Trasplante

renal en
Pediatría
R2 Medicina Familiar
Eliot Misael Reyes Huerta
Definición:

• Procedimiento quirúrgico que consiste en colocar un riñón sano de un donante

vivo o fallecido en una persona cuyos riñones ya no funcionan correctamente.
• Técnica renal de sustitución de elección en los pacientes pediátricos con
insuficiencia renal crónica avanzada.
• Filtrado glomerular de <30 ml/min/1,73 m2.
Hemodiálisis
• Fallo del tratamiento conservador

Diálisis Trasplante
peritoneal renal
Evaluación del receptor

• Encaminado a conocer y minimizar los posibles

riesgos.
• Se recomienda iniciar la preparación cuando el
filtrado glomerular es <30 ml/min/1,73 m2.
• Con el fin de evitar la diálisis.
1.Enfermedad renal primaria
Glomeruloesclerosis Segmentaria,
Glomerulonefritis membranoproliferativa
y el Síndrome hemolítico urémico
Poliquistosis,
nefronoptisis, alteraciones Enfermedades
hepáticas, neurológicas, con posibilidad
esqueléticas, oculares, etc. de recurrencia

Uropatías obstructivas y la
Enfermedades
Enfermedades displasia renal
asociadas a
estructurales
otras patologías

Hiperoxaluria, cistinosis,
enfermedad de
Fabry Enfermedades
metabólicas o
sistémicas
2.Riesgo inmunológico

• Permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar

rechazo agudo o crónico
• El retrasplante se considera de mayor riesgo inmunológico.

Grupo Prueba
Anticuerpos
sanguíneo Tipaje HLA cruzada
(Ac) anti-HLA
ABO (cross-match)
3.Riesgo infeccioso

vacunas apropiadas para su edad (incluyendo

antineumocócica, gripe anual y hepatitis A)

virus vivos (contraindicadas tras el trasplante)

exploración minuciosa de otros focos

de infección.
4.Otros riesgos • Niños a partir de los 18-24 meses y
con un peso >8-10 kg
• Niños: mayor riesgo de complicación
por pequeños vasos
• Adolescentes: riesgo de poco apego

La edad

• Adherencia al tratamiento y
redes de apoyo.

• Mediante una ecografía-

Doppler se confirmará la
permeabilidad de los
Los grandes grandes vasos abdominales.
Psicosocial vasos
abdominales
Evaluación del donante renal

Donante fallecido

Tiempos de espera más

cortos vs adulto

> Expectativa de vida en el

receptor infantil
Parte I

Donante vivo

Donantes paternos:
Contraindicaciones más frecuentes
son: incompatibilidad ABO
Urólogos, nefrólogos, pediatras y
coordinación de trasplante

Registro legal de la donación

ante el juez
Parte II
Parte III y IV
Contraindicaciones para el trasplante renal
con donante vivo
Edad <18 años o >55 años
Hipertensión arterial (HTA) mantenida
Obesidad con IMC >30 kg/m2
Infecciones activas: TBC, Chagas, paludismo,
etc.
Síndrome metabólico/Diabetes
Enfermedad cardiovascular: coronariopatía,
vasculopatía
periférica
FG <80 ml/min/1,73 m2
Albuminuria >30 mg/24 horas
Neoplasias no curadas
Serología positiva para HBV, HCV (salvo si
receptor con PCR
viral positiva)
Serología positiva VIH
Alteraciones estructurales renales o
vasculares que imposibiliten la cirugía
Enfermedades sistémicas con riesgo de
afectación renal: lupus eritematoso sistémico
Enfermedades crónicas graves: EPOC, Crohn,
colitis ulcerosa, etc.
Inmunosupresión

• El objetivo de la inmunosupresión (IS) es prevenir el rechazo agudo (RA)

Riesgo de
infecciones El protocolo inmunosupresor cambia en función
del riesgo inmunológico:

• Hipersensibilizado
Retraso • Primer TR o no
Tumores • Compatibilidad HLA/ABO
de crecimiento

Nefrotoxicidad
Fases

primeros días del trasplante, donde el riesgo

de rechazo agudo es mayor, y cuya intensidad
Fase de inducción disminuye progresivamente

A 6-12 meses del trasplante renal. Fase de mantenimiento

Combinación de tratamiento de inducción y la triple terapia

inmunosupresora convencional: corticoides, antiproliferativo y anticalcineurínico.
Fármacos inmunosupresores usado en el
trasplante renal
Cirugía del trasplante

• La ubicación habitual del injerto renal es heterotópica

en la cavidad peritoneal, en fosa ilíaca (preferentemente
derecha) y de localización.
• Los vasos del injerto se anastomosan a los vasos
abdominales del receptor según la edad y tamaño de
este.

• niños mayores…………...vasos ilíacos externos.

• niños pequeños…..……..vasos ilíacos comunes.
• menor peso y talla………aorta y vena cava.
• El uréter se une a la vejiga mediante técnica antirreflujo
quirúrgico.
• La nefrectomía de riñones propios (previa o en el mismo acto del
trasplante) no suele ser necesaria, excepto en algunos casos:

Proteinuria masiva
Síndrome nefrótico congénito
Pielonefritis recurrentes

Hipertensión arterial
de difícil control
Falta de espacio para ubicar
el trasplante (poliquistosis)
Poliuria masiva

Existencia de nefrolitiasis con riesgo elevado

de infección
Isquemia
Perfusión preextracción del órgano la anastomosis
vascular y revascularización del injerto.

Isquemia fría La isquemia fría prolongada y la posterior reperfusión: daño tisular y

riesgo de disfunción.
< 24 h

Fallo circulatorio del donante inicio de la perfusión preextracción Isquemia caliente

del órgano.

Donante:
Muerte encefálica…………..0 minutos.
Vivo + nefrectomía por laparotomía abierta…. <1 min
Vivo + extracción laparoscópica……………….<5 min
Postrasplante inmediato
Controles analíticos y de imagen periódicos:
Determinación de creatinina
e iones en sangre y orina,
inicialmente cada 3-4 horas.

24 h
Ecografía-Doppler renal:
Oligoanuria, no descenso de Monitorización de los niveles
creatinina, datos de sangrado o séricos de
microangiopatía, hipotensión, inmunosupresores.
pérdidas excesivas por drenaje.

Monitorización de
hemograma: para controlar
datos de anemia o
microangiopatía trombótica.
Disfunción aguda precoz del injerto

Obstrucción de vía urinaria o pinzamiento u obstrucción de la sonda vesical.

Trombosis arterial o venosa primaria

Rechazo hiperagudo
Rechazo agudo celular o rechazo agudo humoral

Fuga urinaria: normalmente localizada a nivel de la anastomosis

ureterovesical.

Daño primario del injerto

Toxicidad por fármacos

Hipovolemia

Recurrencia de la enfermedad de base.

Necrosis tubular aguda

Rechazo agudo
• Deterioro agudo de la función del
injerto, asociado a unos determinados
hallazgos anatomopatológicos.
• Factores de riesgo para el desarrollo de
rechazo:
Sensibilización previa (presencia de anticuerpos anti-HLA donante
específicos (DSA) pretrasplante)
Aparición de DSA de novo
Alto nivel de anticuerpos frente al panel de antígenos (PRA)
Incompatibilidad HLA o ABO
Ser receptor pediátrico o de raza negra
Retrasplante renal
Nivel bajo de inmunosupresión,
incluyendo la no adherencia terapéutica
Formas histológicas de rechazo
agudo (RA)

RA mediado por células T o RA mediado por anticuerpos

rechazo celular (RAMAc) o humoral

Presencia de anticuerpos donante-específicos

Túbulos, intersticio y íntima arterial en el suero del receptor, frente a moléculas
HLA (clase I o II) o no HLA

Evidencia de daño inflamatorio agudo en

Infiltración: células linfomonocitarias el injerto renal, fundamentalmente inflamación
de la microcirculación

Evidencia inmunológica en el injerto renal

Linfocitos T y macrófagos de interacción actual o reciente de los
anticuerpos con el endotelio vascular

El rechazo es mixto si coexisten estas dos formas

de rechazo agudo.
Diagnóstico
Sospecha:
• Presencia de disfunción renal
• Aumento de proteinuria o HTA.
• Fiebre, malestar general, oliguria o dolor en el injerto con la inmunosupresión
actual.
La ecografía renal no confirma el diagnóstico

El diagnóstico definitivo es histológico y requiere

la realización de una biopsia renal: fibrosis intersticial/atrofia tubular
Biopsia renal del caso índice. A: Fibrosis intersticial, atrofia tubular focal, esclerosis glomerular y leve infiltrado inflamatorio
crónico (tinción H&E). B: Glomérulo sin alteraciones morfológicas ópticas (tinción PAS).
 Daño crónico en la biopsia renal
(glomerulopatía del trasplante) +
presencia de DSA (clase II) +

Tratamiento
evidencia de daño inmunológico en
el injerto renal

Rechazo crónico activo

mediado por anticuerpos

Rechazo agudo humoral,

se incluyen varias líneas
de tratamiento
Rechazo agudo celular, combinables entre sí:
anticuerpos
monoclonales anticélulas
Metilprednisolona en T (timoglobulina)
pulsos (10-15 durante 7-14 días.
mg/kg/dosis,3-5 dosis
diarias o a días alternos)

El 60-70% • Reducir los anticuerpos circulantes (plasmaféresis

o inmunoadsorción)
de los rechazos
responden a los
corticoides. • Modulación del sistema inmune mediante
inmunoglobulinas intravenosas.
• Disminución de la producción de anticuerpos:
rituximab (más utilizado), bortezomib.
• Otros: eculizumab, inhibidores de la C1 esterasa,
bloqueantes de IL6
 Complicaciones no inmunológicas
El síndrome linfoproliferativo postrasplante
(PTLD) es el proceso oncológico más
frecuente Quirúrgicas Trombosis vascular, hemorragia, linfocele,
fistula urinaria/urinoma, hidronefrosis,
Reflujo vesicoureteral, estenosis de la arteria
Complicación derivada de la inmunosupresión renal.
y causa de muerte en 11,3% de los
pacientes

Cáncer Infecciosas

La infección es la primera causa de mortalidad

La HTA es frecuente y es un factor de riesgo en niños trasplantados, la causa más frecuente de
evolutivo y modificable para el paciente y el injerto ingreso tras el trasplante y contribuye a la pérdida
del injerto.
Cardiovasculares

Angioplastia en estenosis
Herpesvirus, citomegalovirus, varicela-
de arteria renal y nefrectomía de riñones
zoster, Epstein-Barr
nativos si estos son la causa
Supervivencia

Supervivencia Supervivencia
del receptor del injerto

Supervivencia del injerto en DV a

El 93% de los receptores de un los 5 años
trasplante renal
en 2012-2017 del 94,9% frente al
en edad pediátrica alcanzan los 20 76,3% en
años de edad
1987-1991.

La supervivencia
Supervivencia del injerto en DC a
a los 3 años del trasplante supera los 5 años
el 98%
en 2012-2017 del 90,1% frente al
tanto en receptores de donante 56,9% en
vivo como de
1987-1991.
donante fallecido.

El trasplante prediálisis mejora tanto la supervivencia del injerto como la del paciente,
además de estar relacionado con una menor tasa de rechazo.