hacia la izquierda, igual a una posición lateral izquierda
completa de 90 grados.18
Sistema gastrointestinal
Producción de ácido gástrico
La gastrina ectópica es producida por la placenta. Sin embargo, los niveles
plasmáticos de gastrina parecen no cambiar durante el embarazo y no
parece haber diferencias significativas ni en el volumen ni en la acidez de
las secreciones gástricas durante el embarazo.19
vaciamiento gástrico
Contrariamente a la creencia común, el vaciamiento gástrico no se altera
significativamente durante el embarazo.20Sin embargo, el vaciado gástrico se
ralentiza en presencia de contracciones dolorosas, y los opioides sistémicos
administrados para aliviar el dolor del parto ralentizarán aún más el vaciamiento
gástrico.
Esfínter gastroesofágico
El agrandamiento del útero provoca elevación y rotación del
estómago, lo que interfiere con el mecanismo de pellizco del
esfínter gastroesofágico. Este cambio aumenta la probabilidad de
reflujo gastroesofágico, especialmente en la parturienta con
obesidad mórbida.
Embarazo y neumonía por aspiración
Los cambios descritos aumentan la probabilidad de que una paciente
embarazada regurgite y aspire durante la anestesia. El período de tiempo
para el desarrollo de estos cambios no está claro, pero la mayoría de los
anestesiólogos comienzan a utilizar precauciones de “estómago lleno”
después de las 16 a 18 semanas de gestación, momento en el cual el
crecimiento uterino es tal que es probable que se produzcan alteraciones
de la estructura y función gastroesofágicas. Por lo tanto, las pacientes
embarazadas deben recibir profilaxis por aspiración con un antiácido no
particulado y/o una combinación de histamina H.2fármaco bloqueante y
metoclopramida. La inducción anestésica está influenciada por la presencia
de un estómago lleno pero, como se describe más adelante, las técnicas
diseñadas para minimizar el riesgo de aspiración pueden no ser ideales
para el paciente que tiene una lesión intracraneal.
Sistemas renal y hepático
Los niveles de aldosterona aumentan durante el embarazo, con aumentos
concomitantes del sodio y el agua corporal total.21Estos cambios pueden
aumentar el edema en una neoplasia intracraneal y provocar un
empeoramiento de los signos y síntomas o la aparición de síntomas debido
a una lesión masiva no reconocida previamente. El flujo sanguíneo renal y
la tasa de filtración glomerular aumentan aproximadamente 60% al
término, en paralelo con el aumento del CO. Por lo tanto, los valores de
nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica suelen ser de la mitad
a dos tercios de los observados en mujeres no embarazadas. Lo que se
consideraría valores normales o ligeramente elevados de BUN y creatinina
en mujeres no embarazadas debería ser motivo de preocupación durante
el embarazo.
Durante el embarazo normal no son infrecuentes ligeros
aumentos en los niveles séricos de alanina aminotransferasa (ALT),
aspartato transaminasa (AST) y lactato deshidrogenasa (LDH).22
Los niveles plasmáticos de colinesterasa disminuyen, pero no se
produce bloqueo neuromuscular prolongado en parturientas
normales que reciben succinilcolina.23
Cambios vasculares epidurales
Presión venosa epidural
Un aumento generalizado de la presión intraabdominal, así como la
compresión directa de la vena cava inferior, provocan un aumento de
la presión venosa epidural. Este ascenso conduce a la desviación de
una porción del retorno venoso de las piernas y la pelvis hacia el
sistema venoso vertebral, provocando ingurgitación de las venas
epidurales. Se ha sugerido que la presión venosa epidural elevada,
asociada con los cambios hemodinámicos del embarazo, puede
predisponer a la rotura de una región patológica preexistente de la
pared venosa. Las venas epidurales no contienen válvulas; por lo
tanto, los cambios bruscos de presión, como los producidos al toser,
estornudar o una maniobra forzada de Valsalva durante la segunda
etapa del trabajo de parto, podrían transmitirse directamente a las
venas epidurales, provocando su rotura.24
Vasos arteriales epidurales
Los vasos arteriales epidurales pueden sufrir cambios degenerativos
durante el embarazo secundarios a elevaciones de progesterona y
estrógenos.25Se ha demostrado que los vasos arteriales de mujeres
embarazadas presentan numerosos cambios histológicos, incluida la
fragmentación de las fibras de reticulina, la disminución de la
concentración de mucopolisacáridos ácidos y la hipertrofia e
hiperplasia de las células del músculo liso.24Estos cambios
estructurales, en combinación con los cambios hemodinámicos del
embarazo, pueden predisponer a la rotura de una arteria epidural y la
posterior formación de un hematoma.
EFECTOS DEL ANESTÉSICO
INTERVENCIONES SOBRE EL FLUJO
SANGUÍNEO UTERINO
Al término, el UBF normal aumenta a 700 a 900 ml/min, que es
aproximadamente el 10% del flujo sanguíneo materno total.26Esto se
compara con una FBU de no embarazadas de 70 ml/min. La magnitud
de UBF está determinada por la siguiente ecuación:
UBF =(UAP-UVP)/UVR (25.1)
dóndeUAPes la presión arterial uterina,UVPes la presión
venosa uterina, yUVRes la resistencia vascular uterina. Las
alteraciones en cualquiera de estos parámetros influyen en el
FBS y, por tanto, en el aporte de oxígeno y nutrientes al feto.
Factores quedisminuir la presión arterial uterinaincluyen
hipovolemia, bloqueo simpático debido a anestesia neuroaxial,
compresión aortocava, sobredosis de anestésicos,
vasodilatadores y ventilación con presión positiva excesiva.
Factores queaumentar la presión venosa uterinaincluyen
compresión de la vena cava, contracciones uterinas, hipertonía
uterina, sobreestimulación con oxitocina y estimulación α-
adrenérgica, a través de aumentos del tono uterino mediados por
adrenérgicos. Factores queaumentar la resistencia vascular
uterinaincluyen catecolaminas endógenas, dolor no tratado o
estimulación nociva (laringoscopia e intubación, incisión cutánea),
preeclampsia, hipertensión crónica y vasoconstrictores exógenos.
Efedrinase ha considerado el fármaco de elección para el tratamiento
de la hipotensión materna, en gran medida sobre la base de estudios en
animales que muestran disminuciones en el UBF a pesar del aumento de la
presión arterial materna después de la administración de dosis altas de
agonistas α-adrenérgicos puros. Se ha interpretado que este hallazgo
indica que la resistencia vascular uterina aumenta en mayor medida que la
presión arterial materna cuando se utilizan estos agentes. Sin embargo,
estudios posteriores que utilizaron dosis bajas de fenilefrina (50 a 100 μg)
no muestran evidencia de ningún efecto nocivo sobre el bienestar fetal.
Además, cada vez hay más pruebas de que el bienestar fetal es, de hecho,
mejoradocuando se usa fenilefrina para tratar la hipotensión materna.27,28
Las razones de esta mejoría no están claras, pero se ha propuesto que el
paso transplacentario de efedrina conduce a aumentos en el metabolismo
fetal, lo que resulta en una mejora quizás clínicamente insignificante, pero
Libros de anestesia
sin embargo, acidosis metabólica fetal mensurable en
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
comparación con la fenilefrina.
MEDICAMENTO UTEROPLACENTAL
TRANSFERENCIA Y TERATOGENESIS
Una consideración detallada de los diversos mecanismos (transporte
activo, difusión facilitada, pinocitosis) mediante los cuales se
transportan sustancias a través de la placenta está fuera del alcance
de este capítulo.29Esta discusión se concentra enDifusión pasiva,el
mecanismo por el cual la mayoría de los fármacos anestésicos
administrados a la madre llegan al feto. Este proceso no requiere el
gasto de energía. La transferencia puede ocurrir directamente a
través de la membrana lipídica o a través de canales de proteínas que
atraviesan la bicapa lipídica.
Determinantes de la difusión pasiva
El gradiente de concentración es el principal determinante de la tasa de
transferencia de fármacos a través de la placenta. Por ejemplo, la velocidad
inicial de transferencia de un anestésico por inhalación es bastante rápida.
A medida que aumenta la presión parcial del fármaco en el feto, disminuye
la velocidad de transferencia. Las sustancias que tienen un peso molecular
bajo atraviesan la placenta más fácilmente que aquellas que tienen un
peso molecular más alto. Los fármacos con alta liposolubilidad atraviesan
fácilmente la placenta. La ionización limita la transferencia placentaria. El
espesor de la membrana puede aumentar en ciertos estados patológicos,
incluidas la hipertensión crónica y la diabetes. Los efectos de estas
condiciones sobre la transferencia de fármacos son menos preocupantes
que la limitación resultante del transporte de oxígeno y nutrientes, que
puede provocar una restricción del crecimiento intrauterino o, en casos
graves, la muerte fetal.
Medicamentos específicos 435
Los anestésicos inhalados atraviesan libremente la placenta debido a su bajo
peso molecular y alta solubilidad en lípidos. Cuanto más largo sea el período de
exposición fetal al medicamento (intervalo entre la inducción y el parto), más
probabilidades habrá de que el recién nacido esté deprimido.
Los fármacos de inducción tiopental, etomidato y propofol son muy
lipófilos y no ionizados a pH fisiológico. La transferencia placentaria es
bastante rápida. Debido a que la mayor parte de la sangre que regresa al
feto desde la vena umbilical pasa a través del hígado fetal, se produce un
metabolismo de primer paso extenso y la depresión neonatal después de
una dosis de inducción de estos fármacos es poco común. Tanto los
relajantes musculares despolarizantes como los no despolarizantes están
altamente ionizados a pH fisiológico; por tanto, la transferencia placentaria
es mínima.
Los fármacos opioides atraviesan libremente la placenta debido a
su alta liposolubilidad y bajo peso molecular.
Los fármacos de reversión de relajantes musculares neostigmina y
edrofonio están altamente ionizados y demuestran una transferencia
placentaria mínima.
Los fármacos anticolinérgicos atropina y escopolamina pasan libremente a
través de la placenta. El glicopirrolato está altamente ionizado y, por lo tanto,
atraviesa la placenta en un grado mínimo.
Los anticoagulantes comúnmente utilizados, heparina y warfarina,
tienen características de transferencia placentaria notablemente
diferentes. La heparina, una molécula de polisacárido altamente ionizada,
no llega al feto. La warfarina, que no está cargada y tiene un peso
molecular de sólo 330, atraviesa fácilmente la placenta. Debido a que la
warfarina puede causar defectos de nacimiento, su uso está
contraindicado durante el período de organogénesis (ver más adelante).
De los fármacos antihipertensivos, todos los fármacos bloqueadores β
que se han estudiado atraviesan la placenta. El labetalol, que es eficaz para
la madre y seguro para el feto, es el fármaco de elección para el
tratamiento de la hipertensión materna.30Alta dosis
 Se ha informado que las infusiones de esmolol causan bradicardia fetal
persistente que dura hasta 30 minutos después de finalizar la infusión.31Se
desconoce el efecto de una dosis única, pero existen numerosos informes
de casos de su uso seguro en forma de bolo durante la inducción
anestésica. El nitroprusiato de sodio (SNP) pasa libremente a través de la
placenta, una característica que tiene implicaciones para la toxicidad fetal
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
(ver más adelante).
Anestesia durante el embarazo y riesgo de
defectos de nacimiento
Principios de teratología
Es un principio establecido que cualquier sustancia, si se administra en
cantidades suficientemente grandes durante un período prolongado
durante períodos críticos de la gestación, puede producir lesiones fetales
que van desde la restricción del crecimiento hasta anomalías estructurales
importantes y la muerte. Por lo tanto, el objetivo de los anestesiólogos que
atienden a mujeres embarazadas debería ser minimizar la exposición fetal
a sustancias potencialmente tóxicas. Sin embargo, los temores sobre la
posibilidad de lesiones deben atenuarse con las siguientes
consideraciones:
• La mayoría de los anestésicos se administran durante un período tan
breve que el potencial de toxicidad es mínimo.
• No hay nada convincentehumanoevidencia de que cualquier
anestésico de uso común es peligroso para el feto.
• La hipotensión y la hipoxemia maternas suponen un riesgo mucho mayor
para el feto que cualquiera de los fármacos anestésicos.
• El bienestar materno debe ser una preocupación primordial. Si evitar
un fármaco potencialmente teratogénico conduce a un mal resultado
materno o a la muerte materna, el resultado fetal se verá igualmente
comprometido.
• La neurotoxicidad anestésica para el cerebro en desarrollo es motivo
436 de preocupación y el foco de la investigación en curso.32
Evaluación del potencial teratogénico
Existen dificultades éticas y logísticas inherentes a los estudios
prospectivos a gran escala sobre los efectos teratogénicos de los
anestésicos en humanos. Por lo tanto, se depende más de la evidencia
indirecta para evaluar el potencial teratogénico de estos fármacos. Las
principales herramientas de investigación utilizadas son estudios en
animales pequeños, estudios retrospectivos de la descendencia de mujeres
que recibieron anestesia durante el embarazo y, en el caso de los
anestésicos por inhalación, estudios del personal de quirófano que estuvo
expuesto a gases anestésicos residuales de bajo nivel durante el
embarazo. En la discusión de medicamentos específicos que sigue, se hace
referencia a los estudios que apoyan o se oponen a su potencial
teratogénico.
Medicamentos anestésicos específicos
Los estudios en animales de anestésicos inhalados han demostrado
resultados contradictorios.33,34Sus efectos reproductivos parecen estar
relacionados con la dosis. Es más probable que estos efectos
provengan de alteraciones fisiológicas (hipotermia, hipoventilación,
mala alimentación) producidas por el estado anestésico que por el
fármaco anestésico en sí. Cuando los animales se exponen a
concentraciones inspiradas de anestésicos inhalados que no alteran el
comportamiento alimentario ni el nivel de conciencia, los efectos
reproductivos son mínimos.35
Se ha demostrado claramente que el óxido nitroso aumenta la
incidencia de anomalías estructurales y pérdida fetal en ratas; el
momento de la exposición parece determinar el alcance del efecto.36
Inicialmente se pensó que este efecto era el resultado de la inhibición
de la enzima metionina sintetasa y la posterior disminución de los
niveles de metionina y tetrahidrofolato.37Sin embargo, el mecanismo
ha sido puesto en duda porque la máxima
Libros de anestesia
la inhibición de la actividad de la metionina sintetasa ocurre a niveles
de exposición al anestésico que no tienen efectos teratogénicos. La
evidencia posterior sugiere que los efectos fetales del óxido nitroso se
deben a la estimulación α-adrenérgica y las disminuciones posteriores
del UBF.38Estos efectos pueden revertirse mediante la administración
simultánea de un potente fármaco por inhalación. Los estudios del
personal de quirófano expuesto a niveles traza de óxido nitroso y de
mujeres que recibieron anestesia con óxido nitroso no han
demostrado ningún efecto teratogénico. Se remite al lector a las
reseñas detalladas de Burm.39y Weimann40de la toxicología
reproductiva del óxido nitroso.
Los relajantes musculares no tienen ningún efecto teratogénico en dosis
clínicamente apropiadas. No se ha demostrado que los opioides sean
teratogénicos ni en estudios en humanos ni en animales.
Varios estudios retrospectivos en humanos han sugerido que el
tratamiento prolongado con benzodiazepinas durante el embarazo
aumenta la incidencia de labio hendido y paladar hendido. Estos estudios
han sido criticados por no controlar la exposición concomitante a otras
sustancias potencialmente teratogénicas. Hay poca evidencia que sugiera
que una dosis única de una benzodiazepina durante el embarazo
represente algún riesgo para el feto.41–43
No hay evidencia en humanos que sugiera que los anestésicos locales
clínicamente útiles sean teratogénicos. El abuso crónico de cocaína se ha
relacionado con defectos de nacimiento; Es probable que esto sea secundario a
sus efectos sobre la perfusión úteroplacentaria.
El tratamiento con warfarina durante el embarazo se ha correlacionado
con anomalías oftalmológicas, esqueléticas y del sistema nervioso central,
presumiblemente por microhemorragias durante la organogénesis.
Debido a que la heparina no atraviesa la placenta, es el fármaco de
elección en mujeres que requieren anticoagulación durante el embarazo.
En resumen, no se ha documentado que ningún agente anestésico sea
teratógeno en humanos, incluido el óxido nitroso y las benzodiazepinas, pero la
neurotoxicidad de los anestésicos para el cerebro en desarrollo es motivo de
preocupación y el foco de la investigación en curso.
ENFERMEDAD INTRACRANEAL
Hemorragia subaracnoidea: aneurisma
y malformación arteriovenosa
La hemorragia subaracnoidea (HSA) suele ser causada por la rotura de un
aneurisma intracraneal o una malformación arteriovenosa (MAV). Otras
causas menos comunes incluyen hemorragia intracerebral hipertensiva,
vasculitis y endocarditis bacteriana. La incidencia general de HSA durante
el embarazo es aproximadamente de 1 en 10.000,44que es similar a la
incidencia en la población general. En el 2011Investigaciones
confidenciales sobre muertes maternas en el Reino Unido,45once mujeres
murieron por hemorragia intracraneal, 0,48 por 100.000 maternidades.
Seis tenían HSA y cinco sangramiento intracerebral. La HAS representó
alrededor del 7% de las muertes maternas indirectas. Ninguna de las
hemorragias estuvo asociada con el parto y sólo dos mujeres murieron
antes del parto. Seis de las mujeres presentaron colapso repentino o dolor
de cabeza intenso con rápido deterioro y posterior muerte. Cuatro mujeres
no tenían síntomas previos que alertaran a los proveedores de atención
médica de que corrían riesgo de sufrir una hemorragia intracraneal. En
Estados Unidos, los accidentes cerebrovasculares representaron el 5,4% de
todas las muertes relacionadas con el embarazo.46
En 1990, Dias y Sekhar47publicaron una revisión de 154 casos
publicados de HAS durante el embarazo. La proporción de aneurismas a
MAV fue de aproximadamente 3:1. Sin embargo, en un informe reciente de
Japón, la proporción entre MAV y aneurisma roto que produjo hemorragia
intracraneal durante el embarazo fue de 2:1.48
Tanto para las MAV como para los aneurismas, existe una incidencia creciente de
hemorragia a medida que avanza la edad gestacional, lo que puede deberse
a aumentos en el gasto cardíaco o, posiblemente, a influencias
hormonales sobre la integridad vascular. Pocas mujeres sangran
durante el trabajo de parto y el parto, hallazgo que coincide con la
observación de que más del 90% de todas las hemorragias en
pacientes no embarazadas ocurren en reposo. Treinta y cuatro por
ciento de las pacientes cuya ruptura ocurre durante el parto tienen
hipertensión, proteinuria o ambas, lo que sugiere que la
diferenciación entre SAH y preeclampsia puede ser difícil.47,49
Como el pronóstico de la HSA sigue siendo malo, el diagnóstico
oportuno y el tratamiento adecuado son esenciales, porque el tratamiento
temprano puede mejorar el resultado. Por lo tanto, es importante
descartar la HSA lo antes posible en todos los pacientes que se quejan de
aparición repentina de dolor de cabeza intenso que dura más de una hora
sin explicación alternativa. Los tres principales predictores de mortalidad y
discapacidad son el nivel de conciencia alterado al momento del ingreso, la
edad avanzada y un gran volumen de sangre en la tomografía
computarizada craneal inicial. Las principales complicaciones de la HSA
incluyen nuevas hemorragias, vasoespasmo cerebral que conduce a
isquemia cerebral inmediata y tardía, hidrocefalia, disfunción
cardiopulmonar y alteraciones electrolíticas. La profilaxis y el tratamiento
del vasoespasmo cerebral incluyen el mantenimiento de la presión de
perfusión cerebral (PPC) y la normovolemia, la administración de
nimodipino intravenoso, hipertensión moderada, angioplastia con balón y
nimodipino o papaverina intraarterial. La oclusión del aneurisma después
de una HSA generalmente se intenta quirúrgicamente (“clipaje”) o
endovascularmente mediante espirales desmontables (“espirales”). La
necesidad de una PPC adecuada (para la prevención de la isquemia
cerebral y el vasoespasmo cerebral) debe equilibrarse con la necesidad de
un gradiente de presión transmural bajo del aneurisma (para la prevención
de la rotura del aneurisma). Para obtener un resultado óptimo, se
necesitan medidas eficaces para prevenir o atenuar los aumentos de la
presión intracraneal, la inflamación cerebral y el vasoespasmo cerebral en
todas las fases de la anestesia.
Lesiones neoplásicas
La incidencia de neoplasias intracraneales no parece ser
apreciablemente diferente en mujeres embarazadas y no
embarazadas. Sin embargo, algunos tumores parecen crecer más
rápidamente o volverse sintomáticos durante el embarazo. La razón
puede ser un aumento del edema peritumoral secundario a una
mayor retención de sodio y agua, o un aumento del volumen
sanguíneo en tumores vasculares como los meningiomas.
Existe evidencia considerable de que las influencias hormonales
afectan el crecimiento de los tumores cerebrales, particularmente los
meningiomas. El meningioma representa el tumor intracraneal primario
más común y desde hace tiempo se reconoce que el crecimiento de estas
lesiones con frecuencia se acelera durante el embarazo. Ya en 1958 se
identificó una relación entre el ciclo menstrual, el embarazo y la
sintomatología del meningioma. La incidencia de meningioma es mayor en
mujeres que en hombres, pero disminuye significativamente después de la
menopausia, particularmente cuando se induce quirúrgicamente mediante
ooforectomía.50Se han identificado receptores de progesterona en
meningiomas;51El crecimiento in vitro de líneas celulares de astrocitoma
humano se ve reforzado por la progesterona.52
Por lo tanto, el crecimiento acelerado del tumor durante el embarazo
probablemente se deba, al menos en parte, a la estimulación hormonal.
Los gliomas son raros durante el embarazo pero suponen un riesgo
para la vida materna y fetal. Han sido tratadas con parto por cesárea
seguida de craneotomía bajo la misma anestesia general después de las 34
semanas de gestación. A esto le sigue la radioterapia y la quimioterapia.
Sin embargo, todos los casos deben individualizarse y el tratamiento debe
adaptarse en consecuencia.53
Los resultados perinatales deficientes y la muerte materna pueden estar asociados
con embarazos no planificados en los que se diagnostica un tumor cerebral.
Libros de anestesia
diagnosticado durante el embarazo.54Una intervención tardía a menudo
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
resulta en un deterioro materno que requiere una intervención urgente. El
embarazo no debe considerarse una contraindicación importante para
realizar un procedimiento neuroquirúrgico, que en la mayoría de las
mujeres debe considerarse temprano y no tarde.55Un enfoque
multidisciplinario y una atención individualizada desempeñan un papel
crucial en el manejo preoperatorio exitoso de mujeres embarazadas que
requieren procedimientos neuroquirúrgicos.56
MANEJO DE LA ANESTESIA PARA
CREANOTOMÍA DURANTE
EL EMBARAZO
Momento de la cirugía en relación con el parto
Preocupaciones generales
La decisión de realizar una cirugía se basa en consideraciones
neuroquirúrgicas, no obstétricas.57La indicación de cirugía se
basará en la localización de la lesión, sus características
patológicas y la evaluación neurológica del paciente. Cuando la
neurocirugía se considera esencial pero el paciente se encuentra
neurológicamente estable, entonces se puede diferir la cirugía
para permitir la maduración fetal. Esto va acompañado de una
estrecha vigilancia tanto de la madre como del feto. La cirugía
electiva debe posponerse hasta el período posparto.
Siempre que se considere la craneotomía durante el embarazo, los
médicos que atienden a la mujer embarazada deben decidir si se
permitirá que el embarazo llegue a término o si se producirá un parto
operatorio simultáneo. La elección está determinada por la edad
gestacional del feto, siendo habitualmente de 32 semanas el límite.
Antes de este momento, se permite que el embarazo continúe;
después de 32 semanas, se realiza una cesárea seguida de una
craneotomía inmediata. Esto no se debe a que la viabilidad comience 437
a las 32 semanas, sino más bien a que en ese momento se cree que
los riesgos del parto prematuro son menores que los riesgos para el
feto derivados de terapias maternas como la hipotensión controlada,
la diuresis osmótica y la hiperventilación mecánica.
Recorte de aneurisma
Dias y Sekhar47demostraron una tasa de supervivencia significativamente
mayor tanto para la madre como para el feto cuando se realizó el clipaje
del aneurisma después de una HSA en comparación con el tratamiento no
quirúrgico.47Por lo tanto, en pacientes con buen grado clínico después de
una HSA, se debe realizar el clipaje del aneurisma lo antes posible para
evitar un nuevo sangrado. El recorte de los aneurismas contralaterales no
rotos se puede retrasar hasta el período posparto.
Resección de malformaciones arteriovenosas
El riesgo de rotura de MAV aumenta considerablemente si un paciente ha
acudido a la atención clínica con un episodio hemorrágico.58,59
La resección de MAV no rotas puede retrasarse hasta después del
parto sin aumento aparente de la mortalidad materna, especialmente
en pacientes con menor riesgo de rotura espontánea.60
Por el contrario, la resección de las MAV rotas es más controvertida.
Se ha demostrado una mejora en los resultados maternos con la
operación temprana, pero esta diferencia no alcanzó significación
estadística.47La cuestión de la operación temprana de la rotura de una
MAV durante el embarazo sigue sin respuesta en este momento. El
riesgo de ruptura probablemente esté determinado principalmente
por el riesgo subyacente de la lesión, no por el embarazo. Una
decisión informada debe sopesar el riesgo de exponer a la madre a
una intervención neuroquirúrgica frente al riesgo de historia natural
de ruptura debido a las características de la lesión o su presentación.
 Resección de neoplasias
La resección de una neoplasia histológicamente benigna, como un meningioma,
puede retrasarse hasta después del parto, pero sólo si se puede garantizar un
seguimiento frecuente y una monitorización cuidadosa del deterioro
neurológico.61
La cirugía para tumores presuntamente malignos y para aquellas
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
masas que producen déficits neurológicos que empeoran (por ejemplo,
adenoma hipofisario con defectos del campo visual que empeoran) debe
realizarse independientemente de la edad gestacional. Los gliomas
durante el embarazo son raros pero suponen un riesgo para la vida
materna y fetal. Un informe de caso describe la cesárea temprana seguida
de craneotomía a las 34 semanas de gestación como una opción eficaz en
tales casos.53
Manejo anestésico
Sedantepremedicaciónpuede ser apropiado en pacientes
extremadamente ansiosos, pero se debe considerar y prevenir el
riesgo de hipoventilación, hipercapnia y aumentos posteriores de
la presión intracraneal (PIC). Podría ser más apropiado diferir la
administración de medicamentos sedantes hasta que el paciente
llegue al área de espera preoperatoria, donde se puede mantener
una observación cuidadosa. Debido a que se debe considerar que
las pacientes embarazadas tienen un mayor riesgo de
regurgitación y aspiración del contenido gástrico, se deben
administrar medicamentos para disminuir la acidez y el volumen
del contenido gástrico. Estos incluyen un antiácido sin partículas
como Bicitra 30 ml, metoclopramida 10 mg y un H2antagonista
del receptor como famotidina 20 mg iv.
Anestésicoinducciónen la paciente embarazada que tiene una
lesión intracraneal proporciona el ejemplo más claro de la necesidad
de conciliar objetivos clínicos opuestos o incluso contradictorios. Una
inducción de secuencia rápida diseñada para prevenir la aspiración
438 hace poco para prevenir la respuesta hemodinámica a la intubación
que puede ser catastrófica para el paciente que tiene un aneurisma
intracraneal o un aumento de la PIC. Al mismo tiempo, una
“neuroinducción” lenta con propofol, un opioide, un relajante
muscular no despolarizante y ventilación con mascarilla hace poco
para reducir el riesgo de aspiración. También se puede esperar que
esta técnica conduzca a depresión neonatal si el parto por cesárea se
realiza como parte de un procedimiento combinado. La decisión de
proceder o modificar una inducción estándar de secuencia rápida sin
ventilación debe sopesar el riesgo de aspiración frente al nivel de
aumento de la presión intracraneal del paciente y su capacidad para
tolerar un período de hipercapnia.
Una técnica aceptable para la inducción anestésica se describe en
Cuadro 25.1; otros enfoques que logran los objetivos establecidos son
igualmente aceptables.62Como se describió anteriormente, es
obligatoria la profilaxis por aspiración y evitar la compresión
aortocava. La presión cricoidea debe mantenerse desde el momento
en que se pierde el conocimiento hasta que se confirma la intubación
mediante capnografía. Si el parto por cesárea se realiza como parte
de un procedimiento combinado, el médico que atiende a la
RECUADRO 25.1Inducción anestésica para craneotomía.
en una paciente embarazada
Profilaxis por aspiración con antiácidos no particulados,
metoclopramida 10 mg IV y famotodina 20 mg IV Desplazamiento
uterino hacia la izquierda para evitar la compresión aortocava
Preoxigenación durante 3 a 4 minutos
Propofol 1-2,5 mg/kg
Fentanilo 3-5 μg/kg
Lidocaína 75 mg
Rocuronio 0,9–1,2 mg/kg
Ventilación con mascarilla con presión cricoidea, 100% O2
Libros de anestesia
RECUADRO 25.2Mantenimiento anestésico para craneotomía
en una paciente embarazada
Fentanilo 1-2 μg/kg/h
Isoflurano 0,5–1% +/- óxido nitroso Relajante
muscular no despolarizante Propofol 40–200
μg/kg/h para “cerebro tenso”
Se debe informar al recién nacido sobre la probabilidad de depresión
neonatal y la necesidad de proporcionarle soporte ventilatorio.
El uso de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF)
durante la cirugía no obstétrica sigue siendo controvertido. Una
opinión del comité de 2011 del Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) declaró que la monitorización fetal
intraoperatoria puede ser apropiada cuando se cumplen las
siguientes condiciones: (1) el feto es viable, (2) es físicamente posible
realizar la monitorización, ( 3) está presente un proveedor de atención
médica que pueda realizar una cesárea, (4) la mujer ha dado su
consentimiento informado para una cesárea de emergencia, y (5) la
naturaleza de la cirugía permitirá su interrupción para brindar acceso
para realizar una cirugía de emergencia.63El dictamen continúa
diciendo que el seguimiento de un feto previo puede ser adecuado
para facilitar el posicionamiento o las intervenciones para optimizar la
oxigenación. Finalmente, el dictamen señala que la decisión de
realizar monitoreo intraoperatorio debe individualizarse según la
edad gestacional, el tipo de cirugía y las instalaciones disponibles.
La monitorización se complica aún más por el hecho de que las
disminuciones en la variabilidad de la FCF a corto y largo plazo, así como
una disminución de la FCF inicial, se observan comúnmente incluso en
fetos sanos y no comprometidos cuya madre recibe anestesia general.
Debido a que la base de evidencia que respalda la monitorización fetal es
principalmente anecdótica,64la decisión de utilizar dicho seguimiento debe
ser individualizada. Probablemente no sea realista esperar que se pueda
realizar rápidamente una cesárea de emergencia durante la craneotomía
debido a un valor ominoso de la FCF; más bien, la monitorización de la FCF
puede ser útil porque los cambios significativos deberían conducir a una
búsqueda rápida de causas potencialmente reversibles de disminución de
la perfusión úteroplacentaria, como hipotensión e hipoxemia.
Anestésicomantenimientono es apreciablemente diferente en mujeres
embarazadas y no embarazadas sometidas a craneotomía (Cuadro 25.2).
Como es el caso durante la inducción de la anestesia, se deben hacer todos
los esfuerzos posibles para mantener la estabilidad hemodinámica y evitar
aumentos en el volumen sanguíneo cerebral que puedan interferir con la
exposición quirúrgica.
Coadyuvantes de la Cirugía
La diuresis osmótica con manitol se utiliza comúnmente para disminuir el
volumen del cerebro y facilitar la exposición durante la craneotomía. Debido a
que se ha demostrado en estudios tanto en animales como en humanos que el
manitol produce deshidratación fetal, algunos han desaconsejado su uso
durante el embarazo. Sin embargo, las dosis administradas en estos primeros
estudios fueron considerablemente más altas que las que se utilizan
actualmente en la clínica. No hay evidencia de que 0,25 a 0,5 g/kg de manitol
tenga algún efecto adverso significativo sobre el equilibrio de líquidos fetales.
sesenta y cinco La furosemida puede ser una alternativa al manitol.66
La hiperventilación materna puede facilitar la exposición quirúrgica al
disminuir el volumen sanguíneo cerebral. Sin embargo, la hipocapnia
grave puede afectar el suministro de oxígeno al feto al desplazar la curva
de disociación de oxígeno-hemoglobina materna hacia la izquierda. La
hiperventilación también puede disminuir el gasto cardíaco materno al
aumentar la presión intratorácica. Hiperventilación moderada hasta una
PaCO2Un valor de 25 a 30 mmHg debe proporcionar condiciones
quirúrgicas adecuadas sin comprometer significativamente al feto.66
 Hay una serie de preocupaciones anestésicas específicas durante
la cirugía de clipaje de aneurisma. La hipotensión controlada durante
el clipaje ha sido suplantada en gran medida por el uso de oclusión
temporal con clip de los vasos proximales. La hipotensión controlada
se ha vuelto menos utilizada debido a la preocupación de que su uso
pueda aumentar el riesgo de déficits neurológicos tempranos y
tardíos. Sin embargo, puede haber situaciones en las que esta técnica
sea necesaria. Debido a que el UBF varía directamente con la presión
de perfusión, la hipotensión grave puede provocar asfixia fetal. Por lo
tanto, la presión arterial debe reducirse sólo al nivel que se considere
necesario para el bienestar materno y durante el período más breve
posible. La monitorización de la FCF podría alertar al anestesiólogo
sobre el desarrollo de hipoxia fetal y conducir al restablecimiento de
la presión arterial si la necesidad de hipotensión no es crítica en ese
momento.
Existe una preocupación adicional cuando se utiliza nitroprusiato
de sodio como agente hipotensor. Debido a la capacidad limitada del
hígado fetal para metabolizar el cianuro, es posible que se produzca
intoxicación fetal en ausencia de signos de toxicidad materna.67
Aunque existen varios informes de casos sobre el uso seguro del
nitroprusiato de sodio durante el embarazo,68,69la duración de la
administración debe limitarse a un período que se considere esencial
para el bienestar materno. La dosis total de nitroprusiato de sodio
también se puede limitar mediante la administración de adyuvantes
como fármacos betabloqueantes y anestésicos inhalados.
Aunque no se ha demostrado que la hipotermia intraoperatoria a
33 °C mejore el resultado neurológico después de una craneotomía
por HSA,70Varios profesionales todavía utilizan la hipotermia leve y
permisiva (35 °C). Este nivel de hipotermia no tiene efectos fetales
significativos. Sin embargo, niveles más profundos de hipotermia
pueden causar arritmias fetales y deben evitarse.
Evitar la hiperglucemia intraoperatoria (>130 mg/dL) reducirá el
riesgo de lesión neurológica después de una isquemia focal
transitoria durante el clipaje del aneurisma. Se han utilizado varios
agentes farmacológicos para promover la protección cerebral durante
la cirugía de aneurisma, pero ninguno ha demostrado claramente que
mejore los resultados. Los beneficios del clip temporal y el uso
concomitante de hipertensión inducida, hipotermia profunda con
paro circulatorio y derivación cardiopulmonar y pausa cardíaca
transitoria con adenosina para controlar la hemorragia aneurismática
están fuera del alcance de este capítulo y se tratan en otra parte.
Salida de la anestesia
Antes de retirar el tubo endotraqueal, la paciente embarazada debe
estar completamente despierta y sus reflejos de las vías respiratorias
intactos para minimizar el riesgo de aspiración. Poner al paciente en
estado de alerta también facilitará la evaluación neurológica
temprana y eliminará la necesidad de una evaluación radiológica de
emergencia del paciente persistentemente obnubilado. Al mismo
tiempo, sin embargo, se debe hacer todo lo posible para evitar toser y
forzar el tubo endotraqueal, lo que puede causar una hemorragia
intracraneal catastrófica. La prevención puede facilitarse mediante la
administración de 75 a 100 mg de lidocaína y 25 a 50 μg de fentanilo
al final de la operación. Otra opción es valorar la dexmedetomidina
intravenosa para producir el efecto deseado en un paciente
hemodinámicamente estable que coopera y es capaz de tolerar un
tubo endotraqueal permanente antes de la extubación. Debido a que
la colocación del vendaje para la cabeza se asocia con un movimiento
que produce estimulación de las vías respiratorias y “robo” del
paciente sobre el tubo endotraqueal, es apropiado mantener el
bloqueo neuromuscular hasta que se haya asegurado el vendaje.
Estas pautas no se aplican a pacientes que estuvieron obnubilados
preoperatoriamente o que tuvieron un curso intraoperatorio
significativamente complicado con sangrado, inflamación cerebral o
isquemia. Estos pacientes deben permanecer intubados hasta que se
pueda evaluar su estado neurológico.
Libros de anestesia
ANESTESIA NEURAXIAL
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
EN PARTURIENTES CON
PATOLOGÍA INTRACRANEAL
A menudo se piensa que las parturientas con lesiones intracraneales
tienen presión intracraneal elevada, incluso si no hay signos clínicos o
radiográficos. En consecuencia, el riesgo de hernia del tronco encefálico
después de una punción dural inadvertida a menudo se cita como una
contraindicación para la anestesia neuroaxial. Para decidir si estos
pacientes pueden someterse a analgesia o anestesia espinal o epidural,
debemos comprender los factores que contribuyen a la hernia cerebral,
como la elevación de la PIC, el edema cerebral y la hidrocefalia.71
En ausencia de otras contraindicaciones para la anestesia neuroaxial,
es poco probable que las mujeres embarazadas con lesiones que
ocupan espacio (SOL) tengan un mayor riesgo de hernia si no hay
efecto de masa, ningún hallazgo clínico o de imágenes de aumento de
la PIC y no hay hidrocefalia. Los pacientes con alto riesgo de hernia
después de una punción dural son aquellos en los que la lesión
cerebral comprime el tejido cerebral normal y provoca un
desplazamiento de la línea media o un desplazamiento hacia abajo,
con o sin obstrucción del flujo del LCR.Figura 25.1). La anestesia
neuroaxial tiene la ventaja de evitar la intubación asociada a valsalva e
hipertensión, minimiza la exposición fetal a los anestésicos y permite
la participación materna en el proceso del parto. Si se utiliza una
dosificación epidural incremental en pacientes con SOL pero con bajo
riesgo de hernia, es mejor usar no más de 5 ml de solución cada 5
minutos para limitar los aumentos agudos de la PIC.
ESPINAL ESPONTANEA
HEMATOMA EPIDURAL
El hematoma epidural espinal espontáneo (SSEH) es una causa poco
común de compresión de la médula espinal. Las lesiones suelen estar 439
asociadas con trastornos hemorrágicos congénitos o adquiridos,
tumores hemorrágicos, MAV espinales o aumento de la presión
intratorácica. En una revisión publicada en 2003, Kreppel y asociados
72identificó 613 casos reportados en la literatura desde 1682. En 2005,
se reportaron seis casos durante el embarazo.73En estos seis casos, las
mujeres tenían déficits neurológicos profundos, fueron tratadas
quirúrgicamente y exhibieron una mejoría neurológica significativa
después de la cirugía. El embarazo llegó a término en tres casos y en
tres casos se realizó una cesárea de emergencia antes de la
evacuación del hematoma epidural espinal.
Cuando un SSEH ocurre en la región torácica o lumbar, la
presentación inicial consiste en dolor radicular en las extremidades
inferiores, así como disfunción de la vejiga y los intestinos. Los déficits
motores y sensoriales suelen ser progresivos a las pocas horas de su
presentación. El diagnóstico definitivo se realiza radiológicamente,
siendo la resonancia magnética la modalidad preferida durante el
embarazo. Para los pacientes que tienen déficits neurológicos
profundos y progresivos, el tratamiento de elección es la evacuación
quirúrgica inmediata del hematoma. Lawton y compañeros de trabajo
74concluyó que el resultado neurológico mejoró significativamente en
los pacientes que se sometieron a descompresión dentro de las 12
horas posteriores al inicio de los síntomas. Aunque Duffill y colegas
informaron sobre el tratamiento no quirúrgico exitoso del SSEH,75No
existen reportes de casos de pacientes embarazadas que hayan sido
manejadas de manera conservadora.
Cywinski y asociados24abordar la posibilidad de manejo
conservador de la paciente embarazada con SSEH. Sugieren que
los cambios hemodinámicos observados durante el parto vaginal
podrían precipitar la expansión del hematoma. Además, sugieren
que el parto por cesárea durante el tratamiento conservador del
SSEH sería inapropiado debido a la incapacidad de controlar el
estado neurológico de la paciente.24
 ¿El paciente ha sabido?
patología intracraneal?

Sí

Haynuevosíntomas neurológicos
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada

(p. ej., empeoramiento del dolor de cabeza, Repetir neuroimagen,

cambios, convulsiones o disminución del preferiblemente magnético
nivel de conciencia) o una lesión conocida Sí Está ahí No imágenes de resonancia
que probablemente crezca o cambie reciente (MRI)
¿durante el embarazo? ¿Imagen?

No
Sí

¿Existe evidencia por imágenes de una

NO CONTINUAR
lesión intracraneal?ocupar espacio Sí
¿Existe evidencia imagenológica de Es probable que el paciente tenga un
lesión (p. ej., tumor, hematoma,
Sí efecto de masa significativocon alto riesgo de hernia por punción dural
edema o quiste intracraneal)?
¿O sin cambio de línea media?

No No
No ¿Hay un mínimo o Sí NO CONTINUAR
¿Hay evidencia de imágenes? efecto de masa sutil? SIN
dehidrocefalia? NEUROLÓGICO
Sí
CONSULTA
Está ahíobstrucciónal flujo de
Sí Es probable que el paciente esté enleve a-
No LCR en o por encima de la
Sí riesgo moderadode
agujero magno? hernia de dural
¿Los hallazgos
punción
clínicos o de imagen No
sugeriraumentó
intracraneal
presión? PUEDE SER RAZONABLE PROCEDER
CON ANESTESIA NEURAXIAL Es probable que el
paciente esté enriesgo mínimo o nulode hernia
No
por punción dural

440 Figura 25.1Manejo anestésico de la paciente embarazada sometida a craneotomía.

El momento del parto en relación con la cirugía SSEH depende
de la edad gestacional. Se ha recomendado, en pacientes con un
feto viable, que el parto por cesárea se realice inmediatamente
antes de la descompresión quirúrgica. No se recomienda el parto
vaginal debido a la duración impredecible del parto y a la
posibilidad de cambios hemodinámicos más extremos,
particularmente durante la segunda etapa del parto.24
Manejo Anestésico de la
Evacuación Quirúrgica
Se deben seguir las preocupaciones y técnicas descritas para el
manejo anestésico de las lesiones intracraneales para la evacuación
de SSEH con o sin parto por cesárea, incluidas las recomendaciones
para la premedicación con sedantes, la inducción y el mantenimiento
anestésicos, la monitorización de la FCF y la emergencia.
El mantenimiento anestésico no difiere apreciablemente del de los
pacientes sometidos a cirugía por lesiones intracraneales, excepto por
la necesidad de mantener la presión arterial media en el rango
normal alto (70 a 85 mmHg en pacientes normotensos) para asegurar
una perfusión adecuada de la médula espinal.
Las consideraciones de posicionamiento son extremadamente
importantes en la paciente embarazada antes de la laminectomía torácica
o lumbar para la evacuación del hematoma. Debe evitarse la compresión
aortocava para evitar reducciones significativas en el gasto cardíaco
materno, la presión arterial sistémica y la perfusión uteroplacentaria en
pacientes en quienes no se realiza una cesárea previa. Los estudios
fisiológicos revelan un mejor alivio de la compresión uterina de los grandes
vasos maternos en la posición prona que en la posición sentada o lateral, y
la posición lateral en realidad se asocia con una mayor incidencia de
compresión aortocava.76,77
jea y colegas73describieron el uso del marco Wilson de cuatro
postes para cirugía en un paciente con SSEH; Se colocaron dos
postes justo debajo de las clavículas en el pecho y los otros postes
centrados en las espinas ilíacas anterosuperiores para sostener la
pelvis.73En esta posición, el abdomen colgaba libre de compresión
entre los cuatro postes, evitando la compresión de la aorta
abdominal y la vena cava. Colocar al paciente sobre una mesa
Jackson reduciría de manera similar la compresión aortocava.
La emergencia se maneja como para pacientes embarazadas sometidas a
cirugía por lesiones intracraneales. Se deben tomar precauciones adicionales
para evaluar la preparación del paciente para la extubación después de estar en
decúbito prono para la cirugía debido a un posible edema de las vías
respiratorias. Se debe realizar una prueba de fuga cuando el paciente esté
completamente despierto antes de retirar el tubo endotraqueal.
En resumen, el tratamiento quirúrgico de las lesiones intracraneales y
espinales en mujeres embarazadas suele ser bien tolerado tanto por la madre
como por el feto. A menudo se recomienda el parto preoperatorio por cesárea
de bebés a término o casi a término. Los intentos de controlarlo únicamente con
terapia conservadora pueden provocar un deterioro clínico que requiera una
intervención quirúrgica urgente.78
INTERVENCIONAL
NEURORADIOLOGÍA EN
EL EMBARAZO
La sala de radiología neurointervencionista es uno de un número
cada vez mayor de sitios "fuera del quirófano" donde a menudo se
proporciona anestesia a pacientes en estado crítico. Con mejoras en
las técnicas y equipos, el enrollado de aneurismas intracraneales
rotos y no rotos proporciona cada vez más una alternativa a la cirugía.

Libros de anestesia
recorte.79En comparación con la cirugía, el uso de espirales tiene una
incidencia reducida de vasoespasmo y complicaciones del procedimiento, y
una incidencia similar de hidrocefalia obstructiva, aunque una tasa menor
de obliteración aneurismática exitosa.80Si bien el enrollamiento de
aneurismas puede parecer mínimamente invasivo, sigue existiendo un
riesgo real de morbilidad significativa. Por tanto, es esencial un cuidado
anestésico exigente.
La exposición fetal a la radiación durante un procedimiento
neurointervencionista es una fuente comprensible de ansiedad para las
pacientes embarazadas. Antes de poder discutir los efectos de la
irradiación fetal sobre la salud, se debe tener en cuenta la dosis de
radiación esperada, así como la edad gestacional del feto. El riesgo fetal
por exposición a la radiación en la sala de neurorradiología depende del
estudio que se realiza (p. ej., TC de cabeza versus estudios
abdominopélvicos), la edad gestacional y la dosis de radiación. Muchos
radiólogos creen que la exposición a la radiación es mínima para la
tomografía computarizada de la cabeza durante el embarazo, pero la
mayoría aún protegerá al feto con un delantal de plomo y utilizará la dosis
más baja de radiación posible. La exposición a la radiación se cuantifica
mediante la dosis de radiación absorbida, o rad. Un gris, otra medida de
exposición a la radiación comúnmente utilizada, equivale a 100 rad. Los
efectos adversos en el feto son poco frecuentes por debajo de 5 rad (0,05
Gy). Si el análisis riesgo-beneficio favorece el uso de la TC, entonces el
radiólogo no debe retrasar ni suspender las imágenes, sino que debe
minimizar la exposición a la radiación.81El riesgo de aumentar la exposición
a la radiación en diferentes etapas de la gestación ha sido bien descrito (
Tabla 25.1).82Los anestesiólogos deben comprender los riesgos de la
radiación para la madre y el feto, las formas en que se pueden minimizar
estos riesgos y la capacidad de proporcionar información precisa sobre
esos riesgos a una madre embarazada a menudo aprensiva.
La tomografía computarizada de la cabeza proporciona una radiación
mínima al feto.81Si bien la fluoroscopia puede exponer al feto a mayores
cantidades de radiación, las medidas de protección adecuadas pueden reducir
significativamente la dosis de radiación.
El personal de radiología utiliza habitualmente delantales de plomo y
protectores tiroideos. Se ha demostrado que estas medidas reducen la
exposición total del cuerpo a la radiación en pacientes sometidos a
fluoroscopia y, por lo tanto, se podría concluir que también reducen la
exposición fetal a la radiación.83En última instancia, la estimación de la
dosis de radiación la realiza mejor el médico que realiza dichos
procedimientos de forma regular, de modo que se pueda llevar a cabo una
discusión realista sobre el riesgo y el beneficio.
La ansiedad en torno a la exposición a la radiación ha sido
bien descrita, incluso entre médicos y personal sanitario.
Tabla 25.1 Efectos sobre la salud de la exposición prenatal a la radiación: creado a partir de información proporcionada por el International
Comisión de Protección Radiológica
Blastogénesis organogénesis
0-2 semanas (2 a 8 semanas)
<0,05Gy Sin malignidad-
problemas de salud relacionados
0,05–0,50 Gy Incidencia de Retraso del crecimiento
fracaso de implantación posible
aumenta Incidencia de grandes
embriones sobrevivientes las malformaciones aumentan
inafectado ligeramente
> 0,50Gy Incidencia de Aumenta la incidencia de abortos
fracaso de implantación espontáneos
aumentar aún más Probable retraso en el crecimiento.
(1Gy matará el 50% de los Riesgo sustancial de
embriones) malformaciones importantes:
motoras y neurológicas.
Libros de anestesia
que operan en las salas de intervención. Es claramente comprensible
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
que incluso con las explicaciones más detalladas, las parturientas
puedan necesitar una gran tranquilidad.84
Además de la exposición a la radiación, una sala de radiología
intervencionista presenta muchas dificultades técnicas. Los cambios en las vías
respiratorias durante el embarazo se vuelven más desafiantes debido a la
incapacidad de la mayoría de las mesas de operaciones de las salas de
intervención para ayudar con el posicionamiento adecuado para el manejo de las
vías respiratorias. Durante un procedimiento neurointervencionista, el arco en C
normalmente estará muy cerca de la cabeza, lo que dificulta el acceso a las vías
respiratorias. El radiólogo intervencionista controla los movimientos tanto del
arco en C como de la mesa de operaciones, lo que aumenta considerablemente
el riesgo de extubación involuntaria. La posición estándar de la máquina de
anestesia hacia el lado derecho del anestesiólogo a menudo no existe en las
salas de intervención. Todos estos factores pueden provocar problemas
importantes en el manejo del paciente en caso de emergencia de las vías
respiratorias o inestabilidad hemodinámica. No es sorprendente que el análisis
de los ensayos de reclamos cerrados de anestesia encontró que los reclamos
fuera de las vías respiratorias del quirófano ocurrieron con el doble de
frecuencia que en el quirófano.85
Gran parte del personal que trabaja en las salas de
neurointervención no está familiarizado con la administración de
anestesia. Esta falta de familiaridad con el manejo anestésico sólo se
magnifica cuando se trata de una paciente embarazada en un
entorno así, y cuestiones como la compresión aortocava no se
comprenden bien y fácilmente se pasan por alto.
Si bien el enrollamiento del aneurisma se realiza ocasionalmente
bajo sedación moderada administrada por el radiólogo
intervencionista, los complejos problemas que rodean el manejo de la
paciente embarazada requieren la presencia de un anestesiólogo.
Los principios anestésicos que se aplican al tratamiento quirúrgico
abierto de aneurismas cerebrales rotos también se aplican al
tratamiento endovascular. La elección de la técnica anestésica varía
441
según la institución, siendo las técnicas más habituales la sedación
consciente y la anestesia general. No se han realizado estudios que
comparen estas dos técnicas. Uno de los principales objetivos de la
técnica anestésica es mantener al paciente inmóvil para optimizar la
calidad de las imágenes utilizadas para realizar el procedimiento
endovascular; por lo tanto, para estos procedimientos suele preferirse
la anestesia general con intubación endotraqueal.86
La rotura del aneurisma es una preocupación importante durante el
tratamiento endovascular. Puede haber un aumento agudo y masivo de la
presión arterial (con o sin bradicardia) secundario a una PIC elevada. La
hiperventilación y la diuresis osmótica se utilizan para controlar
fetogénesis fetogénesis fetogénesis
(8 a 15 semanas) (16 a 25 semanas) (26 a 38 semanas)
Retraso del crecimiento Sin problemas de salud relacionados con la malignidad
posible
IQ reducido (hasta 15
puntos)
Incidencia de graves
dificultades de aprendizaje
hasta 20%
Incidencia de Incidencia de Incidencia de
aborto espontáneo aborto espontáneo aborto espontáneo y
aumenta aumenta muerte neonatal
Disminución del coeficiente intelectual por Disminución del coeficiente intelectual por probablemente aumente
> 15 puntos > 15 puntos
Incidencia del aprendizaje Incidencia del aprendizaje
dificultades>20% dificultades>20%
 hipertensión intracraneal. El tratamiento agresivo de la hipertensión
maligna puede inducir isquemia; por lo tanto, el tratamiento
antihipertensivo debe utilizarse con precaución.
La anticoagulación con heparina se utiliza a menudo para
procedimientos endovasculares durante la embolización de aneurismas.
Los pacientes que han recibido anticoagulación requieren una reversión
25•Anestesia para neurocirugía en la paciente embarazada
rápida con protamina si se produce ruptura del aneurisma durante el
procedimiento. Sin embargo, con el uso cada vez mayor de stents
intravasculares, la administración de agentes antiplaquetarios (aspirina,
clopidogrel y antagonistas de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa)
durante estos procedimientos se ha vuelto más común. En caso de rotura
del aneurisma en este contexto, se logra una rápida reversión de la
actividad antiplaquetaria con la transfusión de plaquetas.
Finalmente, aunque es poco probable que la cesárea de emergencia en
respuesta a un valor de FCF no tranquilizador sea una opción en la mayoría
de las salas de neurorradiología que están alejadas del quirófano, la
monitorización de la FCF puede proporcionar alguna orientación sobre el
rango de presión arterial que proporciona una perfusión uteroplacentaria
y oxígeno adecuados. entrega.
Como ejemplo de la práctica actual, en la Universidad de California, San
Diego, a las parturientas que se someten a un enrollamiento aneurismático
normalmente se les colocan catéteres arteriales antes de la inducción de la
anestesia. Debido a los riesgos de alteraciones rápidas en el nivel de
conciencia del paciente en caso de que se produzcan complicaciones
durante el procedimiento, se utiliza de forma rutinaria anestesia general
con intubación endotraqueal. La monitorización de la frecuencia cardíaca
fetal también se utiliza ya que las solicitudes de presión arterial más baja
deben sopesarse con el riesgo de disminución de la perfusión
úteroplacentaria. Aunque los aneurismas y las MAV no rotos no suelen
asociarse con un aumento de la presión intracraneal, es común utilizar un
anestésico intravenoso total a base de propofol para optimizar el equilibrio
metabólico del oxígeno cerebral. Las propiedades antieméticas adicionales
del propofol y su capacidad para facilitar una salida suave también hacen
442
del propofol una opción popular.
REFERENCIAS
1. Subramanian R, Sardar A, Mohanaselvi S, Khanna P, Baidya DK. Neurocirugía y
embarazo.J Neuroanaesth Cuidados Críticos. 2014;1:166–172.
2. Chan MT, Mainland P, Gin T. La concentración alveolar mínima de halotano
y enflurano disminuye al comienzo del embarazo.Anestesiología.
1996;85:782–786.
3. Gin T, Chan MT. Disminución de la concentración alveolar mínima de isoflurano en
humanas embarazadas.Anestesiología. 1994;81:829–832.
4. Gintzler AR, Liu Nueva Jersey. La médula espinal materna: correlatos bioquímicos y
fisiológicos de los procesos antinociceptivos activados por esteroides.Res. cerebral
progresiva. 2001;133:83–97.
5. Lee J, Lee J, Ko S. La relación entre la concentración sérica de
progesterona y los requisitos anestésicos y analgésicos: un estudio
observacional prospectivo de parturientas sometidas a cesárea.
Analgésico Anesth. 2014;119:901–905.
6. Ueyama H, Hagihira S, Takashina M, et al. El embarazo no mejora la sensibilidad a
los anestésicos volátiles en el cerebro: un estudio de análisis
electroencefalográfico.Anestesiología. 2010;113:577–584.
7. Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimuzu R, et al. Los hallazgos fibroscópicos del espacio
epidural en mujeres embarazadas.Anestesiología. 2000;92:1631–1636.
8. Flanagan HL, Datta S, Lambert DH, et al. Efecto del embarazo sobre el bloqueo de
la conducción inducido por bupivacaína en el nervio vago aislado de conejo.
Analgésico Anesth. 1987;66:123–126.
9. Bader AM, Datta S, Moller RA, Covino BG. El tratamiento agudo con progesterona no tiene
ningún efecto sobre el bloqueo de la conducción inducido por bupivacaína en el nervio
vago aislado del conejo.Analgésico Anesth. 1990;71:545–548.
10. McAuliffe F, Kametas N, Costello J, et al. Función respiratoria en embarazos
únicos y gemelares.BJOG. 2002;109:765–769.
11. Spätling L, Fallenstein F, Huch A, et al. La variabilidad de la adaptación
cardiopulmonar al embarazo en reposo y durante el ejercicio.Br J Obstet
Gynaecol. 1992;99(Suplemento 8):1–40.
12. McClelland SH, Bogod DG, Hardman JG. Apnea en el embarazo: una
investigación utilizando modelos fisiológicos.Anestesia. 2008;63:264–269.
13. McClelland SH, Bogod DG, Hardman JG. Preoxigenación en el
embarazo: una investigación utilizando modelos fisiológicos.
Anestesia. 2008;63:259–263.
Libros de anestesia
14. Jensen D, Duffn J. Lam Y-M: Mecanismos fisiológicos de la hiperventilación
durante el embarazo.Respir Physiol Neurobiol. 2008;161:76–86.
15. EL sin capa, Clapp JF. Cambios cardiovasculares en la fase temprana del
embarazo.Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1449–1453.
16. Clark SL, Cotton DB, Lee W, et al. Evaluación hemodinámica central del
embarazo a término normal.Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1439–1442.
17. Robson SC, Dunlop W, Boys RJ, Hunter S. Gasto cardíaco durante el trabajo de
parto. Br Med J. 1987;295:1169–1172 [Clin Res Ed].
18. Lee SW, Khaw KS, Ngan Kee WD y col. Efectos hemodinámicos de la compresión aortocava
en diferentes ángulos de inclinación lateral en mujeres embarazadas a término que no
están en trabajo de parto.Hermano J. Anaesth. 2012;109:950–956.
19. O'Sullivan GM, Bullingham RE. La evaluación de la acidez gástrica y el efecto
antiácido en mujeres embarazadas mediante una técnica de radiotelemetría no
invasiva.Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:973–978.
20. Wong CA, McCarthy RJ, Fitzgerald PC, et al. Vaciado gástrico de agua en
gestantes obesas a término.Analgésico Anesth. 2007;105:751–755.
21. Escher G, Mohaupt M. Papel de la disponibilidad de aldosterona en la
preeclampsia. Mol Aspectos Med. 2007;28:245–254.
22. Bacq Y, Zarka O, Bréchot JF, et al. Pruebas de función hepática en embarazos
normales: un estudio prospectivo de 103 mujeres embarazadas y 103 controles
emparejados.hepatología. 1996;23:1030–1034.
23. Leighton BL, Cheek TG, Gross JB y col. Farmacodinámica de la succinilcolina
en pacientes periparto.Anestesiología. 1986;64:202–205.
24. Cywinski JB, Parker BM, Lozada LJ. Hematoma epidural espinal espontáneo
en una paciente embarazada.J Clin Anesth. 2003;16:371–375.
25. Nolte JE, Rutherford RB, Nawaz S, et al. Disecciones arteriales asociadas al
embarazo.J Vasc Surg. 1995;21:515–520.
26. Ngan Kee WD. Flujo sanguíneo úteroplacentario. En: Castaño DH, ed.
Anestesia obstétrica, principios y práctica.. 5ª edición. Filadelfia:
Elsevier Saunders; 2014: 39–54.
27. Ngan Kee WD, Khaw KS. Vasopresores en obstetricia: ¿Qué deberíamos
utilizar?Opinión actual Anestesiol. 2006;19:238–243.
28. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Una revisión cuantitativa y sistemática de
ensayos controlados aleatorios de efedrina versus fenilefrina para el
tratamiento de la hipotensión durante la anestesia espinal para el parto
por cesárea.Analgésico Anesth. 2002;94:920–926.
29. Zakowski MI, Geller A. La placenta: anatomía, fisiología y transferencia de
fármacos. En: Castaño DH, ed.Anestesia obstétrica, principios y práctica.. 5ª
edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2014: 55–74.
30. Ghanem FA, Movahed A. Uso de fármacos antihipertensivos durante el embarazo y
la lactancia.Termocardiovascular. 2008;26:38–49.
31. Eisenach JC, Castro MI. El esmolol administrado por la madre produce
bloqueo beta-adrenérgico fetal e hipoxemia en ovejas.Anestesiología.
1989;71:718–722.
32. Jevtovic-Todorovic V, Absalom AR, Blomgren K, et al. Neurotoxicidad y neuroplasticidad de
los anestésicos: informe y declaración de un grupo de expertos basado en el seminario
BJA de Salzburgo.Hermano J. Anaesth. 2013;111:143–151.
33. Mazze RI. Fertilidad, reproducción y supervivencia posnatal en ratones expuestos
crónicamente al isoflurano.Anestesiología. 1985;63:663–667.
34. Mazze RI, Wilson AI, Rice SA, et al. Desarrollo fetal en ratones expuestos a
isoflurano.Teratología. 1985;32:339–345.
35. Mazze RI, Fujinaga M, Rice SA, et al. Efectos reproductivos y teratogénicos
del óxido nitroso, halotano, isoflurano y enflurano en ratas Sprague-
Dawley.Anestesiología. 1986;64:339–344.
36. Mazze RI, Wilson AI, Rice SA, Baden JM. Reproducción y desarrollo fetal en
ratas expuestas a óxido nitroso.Teratología. 1984;30:259–265.
37. Fujinaga M, Baden JM. La metionina previene la teratogenicidad inducida
por el óxido nitroso en embriones de rata cultivados.Anestesiología.
1994;81:184–189.
38. Fujinaga M. Teratogenicidad del óxido nitroso.Best Pract Res Clin
Anestesiol. 2001;15:363–375.
39. Burm AG. Riesgos laborales de los anestésicos inhalatorios.Best Pract Res
Clin Anestesiol. 2003;17:147–161.
40. Weimann J. Toxicidad del óxido nitroso.Best Pract Res Clin Anestesiol.
2003;17:47–61.
41. McElhatton PR. Los efectos del uso de benzodiazepinas durante el embarazo y la
lactancia.Reproducción Toxicol. 1994;8:461–475.
42. Rosenberg L, Mitchell AA, Parsells JL, et al. Falta de relación de las fisuras orales
con el uso de diazepam durante el embarazo.N Engl J Med. 1983;309:1282–1285.
43. Ornoy A, Arnon J, Shectman S, et al. ¿Es realmente teratogénico el uso de benzodiazepinas
durante el embarazo?Reproducción Toxicol. 1998;12:511–515.
44. Selo-Ojeme DO, Marshman LAG, Ikomi A. Hemorragia subaracnoidea
aneurismática en el embarazo.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2004;116:131–143.
45. Centro de Consulta Materno Infantil (CMACE). Salvar la vida de las madres: revisar
las muertes maternas para hacer que la maternidad sea más segura: 2006–08.
El octavo informe sobre investigaciones confidenciales sobre muertes maternas
en el Reino Unido.Br J Obstet Gynaecol. 2011;118(Suplemento 1):1–203.
46. Creanga AA, Berg CJ, Syverson C, et al. Mortalidad relacionada con el embarazo
en los Estados Unidos, 2006-2010.Obstet Gynecol. 2015;125:5–12.