COLESTASIS INTRAHEPATICA

GESTACIONAL.
ERICA RODRIGUEZ
ALEJANDRO PRADA
DIGO F. SOTO
JAIRO SUAREZ
SERGIO SANCHEZ
 DEFINICION
• La colestasis intrahepática del embarazo es un trastorno propio de la
gestación humana que casi siempre aparece durante el segundo o tercer
trimestres.
 Se caracteriza por prurito y ácidos
biliares elevados en la sangre materna
se considera una
e implicar aumento del riesgo de parto
gestación de alto
pretérmino iatrogénico, óbito y
riesgo.
líquido amniótico meconial, muerte
fetal intrauterina

Los síntomas y las alteraciones bioquímicas se resuelven rápidamente después del parto, pero pueden repetirse
en embarazos subsiguientes y con el uso de anticonceptivos hormonales.

EL riesgo de complicaciones para el feto se asocia al nivel sérico materno de ácidos biliares e, igualmente, las
mujeres con colestasis más severas se encuentran en mayor riesgo
 EPIDEMIOLOGIA
• Se informa que la incidencia se encuentra entre el 0.2% y el 2%.
• pero varía considerablemente dependiendo del origen étnico y la ubicación
geográfica, siendo más común en América del Sur y el norte de Europa.
• embarazos múltiples (hasta un 22% en un estudio)
• tratamiento de fecundación in vitro (2.7% comparado con 2%),
• mujeres mayores de 35 años de edad.
• La población latina es la más expuesta independientemente de su residencia.
FISIOLOGIA
ETIOPATOGENIA
ATP8B1: transportador de amino-
fosfolípidos conocido como FIC1

ABCB11: transportador
dependiente de ATP, llamado
bomba canalicular exportadora de
sales biliares o BSEP.

ABCB4: bomba exportadora de

fosfolípidos conocida como MDR3
• Las mutaciones o polimorfismos en cualquiera de los genes que codifican
para cualquiera de estas bombas o transportadores pueden conducir a
problemas en la secreción de los ácidos biliares y producir colestasis.
 Estudio realizado por Meier
• Algunos transportadores canaliculares, el BSEP, MDR3 y MRP2, tuvieron
una amplia variabilidad interindividual en su expresión en el hígado.
• Ciertos polimorfismos, influyen de manera importante en su patrón de
expresión en alguno transportadore, como las bajas concentraciones de
MDR3 y de BSEP, junto con altas de expresión de MRP2, lo que podría
representar riesgos acumulados para colestasis.
 Los factores que intervienen en estos cambios
son:
• 1. Disrupción de la barrera mucosa intestinal con aumento de su permeabilidad
intestinal que favorece la entrada de endotoxinas bacterianas, especialmente
lipopolisacáridos.
• 2. Mutaciones genéticas heterocigotas en los transportadores aminofosfolipídicos
ABCB4 (MDR3), ABCB11 (MDR2) y ABCC2 (BSEP y CIF 1) asociadas con esta
enfermedad y con la PCIF 3
• 3. Hiperestrogenismo que deteriora el transporte de ácidos biliares transplacentario
de la madre al feto al mismo tiempo que existe un aumento de AB a nivel fetal
• 4. Hipersensibilidad a los estrógenos asociado con un descenso del número de
receptores hormonales MRP2 genéticamente determinado
• 5. Hipersensibilidad a la progesterona y alteración en su metabolismo.
• 6. Disminución de los sistemas antioxidantes (glutatión peroxidasa y citocromo
P450) que favorece la producción de radicales libres y reducen la excreción de bilis.
• 7. Predisposición genética y familiar ligada a la presencia del gen HLA BW16.
 Causas de colestasis durante la gestacion
Enfermedades gestacionales Hiper emesis gravidica
Preeclampsia-ecalmpsia
CIE
Microesteatosis gravidica
Hepatopatias subyacentes Hepatitis virales crónicas
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
esteatohepatitis
Litiasis biliar
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de wilson
Enfermedad interrecurente Hepatitis virales agudaz
Litiasis biliar
Tumores de vías biliares extrahepaticas
 CLINICA
• Prurito que aparece en 80% semana 30
• Precoz semana 13 y 26).
• palmo-plantar tronco y cara.
• Nocturno.
• Su intensidad avanza en paralelo con el curso del embarazo
 CLINICA
• Anictérica (70 a 90%),
• ictericia, tardía, hasta 4 semanas después que el prurito.
• asocia coluria preictericia.
 CLINICA
• Raramente náuseas o malestar general.
• Esteatorrea por malabsorción grasa secundaria al déficit de AB en el
intestino.
• Disminuye la absorción de vitaminas liposolu- bles, como la K incrementando el riesgo
de hemorragia postparto.
• Característicamente la enfermedad desaparece en el puerperio inmediato.
 Colestasia Intrahepática del
embarazo

Diagnóstico

CLINICA

LABORATORIO
 Colestasia Intrahepática del
embarazo

Diagnóstico
1.- CLINICA
• PRURITO (80%)
• Palmo plantar o generalizado.
• Intermitente.
• Nocturno.
• Leve a invalidante.
• ICTERICIA (25%)
• COLURIA
• AUSENCIA LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS
• SIGNOS DE GRATAJE
 Colestasia Intrahepática del
embarazo

Diagnóstico

2.- LABORATORIO
• Fosfatasas Alcalinas aumentadas.
• Sales Biliares aumentadas
• Transaminasas aumentadas ó Normales
• Bilirrubina aumentadas ó Normales
 Colestasia Intrahepática del
embarazo

Diagnóstico Diferencial
• PRURITO
• Alergias
• Infecciones
• Patología dermatológica.
• ICTERICIA
• Coledocolitiasis
• Hepatitis
• Hemólisis
• Drogas
• Trastornos metabolicos
 Clasificación
ABs =>40 µmol/l y/o enzimas hepáticas (AST y ALT) elevadas el doble o más
del valor de referencia del laboratorio.
MODERADO RIESGO
ABs entre 20 y 39 µmol/l y/o enzimas hepáticas elevadas menos del doble del
valor de corte control.
BAJO RIESGO
ABs 11 – 19µmol/l con perfil hepático normal. Criterios clínicos.
 MANEJO TERAPEUTICO
RIESGO ALTO
• Hospitalización y tto según edad gestacional
RIESGO MODERADO
• <28s : tto ambulatorio. Control bioquímico semanal
• 28 a 34 sem: internación y tto. Control bioquímico cada 72hs.
RIESGO BAJO
• Tto ambulatorio y control bioquimico semanal
• A la semana 36 internación y control bioquimico cada 72 hs.
 Seguimiento
• NST cada 72 horas a partir de semana 32
• Amniocentesis a partir de semana 34 – 35 o
adecuar a parámetros bioquímicos antecedentes.

PODER EVALUAR
BILIRRUBINAS EN EL FETO.
 ACIDO
DESOXICOLICO
Y PERFIL
LIQUIDO
ANMIOTICO
CONTROL FETAL
• No hay evidencia de ninguna prueba que asegure el BF, se recomienda:
1. NST cada 1-2 SEM desde el dx. Realizar perfil biofisico si NST patologico.
2. ECO: control habitual según EG. (no evidencia de insf. Placentaria=no
recomendado Doppler adicional).
3. Control de Movimiento Fetales: por parte de la pcte y signos de alarma.
 COMPLICACIONES
• Parto pretermino espontaneo
• Estado fetal inestable
• Meconio
• Muerte fetal intrauterina.
• Se ha sugerido asociacion con SDR
 SEGUIMIENTO
• No solicitar analitica en el postparto inmediata, la alteracion del perfil hepatico puede
mantenerse hasta 10 dias postparto.
Posteriormente :
1. Comprobar resolucion del prurito y resto de la sintomatología materna.
2. Comprobar la normalización de las enzimas hepáticas y sales biliares en los casos de alteración
durante la gestación. Solicitar: Hemograma, Pruebas Bioquímicas y de Coagulación.
3. Informar del riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores 45-70%), así como durante la toma
de anticonceptivos hormonales
 ANTICONCEPCION
• Se debe sugerir la utilización de métodos no hormonales como método
anticonceptivo.
 Control materno
• 1. Control cada 1-2 semanas.
• - Hemograma, glucosa,
creatinina, Na/K
• - GOT, GPT, GGT, fosfatasa
alcalina, bilirrubina total,
colesterol total, triglicéridos.
• - Tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina
parcial activada.
• 2. Determinación única de sales biliares a las 37 semanas o al
diagnóstico si > 37 semanas y visita en 1 semana para valorar
resultado.
• 3. Control gestacional en consultorio de obstetricia de alto riesgo:
visita cada 1-2 semanas desde el momento del diagnóstico.
 No Farmacologico
• Sentarse frente a un ventilador • beber suficientes líquidos

• aplicarse bolsas de hielo • usar ropa fresca y suelta

• sumergirse en la tina con agua fría

• frotarse con sustancias que enfríen la piel

(yogurt, aloe)
Tratamiento Farmacologico

• NO HAY EVIDENCIA
 Ácido ursodesoxicólico (URSACOL)

• 5 y 20 mg/kg/día. (500 g dos veces al día)

• Reduce colesterol = menos viscosidad (bilis).

• Estudios: NO demuestran que sea superior al placebo.

• Antihistamínicos:
• Dexclorfeniramina (POLARAMINE 2-3): 2-6 mg/6-12h
• Hidroxicina (ATARAX): 25-50 mg/8h
• Papel sedante / NO efecto en prurito.
• Dexametasona inhibe la producción de estrógenos
fetoplacentaria.
• Dosis 12 mg/d por 1 semana puede mejorar el prurito
• Administrada entre las 26 y 34 semanas promueve la maduración
pulmonar fetal
 Topicas
• Alivio temporal prurito
• Loción de calamina
• Pomadas de mentol 0.25%, Alcanfor 0.25-0.50%
• Aceite Mineral · Alcohol Cetoestearílico · Clorocresol · Sodio
bifosfato
• Glucocorticoides tópicos (triamcinolona): sólo en zonas de
prurito más intenso.
• Vitamina K ( Konakion®) (10 mg/semanal intramuscular)

• En pacientes en tratamiento con colestiramina

• riesgo de hemorragia durante y después del parto

 Pronostico
Materno Fetal-neonatal

• secuelas hepática • Prematuridad fetal (MIU)

• SDR
• Recurrente

• Episodios recurrentes variables en severidad.

• Riesgo cálculos biliares.

• Respuesta positiva al
tratamiento
• Siempre que exista falta de respuesta a
• Descenso de los parámetros bioquímicos a un tratamiento:
nivel Y disminución de la sintomatología clínica.
• a. Se reclasificará
• Falta de respuesta al tratamiento:
• b. Comenzará con el algoritmo correspondiente
• -No descenso de ABs endógenos o EH
(1semana)

• -Aumento de ABs endógenos >50% respecto al

último valor.

• Intensificacion o reaparición
 BIBLIOGRAFIA
• Williamson y Geenes Colestasis Intrahepática del Embarazo - The American College of
Obstetricians and Gynecologists-
http://journals.lww.com/greenjournal/Documents/July2014_Translation_Williamson.
pdf
• Colestasis intrahepática del embarazo - Juan Manuel Medina Lomelí,* Rosa Alicia
Jáuregui Meléndrez,** Néstor Medina Castro,* Daniela Medina Castro -
http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2012/gom124g.pdf
• Colestasis del embarazo- Pedro A. Poma1
• 1 Profesor, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Illinois en
Chicago, EE UU - http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S2304-
51322013000300011&script=sci_arttext
 BIBLIOGRAFIA.
• series de especialidad clinica, colestasis intrahepatica del embarazo
por Catherine Williamson, MD, y Victoria Geenes, MBBS, PhD
• -colestasis intrahepatica del embarazo, Institut Clínic de Ginecologia,
Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barce