Manual Cirugia - Dig

APENDICITIS
AGUDA
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
C o n t i g o , ¡ u n t o s ha sta e l r e s i d e n t a d o
APENDICITIS AGUDA
Aspectos anatómicos
El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias cólicas. Entre sus localizaciones más
frecuentes, se observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica e intraperitoneal.
Recibe irrigación de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, y esta a su vez de la
arteria mesentérica superior. El drenaje venoso se dirige al hígado a través de la vena porta.
En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión de la vía biliar principal, producto
Figura 1.
Anterior
Diversas posiciones
que p u e d e a d o p ta r
Postileal
Retrocecal el apéndice
Paracecal Preileal
Pélvica
Posterior
Subcecal
Etiología
El mecanismo fisiopatológico es la obstrucción de la luz apendicular, cuya causa varía
según el grupo etario (RM 2001):
— Adultos: coprolitos
— Niños: hiperplasia linfoide (folículos de Roux)
Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el tum or carcinoide; parásitos, como
los oxiuros y T. trichiura; cuerpos extraños, etc.
Historia natural
FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES
Estimulación del sistema

En esta etapa, aún no
Obstrucción linfática y nervioso simpático: Fibras tipo
CONGESTIVA se observa proliferación
venosa (4-6 horas) C hiporexia -» dolor visceral -»
patológica de gérmenes
náuseas (RM 2005, RM 2012)
Estimulación somática: Fibras

SUPURADA Proliferación bacteriana Bacterias Gram (-) (E. coli)
tipo A dolor parietal
Obstrucción arterial con Bacterias anaerobias (B. Fragilis)

NECROSADA Fiebre Leucocitosis marcada
consecuente isquemia (RM 2000, RM 2005, RM 2014)
Complicaciones Bacterias anaerobias (B.

PERFORADA (peritonitis, abscesos, Dolor al rebote Fragilis) (RM 2000, RM 2005,
plastrón) RM 2014)
Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda
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IRUGÍA GENERAL
Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se suelen describir como fases no
complicadas de la apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos marcados por
la isquemia visceral. La perforación del apéndice puede producir complicaciones como
peritonitis y formación de masas apendiculares.
Figura 2. Peritonitis Figura 3. Masa apendicular Figura 4. Pileflebitis
Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas
o generalizadas, según comprometan un cuadrante o más de uno, respectivamente.
Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir del cuarto día de iniciado el cuadro,
en ausencia de peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en el cuadrante inferior
derecho. Asimismo, pueden presentarse como abscesos o plastrones apendiculares, en
caso de presencia o ausencia de contenido purulento en el interior.
La pileflebitis o tromboflebitis portal consiste en la formación de microabscesos hepáticos
que ingresan por vía portal. Se trata de la complicación más mortal de la apendicitis aguda.
Clínica
La cronología de Murphy es la secuencia del cuadro clínico de apendicitis aguda. Inicia con
hiporexia, seguida de dolor, náuseas y, posteriormente, la aparición de fiebre. La ausencia
de hiporexia, aun cuando sea un síntoma muy inespecífico, puede poner en duda el
diagnóstico de apendicitis aguda, así como de un abdomen agudo quirúrgico (RM 2014,
2015).
PUNTOS DOLOROSOS:
— McBurney: Ubicado entre el tercio externo y tercio medio de una línea recta, entre la espina iliaca
anterior derecha y el ombligo. Es el punto de máxima sensibilidad dolorosa. Localiza apéndices
de ubicación paracecal. Signo más representativo de la apendicitis aguda (RM 2011).
— MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio medio de una línea recta, entre la espina iliaca
anterior derecha y el ombligo. Identifica localización paraileal.
— Lanz: Ubicado entre el tercio lateral y tercio medio de una línea que une las espinas iliacas
anterosuperiores izquierda y derecha. Identifica localización pélvica.
— Lecene: Ubicado entre dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina iliaca
anterosuperior derecha. Identifica localización retrocecal.
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Figura 5.
Puntos
dolorosos
de la
apendicitis
aguda
SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:

— Signo de Rovsing: la presión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en fosa iliaca derecha.
— Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote, que aparece a partir de las 24 horas de evolución.
— Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca derecha al extender la cadera en una persona en
decúbito lateral. Identifica localización retrocecal.
— Signo del obturador: dolor en fosa iliaca derecha al rotar la cadera flexionada en una persona
en decúbito supino. Identifica localización pélvica.
— Horn: dolor en FID por la tracción suave del testículo derecho (RM 2014).
Estudios diagnósticos
— Hemograma: Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación de PCR.
— Imágenes: La tomografia contrastada es el estudio de mayor precisión diagnóstica; sin embargo,
en las mujeres jóvenes se prefiere la ecografía como estudio inicial, ante la probabilidad de una
gestación en curso. Hallazgos: diámetro apendicular > ó mm, pared > 2mm. La presencia de
coprolito o líquido libre en cavidad peritoneal refuerza el diagnóstico.
— La tomografia contrastada también es el estudio de elección ante la sospecha de masa
apendicular.
---- Otros estudios incluyen radiografías de tórax y examen de orina, con el objetivo de descartar
diagnóstico diferencial.
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Figura 8. Tomografia contrastada de apendicitis aguda.
Diagnóstico diferencial
La adenitis mesentérica es el diagnóstico diferencial más común. Frecuente en niños, suele
presentarse con antecedente reciente de infección de las vías respiratorias superiores.
Las infecciones virales son las más comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa en el
hemograma.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen lo siguiente:
— Diverticulitis de Meckel — Embarazo ectópico
— Infección de vía urinaria (RM 2020) — Enteritis
ESCALA DE ALVARADO (RM 2017):

Se trata de un score que indica la conducta a seguir en pacientes con cuadro clínico típico
y sospecha de apendicitis. Su uso debe tenerse en consideración en ancianos, gestantes y
niños, por el cuadro atípico de presentación.
CLÍNICA PUNTOS
Buscar otras
Dolor migratorio al CID 1 1 a 3 puntos r ■> causas de dolor
Anorexia 1
Náuseas o vómitos 1
Requiere estudio
4 a 6 puntos de imágenes (TAC)
Sensibilidad en el CID 2
Fiebre 1
Rebote en el CID 1 Conducta quirúrgica

7 a 10 puntos (apendicectomía) C*
Leucocitosis > 10 0000 2
Desviación izquierda 1
Tabla 2. Escala de Alvarado
En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la duda diagnóstica (Alvarado 4 a ó), se

puede considerar la observación del paciente por 12 horas y su reevaluación con un nuevo
hemograma.
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Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, a través de una apendicectomía por vía
abierta o laparoscópica (RM 2014 , RM 2019).
La apendicectomía por vía abierta puede realizarse a través de diferentes incisiones
(RM 2012):
— Incisiones oblicuas (McBurney) o transversas (Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis
— Incisiones medianas infraumbilicales, en caso de peritonitis
Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) Figura 10. Disposición clásica de trocares

y transversa (Rockey-Davis) en apendicectomía laparoscópica
La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso de coagulopatías; sin embargo,

ofrece mayores ventajas sobre la abierta, entre ellas:
— menor dolor posoperatorio, sobre todo en las primeras 24 h (RM 2013, RM 2012)
— menor tasa de infección de herida operatoria (RM 2017)
— menor estancia hospitalaria (menores complicaciones)
Una vez realizada la apendicectomía, se debe evaluar y tratar la base apendicular:
— Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a muñón libre.
— Base en mal estado, con perforación: se usará la técnica de cierre de suturas en jareta,
considerando la colocación de dren (RM 2013).
Figura 11. Apendicectom ía a muñón Figura 12. Tratamiento de la base con

libre jareta invaginante
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Peritonitis localizada
Apendicectomía + Drenaje (limpieza) + antibioticoterapia
Peritonitis difusa:
Apendicectomía + lavado de cavidad + antibioticoterapia
En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico debe durar un mínimo de 5 a 7 días,
incluyendo fármacos para anaerobios y gramnegativos.
Plastrón apendicular
Antibioticoterapia (RM 2017)
Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo

En ambos casos de masas apendiculares, la apendicectomía debe ser diferida una vez
resuelto el cuadro agudo. La tasa de recidiva es de aproximadamente el 10 %.
Apendicitis atípicas
En niños e infantes, se suelen manifestar como una obstrucción intestinal. La
exploración física sigue siendo el examen más importante para llegar al diagnóstico
(RM 2006, RM 2014, RM 2015).
En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico. El diagnóstico
se hace por ecografía o resonancia magnética. Si las imágenes no están disponibles, se
prefiere realizar una laparoscopía exploratoria diagnóstica. El manejo se abordará por
apendicectomía laparoscópica. El mejor momento para realizar una laparoscopía es en el
segundo trimestre de gestación (RM 2021).
En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una mayor tasa de complicaciones. La
manifestación clínica no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que dificulta el diagnóstico
(RM 2015).
Consideraciones especíales
La apendicitis aguda forma parte de las patologías de abdomen agudo inflamatorio, las
cuales varían en cuanto a su presentación y evolución. En la evaluación del abdomen
agudo, debe evitarse el uso de antibióticos empíricos hasta tener un diagnóstico preciso.
El uso de analgesia es controversial, por lo que debe obviarse; sin embargo, su utilización
no debería alterar el diagnóstico con un examen físico adecuado. Cabe mencionar que no
todas las patologías de abdomen agudo requieren conducta quirúrgica; en algunos casos,
se indicarán manejo médico, antibióticos o procedimientos poco invasivos como drenajes
percutáneos o endoscópicos.
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ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Generalidades
Los divertículos son protrusiones localizadas en la pared intestinal. Se clasifican en:
— Divertículos verdaderos: frecuentemente, congénitos, y tienen todas las capas de la pared
intestinal (mucosa, muscular y serosa).
— Falsos divertículos: frecuentemente, adquiridos, y tienen ausencia de la capa muscular.
Generalmente, se localizan en el intestino grueso, a nivel del sigmoides, en la región
mesentérica. Sin embargo, también se pueden localizar en el intestino delgado, a nivel del
duodeno (segunda y tercera porción) y yeyuno (RM 2007, 2011).
Se manifiestan con más frecuencia a partir de los 50 años. El factor de riesgo más importante
es el estreñimiento crónico.
Figura 13.
Divertículos
Diverticulosis
Se denomina así a la presencia de divertículos, localizados con frecuencia en el sigmoides
o colon descendente. La mayoría son asintomáticos. En los pacientes sintomáticos, el
sangrado rectal es la principal manifestación (RM 2002). Se diagnostican, usualmente, por
colonoscopía o radiografía contrastada. El manejo no requiere cirugía, salvo complicaciones
(RM 2013).
Figura 14. Colonoscopía Figura 15. Radiografía contrastada
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
El sangrado diverticular, por lo general, procede de divertículos ubicados en el colon ascendente
y ciego. Se manifiestan como hemorragias digestivas bajas masivas, siendo la primera causa de
estas. Suelen auto limitarse en casos leves; sin embargo, debe optarse por cirugía con resección
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intestinal en caso de un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente. Un diagnóstico diferencial
de hemorragia digestiva baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal, localizada también en el
hemicolon derecho con más frecuencia (RM 2012).
Diverticulitis aguda
Inflamación de los divertículos por obstrucción de la base diverticular.
DIAGNÓSTICO:
Triada clínica: dolor en lado izquierdo, fiebre y palpación de masa en el lado izquierdo (RM
2010, RM 2011, RM 2018, RM 2015).
El estudio de imágenes incluye tomografía contrastada (RM 2015, RM 2018). Está
contraindicada la radiografía con contraste por riesgo de diseminación en caso de
perforación (RM 2013).
Las complicaciones comunes suelen incluir: obstrucción intestinal (RM 2011), malignización
en casos crónicos, peritonitis, abscesos.
Figura 16.
Tomografía
com patible
con
diverticulitis
aguda
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (RM 2015/RIVI 2 018/E N A M 2 019/R M 2015/R M 2021):
GRADO HALLAZGOS M ANEJO
I Abscesos pericólicos Antibióticos
II Abscesos pélvicos o en Drenaje por vía percutánea (RM 2020)

retroperitoneo
III Peritonitis purulenta Cirugía: resección intestinal (RM 2015)
IV Peritonitis fecaloide
Figura 17. Clasificación de Hinchey
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PATOLOGÍA
DE LA VÍA
BILIAR
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PATOLOGÍA BILIAR
Litiasis vesicular
GENERALIDADES:
Los cálculos están formados por colesterol (componente más frecuente) o pigmentos. Los
cálculos de colesterol se establecen a nivel de la vesícula biliar, a diferencia de los cálculos
pigmentarios marrones, formados en la vía biliar principal.
El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestación son factores de riesgo que aumentan
la generación de cálculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros sépticos se relacionan
con la formación de cálculos marrones. Un tipo especial de cálculos corresponde a los
pigmentarios negros, asociados a cuadros hemolíticos.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente, la litiasis vesicular es asintomática; sin embargo, pueden desarrollarse
complicaciones, como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y otros derivados
de este cuadro. La ecografía abdominal es el método diagnóstico de elección
(RM 2012, 2013).
TRATAMIENTO:
La mayoría de cuadros Iitiásicos, siempre y cuando sean asintomáticos, son de conducta
expectante: solo requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo. En cambio,
en cuadros sintomáticos, como cólicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis aguda,
colangitis, coledocolitiasis o aumento de riesgo de cáncer vesicular (cálculos > 3 cm,
colecistitis crónica que ha desarrollado vesícula escleroatrófica, vesícula en porcelana,
pólipos adenomatosos, colangitis esclerosante primaria), es necesaria la indicación
quirúrgica, donde se prefiere la colecistectomía laparoscópica (RM 2021).
Cólico vesicular
Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio derecho o epigástrico posprandial,
cuya duración es de 30 minutos como máximo. No tiene componente inflamatorio,
es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis o edema en la pared vesicular. El manejo de
elección incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco, ketoprofeno u opioides. La
colecistectomía se indica solo en casos de cólicos recurrentes (RM 2015).
Colecistitis aguda
Inflamación de la pared vesicular, que incluye su engrosamiento. Puede presentar o no un
componente infeccioso asociado.
TIPOS DE COLECISTITIS:
COLECISTITIS LITIÁSICA (90 %): Más frecuente en mujeres. Ocurre por obstrucción
del conducto cístico (RM 2014, RM 2015). Los patógenos más frecuentes son E. coli
o Klebsiella. El manejo es quirúrgico, por colecistectomía laparoscópica electiva o de
urgencia (RM 2010).
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COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %): Más frecuente en inmunodeprimidos y pacientes con

shock hipovolémico o asociados a uso de inotrópicos (RM 2010, RM 2018). Los patógenos
más frecuentes son E. coli o Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomia
laparoscópica de urgencia.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de presentación de la colecistitis

alitiásica, que suele estar asociado a inmunosupresión, más común en diabéticos. El
patógeno más frecuente es el Clostridium perfringens, bacteria formadora de gas. El
manejo debe ser colecistectomia laparoscópica de urgencia.
Figura 18.
Tomografia
con imagen
característica
de colecistitis
enfisematosa.
DIAGNÓSTICO (RM 2006, RM 2011, 2015, RM 2021):
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018
— Signos locales de inflam ación: ♦ Fiebre

♦ Signo de Murphy ♦ Leucocitos
♦ Masa/ Dolor/Hipersensibilidad en el ♦ PCR elevado
hipocondrio derecho — Im agen
— Signos sistém icos de inflam ación ♦ Hallazgo en imágenes (ecografía)
A + B —>• sospecha de C A
A + B + C —» co n firm a ció n de C A
Figura 19.
Ecografía
com patible
con
colecistitis
aguda.
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En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión de la vía biliar principal, producto
de la inflamación, así como discreta elevación de las enzimas colestásicas, bilirrubina,
enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y otros.
El estudio de imágenes de elección es la ecografía. Entre sus hallazgos, se observa:
— pared vesicular mayor o igual a 4 mm
— longitud o ancho de la vesícula mayor o igual a 10 cm x ó cm, respectivamente
— signo de la doble pared
En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafía, con alta precisión.
COMPLICACIONES:
Colecistitis crónica: cuadros repetitivos Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía

de colecistitis aguda, con dolor recurrente biliar por la impactación del cálculo a nivel
y hallazgos anatomopatológicos de del bacinete, cursa con ictericia (RM 2000).
inflamación crónica, que incluyen: Puede evolucionar hacia la formación de
♦ vesícula en porcelana: calcificación de la fístulas:
pared vesicular (RM 2020) ♦ Fístula colecisto-duodenal: La más común.
♦ vesícula escleroatrófica: atrofia de la vesícula El cálculo pasa por el duodeno y recorre
Ambas aumentan el riesgo de cáncer todo el intestino delgado, impactando,
vesicular finalmente, en la válvula ileocecal, lo que
genera obstrucción intestinal (íleo biliar) (RM
Peritonitis 2001, RM 2007, RM 2017).
Piocolecisto/Hidrocolecisto ♦ Fístula colecisto-cólica
Figura 20. Síndrome de M irizzi Figura 21. Fístulas colecistoentéricas
ÍLEO BILIAR (RM 2007, RM 2011, RM 2015, RM 2016):

Triada radiológica:
— Aerobilia/neumobilia
— Signos de obstrucción intestinal
— Radiopacidad en la fosa iliaca derecha
Triada clínica:
— Antecedente de litiasis vesicular
— Antecedente de colecistitis aguda
— Hallazgos clínicos de obstrucción intestinal
El tratamiento corresponde a la extracción del cálculo (enterotomía +
extracción).
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Figura 22. Radiografías com patibles con íleo biliar
TRATAMIENTO:
El manejo médico inicial es con antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos.
Opcionalmente, se indicará colecistectomía laparoscópica (RM 2002), que puede
desarrollarse en diferentes momentos:
— Urgente: dentro de las ó a 12 horas de evolución. Tiene las siguientes indicaciones:
♦ cuadro clínico de menos de 72 horas de evolución
♦ complicaciones agudas (peritonitis, perforación vesicular)
♦ inmunosuprimidos
— Temprana: dentro de las primeras 72 horas de evolución. Indicado, principalmente, en cuadros
leves, no complicados, de menos de 72 horas de evolución.
— Diferida: a las ó semanas posteriores al inicio del cuadro clínico.
La colecistectomía laparoscópica es abordaje de elección, siendo una contraindicación
absoluta los trastornos de coagulación. En casos de colecistitis aguda severa con
compromiso multiorgánico, se prefiere realizar colecistostomía, que consiste en el drenaje
de la vesícula con la colocación de un catéter o sonda (RM 2006).
La colecistectomía tiene un espectro amplio de variantes quirúrgicas y su aplicación depende
del criterio del cirujano. En casos de compromiso de la zona proximal e imposibilidad
de identificar o disecar el triángulo de Calot, una opción recomendable es practicar una
colecistectomía parcial con sección de infundíbulo (RM 2020).
Coledocolitiasis
GENERALIDADES:
Presencia de cálculos en el colédoco, también llamada litiasis coledociana o litiasis de
la vía biliar principal. Los cálculos primarios se originan en la vía biliar y se componen de
bilirrubinato de calcio; mientras que los cálculos secundarios se originan en otros lugares,
generalmente, en la vesícula, y se componen de colesterol. Los pacientes con litiasis
vesicular desarrollan coledocolitiasis en un 10 %.
La coledocolitiasis residual ocurre luego de una colecistectomía. Se debe sospechar
coledocolitiasis residual en un paciente con coledocolitiasis y antecedentes de
colecistectomía de menos de 2 años (RM 2002, RM 2011).
Las obstrucciones de la vía biliar principal incluyen como causas a las parasitosis (Ascaris
lumbricoides), neoplasia de la vía biliar, tumores periampulares, estenosis y otras causas.
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Figura 23.
Obstrucciones
de la vía biliar
C o n d u c to h e p á tic o
Conducto
pancreático
DIAGNÓSTICO:
— Clínica: ictericia, dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho o epigastrio.
— Laboratorio (RM 2013):
— T bilirrubinas totales a predominio directo (>4)
— tFA, TGGT > 50 % del valor basai
— T amilasa, lipasa, TGO, TGP
— Imágenes
El estudio inicial debe ser la ecografía, con la finalidad de ver el diámetro de la vía biliar. El valor
normal es de ó a 7 mm
El estudio de elección es la colangiografia (RM 2010, RM 2018), que puede ser:
♦ C olangiografia endoscópica (CPRE-Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Es el
estudio de elección (RM 2006). Tiene riesgo de desarrollar pancreatitis (complicación más frecuente),
perforación, hemorragia y otros.
♦ Colangioresonancia (CRM-Colangiografía por resonancia magnética): es menos invasivo (RM 2020).
♦ La colangiografia in tra o pe ratoria es una opción a tomar en cuenta en caso de que el paciente se
encuentre ya programado para un procedimiento quirúrgico.
Figura 24. Colangiografia endoscópica Figura 25 colangioresonancia
TRATAMIENTO:
El manejo de elección es la extracción del cálculo más esfinterotomía por vía endoscópica
(CPRE + esfinterotomía) (RM 2002, RM 2005, RM 2015, RM 2019, RM 2021).
IRUGÍA GENERAL
COMPLICACIONES:
♦ Colangitis
♦ Pancreatitis
Figura 26.
A bordaje
endoscópico de
elección para el
diagnóstico y
tratam ien to de la
colédocolitiasis
Colangitis
GENERALIDADES:
Proceso inflamatorio de la vía biliar principal, usualmente secundario a obstrucción.
CAUSAS:
— Benignas: colédocolitiasis (más común), parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la vía biliar,
etcétera.
— Malignas: tumores periampulares
Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter (RM 2015)
DIAGNÓSTICO (RM 2007, RM 2015, RM 2020, RM 2021):

Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho.
Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, más depresión del SNC más shock séptico.
Representa una colangitis aguda severa (RM 2004, RM 2012, RM 2010, RM 2009).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

— A. Signos de colestasis: Tbilirrubina, tFA, tGGT, ictericia
— B. Signos sistémicos de inflamación: fiebre, leucocitosis, TPCR
— C. Imágenes: colangiografía (CPRE o CRM) (RM 2018)
A + B —> sospecha de colangitis

A + B + C -> diagnóstico de colangitis
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SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018

— Leve: no hay compromiso sistèmico y responde a antibióticos.
— Moderado: no hay compromiso sistèmico; no responde a antibióticos. Leucocitosis severa o
leucopenia. Edad>75 años, fiebre elevada. Hipoalbuminemia <70% de rango normal.
— Severo: compromiso sistèmico o multiorgánico:
♦ neurològico: depresión SNC
♦ cardiovascular: shock que requiere manejo inotrópico
♦ renal: oliguria, T Cr
♦ hepático: TTP, prolongación INR
♦ hematológico: plaquetopenia
♦ respiratorio: Pa02/Fi02 <300
TRATAMIENTO:
Consiste en drenaje de la vía biliar. El drenaje puede realizarse por las siguientes vías:
— Endoscópica: CPRE. Se prefiere en pacientes en estadio I o II (RM 2017).
— Quirúrgico: Se prefiere en pacientes en estadio III. Incluye la colecistostomía, exploración de la
vía biliar con drenaje Kehr, drenaje percutáneo.
Figura 27.
Colescistostomfa
r \
' /. •
Figura 28.
Drenaje de
vía biliar
COMPLICACIONES:
La complicación más frecuente es la formación de abscesos hepáticos piógenos que
ingresan al hígado por vía biliar ascendente (RM 2005, RM 2010, RM 2011, RM 2012,
RM 2015).
PERITONITIS Y
COMPLICACIONES
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PERITONITIS Y COMPLICACIONES
Generalidades
La peritonitis es una complicación del abdomen agudo inflamatorio, que consiste en la
irritación del peritoneo parietal, ocasionado por contenido intestinal, pancreático. Otras
sustancias que generan irritación parietal en menor proporción son la orina y sangre.
Tipos de peritonitis
PRIMARIA O ESPONTÁNEA: Se origina en el mismo peritoneo. No existe perforación
visceral y es monobacteriana. Los patógenos más frecuentes son E. coli y Klebsiella, sobre
todo en pacientes cirróticos o renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El tratamiento es
antibiótico.
SECUNDARIA: Es la más común, existe perforación visceral y es polibacteriana. La causa
más frecuente es peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es quirúrgico. Es usual
la formación de abscesos intraabdominales.
TERCIARIA: Corresponde a una peritonitis primaria o secundaria resistente o recurrente
al tratamiento, principalmente, en estados de inmunosupresión. Causado por hongos. El
tratamiento es con antibióticos y manejo de la inmunosupresión.
Absceso subfrénico
Abscesos intraabdominales
Pueden ser subfrénicos, subhepáticos o
del espacio de Morrison, parietocólico,
del lecho apendicular, del fondo de saco
de douglas o retrovesicales. Los más
comunes son los subfrénicos por peritonitis
como complicación de una apendicitis. Absceso
El diagnóstico es con tomografía. El
hepático
tratamiento consiste en drenar el absceso;
si es de tamaño pequeño, puede manejarse
con antibióticos.
Figura 29. Abscesos intrabdom inales
Complicaciones quirúrgicas
De la herida quirúrgica: ocurren, sobre todo, en cirugías abiertas.
— 1.er día: hematomas (contenido sanguíneo)
— 2.do - 3.er día: seromas (contenido linfático) (RM 2003)
— 4.to día: la herida puede ser dehiscencia, infección de sitio operatorio (ISO), rechazo de cuerpos
extraños. Fascitis necrotizante
Pulmonares: las más frecuentes son las atelectasias. Se dan, sobre todo, en cirugías
laparoscópicas.
Fiebre posoperatoría
— 1.er día: atelectasias (RM 2010, RM 2012) — 3.er día: flebitis (infección del sitio del catéter)
— 2.do día: atelectasias, neumonía, ITU — 4.to día: infecciones del sitio operatorio (ISO)
(RM 2022)
CIRUGÍA GENERAL
Infecciones del sitio operatorio (ISO)

Pueden tener diferentes localizaciones:
— Piel
— Tejido celular subcutáneo: la zona más frecuente
— Tejidos blandos profundos (aponeurosis, músculos)
— Órgano o espacio (espacios intraabdominales)
Piel
TCSC
Partes blandas profundas
Figura 30. Localizaciones de las ISO.
CAUSAS O FACTORES DE ISO:

— heridas contaminadas o sucias
— paciente malnutrido
— paciente inmunosuprimido
— mala asepsia
— mala técnica de lavado de manos
Conceptos de limpieza de la herida

Uso de sustancias químicas para disminuir la presencia de gérmenes en una superficie:
— Piel o mucosas —> antisepsia
— Tejido inanimado -> desinfección
Eliminación completa del 100 % de formas de vida, incluyendo bacterias, hongos, virus—>
esterilización.
Conductas para mantener la limpieza de una superficie—» asepsia.
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ABDOMEN
AGUDO
VASCULAR
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Dolor abdominal ocasionado por obstrucción vascular que causa isquemia intestinal.
Abdomen vascular de viscera hueca

Eventos agudos: son los más frecuentes
— Compromiso del Intestino delgado o Compromiso del intestino grueso o colitis
isquemia mesentérica: la causa másfrecuente isquémica: la causa más común es por shock
es la embolia arterial por antecedente hipovolémico (Ej,. en politraumatizados o
cardiovasculares (Ej, valvulopatías, cirugías gran quemados). Generalmente ocurre a
cardiacas). El paciente cursa con dolor agudo nivel del colon izquierdo (colon descendente
y súbito y la mayoría tiene antecedentes y ángulo esplénico). El paciente suele
cardiovasculares. El diagnóstico se hace por referir dolor en flanco izquierdo asociado
AngioTEM o angiografía y el tratamiento con signos de shock hipovolémico. El
dependerá del grado de severidad de la diagnóstico es por colonoscopía.
necrosis (RM 2020).
Eventos crónicos:
— Angina intestinal: por formación de placas Síndrome de compresión de tronco celiaco:
ateromatosas. los vasos sufren compresión externa (Ej,. por
uso de corset o fajas ajustadas).
Abdomen vascular de viscera sólida

u
Recuerda - Infartos blancos o anémico: ocurren por obstrucción arterial, suele ocurrir en tejidos
El bazo es la viscera laxos (Bazo, riñón) (RM 2007)

sólida que con más - Infartos rojos: ocurren por obstrucción venosa, el órganos más frecuentemente
frecuencia sufre comprometido es el hígado seguido de los pulmones.
isquemia.
Colitis isquémica
EPIDEMIOLOGIA:
u — Forma más común de isquemia intestinal
— Ocurre principalmente en adultos > 60 años
Recuerda — En 80-85% de forma leve.
Los intestinos — PATOGENIA:
pueden tolerar Dependiendo del grado de isquemia, puede haber dos tipos:
un estado de
isquemia durante — No gangrenoso (80-85%)
aproximadamente — Gangrenoso (15-20%)
6 horas. Generalmente ocurre a nivel del colon izquierdo (colon descendente y ángulo
esplénico).
DIAGNÓSTICO
El paciente suele referir dolor en flanco izquierdo asociado con signos de shock
hipovolémico.
CIRUGÍA GENERAL
Suele presentarse con 3 estadios clínicos:

— Fase hiperactiva: Inicio repentino de dolor abdominal tipo cólico (generalmente en el cuadrante
inferior izquierdo), heces blandas y con sangre y la mayoría de los pacientes se recuperan y no
progresan más allá de esta fase.
— Fase paralítica: Dolor más difusos, los ruidos intestinales desaparecen, cesan las heces con
sangre
— Fase de choque: defensa o rebote abdominal, signos de shock séptico
Colonoscopia
— Procedimiento de elección en casos de colitis isquémica leve a moderada
« — Los hallazgos incluyen edema, cianosis y / o ulceración de la mucosa
Recuerda Laparotomía exploradora: en casos graves (posiblemente con resección)
Un caso clásico de Figura 31.

Name:
colitis isquémica m/w: Alter: <% Colonoscopia.
es un paciente que Geburtsdatum: Se puede
presenta diarrea 09:13:02 observar una
CVP:5
sanguinolenta y Cr:N Eh:A1
mucosa pálida y
Medium: 111 una pérdida del
dolor abdominal
intenso después de
la reparación de un
à patrón vascular.
Estos hallazgos
son com patibles
aneurisma aórtico
con la colitis
abdominal.
Doktor
Kommentar:
i isquémica.
TRATAMIENTO
Formas leves a medio-severas
— Atención de apoyo (hidratación parenteral, — Fármacos antiplaquetarios
reposo intestinal, sonda nasogástrica en — Reducir el riesgo de aterosclerosis (terapia
caso de íleo) de anticoagulación)
Formas graves (signos de peritonitis, sepsis): intervención quirúrgica (laparotomía y
resección intestinal)
PRONÓSTICO
Colitis isquémica: tasa de mortalidad de aprox. 6%.
Isquemia mesentérica aguda

EPIDEMIOLOGÍA
— Ocurre principalmente en adultos > 60 años
— Los jóvenes con fibri lación auricular, vasculitis (Poliarteritis nodosa) o estados de
hipercoagulabilidad también pueden verse afectados
— Isquemia mesentérica aguda: 0,1% de todos los ingresos hospitalarios
PATOGENIA
— Embolia arterial aguda es la causa más común
— Más comúnmente involucra la arteria mesentérica superior
— Generalmente resultante de una fibri lación auricular, infarto de miocardio, enfermedad cardíaca
valvular, o endocarditis
DIAGNÓSTICO
— El paciente cursa con dolor súbito.
— Dolor periumbilical desproporcionado a los hallazgos físicos.
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
— Náuseas y vómitos
— Diarrea: sanguinolenta en etapas posteriores (heces de gelatina de grosella)
— Intestino gangrenoso: sangrado rectal y signos de sepsis (p. Ej., Taquicardia, hipotensión)
El diagnóstico es por AngioTEM (prueba confirmatoria) o angiografía (alternativa) (RM
2020 )
Figura 32.
Necrosis intestinal en isquemia
mesentérica.
Hallazgo intra o pe ratorio: Las asas
del intestino delgado aparecen
distendidas e hiperémicas, muy
probablem ente d eb id o a íleo
paralítico. La pared de varias asas
intestinales en la sección in fe rio r de
la imagen tiene una decoloración gris
pronunciada, lo que indica necrosis.
TRATAMIENTO
Medidas generales: líquidos intravenosos, sonda nasogástrica, analgésicos y antibióticos
de amplio espectro.
Manejo definitivo
Laparotomía de emergencia: en el caso de Revascularización endovascular: en el caso
signos de isquemia avanzada (Peritonitis, de pacientes hemodinámicamente estables
sepsis) o paciente hemodinámicamente sin signos de avanzada isquemia
inestable: ♦ Angioplastia con balón y colocación de stents
♦ Embolectomía quirúrgica abierta o derivación ♦ Trombectomía farmacológica (trombolítica) y /
de la arteria mesentérica según la causa de la o mecánica basada en catéter
oclusión. ♦ Infusión de un vasodilatador (Papaverina)
♦ Resección de segmentos intestinales durante la arteriografía para aliviar la oclusión
necróticos. y el vasoespasmo
♦ Anticoagulación con heparina en casos de
trombosis venosa
PRONÓSTICO
Isquemia mesentérica aguda: tasa de mortalidad de 60-80%.
Aneurismas de aorta abdominal
Los aneurismas aórticos abdominales son los más frecuentes y

Recuerda afectan en un 5 a 10% de la población, la mayoría son casos leves y
Aneurisma: dilatación > 50% del
no generan síntomas. La localización infrarrenal es la más común.
diámetro. El principal factor de riesgo de ruptura es un diámetro > 5,5 cm
Aneurismas de aorta abdominal: seguido de hipertensión arterial y tabaquismo. Las principales
• Leve: > 3 cm de diámetro manifestaciones clínicas en un aneurismas abdominal roto es el
• Moderado: 4 - 4,5 cm de dolor súbito seguidos de una descompensación hemodinámica.
diámetro El manejo dependerá de la gravedad, en los aneurismas no rotos
• Severo: > 5,5 cm de diámetro
se opta por el uso de prótesis o stent, en los aneurismas rotos el
manejo es quirúrgicos.
OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Definición
Es la interrupción del paso normal a través del intestino.
— Obstrucción intestinal mecánica: la interrupción del paso normal a través del intestino debido a
una barrera estructural (Un tumor, adherencias)
— íleo paralítico (obstrucción intestinal funcional): deterioro funcional temporal de la peristalsis en
ausencia de una obstrucción mecánica.
Etiología
Obstrucción del intestino delgado:
— Se debe sospechar como primera causa a las bridas/adherencias en pacientes con antecedentes
quirúrgicos y como segunda causa frecuente a las hernias. El nivel de obstrucción para ambas
causas es a nivel del íleo (RM 2015, RM 2019, RM 2018, RM 2014, RM 2009, RM 2016).
Obstrucción del intestino grueso:
— Los vólvulos son la primera causa seguida de las neoplasias, sobre todo en países no
desarrollados. (RM 2004).
u
Recuerda
La brida está
formada de tejido
vascularizado,
también llamado
cuerda y es de Adherencias Hernia incarcerada Vólvulo intestinal
aparición tardía a
diferencia de las
adherencias que
son avasculares
y de aparición
temprana.
Cáncer de colon Intususcepción intestinal
Figura 33. Causas de obstrucción intestinal
Primeras causas de obstrucción según grupo etario:

— Adultos: bridas/adherencias
— Niños (< 3 años): intususcepción
— RN: atresias intestinales
CIRUGÍA GENERAL
Fisiopatologia
Obstrucción intestinal —» T presión intraluminal, que conduce a la siguiente:
— Distensión abdominal gaseosa -»secuestro de líquidos dentro de las asas intestinales distendidas
(tercer espacio) —» deshidratación e hipovolemia
— Vómitos —» pérdida de líquido y Na +, K +, H + y Cl — > Alcalosis metabòlica con hipocloremia,
hipopotasemia e hipovolemia
— Compresión de venas y linfáticos intestinales —> edema de la pared intestinal -» compresión de
arteriolas y capilares intestinales -> isquemia intestinal, que conduce a:
♦ T Permeabilidad de la pared intestinal —» translocación de microbios intestinales a la cavidad peritoneal
—» sepsis
♦ Necrosis y perforación de la pared intestinal -> peritonitis
— Metabolismo anaeróbico y I¡sis de células isquémicas-» acumulación de ácido láctico y liberación
de K + intracelular -» acidosis metabòlica e hiperpotasemia
Clasificación
Según el origen
— Mecánicas: requieren conducta quirúrgica
— No mecánicas: son de causa médica, (Ej,. por narcóticos), neurológica, infecciosa (RM 2014).
Según la localización
— Intraparietal o intrínseca: tumores, enfermedades inflamatorias (Ej,. Diverticulitis) (RM 2014).
— Extraparietal o extrínseca (más comunes): hernias, bridas, vólvulo, invaginaciones.
— Intraluminal: íleo biliar, fecalomas, bezoar, cuerpos extraños (RM 2014).
Diagnóstico
CLINICA
La obstrucción intestinal se caracteriza por la presencia de dolor tipo cólico, vómitos,
distensión abdominal, ausencia de eliminación de flatos. Los ruidos hidroaéreos inicial mente
se hacen muy intensos por la lucha intestinal, posteriormente se debilitan hasta llegar a ser
ausentes. Las características de cada signo y síntoma difieren de acuerdo a la localización
de la obstrucción, pudiendo ser alta, media o baja, proximal o distal. La presencia de fiebre
puede sugerir isquemia intestinal y cuadros complicados.
IMÁGENES
Radiografía abdominal simple frontal-lateral y bipedestación (RM 2006).
— Hallazgos: niveles hidroaéreos, monedas apiladas (RM 2014).
CIRUGÍA GENERAL
Q x M edic -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 34. Imágenes radiológicas de obstrucción intestinal: monedas apiladas y

niveles hidroaéreos
LABORATORIO
— Hemograma: la presencia de leucocitos con desviación a la izquierda sugiere estrangulamiento
del segmento afectado.
TRATAMIENTO
— Obstrucción intestinal no complicada (no fiebre, leucocitosis): colocar SNG más fluidoterapia,
independiente si la obstrucción es parcial o completa (ENARM 2001, ENARM 2011, ENARM
2016, ENARM 2017, ENARM 2018, ENARM 2019).
— Obstrucción intestinal complicada (fiebre, leucocitosis): laparotomía (ENARM 2014).
PRONÓSTICO
— Tasa de mortalidad en estrangulamiento intestinal no tratado: 100%
— Alto riesgo de recurrencia, particularmente con etiologías crónicas o recurrentes
— Tasa de reingreso a los 30 días: 16%
— Tasa de mortalidad después del tratamiento tardío de la obstrucción: 35%
VÓLVULOS
CIRUGÍA GENERAL
Qx M edic ------------------------------------------------------------------------------------------------
C o n t i g o , j u n t o s h asta e l r e s i d e n t a d o
VÓLVULOS
Generalidades
En adultos es más frecuente los vólvulos del intestino grueso. Por el contrario, en niños es
más común el vólvulo de intestino delgado cuando hay malrotación intestinal. Los vólvulos
se originan por torsión intestinal en sentido antihorario.
Figura 35.
Vólvulo de sigmoides.
El colon sigm oide
gira sobre su eje
mesentérico, lo
que provoca una
obstrucción intestinal
mecánica y un
compromiso vascular
Epidemiología
- Edad:
♦ Vólvulo sigmoideo: ~ 70 años
♦ Vólvulo cecal: 40 a 60 años
♦ Malrotación intestinal y vólvulo del intestino medio: recién nacidos y lactantes
- Sexo
♦ Vólvulo sigmoideo: $ > $
♦ Vólvulo cecal: 2 > $
Factoresde riesgo
Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, estreñimiento crónico, dieta, muy común
en zonas altoandinas. Estos factores de riesgo aumentan la probabilidad que el mesenterio
se alargue y tienda a rotar sobre su propio eje.
La localización más frecuente es a nivel del colon sigmoides. Otros lugares son el ciego, el
colon transverso y ángulo esplénico.
Patogenia
La localización más frecuente es el colon sigmoides (80%). Otros lugares son el ciego (15%),
el colon transverso (3%) y ángulo esplénico (2%).
Torsión del intestino sobre su eje:
— Obstrucción intestinal mecánica de circuito cerrado —> acumulación de gas y heces dentro del
asa —» aumento de la presión intraluminal —» alteración de la perfusión capilar del intestino —»
estrangulación intestinal, isquemia y gangrena
— Torsión del pedículo vascular mesentérico —» oclusión / trombosis de los vasos mesentéricos -»
estrangulación intestinal, isquemia y gangrena
CIRUGÍA GENERAL
Diagnóstico
---- Clínica de obstrucción intestinal baja: dolor, distensión abdominal marcada, vómitos fecaloides,
RHA con tom o aumentado (timbre metálico) (RM 2009, 2011).
---- Imágenes:
♦ Radiografía abdominal simple: grano en café o asa en omega, que refleja la dilatación sigmoidea
♦ Radiografía abdominal con contraste: signo de pico de pájaro.
Figura 36. Signo de grano de café en vólvulo Figura 37. Signo de p ico de pájaro en vólvulo cecal
sigm oide. Com o resultado de la torsión axial d e l ciego (derecho),
Radiografía de abdom en (posición lateral la columna de bario se estrecha hasta que finalm ente
izquierda): el colon sig m o id e está d is te n d id o y term ina en un p u n to de obstrucción com pleta (zona
dispuesto en dos secciones paralelas entre sí. La derecha superior).
"p a re d d o b le " in te rio r resultante en conexión con
la form a g e neral recuerda a un grano de café.
Tratamiento
NO COMPLICADA Figura 38.
— Reanimación inicial: líquidos intravenosos; Devolvulación
corrección del desequilibrio ácido-base y por
electrolítico; ayuno enteral; colocación colonoscopia
de una sonda nasogástrica.
— Devolvulación por colonoscopía, está
indicado en vólvulos recurrentes. Si
el manejo falla se realizará manejo
quirúrgico por emergencia.
En caso el paciente responda al manejo
se realizará un manejo quirúrgico electivo.
COMPLICADA
— El manejo en caso el paciente curse con Figura 39.
fiebre, leucocitosis o un cuadro de más Colostomía tip o
de 12 horas de evolución será quirúrgico Hartmann
(resección sigmoidea) asociado a
anastomosis o colostomía tipo Hartmann.
— La anastomosis está indicada en
condiciones en las cuales no haya riesgo
de dehiscencia. Por el contrario, se indica
colostomía tipo Hartmann en condiciones
que impiden la cicatrización como shock,
sepsis, malnutrición o gangrena extensa.
HERNIAS
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
HERNIAS
Definición
Hernia: protrusión de cualquier viscera desde un orificio natural. Debe diferenciarse de las
eventraciones cuyo origen es adquirido por cirugía previa (RM 2015, RM 2013).
Componentes: saco hemiario, cuello o anillo hemiario y contenido.
Clasificación
SEGUN SU LOCALIZACION
nguinal: es la más frecuente (RM 2010)
Epigástrica
Umbilical
Lumbares
Spiegel: hernia que protruye a través de la línea semilunar (borde externo de los rectos (RM
2003, RM 2009, RM 2015).
Femoral o crural
Littre: Contiene al divertículo de Meckel (RM 2001, RM 2011).
Richter: Contiene sólo parte de la pared intestinal (RM 2010).
Amyand: Contiene al apéndice en un saco inguinal
Deslizada: Cuando el saco está formado por una viscera (RM 2014, RM 2020).
Figura 40. Hernia inguinal Figura 41. Hernia epigástrica
Figura 42. Hernia umbilical Figura 43. Hernia spiegel
CIRUGÍA GENERAL
SEGUN SU CAPACIDAD DE REDUCIRSE

Hernias reductibles:
— Coercibles: una vez reducido el contenido permanece dentro del abdomen.
— Incoercible: a pesar de poder reducirse con facilidad, vuelven a salir por el orificio inguinal
rápidamente
Hernias irreductibles:
— Incarceradas: tienden a generar obstrucción intestinal, no hay compromiso vascular (RM 2014).
— Estranguladas: existe compromiso vascular (color oscuro a nivel de la piel, fiebre, leucocitosis)
(RM 2020).
a
Recuerda
¡No se debe
intentar la
reducción
manual de la
hernia inguinal
si hay signos de
estrangulación!
Figura 44. Hernia incarcerada y estrangulada
Hernia umbilical
Es frecuente en mujeres gestantes, puérperas (RM 2011). Contiene epiplón e intestino
delgado. El tratamiento dependerá del tamaño de la hernia:
— Hernia < 1 cm —» Rafia de la hernia
— Hernia >1 cm o de causa quirúrgica o asociado a obesidad-> colocación de malla.
En niños el manejo es observación, se considera la cirugía si la hernia tiene > 2 cm o el niño
es mayor de 4 años.
Hernia epigástrica o de la línea alba

Se considera hernia falsa (sin contenido), causa dolor intenso (RM 2002). El tratamiento es
quirúrgico. Tienen baja tasa de recurrencia.
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Hernia incisional
Asociado a antecedentes quirúrgicos, sobre todo, post cirugías de emergencia abiertas
con incisión mediana supraumbilical (RM 2016).
— Factor de riesgo: obesidad, malnutrición, infecciones del sitio operatorio.
Hernia inguinal
Es la hernia más frecuente, predomina en hombres. Tiene contenido al intestino delgado
íleon) y se manifiesta como tumoración.
TIPOS DE HERNIA INGUINAL

Figura 45.
Hernia inguinal
directa - Hernia
inguinal indirecta
DIRECTA INDIRECTA
Protruye por el triángulo de Hesselbach Protruye por el anillo inguinal profundo
Medial a los VEI Lateral a ios VEI
Debilidad de pared posterior Persistencia del conducto peritoneo-vaginal
Adquirida, adultos mayores de 40 años Congènita. Se ve en infantes y adultos
Se suele reducir al decúbito No se reduce al decúbito, reaparece con esfuerzos.
Asociado a criptorquidia, hidrocele
Llega al escroto
Tabla 3. Diferencias entre la hernia inguinal directa e indirecta
A n illo in g u in a l p ro fu n d o
A rte ria e p ig á s tric a in fe rio r Figura 46.
Triángulo Hesselbach
M edialm ente:
músculo recto del
M ú scu lo re c to abdom en
a b d o m in a l L ig a m e n to in g u in a l
Lateralmente:
vasos epigástricos
inferiores
Inferiorm ente:
Vasos iliacos e x te rn o s
ligam ento inguinal
A n illo in g u in a l
C o n d u c to d e fe re n te
L ig a m e n to
CIRUGÍA GENERAL
Hernia crural
Asociado a la multiparidad. Es común en mujeres 40 años (RM 2009). Se localizan pordebajo
del ligamento inguinal (RM 2012). Son las hernias con mayor riesgo de estrangulamiento.
Clasificación de Nyhus (RM 2016, RM 2019, RM 2021):
NYHUS CARACTERÍSTICA
Hernia inguinal indirecta con anillo profundo norma
Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dilatado, vasos

epigástricos no desplazados y pared posterior intacta
Defectos de la pared posterior
Hernia inglinal directa
B Hernia inguinal indirecta con anillo profundo muy dilatado, vasos

epigástricos desplazados y compromiso de la FT
Hernia crura
IV Hernias recurrentes
Directas B Indirectas Crurales Mixtas
TRATAMIENTO
El manejo dependerá del grupo etario
— Niños -> Herniotomía (ligadura del saco hemiario). Técnica: de McKay o Potts.
— Adultos —> Invaginación del saco hemiario más refuerzo de la pared posterior [herniorrafías o
hernioplastías] (RM 2015).
Figura 47. Herniotom ía en los niños
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Herniorrafías (con tensión):

— Bassini: unión del tendón conjunto con ligamento inguinal (RM 2010).
— Me Vay: unión del tendón conjunto con el ligamento de Cooper (RM 2007).
— Shouldice: primero se sutura la fascia transversal con posterior cirugía de Bassini.
Hernioplastias (sin tensión) (RM 2013):
— Anteriores: colocación de malla de polipropileno por encima del canal inguinal.
♦ Técnica: Liechtenstein (de elección) (RM 2005, RM 2011, RM 2014, RM 2015).
— Posteriores o preperitoneales: colocación de malla de polipropileno por detrás del canal
inguinal.
♦ Técnica: Nyhuss (en recurrencia) y Stoppa (en hernias bilaterales).
♦ Técnica laparoscópica: TAPP y TEPP.
Figura 48. Herniorrafía Figura 49. Hernioplastia
Fascia abdominal superficial con

aponeurosis del músculo oblicuo
abdominal externo
Músculo transverso abdominal
Músculo oblicuo interno del abdomen
Fascia transversal
Peritoneo
Figura 50. La técnica de Liechtenstein es un procedim iento para la reparación de una

hernia inguinal abierta sin tensión m ediante la implantación de una malla sintética.
PATO LOG íA
ANORRECTAL
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
FISURAS ANALES
Definición
Heridas por laceración en el conducto anal, ubicadas por debajo de la línea pectínea/
dentada.
Localización
Línea media posterior (90%) ó en punto en posición de litotomía y línea media anterior
(10%) (RM 2017).
Figura 51. Fisura

en la línea media
p o ste rio r
Etiología
Primario (debido a un trauma local)
— Espasmo crónico / aumento del tono en el esfínter anal interno
— Baja ingesta de fibra
— Estreñimiento crónico (más común) o diarrea
— Sexo anal
— Parto vaginal
Secundario (debido a una enfermedad subyacente)
— Cirugía anal previa (Posible estenosis del canal anal)
— Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn)
— Enfermedad granulomatosa (Tuberculosis)
— Infecciones (Clamidia, VIH)
— Malignidad (Leucemia)
CIRUGÍA GENERAL
Patogenia
— El espasmo del esfínter anal interno expuesto provoca un tirón a lo largo de la laceración, lo que
dificulta la cicatrización y empeora la extensión de la laceración con cada evacuación intestinal.
— El dolor resultante provoca la evitación voluntaria de la defecación y el estreñimiento, lo que
empeora la distensión de la mucosa anal.
— Se cree que la comisura posterior tiene un riego sanguíneo muy deficiente, lo que la predispone
a la isquemia (agravada por la mala perfusión durante el aumento de la presión anal).
Clínica
Dolor muy intenso, lancinante, que empeora la defecar asociado a leve sangrado
(RM 2002, RM 2007, RM 2009, RM 2010, RM 2013).
Fases
— Aguda (menor de ó semanas de evolución): sangrando asociado a dolor.
— Crónica (mayor de ó semanas de evolución): úlcera con hemorroide centinela (por arriba) y
pliegue cutáneo (por debajo).
Tratamiento
— Fase aguda: baños de asiento, ablandadores de heces, analgésicos y dieta
— Fase crónica: Relajar el esfínter anal interno mediante la esfinterotomía lateral interna (de
elección) (RM 2003, RM 2011, RM 2013, RM 2018, RM 2019) o toxina botulínica (en pacientes
con riesgo de incontinencia fecal).
Figura 52.
Esfinterotomía
lateral interna
CIRUGIA GENERAL
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HEMORROIDES
Definición
Son causados por la dilatación de plexos venosos internos (hemorroides interna) o externo
(hemorroides externa). Las más frecuentes son las primeras.
Factores de riesgo
Obesidad, multiparidad, estreñimiento crónico y otras causas que aumenten la presión
intraabdominal (RM 2011).
Clasificación
Las hemorroides se clasifican como internas, externas o mixtas.
Hemorroides internas
— Se desarrolla por encima de la línea dentada, que no está inervada por nervios cutáneos; la
distensión no causa dolor.
— El prolapso de las hemorroides internas con posible encarcelamiento y estrangulamiento, puede
causar dolor al desencadenar un espasmo del complejo del esfínter anal. -» posible isquemia y
necrosis de hemorroides internas —> empeoramiento del espasmo del complejo del esfínter anal
-» posible trombosis hemorroidal externa -» dolor cutáneo
— Las hemorroides internas sangrantes y / o prolapsadas irritan la piel perianal sensible —» picazón
perianal
Hemorroides externas
— Se desarrollan por debajo de la línea dentada, que está ¡nervada por nervios cutáneos; distensión
de esta piel inervada debido a un coágulo o edema produce un dolor intenso
— Cuadros agudos con trombosis generan dolor, con una duración de 7-14 días
Figura 53.
Hem orroides
internas y externas
CIRUGÍA GENERAL
En caso de las hemorroides internas (clasificación de Goligher)

— Grado I: las hemorroides no se prolapsan, son reversibles, se ubican por encima de la línea
dentada y pueden visualizarse en la anoscopia
— Grado II: prolapso de hemorroides con esfuerzo, pero se reducen espontáneamente
— Grado III: prolapso de hemorroides con esfuerzo y solo se pueden reducir manualmente
— Grado IV: prolapso irreducible
Figura 54.. Hem orroides internas (clasificación de Goligher)
Tratamiento
GRADOS CLÍNICA MANEJO
1 • Sangrado (RM 2011) Baños de asiento + dieta rica en fibra

• No hay prolapso
II • Sangrado Ligadura con bandas elásticas/ fotocoagulación +

escleroterapia (RM 2020)
• Prolapso con reducción espontánea
III • Sangrado Cirugía: Hemorroidectomía cerrada (RM 2017)

• Prolapso con reducción manual
IV • Sangrado Cirugía: Hemorroidectomía abierta (RM 2015, RM

• No se reduce.
2016)
En casos de trombosis el manejo inicial es drenaje
• Puede generar estrangulamiento
seguido de cirugía (RM 2011, RM 2015)
(trombosis) que se traduce en una masa
violácea dura que genera intenso dolor.
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
ABSCESOS ANORRECTALES
Definición
Infecciones de las criptas perianales
Epidemiología
— Sexo: S > ? (2: 1)
— Edad: media de 40 (rango entre 20 y 60 años)
Etiología
— Causa más común: obstrucción del flujo e infección de las glándulas de la cripta anal (90% de los
casos)
— Causas menos comunes
♦ Enfermedad intestinal inflamatoria crónica (Eli): enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa (con menos
frecuencia)
♦ Infecciones agudas del tracto gastrointestinal: p. Ej., Diverticulitis complicada, apendicitis aguda
♦ Proctitis inducida por radiación
♦ latrogénico
♦ Cuerpo extraño
♦ Malignidad: p. Ej., Cáncer colorrectal
Localización
— Perianal (más común)
♦ Absceso debajo de la piel perianal
♦ No atraviesa el esfínter externo
— Isquiorrectal: absceso debajo del músculo elevador del ano.
— Interesfinteriano: absceso entre los esfínteres interno y externo.
— Supraelevador (menos común): absceso por encima del músculo elevador del ano
Figura 55.
Localizaciones
de los abscesos
Absceso
supraelevador
Absceso
isq u io rre ctal
Absceso
in te re sfin te ria n o
Absceso
perianal
CIRUGÍA GENERAL
Diagnóstico
Masa flogótica que genera dolor pulsátil asociado a fiebre, genera incapacidad (RM 2011),
prurito y malestar perianal sordo y exacerbación del dolor al sentarse y defecar. Examen
rectal digital: masa fluctuante, indurada, dolor con la presión.
Tomografia computarizada / resonancia magnética o ecografía anal: pruebas de
confirmación para abscesos más profundos
Tratamiento
Drenaje quirúrgico
Postoperatorio
— Baños de asiento
— Analgésicos y ablandadores de heces
— Antibióticos: indicado en individuos inmunodeprimidos
Complicaciones
Formación de fístulas.
CIRUGÍA GENERAL
Qx M edic ------------------------------------------------------------------------------------------------
C o n t i g o , j u n t o s h asta e l r e s i d e n t a d o
FÍSTULAS ANORRECTALES
Definición
Trayecto anormal entre el conducto anorrectal y la piel usualmente por un absceso previo.
Clasificación
Tenemos la clasificación de Parks:
Interesfinteriano (tipo I de Parks) es la más frecuente (RM 2002)
— Curso: a lo largo del espacio anatómico entre el esfínter interno y externo
— Apertura: piel perianal y / o recto
Transesfinteriana (tipo II de Parks)
— Curso: penetra el músculo esfínter externo del ano hacia la fosa isquiorrectal
— Apertura: piel perianal
Supraesfinteriano (tipo III de Parks)
— Curso: asciende caudalmente dentro del espacio interesfinteriano, penetra el músculo elevador
del ano y sigue caudalmente hacia la fosa isquiorrectal
Extraesfinteriano (tipo IV de Parks)
— Curso: desde la apertura interna de la ampolla rectal (por encima de la línea dentada) a través
de los músculos elevadores del ano.
© © (D
Figura 56. Tipos de fístulas según la clasificación de Parks
CIRUGÍA GENERAL
Según regla de Goodsall se dividen en:

— Anteriores (+ frecuente): rectas, cortas y únicas (RM 2009)
— Posteriores: largas, múltiples, ramificadas.
Porterior
P o s te rio r
(tra y e c to s curvos)
Línea
anal
Transversal Línea anal
transversal
\ Anterior/
(tra y e c to s re c to s )
Long. ant. fistula
Figura 57. Regla de GOODSALL para identificar la abertura interna de la fístula anal
Clínica
Secreción fétida (RM 2015) y dolor durante la defecación
Diagnóstico
Ecoendoscopía (de elección) / Fistulografía (RM 2020)
Tratamiento
Fistulotomía (las bajas). Fistulectomía (las altas)
DE
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
PATOLOGÍA DE ESÓFAGO
Hernia del hiato

DEFINICION:
Protuberancia de cualquier estructura / órgano abdominal hacia el tórax a través de un
hiato esofágico diafragmático laxo. (En el 95% de los casos, una parte del estómago está
herniada).
EPIDEMIOLOGÍA:
La incidencia aumenta con:
— Edad: afecta a ~ 70% de las personas > 70 años
— t IMC (obesidad)
Predominio
— Más prevalente en mujeres y poblaciones occidentales
— Ocurren con mayor frecuencia en el lado izquierdo (el hígado protege el diafragma derecho)
ETIOLOGÍA:
La etiología es multifactorial.
Hiato esofágico diafragmático laxo
— Edad avanzada
— Tabaquismo
— Obesidad
— Predisposición genética (rara)
Períodos prolongados de aumento de la presión intraabdominal
— Embarazo
— Ascitis
— Tos crónica
— Estreñimiento crónico
CLASIFICACIÓN:
Desplazamiento del segmento distal del esófago, de su localización abdominal normal a
mediastino. Esta hernia puede incluir segmentos de estómago.
— Tipo I: por deslizamiento. El más frecuente puede manifestar como una complicación
(95%) (RM 2006) de las dos anteriores.
— Tipo II: paraesofágica o por rodamiento — Tipo IV: Hernia de cualquier estructura
Tipo III: mixta, está formada por la abdominal que no sea el estómago (Bazo,
combinación del tipo I y II. Asimismo, se epiplón o colon), es el más raro.
Tipo 1 Tipo 2
Figura 58. Tipos de hernia hiatal
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNOSTICO:
t t La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
Recuerda — Tipo I: síntomas de reflujo gastroesofágico (ERGE)
Las complicaciones — Tipo II, III y IV
de los tipos II, ♦ Dolor epigástrico / subesternal
III y IV suelen ♦ Saciedad precoz
ser emergencias ♦ Náusea
médicas ♦ Se puede complicar con vólvulo gástrico (tipo
(hemorragias
Esofagoscopia con bario: prueba más sensible, evalúa el tipo y tamaño de una
digestivas altas)
o quirúrgicas
hernia
(perforación o Radiografía de tórax: Hallazgo generalmente incidental
vólvulo gástrico).
Endoscopia: se utiliza para diagnosticar la hernia de hiato y evaluar posibles
complicaciones.
Figura 59.
Hernia hiatal
Ingestión de bario,
tt radiografía AP que
muestra el esófago
con contraste (1), el
Recuerda esfínter esofágico
herniado (flecha), la
Tríada de Saint hernia hiatal deslizante
-» colelitiasi, (2) y el estóm ago (3) con
diverticulosis y contorno típico.
hernia de hiato
TRATAMIENTO:
TIPO I:
Inicialmente médico para tratar ERGE
— Cambios en los estilos de vida
— IBP: omeprazol
— Cirugía: funduplicatura laparoscópica (Nissen) / abierta e hiatoplastia, indicaciones:
♦ Persistencia de los síntomas a pesar del manejo médico
♦ Rechazo o incapacidad para tomar IBP a largo plazo
♦ Síntomas / complicaciones graves de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: sangrado, estenosis,
ulceraciones
TIPO I I - I I I - I V :
Manejo conservador: pacientes mayores o con otras comorbilidades
Cirugía: herniotomía laparoscópica / abierta + funduplicatura
— Asintomáticos, pequeñas hernias en pacientes < 50 años de edad
— Sintomático de tipo II, III, IV hernias
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Diverticulo de Zenker
DEFINICION:
Los divertículos esofágicos son bolsas anormales que surgen de la pared del esófago. El
diverticulo de Zenker es el más frecuente del esófago.
EPIDEMIOLOGÍA:
Ocurren con mayor frecuencia en hombres de mediana edad y ancianos.
PATOGENIA:
— El diverticulo de Zenker protruye a través del triángulo de Killian (formado por los músculos
constrictores de la faringe y el músculo cricofaríngeo).
— Asociado a hipertonía del músculo cricofaríngeo, que ante el aumento de la presión intraluminal,
genera la protrusión de la mucosa y submucosa esofágica hacia la región posterior (Zenker es un
diverticulo falso formado por pulsión).
A. A natom ía norm al Figura 60.

Vista posterior A : Anatom ía
norm al con
triangulo de
Glándula tiroidea
Músculo tirofaríngeo Killian.
B: D iverticulo
Triángulo de Killian
Músculo cricofaríngeo de Zenker
Esófago:
Fibra circular
Fibra longitudinal
B. A natom ía del
d iv e rticu lo de Zenker
Vista posterior Vista lateral
Diverticulo
de Zenker
Cartílago
tiroideo
Cartílago
cricofaríngeo
Tráquea
DIAGNOSTICO:
— Disfagia es el síntoma más común, halitosis, regurgitación constante y distrés respiratorio por
neumonía por aspiración (principal complicación) (RM 2015).
— Radiografía con contraste, mejor prueba de confirmación Se debe evitar estudios endoscópicos
por posible lesión del diverticulo (perforación)
TRATAMIENTO:
Tratamiento médico
— IBP: para los síntomas del reflujo gastroesofágico
— Inyección de toxina botulínica: en pacientes sintomáticos con trastornos de la motilidad
esofágica y contraindicaciones para la cirugía.
— Tratamiento quirúrgico
Indicaciones
— Divertículos de Zenker sintomáticos
— Asintomáticos > 1 cm
Puede realizarse manejo quirúrgico o endoscópico. Es importante, para evitar recidivas y
tener mejores resultados incluir miotomía del músculo cricofaríngeo.
CIRUGÍAS
GÁSTRICAS,
INTESTINALES
Y HEPÁTICAS
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CIRUGÍA GASTROINTESTINALES
Vagotomías
El tratamiento quirúrgico de las úlceras pépticas no complicadas rara vez es necesario
porque suelen responder bien al tratamiento médico. Cuando se confirma la malignidad
o se producen complicaciones como sangrado masivo o perforación gastrointestinal, se
debe realizar una cirugía específica para estas complicaciones.
Secciones parciales o totales de ramas del nervio vago. La denervación a través de la
vagotomía total da como resultado una reducción de aproximadamente el 70% de la
producción de ácido
Trayecto del nervio vago: a nivel de cardias se divide en una rama hepática y rama gástrica.
La rama hepática se divide en ramas que inervan el píloro. La rama gástrica sigue su camino
por la curvatura menor del estómago dando ramas parietales que inervan las células
parietales. La rama gástrica termina dando origen al nervio de Latarjet formando la pata de
ganso, se distribuye y termina finalmente en el antro gástrico. La formación de la pata de
ganso se encuentra a 7 cm antes de llegar al píloro.
Figura 61.
Trayecto del
nervio vago
TIPOS DE VAGOTOM IA
— A: Troncal (suprahepática): Disección del nervio vago por encima de la bifurcación del nervio
vago. Está indicada en neoplasias, gastrectomía totales y cirugías de emergencia.
— B: Selectiva (infrahepática): Por debajo de la bifurcación del nervio vago. Mantiene indemne la
rama hepática del nervio vago.
— C: Supraselectiva o parietal: Disección únicamente de las ramas parietales. Inicia a 7 cm del
píloro con el objetivo de evitar lesiones del nervio de Latarjet y pata de ganso.
En caso de úlceras perforadas se debe hacer rafia e incluir un parche de epiplon, conocido
como "parche de Graham." (RM 2021).
COMPLICACIONES
Retraso en el vaciamiento gástrico, diarrea posvagotomía, hipergastrinemia posvagotomía
y síndrome de dumping.
CIRUGÍA GENERAL
Gastrectomia
Es el procedimiento quirúrgico que se realiza para extirpar todo el estómago (gastrectomia
total) o parte de él (gastrectomia subtotal). La gastrectomia subtotal consiste en la disección
solo del antro, segmento distai del estómago.
Tipos de Reconstrucción:
— Billroth I: Anastomosis gastroduodenal término-terminal. Indicaciones: antrectomía por úlceras
duodenales o antrales.
— Billroth II: Anastomosis gastroyeyunal término-lateral. Indicado en neoplasias gástricas. Puede
complicarse con síndrome de asa aferente y asa eferente (RM 2004).
— Y-Roux: es una cirugía complementaria a otras cirugías como prevención del síndrome de asa
aferente.
— Cirugía de Whipple: Duodenopancreatectomía cefálica. Indicado en cáncer de cabeza de
páncreas.
Figura 63. Billroth II
Figura 64. Procedim iento de W hipple Figura 65. Y de Roux
Complicaciones
— Reflujo alcalino
— Vaciamiento gástrico rápido (Síndrome de Dumping): en la fase temprana cursa con dolor,
vómitos, deshidratación, diarrea, diaforesis y en fase tardía con hipoglicemia (RM 2017).
— Anemia megaloblástica en resecciones extensas.
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CIRUGÍA HEPÁTICAS
En el caso del manejo de la hipertensión portal tenemos las derivaciones portosistémicas:
Derivación portosistémica intrahepática transyugular (tips o tipss)

Indicaciones:
— Hemorragia digestiva alta persistente (várices esofágicas), recurrente o resistente al tratamiento
endoscópico.
— Ascitis refractaria
— Trombosis aguda de la vena porta
— Pacientes con síndrome hepatorrenal que no son elegibles para recibir un trasplante de hígado
o están a la espera de un trasplante de hígado.
Procedimiento:
— Se inserta un catéter con aguja a través de la vena yugular interna —>• se pasa a lo largo de la vena
hepática —» se perfora a través del parénquima hepático hasta la rama intrahepática de la vena
porta -> se coloca un stent metálico expansible —> derivación portocava de lado a lado
— Asegura el drenaje de sangre desde la vena porta a la circulación sistèmica sin pasar por el
hígado, reduciendo así la presión portal.
Figura 66.
Derivación
portosistém ica
intrahepática
transyugular
Contraindicaciones:
— Encefalopatía o cirrosis hepática preexistente (clase C de Child): la implementación de
la derivación da como resultado una eliminación hepática reducida de amoníaco y un
empeoramiento de la encefalopatía.
— Insuficiencia cardiaca
— Hipertensión pulmonar grave > 45 mm Hg
— Infección sistèmica no controlada o sepsis
— Quistes o tumores hepáticos
CIRUGÍA GENERAL
Derivaciones portosistémicas totales

— La vena porta se deriva completamente a la vena cava, lo que reduce la presión portal.
— Las derivaciones portosistémicas totales reducen el riesgo de hemorragia varicosa (recurrente)
y pueden reducir la ascitis existente. Sin embargo, como el hígado se pasa por alto de forma
completa, existe un alto riesgo de encefalopatía.
— Procedimiento: derivación porto cava.
Derivaciones portosistémicas selectivas

La vena porta se deriva parcialmente a la vena cava, lo que reduce la presión portal. Esta
derivación parcial previene las várices mientras continúa permitiendo la perfusión portal.
Las derivaciones portosistémicas selectivas, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de hemorragia
varicosa recurrente, pero un riesgo menor de encefalopatía en comparación con las derivaciones
portosistémicas totales.
Procedimiento: derivación espleno renal distal (técnica de Warren)
Anastomosis porto-cava Anastomosis porto-cava Anastomosis espleno

término-lateral latero-lateral renal distal (Warren)
Figura 67. Tipos de anastomosis porto-cava
POLITRAU MATISIMO
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
TRAUMA ABDOMINAL
Politraumatismo
Dos o más lesiones que ocurren en un mismo accidente y al menos una de ellas compromete
la vida del paciente.
Evaluación primaria del politraumatizado - ABCDE (rm 2000, 2018,

2015)
— A. Asegurar la vía aérea y columna cervical mediante la colocación de collarín cervical. (RM
2000, RM 2006, RM 2010)
— B. Respiración: Evaluación de la ventilación respiratorio
— C. Circulación: Evaluar frecuencia cardiaca, pulso, llenado capilar y control de hemorragias
importantes. Valorar estado de conciencia como signo indirecto de hipoperfusión (RM 2016).
— D. Función neurològica: Valorar escala de Glasgow y reacción pupilar.
— E. Examen físico general. Finalmente, cubrir al paciente para evitar hipotermia.
Estudios diagnósticos
FAST: Estudio de ultrasonido que explora la zona perihepática, pericárdica, periesplénica,
peripélvica en busca de la presión de líquido libre en cavidad abdominal (RM 2013).
u
Recuerda
Si el examen FAST
no está disponible,
se debe llevar
a un paciente
hemodinámicamente
inestable al
quirófano de
inmediato.
Figura 68. FAST en trauma abdom inal
LPD (Lavado peritoneal diagnóstico): estudio más específico pero invasivo (RM 2015, RM
2018). Es positivo si:
— 10 mi de aspirado sanguíneo inicial
— > 100.000 eritrocitos o > 500 leucocitos por mm3
— Otros: amilasa > 175 Ul, presencia de bilis, presencia de patógenos.
CIRUGÍA GENERAL
Figura 69.
Lavado
peritoneal
diagnóstico
El examen radiológico más importante en la perforación de viscera hueca es la radiografía

de abdomen simple en bipedestación teniendo como hallazgo neumoperitoneo, signo de
las alas de gaviota si es bilateral, o signo de Popper si es unilateral.
LPD ECO - FAST TAC

VENTAJAS Diagnóstico rápido Diagnóstico rápido Estudio más específico
98% de sensibilidad Se puede repetir Alta sensibilidad
Detecta lesión intestinal No invasivo No invasivo
No requiere transporte Alta sensibilidad
No requiere transporte
DESVENTAJAS Invasivo Operador dependiente Costo y tiem po altos

Baja especificidad Distorsión con aire Requiere transporte
No detecta lesión de No detecta lesión de
diafragma o retroperitoneo diafragma, intestino o
páncreas
INDICACIONES T. contuso inestable T. contuso inestable Trauma estable

T. retro pe rit
Tabla 4 . Diferencias entre los procedim ientos diagnósticos en trauma abdomina
Figura 70.
N eum operitoneo.
Elevación de ambos
hemidiafragmas
CIRUGÍA GENERAL
Q x M edic -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Enfoque general de manejo del trauma abdominal
OBSERVACIÓN CIRUGÍA
Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica
Ausencia de peritonitis Perforación
Ausencia de perforación Peritonitis
Tabla 5 . Criterios generales de decisión quirúrgica en trauma abdom inal
Tipos de trauma abdominal

TRAUMA ABDOM INAL ABIERTO (RM 2 0 1 4 , RM 2 0 1 6 )
GENERALIDADES
— Lesión por arma blanca: El órgano frecuentemente lesionado por arma blanca es el hígado,
seguido por intestino delgadoy diafragma. La mayoría de los estudios indican que el traumatismo
abdominal cerrado es más común que las heridas por arma blanca y que las heridas por arma
blanca son más frecuentes que las heridas por arma de fuego en la población civil.
— Lesión por arma de fuego: El órgano frecuentemente lesionado por arma de fuego es el intestino
delgado, seguido por el colon e hígado. Las heridas de bala abdominales, debido a su mayor
energía cinética, se asocian con tasas de mortalidad aproximadamente ocho veces más altas
que las heridas de arma blanca abdominales
EVALUACIÓN
— Lesión por arma blanca: La duración requerida de la observación después de una puñalada en
el abdomen que penetra en la fascia del recto anterior es de al menos 12 horas. Los pacientes
de las siguientes categorías deben ser observados durante al menos 24 horas:
♦ Mayores de 65 años
♦ Tomar anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios en el momento de la lesión.
♦ Tienen comorbilidades médicas importantes que pueden afectar la detección de lesiones internas (p.
Ej., Diabetes)
♦ Tiene otras lesiones importantes que justifiquen la observación.
— Los pacientes sin indicaciones aparentes de laparotomía pueden ser evaluados mediante una o
más de las siguientes técnicas:
♦ Exploración local de heridas (evaluar su profundidad y trayecto)
♦ Radiografía simple
♦ Tomografía computarizada (RM 2019)
♦ Exámenes físicos seriados
— Lesión por arma de fuego: se clasifican en tres tipos según la distancia:
♦ Las heridas de tipo I (> 6,4 m; > 7 yardas) se limitan típicamente al tejido subcutáneo y las capas fasciales
profundas.
♦ Las heridas de tipo II (2.7 a 6.4 m; 3 a 7 yardas) ocurren cuando los proyectiles ingresan a la cavidad
abdominal debido a una dispersión más apretada del perdigón y al aumento de la velocidad.
♦ Las heridas de tipo III (< 2,7 m; < 3 yardas) provocan una pérdida y destrucción masiva de tejido, además
de los contaminantes añadidos de los escombros.
IRUGÍA GENERAL
La mayoría de las heridas por bala son letales cuando ocurren a corta distancia (<2,7 m; <3
yardas).
MANEJO
Lesión por arma blanca:
— Debe evaluarse ¡nicialmente la estabilidad hemodinámica, en caso de inestabilidad
hemodinámica, peritonitis, sangre franca de una sonda nasogástrica o en el tacto rectal, la
evisceración de órganos intraabdominales o epiplón [3 corresponde una exploración quirúrgica
inmediata (laparotomía). Los antibióticos de amplio espectro generalmente se administran a
pacientes con lesión abdominal penetrante que requiere tratamiento quirúrgico, pero por lo
demás no se administran.
— En caso de estabilidad hemodinámica, corresponde explorar la lesión en busca de posible
perforación a la cavidad abdominal.
— Lesión por arma de fuego: son usualmente de conducta quirúrgica, a menos que el paciente
se encuentre hemodinámicamente estable y la bala o perdigón no haya penetrado la cavidad
abdominal, caso común en las lesiones tangenciales. Las indicaciones para la laparotomía
inmediata incluyen lo siguiente
♦ Signos de hemorragia abdominal: hipotensión, taquicardia, cianosis, ansiedad, decoloración del flanco,
shock (inestabilidad hemodinámica)
♦ Dolor, rigidez abdominal y distensión (signos de peritonitis)
♦ Evisceración del contenido abdominal (intestino o epiplón)
♦ Hematemesis o sangre macroscópica por recto
♦ Síndrome compartimental abdominal.
Por lo general, se administran antibióticos de amplio espectro a pacientes con lesión
abdominal penetrante que requiere tratamiento quirúrgico
ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO
}
ESTABLE INESTABLE
1
Exploración de herida
}
No penetrante Penetrante
1 1 r
Observación LAPAROTOMÍA
Figura 68 . A lg o ritm o sugerido de manejo del trauma

abdom inal abierto
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
TRAUMA ABDOM INAL CERRADO (RM 2014, RM 2015, RM 2011, RM 2018, RM 2019)
GENERALIDADES
— El órgano frecuentemente lesionado por trauma cerrado es el bazo, seguido del hígado (RM
2017).
— El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80 %) de las lesiones abdominales
atendidas en el Departamento de Urgencias. La mayoría de los casos están relacionados con:
♦ Accidentes automovilísticos (75 %)
♦ Los golpes en el abdomen (15%)
♦ Las caídas (ó al 9 %)
EVALUACIÓN
En casos de trauma abdominal cerrado lo primero a evaluarse son las funciones vitales,
presión arterial y frecuencia cardiaca.
Los hallazgos del examen físico y laboratorio más fuertemente asociados con la lesión
intraabdominal son los siguientes:
— Signo del cinturón de seguridad adyacente al hemidiafragma izquierdo
— Sensibilidad de rebote o blumberg (+) puede causar dolor referido en el hombro
Hipotensión (definida como presión arterial izquierdo (signo de Kehr)
sistòlica (PAS) <90 mmHg) — Un hematocrito por debajo del 30 %
— Distensión y resistencia abdominal — La lesión hepática se asocia con elevaciones
— Fractura concomitante de fémur en las concentraciones de transaminasas
— La lesión esplénica asociada con sangre ~ La hematuria macroscópica sugiere una
lesión renal grave
Los hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren una lesión intraabdominal incluyen:
— Fracturas de costillas inferiores
— Hernia de diafragma
— Aire libre debajo del diafragma (neumoperitoneo)
El estudio del paciente con trauma abdominal cerrado e inestabilidad hemodinámica debe
realizarse con FAST o lavado peritoneal diagnóstico.
Figura 71.
Signo de cinturón
de seguridad
Equimosis típica
del abdomen
lateral y flanco
CIRUGÍA GENERAL
Figura 72. La proyección AP convencional (imagen A) revela Figura 73. La radiografía simple de tó rax muestra una
una fractura sutil no desplazada de la cara lateral de la rotura traumática del hem idiafragm a izquierdo. La
novena costilla en el lado derecho (flecha). La imagen B es proyección a ntero po ste rio r (A) obtenida en el estudio
una vista ampliada y resaltada de la fractura. prim ario y la proyección lateral (B) obtenida en el
seguim iento muestran sombras de gas gastrointestinal
que ocupan aproxim adam ente dos tercios del
hem itórax izquierdo (punta de flecha).
MANEJO
— En caso de estabilidad hemodinámica el paciente queda en observación y se puede valorar
posibles lesiones con tomografía.
— En caso de inestabilidad hemodinámica, la prioridad es compensarlo reponiendo volumen
con cristaloides. El hallazgo positivo en FAST o lavado peritoneal diagnóstico es indicación de
laparotomía exploradora, siempre correlacionando con la clínica del paciente.
— Indicaciones clínicas para la laparotomía:
♦ Signos inexplicables de pérdida de sangre o hipotensión en un paciente que no se puede estabilizar y
en el que se sospecha fuertemente una lesión intraabdominal.
♦ Signos claros y persistentes de irritación peritoneal.
♦ Evidencia radiológica de neumoperitoneo compatible con ruptura de viscera
♦ Evidencia de una rotura diafragmática
♦ Hemorragia gastrointestinal significativa y persistente observada en el drenaje nasogástrico o en el
vómito.
Figura 72.
A lg o ritm o
sugerido de
manejo del
INESTABLE trauma abdom inal
— “ -------- cerrado
Reposición de volumen
(-) (+)
J
EC O -FA ST
(-)
LPD
1
(+)
i
LAPAROTOM ÍA
i
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Control de daños
Concepto quirúrgico orientado a priorizar el control del sangrado y control de la
contaminación en un paciente en muy mal estado general, usualmente aquel que cumple
los criterios de la "triada letal" (RM 2021): hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica.
La cirugía de control de daños está orientada a resolver el trauma en tres etapas:
— Primera etapa: cirugía de emergencia, de corta duración, en el que solo se realiza hemostasia y
se realizan medidas para evitar la contaminación. No se realizan reparaciones ni anastomosis.
— Segunda etapa. El paciente pasa a cuidados críticos para ser estabilizado.
— Tercera etapa: Se realiza la cirugía correctiva, que incluye reparaciones y anastomosis.
Trauma hepático
— Hematoma < 10% de la superficie - Laceración < 1 cm
— Hematoma 15-50% de la superficie - Laceración 1-3 cm (RM 2021)
— Hematoma >50% de la superficie - Laceración > 3 cm
— Hematoma roto - Laceración < 50 %
— Laceración > 50 %
— Avulsión
Figura 74. Grados de trauma hepático de la American Association fo r the Surgery o f Trauma.
La indicación quirúrgica del trauma hepático depende de la correlación entre el estado

clínico del paciente y la severidad de a lesión. En el manejo del trauma hepático se pueden
considerar las siguientes maniobras.
— Maniobra de Pringle: Consiste en la oclusión del ligamento hepatoduodenal que contiene al
triado portal (arteria, vena, conducto biliar) con la finalidad de favorecer la hemostasia por un
período de 30 minutos como máximo (RM 2013, RM 2015).
CIRUGÍA GENERAL
Figura 75.
M aniobra de
Pringle
Control de daños: Mediante el packing hepático o taponamiento hepático. El objetivo es

disminuir el sangrado y el riesgo de contaminación. Puede considerarse un tiem po aproximado
de 12 horas a 7 días, siendo 48 a 72 horas el tiem po promedio.
Figura 76.
Packing
hepático o
taponam iento
hepático
Trauma esplénico
Clasificación del trauma esplénico
— Hematoma < 10% de la superficie - Laceración < 1 cm
— Hematoma 15-50% de la superficie - Laceración 1-3 cm
— Hematoma >50% de la superficie - Laceración > 3 cm
— Hematoma roto - Laceración < 50 %
— Laceración > 50 % o avulsión esplénica
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Laceración 1 - 3 cm
Laceración <1 cm
Hematoma
Hematoma subcapsular 10%
/'s u b c a p s u la r <10% 50% del área
del área de de superficie
superficie
Grado I Grado II
Ruptura subcapsular
Laceración >3 cm
o hematoma
Hematoma parenquimal
subcapsular
>50% del área
de superficie
Grado III
Grado III
Injuria hiliar
Injuria vascular
hiliar o segmental Devascularización
>25% del bazo
Grado IV Grado V
Figura 77. Escala de severidad de daño esplénico de la American

Association fo r the Surgery o f Trauma.
Clasificación del trauma intestinal

— Hematomas - Laceración superficial
— Laceración < 50%
— Laceración > 50%
— Laceración total
— Lesión vascular
En el manejo del trauma intestinal, el grado I se puede rafiar la laceración. El grado II y III
incluye debridación de bordes y rafia de la laceración. El grado IV y V incluye resección
de segmento intestinal y anastomosis. La posibilidad de colostomía depende de criterios
generales que incluyen el estado nutricional y estado general del paciente.
CIRUGÍA GENERAL
TRAUMA DE VÍA URINARIA
Trauma renal
GENERALIDADES
El trauma renal es ocasionado principalmente por accidentes de tránsito (traumatismo
abdominal cerrado en el 80% de los casos), usualmente asociado a fracturas costales
inferiores (9 ° -12 °), menos común por traumatismo penetrante (heridas de bala o arma
blanca). (RM 2022)
Escala de daño renal de la AAST

Contusión o hematoma subcapsular no expansivo.
1
No laceración
Hematoma perirrenal delimitado o laceración cortical renal que penetra < 1cm en profundidad sin
2
extravasación urinaria.
3 Laceración cortical > 1 cm sin extravasación urinaria.
4 Laceración renal con extravasación urinaria o afectación arterial o venosa con hematoma contenido.
Riñón completamente destrozado o afectación importante del pedículo con avulsión del hilio que
5
desvasculariza el riñón.
Figura 78. Grados de lesión renal
DIAGNÓSTICO
— Debe sospecharse cuando el politraumatizado presenta dolor en el lado afectado asociado a
hematuria en el examen de orina.
— Para confirmar un trauma renal debe realizarse una tomografia (UroTEM con contraste).
— Análisis de orina: hematuria macroscópica o hematuria microscópica
♦ El color de la orina no se correlaciona con la gravedad de la lesión
TRATAMIENTO
— El manejo del trauma renal depende principalmente de la correlación clínica y severidad de la
lesión.
— Lesión renal de bajo grado
♦ Observación y monitorización de constantes vitales con reposo en cama
♦ Profilaxis antibiótica
♦ Monitorear la hematuria
— Se considera de exploración quirúrgica, aquellos pacientes con lesión grado V, o con lesiones
menores asociadas a inestabilidad hemodinámica sin otro foco demostrado. Asimismo, los
pacientes monorrenos son de indicación quirúrgica.
CIRUGÍA GENERAL
Qx M edic ------------------------------------------------------------------------------------------------
C o n t i g o , ¡ u n t o s h asta e l r e s i d e n t a d o
Trauma uretral
GENERALIDADES
Las lesiones de uréter pueden ocurrir en el contexto de un accidente, trauma abdominal
cerrado, o incluso un procedimiento quirúrgico iatrogénico, como las histerectomías.
DIAGNÓSTICO
— Pueden cursar asintomáticos inicialmente, sin embargo, se debe sospechar lesión de uréter en
aquellos casos en los que se presente hematuria microscópica al examen de orina.
— La confirmación de la lesión puede realizarse con urografía excretora.
GRADO LESIÓN
1 Hematoma periureteral
II Laceración <50% de circunferencia ureteral
III Laceración >50% circunferencia ureteral
IV Sección completa <2 cm devascularización
V Sección completa > 2cm devascularización
Tabla 6. Grados de lesión ureteral
TRATAMIENTO
— De confirmarse una lesión ureteral, el procedimiento inicial es realizar una derivación de la orina
proximal a la lesión, por lo que se prefiere realizar nefrostomía para desfuncionalizar uréter.
— Luego de acuerdo a la severidad de la lesión, se puede considerar distintos tipos de
reconstrucción, anastomosis o colgajos.
Trauma de vejiga
GENERALIDADES
— La vejiga, anatómicamente tiene una porción peritoneal (o intraperitoneal), correspondiente al
polo superior y posterior principalmente, así como una porción extraperitoneal, principalmente
la región anterior.
— La vejiga se lesiona con más frecuencia en el contexto de una fractura de pubis (porción
extraperitoneal), pero puede estar relacionado a trauma abdominal cerrado o incluso por arma
de fuego.
DIAGNÓSTICO
— Se debe sospechar de trauma vesical cuando el paciente presenta hematuria macroscópica
asociado a dolor en la parte inferior del abdomen.
— Lesión intraperitoneal: irritación peritoneal y T creatinina sérica.
— La confirmación se realiza con una cistografía retrógrada, la cual identificará la zona de lesión.
CIRUGÍA GENERAL
I Hematoma Contusión, hematoma intramural
I Laceración Grosor parcial
II Laceración Extraperitoneal < 2cm de la pared vesical
III Laceración Extraperitoneal (>2cm) o extraperitoneal (<2cm)
IV Laceración Intraperitoneal > 2 cm de la pared vesical
V Laceración Intra o extra que compromete cuello trígono
Tabla 7. Clasificación del trauma vesical
TRATAMIENTO
De confirmarse un trauma vesical, la conducta
inicial es evacuar la orina, con una sonda
vesical (Foley) siempre en cuando se descarte
una lesión uretral. El tratamiento definitivo
dependerá de la zona de lesión:
Lesión extraperitoneal:
— < 2cm: conducta expectante, puede resolverse
espontáneamente.
— > 2cm: debe repararse quirúrgicamente.
Lesión intraperitoneal:
Figura 79. Imagen: Sonda Foley (tratam iento
Debe explorarse quirúrgicamente. de lesión de vejiga extraperitoneal) y talla
vesical (manejo de lesión uretral)
Trauma de uretra
GENERALIDADES
— Casi exclusivamente visto en hombres (menos común en mujeres debido a una uretra más corta
y móvil)
— La uretra puede lesionarse en sus porciones anterior o posterior.
— La anterior usualmente por caídas con lesiones perineales, como la caída "a horcajadas", la
uretra bulbar es la más comúnmente lesionada.
— La uretra posterior, que es la más frecuentemente lesionada ocurre principalmente en el
contexto de accidentes de tránsito que incluyan fractura de pelvis a nivel del pubis, la unión
bulbomembranosa suele lesionarse.
Figura 80.
Equimosis
Recuerda en alas de
mariposa
En pacientes
con fracturas
pélvicas, siempre
evalúe la posible
lesión del sistema
genitourinario.
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
DIAGNOSTICO
— La manifestación clínica más importante de la lesión de uretra es la uretrorragia, o sangrado
por vía uretral, asociado a imposibilidad para la micción, pudiendo presentar globo vesical,
inclusive.
— Algunas lesiones, pueden presentar el signo de alas de mariposa (uretra anterior), que es un
hematoma característico en la zona perineal.
— Próstata alta en el examen (uretra posterior)
— Para confirmar un trauma de uretra debe realizarse una uretrografía retrógrada con contraste
(RM 2019). Hallazgos: extravasación de contraste de la uretra en el punto de la lesión.
♦ Si algo de contraste entra en la vejiga -» lesión parcial
♦ Si no entra contraste en la vejiga -» lesión completa
♦ La rotura completa de la uretra es más probable en la lesión de la uretra posterior.
Figura 81.
Uretrografía con
evidencia de
lesión de uretra
TRATAMIENTO
— Ante el hallazgo de una lesión de uretra debe realizarse una talla vesical (citostomía) para evacuar
la vejiga.
— Está contraindicado la colocación de sonda Foley (cateterismo vesical), que pudiera agravar la
lesión.
— La reparación dependerá del grado de lesión.
♦ Lesión uretral anterior
♦ Lesión parcial: coloque el catéter de Foley para que cicatrice por segunda intención
♦ Lesión total: exploración quirúrgica con desbridamiento y reparación del defecto con anastomosis
directa sobre catéter
♦ Lesión uretral posterior
♦ Abordaje endoscópico: realineamiento temprano (dentro de 1 semana) con abordaje combinado
transuretral y transvesical percutáneo
♦ Abordaje quirúrgico: colocar catéter suprapúbico —> uretroplastia retardada (ó a 12 semanas
después de la lesión inicial
CÁNCER DE
ESÓFAGO
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CÁNCER DE ESÓFAGO
Tumores benignos
— Los más frecuentes son los leiomiomas submucosos.
— Generalmente son asintomáticos, los pacientes sintomáticos refieren disfagia progresiva.
— Es común la presencia de síntomas en tumores mayores de 5 cm.
— El tratamiento quirúrgico está indicado solo en casos sintomáticos.
Tumores malignos
EPIDEMIOLOGÍA:
— Sexo: <$ > $ (3: 1)
— La mediana de edad de inicio: entre 60 y 70 años de edad
— Adenocarcinoma: el tipo más común de cáncer de esófago en tercio inferior.
— Carcinoma epidermoide: el tipo de cáncer de esófago más común en tercio medio.
FACTORES DE RIESGO
Adenocarcinoma
— Factores de riesgo exógenos
♦ Fumador (riesgo doble)
♦ Obesidad
— Factores de riesgo endógenos
♦ Sexo masculino
♦ Edad avanzada (50 a 60 años)
♦ Reflujo gastroesofágico
♦ Esófago de Barrett (+ importante)
— Localización: principalmente en el tercio inferior del esófago
Esófago normal
Esófago de Barrett's
Figura 82. Esófago de B arrett. Com paración de la m em brana mucosa de un esófago distal norm al con
una afectada p o r reflujo crónico que origina el esófago de B a rre tt: m etaplasia en la cual cambia el e p ite lio
escamoso estra tificado d e l esófago distal, p o r e p ite lio colum nar in te stin a l (células caliciformes)
CIRUGÍA GENERAL
Carcinoma epidermoide
— Factores de riesgo exógenos Factores de riesgo endógenos
♦ Alcoholismo (+ importante) ♦ Sexo masculino
♦ Tabaquismo (riesgo nueve veces mayor, + ♦ Edad avanzada (60 a 70 años)
importante) ♦ Ascendencia afroamericana
♦ Dieta baja en frutas y verduras ♦ Síndrome de Plummer-Vinson
♦ Bebidas calientes ♦ Acalasia
♦ Exposición a nitrosaminas (Embutidos, ♦ Divertículos (Divertículo de Zenker)
pescado, tocino) ♦ Tilosis
♦ Estenosis cáusticas Localización: principalmente en los dos
♦ VPH tercios superiores del esófago
♦ Radioterapia
♦ Candidiasis esofágica
DIAGNOSTICO
Primeras etapas
— A menudo asintomático
— Puede manifestarse con disfagia leve o malestar retroesternal
Etapas avanzadas
— Pérdida de peso
— Signos de anemia
— Disfagia progresiva (de sólidos a líquidos) con posible odinofagia (RM 2021)
— Adenopatía cervical
— Ronquera y / o tos persistente
— Síndrome de horner (miosis + ptosis + enfotalmos)
— Signos de hemorragia digestiva alta (hematemesis + melena)
Endoscopía:
— Mejor prueba inicial y confirmatoria
— Visualización directa del tumor
— Permite la biopsia de cualquier lesión sospechosa.
Figura 83.
Carcinoma de esófago
Vista endoscópica del
esófago m edio de un
hom bre que presenta
disfagia y pérdida de
peso.
CIRUGÍA GENERAL
Qx M edic ------------------------------------------------------------------------------------------------
TAC de tórax y abdomen

— Identificar la ubicación y el contenido de la lesión y excluir metástasis a distancia.
— En caso de que la tomografía computarizada no muestre enfermedad metastásica, se puede
agregar una tomografía por emisión de positrones para aumentar la precisión del diagnóstico.
Ecografía endoscópica transesofágica
— Se utiliza para determinar la profundidad de infiltración y registrar la enfermedad de los ganglios
linfáticos regionales.
Broncoscopia
— Para la estadificación de las lesiones en la carina o por encima de ella para descartar la afectación
de las vías respiratorias (bronquio izquierdo se relaciona con el esófago)
TRATAMIENTO
Curativo
— Indicación: Enfermedad localmente invasiva que no ha invadido las estructuras circundantes.
— Métodos: Resección quirúrgica
♦ Resección endoscópica submucosa para la eliminación de lesiones epiteliales superficiales
♦ Esofagectomía subtotal o total
Paliativo
— Indicación: pacientes con enfermedad avanzada (mayoría de pacientes)
— Métodos
♦ Quimiorradiación
♦ Colocación de stent
♦ Otros tratamientos endoscópicos (Terapia con láser)
PRONÓSTICO
El pronóstico es generalmente es malo debido a un curso agresivo (debido a la ausencia de
serosa en la pared esofágica) y típicamente un diagnóstico tardío. La tasa de supervivencia
a 5 años es:
— Localizado: 47%
— Regional: 25%
— Avanzado: 5%
LOCALIZACIÓN TIPO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO
Ya superior Carcinoma Diseminación por contigüidad. Esofaguectomía radical

epidermoide
Factores de riesgo: Tabaco y
alcohol (RM 2019)
1/s medio
(más frecuente)
Vs inferior Adenocarcinomas Diseminación vía hematógena al Esofaguectomía +

hígado por vena porta. gastrectomia
Factores de riesgo: Esofagitis de
Barret, tabaco
Tabla 8. Neoplasias más comunes del esófago
w
ß"'
< i
i
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CÁNCER DE ESÓFAGO
Tumores benignos
Los tumores benignos más frecuentes son los pólipos (RM 2011, RM 2002). Asimismo hay
presencia importante de leiomiomasy otros, sin consideraciones clínicas muy trascendentes.
TIPOS
— Hiperplásicos: es el más común, de bajo riesgo de malignización.
— Adenomatosos: tienen alto riesgo de malignización, sobre todo si son >2 cm o están asociados
a síndromes neoplásicos hereditarios. Tiene indicación quirúrgica.
— Hamartomas: Asociado a otros síndromes (Ej, síndrome de Peutz-Jeghers) (RM 2004).
Figura 84. Pólipos gastrointestinales y poliposis adenomatosa
Tumores malignos
GENERALIDADES
— El más frecuente es el adenocarcinoma (RM 2010).
♦ Representa ~ 95% de los casos
♦ Más comúnmente se encuentra en la curvatura menor
♦ Surge de las células glandulares del estómago
— Es común en varones mayores de 60 años.
— Se localizan con más frecuencia en la región antral (RM 2009).
— La lesión premaligna más frecuente es la gastritis crónica atròfica. Asimismo, se asocia a
síndromes polipósicos, anemia perniciosa y otros.
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares y/o personales, grupo sangruíneo tipo A, Helicobacter pylori
(+ importante), dieta rica en sales o nitratos (Alimentos secos, alimentos conservados
o ahumados), anemia perniciosa o gastritis crónica atròfica, úlceras gástricas, pólipos
adenomatosos, aclorhidria (Debido a la enfermedad de Ménétrier) (RM 2010, RM 2018).
FACTORES PROTECTORES
Dieta, AINES (usados como estimuladores de la apoptosis, en casos de lesiones con alto
riesgo de malignización)
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNÓSTICO
Clínica:
el cuadro clínico es inespecífico, el paciente puede referir llenura precoz, dolor abdominal,
palpación de masa en epigastrio y baja de peso. Los signos que sugieren diseminación son
la presencia de ganglios en diferentes zonas.
— Ganglio de Virchow o supraclavicular izquierdo
— Ganglio de Irish o axilar
— Ganglio de María José o periumbilical
— Tumor de Krukenberg, que incluye diseminación a anexos (ovarios).
Síndromes paraneoplásicos
— Signo de Leser-Trélat: que se manifiesta como múltiples queratosis seborreicas de aparición
repentina.
— Acantosis nigricans maligna: Se presenta como lesiones cutáneas verrugosas o papulosas,
hiperpigmentadas, pruriginosas y de rápido crecimiento. Afecta principalmente al cuello, zona
genital y axilas.
Enfermedad metastásica
— Invasión local de estructuras adyacentes
— Carcinomatosis peritoneal
— Infiltración de estructuras como el esófago, el colon transverso y el páncreas
— Propagación hematógena
— Esqueleto
— Hígado
— Pulmón
— Cerebro
Figura 85. N odo de Virchow Figura 86. Acantosis nigricans. En la axila

Es visible una hinchazón en la fosa derecha son visibles hiperpigm entación,
supraclavicular izquierda. hiperqueratosis y numerosas etiquetas
cutáneas (papilomatosis).
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Exámenes:
— El estudio de elección es la endoscopia con toma de biopsia.
— Para realizar estadiaje es necesario identificar el TNM adecuadamente por lo que se debe
realizar ecoendoscopía, de mayor sensibilidad para identificar penetración en la pared.
— La tomografía es el estudio de elección para evaluar metástasis a distancia (RM 2017, RM 2020).
— Son útiles también los estudios radiográficos a doble contraste pero sin superar a los descritos
previamente.
Figura 87. Radiografia a doble contraste Figura 88. Endoscopia con imagen de
adenocarcinoma
Figura 89. Ecoendoscopía en neoplasia gàstrica Figura 90. Tomografia con imágenes de
metástasis
CIRUGÍA GENERAL
Clasificaciones
Clasificación de Borrmann:
---- Indicado para cáncer avanzado (RM 2005).
---- Se define como aquel que ha invadido la capa muscular de la pared gástrica
♦ I —» Lesión polipoide elevada (RM 2021)
♦ II -» Úlcera con bordes elevados
♦ III —» Lesión ulcerada con infiltraciones
♦ IV —> Lesión por infiltración y diseminación por continuidad (linitis plástica)
Figura 91. Clasificación de Bormann
Clasificación Japonesa para cáncer temprano: Indicado para cáncer temprano (early
cáncer), no llega a la capa muscular.
— O-l —> lesión elevada
— O-l la —> lesiones superficiales elevada
— O-l Ib -> lesiones superficiales planas
— O-l lie -le s io n e s superficiales erosionada
— O-lII —» lesión ulcerada
Figura 92. Clasificación japonesa
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
Clasificación de Lauren:
— Intestinales —> Alto grado de diferenciación. Asociados a la gastritis crónica atrófica.
— Difusos -> Bajo grado de diferenciación. Asociado a factores genéticos y hereditarios como el
grupo sanguíneo A. Presencia de células en anillo. De peor pronóstico.
— Mixtos
Figura 93. Carcinoma gástrico de células en anillo de sello

Son visibles m últiples células con núcleos periféricos y citoplasma congestionado
Clasificación TNM : se emplea para determinar el grado de extensión de la enfermedad

(RM 2007).
Tumor TX No se puede evaluar el tumor primario

primario
TO No hay evidencia de tum or primario
(T)
Tis Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasión de lámina propia
T1 Invade la lámina propia, la muscularis mucosae, o la submucosa
T1 a Invade la lámina propia o la muscularis mucosae
T1b El tum or invade la submucosa
T2 El tum or invade la capa muscular propia
T3 Invade subserosa sin invasión de serosa ni estructuras adyacentes
T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)
T4b Invade estructuras adyacentes
Ganglios NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales

linfáticos
NO No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales
regionales
(N) N1 Metástasis en 1 a 2 ganglios linfáticos regionales
N2 Metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales
N3 Metástasis en más de 7 ganglios linfáticos regionales
N3a Metástasis en 7 a 15 ganglios linfáticos regionales
N3b Metástasis en 16 a más ganglios linfáticos regionales
Met dist (M) MO No metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
Tabla 9. Clasificación TNM
CIRUGÍA GENERAL
TRATAMIENTO
— Es quirúrgico y depende de la localización de la neoplasia.
— Se incluye quimioterapia coadyuvante.
— Trastuzumab está indicado para adenocarcinomas gástricos positivos para HER2
— En casos de tumores resecables las opciones son:
♦ Neoplasia a nivel del antro: gastrectomía subtotal (RM 2021), más reconstrucción tipo Billroth II, más
disección ganglionar amplia (D2) más quimioterapia coadyuvante.
♦ Neoplasia a nivel del cuerpo o fondo: gastrectomía total (GT)que puede incluir esofaguectomía.
PRONÓSTICO
— Debido a que no hay signos tempranos, el cáncer gástrico a menudo se diagnostica muy tarde.
— Alrededor del 50% de los cánceres ya han alcanzado una etapa avanzada que no permite un
tratamiento curativo debido a la invasión tisular y las metástasis.
— Si se diagnostica en una etapa muy temprana, la tasa de supervivencia a 5 años es del 95%.
— La enfermedad en estadio tardío con metástasis a distancia y / o carcinomatosis peritoneal tiene
un pronóstico sombrío (tasa de supervivencia a cinco años de ~ 5%)
Línfomas gástricos
— Los linfomas son de tipo MALT (Tumor de tejido linfoide asociado a mucosas), asociado a
infección crónica por Helicobacter pylori.
— Corresponde a la localización extraganglionar más frecuente de los linfomas no Hodking
(RM 2021).
— El tratamiento es principalmente quimioterapia, sin embargo, se debe considerar la cirugía en
aquellos casos recurrentes o que no remitan con qumioterapia.
CÁNCER
DE COLON
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CÁNCER DE COLON
Tumores benignos
— El pólipo adenomatoso es el más frecuente.
— La localización de pólipos en el aparato digestivo es más común a nivel del colon (RM 2014).
— Tienen a malignizar cuando son >2 cm, son múltiple s o están asociados a componente
hereditario (poliposis adenomatosa familiar).
Tipos histológicos (RM 2005):
— Tubulares
— Vellosos: mayor riesgo de malignización. Son muy secretores, generan diarreas severas y
alteraciones electrolíticas. Pueden presentar sangrado.
— Tubulovellosos
Poliposis adenomatosa familiar (PAF) o poliposis colónica familiar: es un síndrome
hereditario y suele aparecer asociado al síndrome de Gardner. Existen dos tipos:
— Clásica: presencia > 100 pólipos en la colonoscopía.
— Atenuada: presencia < 100 pólipos en la colonoscopía
En ambos tipos se debe evaluar la mutación del gen APC, si hay presencia del gen se
indica colonoscopía anual hasta que se hallen los pólipos. Una vez localizados se indica
colectomía total.
Tumores malignos: cáncer de colon

GENERALIDADES
— El más frecuente es el adenocarcinoma.
— La incidencia aumenta a partir de los 50 años.
— Comúnmente se localiza en el colon izquierdo.
— La lesión precancerígena más importante es el pólipo adenomatoso, lesión más comúnmente
implicada en la historia natural del cáncer colorrectal.
ETIOLOGÍA
— Vía de la inestabilidad cromosómica en cáncer de colon: La secuencia adenoma -carcinoma es la
acumulación progresiva de mutaciones en oncogenes (por ejemplo, KRAS ) y genes supresores
de tumores (por ejemplo, APC , TP53 ) que da como resultado la lenta transformación de
adenomas en carcinomas.
♦ Mutación del gen APC (pérdida de adhesión celular y aumento de la proliferación celular) —» Mutación
del gen KRAS (señalización celular no regulada y proliferación celular) —» Mutación del gen TP53
♦ La mayoría de los casos de colorrectal esporádico se desarrollan a través de esta vía.
— Sobreexpresión de COX-2
♦ Asociado con cáncer colorrectal
♦ Posible efecto protector del uso prolongado de aspirina y otros AINE
FACTORES DE RIESGO
Edad > 40 años, síndromes hereditarios (poliposis adenomatosa familiar, síndrome de
Gardner, síndrome de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de poliposis juvenil),
obesidad, dieta alto en grasas o carnes procesadas, hábitos nocivos (tabaco, alcohol),
procesos inflamatorios crónicos como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa de varios
años de evolución (RM 2006).
FACTORES PROTECTORES
Dieta alta en fibras, AAS (aspirina), calcio, actividad física.
CIRUGÍA GENERAL
DIAGNOSTICO
Clínica:
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del carcinoma.
— Carcinomas del lado izquierdo: Tienen crecimiento anular estenosante por lo que pueden
presentar principalmente obstrucción intestinal, cambios en los hábitos intestinales (tamaño,
consistencia, frecuencia)
— Carcinomas del lado derecho: De crecimiento vegetativo por lo que presentan
principalmente sangrado microscópico o melena, manifestándose con anemia
« ferropénica (RM 2007, RM 2013).
E n fe rm e d a d m etastásica:
Recuerda
— Metástasis hepáticas (sitio más común demetástasis; 40 a 50%) (RM 2021)
La anemia por ♦ Ascitis, distensión abdominal
deficiencia ♦ Hepatomegalia, dolor hipocondrio derecho
de hierro en ♦ Ictericia
hombres > 50 ♦ Anorexia, saciedad temprana
años y mujeres — Metástasis pulmonares
posmenopáusicas ♦ Disnea
debe suscitar ♦ Tos
♦ Hemoptisis
sospechas de
♦ Derrame pleural
cáncer colorrectal.
— Metástasis peritoneales
♦ Ascitis, distensión abdominal, dolor abdominal difuso
♦ Obstrucción intestinal
— Evidencia de diseminación linfática distante: ganglio de Virchow (raro)
u Exámenes:
— Radiografía abdominal con contraste: Signo de la manzana mordida.
Recuerda — El estudio más importante en el diagnóstico es colonoscopía con toma de biopsia
Normalmente, los (RM 2015).
cánceres de colon — TAC en busca de diseminación y metástasis a distancia.
y recto superior — Marcador tumoral: CEA (antígeno carcinoembrionario): tiene mayor utilidad en el
inicialmente hacen seguimiento postoperatorio (RM 2003, RM 2011, RM 2021).
metástasis en el
hígado a través de
la vena porta, y los
cánceres de recto
inferior inicialmente
hacen metástasis
en el pulmón a
través de la vena
cava inferior.
u
Figura 94. Signo de la manzana Figura 95. Colonoscopía
Recuerda m ordida
CEA es un
marcador de Tamizaje
pronóstico y no
Incluye la colonoscopía y el test de Thevenon en heces.
debe usarse para
detectar cáncer — En pacientes sin factores de riesgo se debe iniciar a los 50 años y se repite cada 10
colorrectal. años (RM 2020).
— En pacientes con factores de riesgo se debe iniciar a los 40 años y se repite cada 5
anos
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
TO No hay evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial o invasión de la lámina

Tis
propia
T1 Invade la submucosa
T2 Invade la capa muscular propia
Invade capa muscular propia hasta capa subserosa o tej

T3
pericolorrectales no peritonizados
T4 Penetra la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes
T4a Penetra la serosa (peritoneo visceral)

T4b Invade estructuras adyacentes ESTADIAJE DUKES DESCRIPCION
NX No se pueden evaluar el/los ganglio(s) linfático(s) regionales T1 NOMO A Limitado a la mucosa
NO No se evidencia metástasis a ganglios linfáticos regionales Limitado a la muscular
T2N0M0 B1
N1 Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales propia
N1a Metástasis en 1 ganglio linfático regional T3NOMO B2 Extensión transmural
N1b Metástasis en 2 - 3 ganglios linfáticos regionales T2, invade nodulos

T2N1M0 C1
mesentéricos
Se evidencian nodulos de células tumorales en la subserosa,
N1c mesenterio o tejidos pericolorrectales no peritonizados sin T3, invade nodulos
T3N1M0 C2
evidencia de metástasis a ganglios linfáticos reg mesentéricos
N2 Metástasis en 4 a más ganglios linfáticos regionales Invasión de órganos

T4 C2
adyacentes
N2a Metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales
Cualquier T,
D Metástasis a distancia
N2b Metástasis en 7 a más ganglios linfáticos regionales M1
Tabla 10. Clasificación TNM Tabla 11. Clasificación de Dukes
TRATAMIENTO
— El tratamiento del cáncer de colon es principalmente quirúrgico, complementado con
quimioterapia. La radioterapia no es una modalidad terapéutica estándar para los cánceres de
colon.
— Hemicolectomía izquierda o derecha dependiendo de la zona del tum or (RM 2021).
— En caso se hallen en los ángulos (hepático o esplénico) se realizará hemicolectomía ampliada o
extendida (RM 2019).
— Colectomía total: indicada en tumores múltiples, PAF.
PRONÓSTICO
— Tasa de supervivencia a cinco años
---- Enfermedad localizada: 90%
---- Diferencial regional: 72%
---- Metástasis a distancia: 14%
— Todas las etapas combinadas: 65%
CÁNCER DE
RECTO Y ANO
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CÁNCER DE RECTO Y A N O
Cáncer de recto
GENERALIDADES
— El adenocarcinoma es el más frecuente, al igual en el resto del colon, usualmente precedido por
un pólipo .
— Neoplasias malignas del intestino grueso ubicadas a < 15 cm del borde anal
— Se pueden dividir en:
♦ Cáncer de recto superior: la diseminación es por vía hepática
♦ Cáncer de recto inferior: la diseminación es por vía extrahepática.
DIAGNÓSTICO
Clínica:
— Sangrado rectal o hematoquezia.
— Flatulencia o incontinencia fecal.
— Obstrucción intestinal en casos avanzados.
Exámenes:
— Rectoscopía con toma de biopsia
TRATAMIENTO:
— Cirugía resectiva más quimioterapia neoadyuvante, el tipo de vía quirúrgica depende de la
ubicación.
— En casos de cáncer de recto inferior se prefiere cirugía abdomino-perineal
Colon
Hemicolectomía izquierda Hemicolectomía derecha
Sigmoidectomía Resección anterior
Resección abdomino-perineal Resección segmentaria
Figura 96. Cirugías en cáncer colorrectal
CIRUGÍA GENERAL
Cáncer de ano
GENERALIDADES
El más frecuente es el carcinoma epidermoide (RM 2017).
FACTOR DE RIESGO
— Infección por VPH 16/18 (RM 2003)
— Inmunodeficiencia (p. Ej., VIH )
— Más común trabajadores sexuales, varones homosexuales.
— Asociado a conductas de riesgo (coito anal receptivo)
— Tabaquismo
DIAGNÓSTICO
Clínica
— Sangrado rectal (síntoma inicial más importante)
— Un bulto o tum or alrededor del ano.
— Prurito anal
— Sensibilidad, dolor en la zona anal.
— Incontinencia fecal
— Historia de condiloma anorrectal
— Metástasis
♦ Invasión local de órganos adyacentes
♦ Diseminación linfática (30% de los pacientes): perirrectal, paravertebral, inguinal, femoral
♦ Diseminación hematógena (<10% de los pacientes): hígado, hueso, pulmón
Exámenes:
— Examen físico
♦ Inspección
♦ Examen rectal digital
— Procedimientos invasivos
♦ Anoscopia
♦ Biopsia para histología (los tumores pequeños se extirpan por completo)
TRATAMIENTO:
— Quimioterapia más radioterapia combinadas (RM 2003, RM 2006).
— Si fracasan se opta por cirugía, que consiste en resección abdominoperineal.
p i/w
% /> a *
fc *
CIRUGÍA GENERAL
Qx M edic ------------------------------------------------------------------------------------------------
C o n t i g o , ¡ u n t o s h asta e l r e s i d e n t e d o
CÁNCER DE APÉNDICE
Tumores benignos
— El másfrecuente es el mucocele.
Tumores maligno
El tumor carcinoide es la primera causa seguido del adenocarcinoma.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente incidental mediante el estudio anatomopatológico de a apendicitis aguda.
Los casos sintomáticos han cursado previamente con síndrome carcinoide.
TRATAMIENTO:
Dependerá del tipo histológico
Tumor carcinoide:
— < 2 cm de diámetro sin invasión de base apendicular o de mesenterio —> apendicectomía.
— > 2 cm de diámetro con compromiso de base, mesenterio o ganglios linfáticos —>hemicolectomía
del lado derecho (RM 2017).
— Adenocarcinoma: Debido a su mayor agresividad, hemicolectomía del lado derecho.
Luego del tratamiento quirúrgico se debe hacer el seguimiento con marcadores,
principalmente el 5-HIAA (ácido 5-hidroxindolacético).
Tumor carcinoide
Es de secreción neuroendocrina, se puede localizar en cualquier parte del tubo digestivo,
sin embargo, es más frecuente en el intestino delgado (íleon), seguido del recto y
apéndice (RM 2003, RM 2006, RM 2021). T ienden a secretar serotonina, triptófanos y
prostaglandinas. El tumor carcinoide clásico, proveniente del intestino primitivo medio es
secretor de serotonina.
CLÍNICA
En las fases iniciales aparece ruborfacial acompañado de cianosis aparente, en fases tardías
aparece el síndrome carcinoide clásico (taquicardia, broncoespasmo, vómitos, diarreas,
dolor abdominal, falla cardiaca derecha, valvulopatía tricúspidea) (RM 2007).
DIAGNÓSTICO
Medición de 5-HIAA en orina, TAC y biopsia (RM 2005).
CIRUGÍA GENERAL
Qx M edic ------------------------------------------------------------------------------------------------
CÁNCER DE LA VÍA BILIAR
Generalidades
— Los más frecuentes son los adenocarcinomas de la vía biliar principal.
— Son más frecuentes los de localización extrahepática proximal (perihiliar).
— Estos son clasificados por Bismuth, de los cuales el tipo II es el más común, y corresponde al
tumor de Klatskin, de localización en la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y
derecho.
Figura 97. Clasificación de Bismuth para colangiocarcinomas proximales
Factores de riesgo
Colangitis esclerosante primaria, parasitosis como fasciolasis, quiste de colédoco, hepatitis
viral crónica (VHB, VHC) y otros.
Diagnóstico
Clínica:
— Los más comunes, correspondientes a los proximales, cursan principalmente con signos y
síntomas de colestasis (ictericia, acolia, coluria, prurito). No dilatan la vía biliar en fases iniciales.
— Los colangiocarcinomas distales sí pueden generar dilatación vesicular (Signo de Courvoisier) y
manifestaciones similares al del cáncer de cabeza de páncreas u otros tumores periampulares.
Imágenes:
— La colangiografía es el estudio de elección, pudiendo realizarse por vía endoscópica o por
colangiorresonancia magnética.
— Marcadores tumorales (para determinar la línea de base; no deben usarse para confirmar el
diagnóstico)
— t AFP, t CA 19-9 y t CEA
Tratamiento
— Depende de la localización de la neoplasia.
— En general requieren resección completa de la vía biliar con la derivación biliodigestiva
correspondiente.
Pronóstico
— El pronóstico del colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar es generalmente malo,
especialmente para el cáncer de vesícula biliar y el colangiocarcinoma intrahepático.
— Colangiocarcinoma: tasa de supervivencia a 5 años después de una resección curativa
♦ ~ 16-44% para los tumores de las vías biliares intrahepáticas
♦ ~ 20-30% para los tumores de las vías biliares extrahepáticas
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CÁNCER DE HÍGADO
Tumores benignos
— El tumor benigno quístico más frecuente del hígado es el quiste hepático simple
— El tumor sólido benigno más común es el hemangioma.
Tumores malignos: Cáncer de hígado

GENERALIDADES
— El tum or maligno más frecuente, localizado en el hígado corresponde a las metástasis,
usualmente provenientes de visceras abdominales que drenan en la vena porta (cáncer de
colon). Corresponden a aproximadamente el 90% de tumores malignos que se pueden localizar
en el hígado.
— El tum or maligno primario más frecuente es el hepatocarcinoma, proveniente de los hepatocitos.
Asimismo, se pueden encontrar, en menor frecuencia, neoplasias malignas en la vía biliar
intrahepática, correspondientes a colangiocarcinomas.
FACTORES DE RIESGO
— Cirrosis hepática: 80% de los casos
— Hepatitis B o C
— Enfermedad hepática alcohólica
— Esteatohepatitis no alcohólica
— Hemocromatosis
— Enfermedad de Wilson
— Deficiencia de alfa-1 antitripsina
— Enfermedades autoinmunes hepáticas (Hepatitis autoinmune)
— Esquistosomiasis
— Ingestión crónica de alimentos contaminados con aflatoxina (carcinógeno producido por
Aspergillus flavus)
DIAGNÓSTICO
Clínica:
— Generalmente asintomático, aparte de los síntomas de la enfermedad subyacente (principalmente
cirrosis o hepatitis)
— Posibles síntomas de enfermedad avanzada
♦ Pérdida de peso, anorexia.
♦ Hepatomegalia y dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho
♦ Ictericia
♦ Ascitis
— Síndromes paraneoplásicos:
♦ Policitemia, hipoglucemia, hipercalcemia
Exámenes:
— Ecografía: la mejor prueba inicial
♦ Bordes de masa irregulares
IRUGÍA GENERAL
♦ La ecogenicidad varía de homogénea a heterogénea y de hipoecoica a hiperecoica

♦ La invasión vascular del tumor puede ser visible (p. Ej., Trombosis de la vena porta )
♦ Es posible que se observe cirrosis subyacente
TAC abdominal (con contraste): prueba confirmatoria
♦ Lesiones hipodensas (únicas o multifocales)
♦ Bordes de masa irregulares
♦ Posible invasión local
♦ Mejora de contraste rápida y vivida durante la fase arterial tardía, seguida de un lavado rápido
♦ Permite realizar la biopsia (diagnóstico definitivo)
El marcador tumoral más importante corresponde a Alfa Feto Proteína (AFP).
Figura 98. Carcinoma hepatocelular

TC abdom inal con contraste (vista axial)
Se puede ver una masa hepática hipodensa sin una demarcación
clara con el te jid o hepático sano.
TRATAMIENTO
— La cirugía resectiva es el procedimiento de elección, sin embargo, aplica solo para pacientes
con ciertas características, como tamaño del tumor y estado general del paciente.
— En neoplasias pequeñas y únicas se puede realizar tumorectomía o segmentectomía.
— En neoplasias múltiples está indicado el trasplante hepático.
— Otros procedimientos de menor pronóstico son la embolización del tumor, la ablación, la
inyección percutánea de etanol y tratamientos quimioterápicos.
CÁNCER DE
PÁNCREAS
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
CÁNCER DE PÁNCREAS
Localización
— La neoplasia de la cabeza de páncreas es la localización más frecuente (65% de los casos)
— Más común: adenocarcinoma ductal (95%)
Factores de riesgo
Edad > 50 años, consumo de alcohol, tabaco, obesidad, diabetes mellitus, procesos
inflamatorios crónicos del páncreas (pancreatitis crónica > 20 años).
Diagnóstico
Clínica:
La triada característica consiste en la baja de Al examen físico, puede estar presente el
peso, ictericia y dolor. signo de Courvoisier Terrier (palpación de
La pérdida de peso es el hallazgo más la vesícula biliar dilatada no dolorosa) (RM
precoz. 2009, RM 2012).
La presencia de triada es sugestiva del Los tumores ubicados en otras zonas como
cáncer de cabeza de páncreas u otros el cuerpo y cola no suelen cursar con
tumores periampulares (como el ampuloma, ictericia.
cáncer de duodeno o colangiocarcinoma Síndrome de Trousseau: tromboflebitis
distal). superficial (en el 10% de los casos)
Exámenes:
— TAC o ecografía endoscópica con toma de biopsia
— Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CRM) / endoscópica (CPRE)
♦ Para descartar coledocolitiasis
♦ Evaluar si está indicada la descompresión biliar (p. Ej., En tratamiento paliativo para aliviar los síntomas)
— El marcador tumoral CA-19.9 ayuda como seguimiento (RM 2014).
Tratamiento
Dependerá de la progresión de la enfermedad.
— Tratamiento curativo: se realiza la cirugía de Whipple que consiste en la resección del duodeno
y cabeza del páncreas. Está se asocia a alta tasa de mortalidad.
— Tratamiento paliativo: consiste en derivaciones biliodigestivas (RM 2002).
Pronóstico
Curso muy agresivo:
— Tasa de supervivencia general a 5 años: 10%
— Tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de
páncreas metastásico: ~ 3%
Figura 99. Cirugía de whipple
CIRUGÍA GENERAL
PATOLOGÍA APENDICULAR
En apendicitis aguda complicada, los gérmenes más frecuentemente aislados en el cultivo
2 bacteriológico de líquido peritoneal son...
El dolor periumbilical o epigástrico al inicio una apendicitis aguda se debe a estímulo de fibras
nerviosas:
El síntoma que al estar ausente pone en duda el diagnóstico de apendicitis aguda, además del
2 dolor, es la:
El estudio de imágenes de elección en mujeres jóvenes es la:
La conducta quirúrgica más recomendable a seguir en una apendicitis aguda con compromiso
# de la base apendicular es:
El punto de Lanz identifica localizaciones apendiculares:
? En la escala de Alvarado, la indicación quirúrgica es a partir de ______ puntos:
? En una apendicectomía con compromiso de la base del apéndice se realiza:
? En cirugía abierta la incisión transversal se denomina
? El manejo de los plastrones apendiculares incluye:
Respuestas
O
CIRUGÍA GENERAL
Q x M edic
PATOLOGÍA DIVERTICULAR
? La localización más común de los divertículos del colon es el:
La triada clínica de la diverticulitis aguda incluye:
La colección pélvica de secreción purulenta por un cuadro clínico de diverticulitis complicada

? corresponde al estadio de Hinchey:
¿Cuál es el examen auxiliar más importante para el diagnóstico de diverticulitis colònica?
En la diverticulitis complicada, la fístula más común es a la:
El tratamiento de la diverticulitis complicada Hinchey III requiere:
Respuestas
O
CIRUGÍA GENERAL
PATOLOGIA DE LA VIA BILIAR
? ¿Cuál es la causa más frecuente de colecistitis aguda?
? El estudio de elección en el diagnóstico de la colecistitis aguda es:
? La denominada "Triada de Charcot" está compuesta por:
? La fístula biliodigestiva más frecuente es:
? El examen de elección para el diagnóstico de colangitis aguda es
La vía frecuente de ingreso de gérmenes para la producción de absceso hepático piógeno es
? El tratamiento de elección de la coledocolitiasis es:
? Son llamadas enzimas colestásicas:
? El lugar de la obstrucción intestinal más frecuente en el íleo biliar se produce en la
? El gérmen que con más frecuencia ocasiona la colangitis aguda es:
Respuestas
O
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL - VÓLVULOS
? En nuestro medio, la obstrucción del intestino grueso tiene como primera causa etológica...
? La causa más frecuente de obstrucción de intestino delgado en adultos es...
? ¿Cuál es la medida inicial indicada en un paciente con obstrucción intestinal?
? El signo de "grano de café" es característico del:
Los vólvulos de sigmoides no complicados, y sin signos de isquemia intestinal, pueden ser
? tratados mediante:
Las obstrucciones intestinales complicadas se caracterizan por presentar clínicamente:
? Las obstrucciones intestinales complicadas, requieren como tratamiento:
? El vólvulo más común es a nivel del:
? La causa más frecuente de obstrucción en niños menores de 4 años es la:
? Las obstrucciones intestinales altas se caracterizan porque presentan distensión
Respuestas
O
CIRUGÍA GENERAL
PATOLOGÍA ANORRECTAL
? La fístula anorrectal más frecuente es...
? El síntoma más característico de la fisura anal es:
? ¿En qué línea del canal anal se ubica con más frecuencia la fisura anal crónica?
Tratamiento quirúrgico más común de fisura perianal es:
La masa con sangrado al defecar protruye y se reduce manualmente, corresponde a hemorroides

# grado:
El tratamiento del absceso perianal es:
? Según la regla de Goodsall, las fístulas radiales, cortas y únicas son de ubicación:
? El tratamiento de las hemorroides grado IV es:
? La localización más frecuente de los abscesos anorrectales es:
? El manejo de las hemorroides grado I es:
Respuestas
O
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
HERNIAS
? Pellizcamiento del borde antimesentérico del intestino, hernia de:
? La hernia de Littré se caracteriza por la presencia de un saco hemiario con:
La hernia que protruye a través de la aponeurosis situada en el borde externo del músculo recto
? abdominal se denomina:
? ¿Cuál es el tipo de hernia que desciende por el conducto espermático paralelo al cremáster?
? La hernia que protruye por debajo de ligamento inguinal:
La hernia que protruye por el triángulo de Hesselbach es:
? La hernioplastía de tipo Liechtenstein se caracteriza por el uso de..
? La técnica que une ligamento inguinal y ligamento de Cooper:
? Las estructuras vasculares que diferencian hernias directas e indirectas son
? La técnica quirúrgica de elección en hernias inguinales bilaterales:
Respuestas
O
CIRUGIA GENERAL
NEOPLASIAS - 1
EL tip o histológico más frecuente en el cáncer de esófago del tercio distal es
La localización más frecuente del cáncer gástrico es en el:
? El estudio de elección para realizar estadiaje del cáncer gástrico es:
El cáncer de colon derecho se manifiesta principalmente con:
? ¿Cuál es la localización más frecuente de pólipos en el aparato digestivo?
La forma más adecuada de efectuar el seguimiento postoperatorio, para detectar la recurrencia

del cáncer de colon, es...
? El mejor estudio para valorar metástasis a distancia, en el cáncer de colon es:
? Los factores de riesgo más comunes para carcinoma epidermoide de esófago es
La localización más frecuente de los pólipos gastrointestinales es:
? El tratamiento de elección del cáncer gástrico a nivel del antro es
Respuestas
O
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
NEOPLASIAS - II
¿Cuál es el tip o histológico más frecuente de cáncer a nivel anal?
El agente implicado en la patogenia del cáncer anal es el virus del:
Para confirmar el diagnóstico de tum or carcinoide se debe solicitar dosaje en orina de
El tumor maligno primario más frecuente en el hígado es el:
El factor de riesgo más importante para el cáncer de vesícula es:
El marcador tumoral más importante en el cáncer de páncreas es:
Triada de síntomas típicos del cáncer de páncreas...
El colangiocarcinoma localizado en la bifurcación de los conductos hepáticos se denomina
Respuestas
O
CIRUGÍA GENERAL
POUTRAUMATISMO
¿Cómo se denomina al signo que sugiere rotura esplénica?
? En trauma abdominal, el color azulado periumbilical se denomina signo de
? La primera medida a tomar en la atención de un paciente politraumatizado es:
La conducta a seguir en trauma abdominal por arma blanca, hemodinámicamente estable es:
El estudioa realizaren pacientes contrauma abdominal cerrado, con inestabilidad hemodinámica

es:
La inmunidad, en los pacientes politraumatizados, se encuentra:
? El objetivo de la ecografía en la exploración del trauma abdominal es:
? Los criterios de positividad del lavado peritoneal diagnóstico incluyen
El estudio de elección ante la sospecha de perforación intestinal es
? El objetivo de las maniobras de control de daños es:
CIRUGIA GENERAL
Q x M edic
TRAUMA ABDOMINAL - CLASIFICACIÓN
En las lesiones traumáticas graves del recto, el tratamiento de elección es...
El hematoma subcapsular esplénico que ocupa menos del 10% de la superficie corresponde a
2 grado:
La laceración hepática de 5 cm de penetración en parénquima corresponde a grado:
El manejo de las lesiones de intestino, de menos del 50% de su circunferencia, sin complicaciones
? es:
El manejo de elección en roturas severas de hígado, con paciente en mal estado, incluye:
Los hematomas duodenales pueden cursar como clínica con:
4% Las lesiones de páncreas, que incluyen sección distal del contucto pancreático, corresponden
J a grado:
El manejo de elección de las lesiones de páncreas grado III, incluyen:
Respuestas
O

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APENDICITIS

FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES

Estimulación del sistema

Estimulación somática: Fibras

Obstrucción arterial con Bacterias anaerobias (B. Fragilis)

Complicaciones Bacterias anaerobias (B.

Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda

Figura 2. Peritonitis Figura 3. Masa apendicular Figura 4. Pileflebitis

SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:

Figura 8. Tomografia contrastada de apendicitis aguda.

ESCALA DE ALVARADO (RM 2017):

Rebote en el CID 1 Conducta quirúrgica

Tabla 2. Escala de Alvarado

En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la duda diagnóstica (Alvarado 4 a ó), se

Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) Figura 10. Disposición clásica de trocares

La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso de coagulopatías; sin embargo,

Figura 11. Apendicectom ía a muñón Figura 12. Tratamiento de la base con

Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo

Figura 14. Colonoscopía Figura 15. Radiografía contrastada

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (RM 2015/RIVI 2 018/E N A M 2 019/R M 2015/R M 2021):

GRADO HALLAZGOS M ANEJO

I Abscesos pericólicos Antibióticos

II Abscesos pélvicos o en Drenaje por vía percutánea (RM 2020)

III Peritonitis purulenta Cirugía: resección intestinal (RM 2015)

Figura 17. Clasificación de Hinchey

COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %): Más frecuente en inmunodeprimidos y pacientes con

COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de presentación de la colecistitis

DIAGNÓSTICO (RM 2006, RM 2011, 2015, RM 2021):

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

— Signos locales de inflam ación: ♦ Fiebre

Colecistitis crónica: cuadros repetitivos Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía

Figura 20. Síndrome de M irizzi Figura 21. Fístulas colecistoentéricas

ÍLEO BILIAR (RM 2007, RM 2011, RM 2015, RM 2016):

Figura 22. Radiografías com patibles con íleo biliar

Figura 24. Colangiografia endoscópica Figura 25 colangioresonancia

DIAGNÓSTICO (RM 2007, RM 2015, RM 2020, RM 2021):

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

A + B —> sospecha de colangitis

SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018

Infecciones del sitio operatorio (ISO)

Partes blandas profundas

Figura 30. Localizaciones de las ISO.

CAUSAS O FACTORES DE ISO:

Conceptos de limpieza de la herida

ABDOMEN AGUDO VASCULAR

Abdomen vascular de viscera hueca

Abdomen vascular de viscera sólida

El bazo es la viscera laxos (Bazo, riñón) (RM 2007)

Suele presentarse con 3 estadios clínicos:

Recuerda Laparotomía exploradora: en casos graves (posiblemente con resección)

Un caso clásico de Figura 31.

Isquemia mesentérica aguda

Aneurismas de aorta abdominal

Los aneurismas aórticos abdominales son los más frecuentes y

Cáncer de colon Intususcepción intestinal

Figura 33. Causas de obstrucción intestinal

Primeras causas de obstrucción según grupo etario:

Figura 34. Imágenes radiológicas de obstrucción intestinal: monedas apiladas y

Figura 40. Hernia inguinal Figura 41. Hernia epigástrica

Figura 42. Hernia umbilical Figura 43. Hernia spiegel

SEGUN SU CAPACIDAD DE REDUCIRSE

Figura 44. Hernia incarcerada y estrangulada

Hernia epigástrica o de la línea alba

TIPOS DE HERNIA INGUINAL