ESPECIALIZACIÓN EN

ENFERMERÍA II

GRUPO 2:
 BEDON CORDOVA, CLIDER.
 ESCALANTE BAYES JESICA ELIZABETH
 GUTIÉRREZ CARBONERO, ROSA.
 HERNÁNDEZ ESPAÑA, KATHERINE.

1
 ESCUELA DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFEMERIA
ESPECIALIDAD: CUIDADO ENFERMERO EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA II

CASO CLINICO N° 6
• SEPSIS NEONATAL
• HIPERGLICEMIA

Mg. LUIS PALOMINO TATAJE

ESP. EMERGENCIAS Y DESASTRES
 SEPSIS NEONATAL
DEFINCION

La sepsis neonatal es una afección sistémica que

resulta de la presencia de microorganismos
patógenos (bacterias, virus, hongos) en un liquido OTRAS DEFINICIONES
normalmente estéril, en el primer mes de vida (30 • De origen relacionado con infección materna
Sepsis vertical intrauterina o perinatal
– 28 días) , y que se asocia a cambios
hemodinámicos y otras manifestaciones sistémicas. Sepsis • Aquella que es adquirida después del tercer
día de Hospitalizacion
intrahospitalaria
• Antecedentes de riesgo para sepsis, cuadro
El hemocultivo positivo confirma la sepsis, y cuando Sepsis probable clínico compatible y/o pruebas de
laboratorio alterados.
el hemocultivo es negativo, la condición se considera • Condición clínica compatible, asociada a

como sepsis clínica Sepsis clínica hallazgos de laboratorio pero sin aislamiento
del patógeno causal.
Clasificación
Sepsis precoz o sepsis de transmisión vertical
Inicia antes de las 72 horas de vida

Sepsis tardía o sepsis de transmisión nosocomial

Inicia después de las 72 horas de vida
FISIOLOGIA
 FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo de sepsis de inicia temprano
Maternos: Factores de riesgo sepsis inicio
tardío
• Ruptura prematura de membranas mayor a 18 h.
• Prematurz
• Fiebre materna
• Procedimientos invasivos
• Corioamnionitis
• Intubación endotraqueal
• Colonización de microorganismos del tracto genital
prolongada
materno
• Colocación de catéteres
• Infección genito urinario materna en el parto
intravasculares
• Liquido amniótico fétido
• Nutrición parenteral
• Bacteriuria materna
• Drenajes pleurales
Neonatales:
• Hospitalización prolongada
• Prematurez
• Peso bajo al nacer
• Apgar a los 5 minutos menor a 6
 SIGNOS Y SINTOMAS
General Inestabilidad térmica, no luce bien, pobre alimentación, edema.

Sistema Gastrointestinal Distención abdominal, vomito, diarrea, hepatomegalia.

Sistema Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria.

Sistema Renal Oliguria.

Sistema Cardiovascular Palidez, moteado, hipotérmico, taquicardico, bradicardico, hipotenso.

Sistema Nervioso Central Irritable, hipoactivo, hipotónico, fontanela abombada, convulsiones.

Sistema Hematológico Ictericia, esplenomegalia, petequias, purpuras o sangrado.

Neurológico Convulsiones, fontanelas abombadas, disminución de la actividad.

Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria con cianosis.

Cardiaco Hipoperfusión con mal llenado capilar.

Gastrointestinal Ictericia, pobre succión, distención abdominal y vomito.

Dermatológico Pústulas, eritema y pus periumbilical.

Musculoesquelético Edema o eritema en articulaciones o huesos.

Otros Temperatura > 37.7 o < 35.5

Hiperglicemia

Es un desorden infrecuente generalmente

transitorio

La glucosa por su fácil ingreso al

cerebro puede causar edema
generalizado y daño cerebral

Cuando se acompaña de glucosuria

ocasiona diuresis osmótica y deshidratación
Con frecuencia los bebes con hiperglicemia no
presentan síntoma.

La glucemia alta puede ser una señal de que el bebe

tiene estrés adicional en su cuerpo, debido a
problemas como infección o insuficiencia cardiaca.
 TRATAMIENTO

Fármaco
Sepsis neonatal tardía
Hospitalizados desde nacimiento:
Vancomicina 20mg/kg EV carga
Gentamicina 5mg/kg EV c/ 24h
Sepsis neonatal temprana
Admitidos desde la comunidad:
• Ampicilina 100 mg/kg c/8 h
Ampicilina 75mg/kg EV c /6h
• Gentamicina 4 mg/kg c/24 h
Gentamicina 5mg/kg EV c/ 24h
Tratamiento especifico

Especie bacteriana Fármaco

Estreptococo del grupo B Penicilina G
E.Coli sensible a ampicilina Ampicilina
E. Coli resistente a ampicilina Cefotaxima
BGN multirresistente Meropenem
Estafilococo coagulasa negativo Ampicilina + gentamicina
Vancomicina
Cefazolina
 CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Lactancia materna exclusiva
• Vía periférica permeable
• primera dosis de atb
• Oxigenoterapia de ser necesario
• Mantener t° axilar en 36.5° c empleando
incubadora de transporte o método canguro
• Continuar lactancia materna
• Incubadora
• Hidratación parenteral
• Oxigenoterapia o nebulización según el caso
• Antibioterapia por 7 a 10 días
• Balance hídrico
• Control de funciones vitales evolución favorable
SEPSIS NEONATAL
 CASO CLINICO
• Signos vitales: • Piel y mucosas:
• T/A: 90/65 • La recién nacida se encuentra
pálida
• FC: 110 lpm con fosas nasales permeables y
• FR: 50 rpm mucosas orales
húmedas.
• T°: 38°C • Cardiovascular:
• SatO2: 80% • Corazón R1- R2 rítmicos
• Antropometría: • Respiratoria:
FUNCIONES • Murmullos alveolares conservados, no
VITALES • Peso: 3065 gramos se auscultan ruidos sobreañadidos.
• Talla: 49 CM • •Gastrointestinal:
Distención abdominal, vómitos
y diarreas.
• Recién nacido de sexo femenino de 2 días de vida extra uterina, al momento de
su nacimiento se lo califica.
• Con un Apgar: de 9 al minuto, 10 a los 5 minutos.
• Con un peso de 3065 gr.
• Talla: 49 cm.
• Perímetro cefálico 35 cm.
• Notándose dificultad respiratoria a tempranas horas de nacimiento asociando
posteriormente irritabilidad, a su vez rechazo al alimento y aumento de la
frecuencia respiratoria.
• Previa valoración se le realizan exámenes generales de orina y urocultivo
negativos.
• Se brinda tratamiento con ampicilina y amikacina, posteriormente se reporta
positivos los hemocultivos por Streptococcus pyogenes por lo que se decide
suspenderla ampicilina y tratar con penicilina G
 INDICACIONES
MÉDICAS
• NPO a partir de las 22:00
• Firmar consentimiento
informado y autorización.
• Control de ingesta y
excreta.
• Control de signos vitales cada
8 horas
 EXAMEN HALLAZGO INTERPRETACION
Proteína C reactiva 1,6/ 10 Meq/L Se evidencia que existe una
infección en la paciente Valores
normales (<2 mg/ dl)

QUÍMICA SANGUÍNEA • Glucosa 86,50 mg/dl La glucosa se encuentra alta esto

• Hematocrito 62%
• Leucocitos 350000 Mm
• Bilirrubina Total 6,74 mg/dl
se llama Hiperglucemia valores
normales (40-60 mg/dl)
Valores normales del hematocrito
(50-85%)
Valores normales de leucocitos
(90000- 300000)
Hiperbilirrubina:
La bilirrubina indirecta se
encuentra elevada (valores
normales 0.2 a 0.7 mg/dL)
 EXAMEN HALLAZGO INTERPRETACION
GASOMETRIA Ph: 7.33 VALORES
pO2: 136 NORMALES:
PCO2: 22 Ph: 7,25- 7.35
HCO3: 16 PO2: 40-50
PCO2: 35- 50
HCO3: 70-75
• Sepsis Neonatal
• Hiperglicemia
 VALORACION DEL PACIENTE:

DATOS OBJETIVOS:
DATOS SUBJETIVOS: recién nacida se encuentra pálida con
fosas nasales permeables y mucosas
- Madre refiere que su orales húmedas.
bebe rechaza alimento • T/A: 90/65
• FC: 110 lpm
• FR: 50 rpm
• T°: 38°C
• SatO2: 80%
• Peso: 3065 gramos
• Talla: 49 CM
• Leucocitos 350000 Mm
 ORGANIZACIÓN DE DATOS
(MODELO DIMENSIONES / DOMINIOS)
DIMENSIONES DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD: rechazo de alimento
DOMINIO 2: NUTRICIÓN: 3065 gramos
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO:
diarrea, vómitos
DIMENSIÓN BIOLÓGICA DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
DOMINIO dificultad respiratoria a tempranas horas de
nacimiento.
8: SEXUALIDAD
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN: piel
pálida, temperatura 38° c
DOMINIO 12: CONFORT
DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y
DESARROLLO: peso normal

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

DIMENSIÓN SOCIO-CULTURAL DOMINIO 7: ROL – RELACIONES

DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN – COGNICIÓN: irritabilidad

DIMENSIÓN PSICOLÓGICA DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCIÓN
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS

DIMENSIÓN ESPIRITUAL DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICO
-Dominio 2: Nutrición
Clase 4: Metabolismo
Cod: 00194 Hiperbilirrubinemia neonatal R/C Infección bacteriana E/C Leucocitos 350000
Mm, presencia de streptococcus, temperatura 38°C.

- Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 4: Función respiratoria
Cod: 00030 Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación perfusión E/P
disnea, fr:50 rpm, gasometría arterial anormal.

- Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Cod: 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Vómitos y diarrea.
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC - NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Cod: 00194 Hiperbilirrubinemia neonatal R/C Infección bacteriana E/C Leucocitos 350000 Mm, presencia de streptococcus, temperatura
38°C.
DOMINIO 2: Nutrición CLASE 4: Metabolismo

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE NIVEL BASAL NIVEL

MEDICIÓN DESEABLE
DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA 080301 apetito 12345 1 5
CLASE: I REGULACION METABOLICA 080308 aumento de la bilirrubina total sérica 12345 2 5
0803 Función hepática 080326 dolor abdominal 12345 1 5
12345 2 5
080315 ictericia 1 5
0800333 agitación 12345

INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO: 5 FAMILIA CLASE:W CUIDADOS DE UN NUEVO BEBE CAMPO: 5 FAMILIA CLASE:W CUIDADOS DE UN NUEVO
6924 Fototerapia: neonato BEBE
6824 cuidados del lactante: recién nacido
Observar los antecedentes maternos y del lactante para determinar los factores de riesgo de Monitorizar la temperatura del recién nacido.
hiperlilirrubinemia (incompatibilidad RH) Monitorizar la frecuencia respiratoria y patrón respiratorio.
Observar si hay signos de ictericia. Monitorizar el color del recién nacido.
Solicitar los análisis de los niveles séricos de bilirrubina. Responder a los signos de dificultad respiratoria (taquipnea, gruñidos, aleteo nasal, tiraje)
Poner al lactantes en la incubadora. Monitorizar la existencia de signos de hiperbilirrubinemia.
Explicar a la familia los procedimientos y los cuidados de la fototerapia Instruir a los progenitores para que detecten los síntomas de hiperbilirrubinemia.
Aplicar los parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión. Instruir a los progenitores para que detecten los signos de dificultad respiratoria.
Retirar los parches cada 4 horas o cuando se apaguen las luces para el contacto parental y la Proporcionar información sobre las necesidades nutricionales del recién nacido
alimentación. Monitorizar los ingresos y las pérdidas del recién nacido.
Comprobar la intensidad de las luces a diario. Monitorizar el reflejo de succión del recién nacido durante la toma.
Monitorizar los signos vitales según protocolo
Cambiar de posición del lactante cada 4 horas, o según protocolo.
Evaluar el estado neurológico cada 4 horas o según protocolo.
Observar si hay signos de deshidratación ( depresión de fontanales, escasa turgencia cutánea,
perdida de peso)
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC - NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Cod: 00030 Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación perfusión E/P disnea, fr:50 rpm, gasometría arterial anormal.
DOMINIO 3: Eliminación e intercambio CLASE 4: Función respiratoria

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE NIVEL BASAL NIVEL DESEABLE

MEDICIÓN
DOMINIO: 2 SALUD FISIOLOGICA 040208 presión parcial del oxigeno en la sangre 12345 1 5
CLASE: E CARDIPULMONAR
0402 estado respiratorio: intercambio gaseoso
040209 presión parcial del dióxido de carbono 12345 2 5
en la sangre arterial
12345 2 5
040210 ph arterial
12345 2 5
040211 saturación de oxigeno
12345 2 5
040203 disnea en reposo

INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO: FISILOGICO COMPLEJO CLASE: k CONTROL RESPIRATORIO CAMPO: FISILOGICO COMPLEJO CLASE: k CONTROL RESPIRATORIO
3350 Monitorización respiratoria 1914 Manejo del equilibrio acido básico: Alcalosis respiratoria
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración. Mantener la vía aérea permeable.
Evaluar el movimiento torácico, observando simetría, utilización de músculos Monitorizar el patrón respiratorio.
accesorios y retracciones de músculos intercostales. Mantener un acceso i.v permeable.
Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, Monitorizar las posibles etologías antes de intentar tratas los desequilibrios acido básicos.
hiperventilación. Monitorizar la hiperventilación y tratar las causas.
Monitorizar los niveles de saturación de oxigeno. Monitorizar la tendencia de ph, PaCO2 Y HCO2 para determinar la eficacia de las intervenciones.
Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran. Monitorizar las indicaciones de una insuficiencia respiratoria inminente (p. ej., nivel bajo de Pa02 ,
Observar los valores de la SaO2, SvO2 y CO2. fatiga de los músculos respiratorios, nivel bajo de Sa02 /Sv02 ).
Proporcionar oxigenoterapia, si es preciso
Monitorizar la presencia de manifestaciones cardiopulmonares de alcalosis respiratoria (arritmias,
disminución del gasto cardiaco, e hiperventilación)
Calcular las diferencias de PaC02 observadas y el cambio esperado de PaC02 para determinar la
presencia de una alteración acido básica mixta.
 DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO EMPLEANDO LA TAXONOMIA NANDA – NIC - NOC
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Cod: 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Vómitos y diarrea.
DOMINIO: 2: Nutrición CLASE: 5: Hidratación
RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE NIVEL NIVEL DESEABLE
MEDICIÓN BASAL
DOMINIO: II SALUD FISIOLOGICA 101501 tolerancia de alimentos 12345
1 5
CLASE: K DIGESTION Y NUTRICION
101533 vómitos 12345
1015 Función gastrointestinal 1 5
101535 diarrea 12345
1 5
101513 dolor abdominal 12345
2 5
101521 elevación de recuentos de leucocitos 12345
1 5
INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO:I FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE: B CONTROL DE LA CAMPO: I FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE: E FOMENTO DE COMODIDAD FISICA
ELIMINACIÓN 1570 Manejo del vómito
0460 Manejo de la diarrea
Observar si hay signos y síntomas de diarrea. Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el
que es forzado.
Pesar regularmente al paciente
Medir o estimar el volumen de la emesis.
Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
Determinar la frecuencia y la duración del vómito utilizando herramientas como la Escala Descriptiva de
Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentación por sonda) que puedan
Duke o el índice de Rhodes de Náuseas y Vómitos.
ocasionar o contribuir a la existencia de la diarrea.
Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vomito
Observar la turgencia de la piel con regularidad.
Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
Medir la producción de diarrea/defecación.
Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente (dando
Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales.
por sentado un tracto gastrointestinal y un peristaltismo normales).
Realizar el control de los ingresos y los egresos.
Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de 30 minutos no se han producido
vómitos.
Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.* Fomentar el descanso
Pesar al paciente con regularidad.