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Sepsis Puerperal

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SEPSIS PUERPERAL

Ignacio Felipe Semmelweis (1816 1865)

Dr. Omar Alberto Martínez Cabrera Ginecólogo y Obstetra Hospital ³Asunción´ Juigalpa, Chontales

INTRODUCCION
‡ Infecciones se presentan durante la gestación, el puerperio y afectan al aparato genital femenino. ‡ Es de las primeras causas de muerte en Nicaragua ‡ Frecuencia es del 8% de todos los partos

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INTRODUCCION
‡ Síntomas y signos cardinales:
± Fiebre ± Dolor ± Sangrado o exudado con mal olor ± Subinvolución uterina

‡ Pueden ser infecciones localizadas o generalizadas. ‡ Su transmisión puede ser linfática, hemática o por contigüidad a órganos vecinos.
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DEFINICION: ‡ Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. ‡ Se presenta después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del post aborto, post parto y post cesárea. Se reconocen como sinónimos de esta condición, aunque ya están en desuso: 
Septicemia puerperal  Fiebre puerperal

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Etiología
Aerobios: ‡ Cocos Gram Positivos 
           
Streptococcus agalactiae Streptococcus viridans Streptococcus faecalis Streptococcus sp. Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter aerogenes Gardnerella vaginalis Morganella morgagnii Clamydias

Anaerobios: ‡ Gram Positivos 
Peptococcus sp.  Peptostreptococcus sp.  Clostridium sp.

‡ Gram Negativos 
   
Bacteroides bivius Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Fusobacterium necrophorum Fusobacterium nucleatum

‡ Gram negativos

Habitualmente polimicrobiana

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Factores de Riesgo Generales
Anemia Desnutrición Obesidad Enfermedades crónicas debilitantes ‡ Pobreza: condiciones sanitarias e higiénicas deficientes ‡ Inmunodepresión ‡ ‡ ‡ ‡
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Factores de Riesgo Específicos
Durante el embarazo: ‡ Control prenatal deficiente ‡ Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud ‡ Infecciones de vías urinarias ‡ Infecciones cervicovaginales ‡ Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos ‡ Ruptura prematura de membranas de más de 6 horas ‡ Óbito fetal + RPM

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Factores de Riesgo Específicos
Durante el parto: ‡ Trabajo de parto prolongado ‡ Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones) ‡ Corioamnionitis ‡ Parto instrumentado (utilización de fórceps) ‡ Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados ‡ Revisión manual de la cavidad uterina ‡ Pérdida hemática mayor de 500 ml ‡ Retención de restos placentarios ‡ Cuerpos extraños en vagina ‡ Parto domiciliar

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Clasificación
‡ Infección Pélvica Leve: generalmente son localizadas. Se presenta uno a dos días posaborto, posparto o poscesárea. 
Vulvitis (lesiones locales, síntomas leves)  Dehiscencia de episiorrafia  Vaginitis (olvido de tapón)  Cervicitis (desgarros del cuello)  Endometritis (dolor abdominal leve, irritabilidad abdominal, Subinvolución uterina, dolor al movilizar cuello y útero, loquios fétidos seropurulentos)

‡ De no ser tratadas o mal tratadas se vuelven severas
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Clasificación
‡ Infección Pélvica Severa 1. Infección localizada: endomiometritis que afecta endometrio y miometrio 2. Infección puerperal propagada por continuidad, vía hemática o linfática ‡Parametritis ‡Salpingitis ‡Ooforitis ‡Salpingooforitis (anexitis) ‡Absceso Pélvico ‡Pelviperitonitis ‡Peritonitis generalizada ‡Abscesos intrabdominales con septicemia asociada ‡Septicemia ‡tromboflebitis pélvica séptica ‡Shock Séptico.
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Infección Pélvica Severa
‡ Ocurre 3 o más días posaborto, posparto o poscesárea. ‡ Fiebre 38.5° en picos, persistente, escalofríos ‡ Malestar general, anorexia, vómitos, dolor abdominal severo, irritabilidad, distensión abdominal, rebote ‡ Subinvolución uterina y movilización dolorosa del cuello y útero, dolor y engrosamiento en anexos o fondo de saco, flujo fétido vaginal ‡ Signos de shock o SRIS, alteración del estado mental.
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Señales de Peligro de Sepsis Severa y Shock Séptico
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hipotensión Estado de conciencia alterado Fiebre Distensión abdominal Abdomen rígido o en tabla Útero subinvolucionado doloroso Dolor uterino intenso Loquios mal olientes, purulentos o achocolatados
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Exámenes complementarios
‡ Biometría Hemática Completa ‡ Creatinina, Nitrógeno de Urea, Glucemia ‡ Pruebas de coagulación, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina, Recuento de Plaquetas ‡ Pruebas Hepáticas ‡ Examen General de Orina y Urocultivo ‡ Grupo y Rh ‡ Cultivo y antibiograma de exudados vaginales o del foco séptico ‡ Hemocultivo ‡ Radiografía Simple de Abdomen y Tórax de pie ‡ Ultrasonografía Abdominal y Pélvica
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Diagnóstico Diferencial
‡ Ingurgitación Mamaria ‡ Mastitis, Absceso mamario ‡ Malaria y Dengue ‡ Cistitis ‡ Pielonefritis aguda ‡ Apendicitis aguda ‡ Tifoidea, Hepatitis ‡ Neumonía
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Tratamiento
En Primer Nivel ‡ Identificar y referir a la mujer con signos de peligro, brindar atención inmediata ‡ Canalizar con SSN 1000cc ‡ Aplicar dosis inicial de antibiótico (P. cristalina 2 millones y Gentamicina 160 mg) ‡ Dosis dT según esquema ‡ Referir a Unidad de mayor resolución
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Tratamiento
Segundo Nivel de Atención ‡ NPO ‡ Mantener Vía aérea Permeable ‡ Oxigeno (Oxigenación tisular) ‡ Soporte (Noradrenalina 0.5 30 mcg iv hasta que la PAS llegue a 90 mmHg, ya con este iniciar Dopamina 5-20 mcg Por minuto y suspender NA)
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‡ Control SV c/30 min ‡ Monitoreo de función orgánica ‡ Muestras para exámenes ‡ Antibioticoterapia y reposición líquida ‡ Identificar y remover foco séptico ‡ dT según esquema

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Infección Pélvica Leve
Endometritis: ‡ Ampicilina 4giv o P cristalina 4 millones y luego 2 g o 2 millones c/4-6 horas ‡ Gentamicina 80 iv c/12 horas o 160 ‡ Metronidazol 1g iv y luego 500 iv c/8h o Clindamicina 900 c/8 o Cloranfenicol 1g iv c/6 ‡ Realizar AMEU preferentemente, LUI para eliminar tejido endometrial séptico después de 6-8 horas de iniciada la terapia.
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Para practicar AMEU o manejo Quirúrgico
‡ 6 A 8 horas de iniciado el tratamiento Ab ‡ Estable hemodinámicamente ‡ Si en 72 horas no mejoró, manejar como endomiometritis ‡ Profilaxis anticoagulante 2-3 horas antes de cirugía: enoxiheparina 40 mg Sc o fraxiheparina 2850 u por 7 días

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Tratamiento
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Uso de sonda foley Uso de cateter venoso central Uso de oxigeno Uso de sonda nasogástrica Antibioticoterapia Manejo quirúrgico

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Complicaciones
‡ Embolia pulmonar séptica ‡ Shock séptico ‡ Sepsis severa ‡ Lesión de estructuras y órganos vecinos ‡ Peritonitis generalizada ‡ CID ‡ Falla metabólica y multisistémica ‡ Absceso pélvico ‡ TVP ‡ Embolia pulmonar ‡ Muerte

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Secuelas
‡ Infertilidad ‡ Las derivadas de la cirugía de urgencia (infecciones crónicas, mutilaciones, fistulas, etc.)

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Criterios de Hospitalización
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Presencia de fiebre de 39 a 40 grados Escalofríos Expulsión de loquios achocolatados o fétidos Taquicardia Dolor abdominal o pélvico Presencia de un tumor blando o doloroso en borde uterino Vómitos Dolor torácico Dolor en miembros inferiores Disnea y postración
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Criterios de Referencia
‡ Carencia de Unidad de Cuidados Intensivos ‡ Carencia de recursos humanos y materiales necesarios para dar respuesta a las demandas de atención ‡ Agravamiento del caso

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Control y Seguimiento
‡ Referencia a la unidad de salud correspondiente ‡ Referencia a subespecialidad si se requiere ‡ Tratamiento dietético adecuado ‡ Consejería higiénico sanitaria ‡ Continuar medicación del hospital ‡ Reposo moderado
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Criterios de alta
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ausencia de fiebre por lo menos 48 horas Estado general conservado Sv en limites normales Herida sana No secresion fetida BHC normal

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Prevención:
Primer nivel de atención médica ‡ Control prenatal de calidad para eliminar o disminuir los factores de riesgo de la infección puerperal, como: anemia, desnutrición, infecciones urinarias y vulvovaginitis. ‡ Referencia adecuada y oportuna de la embarazada con ruptura prematura de membranas. ‡ Promover entre la población la importancia de hábitos y conductas saludables durante la gestación, que reduzcan factores de riesgo de la infección puerperal. ‡ Capacitación del personal de atención primaria
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Prevención:
Segundo y tercer nivel de atención médica ‡ Cumplir estrictamente las normas de asepsia y antisepsia durante los procedimientos obstétricos. ‡ Reducir al mínimo indispensable las exploraciones vaginales en la vigilancia del trabajo de parto, particularmente en los casos de ruptura prematura de membranas. ‡ Adecuada técnica quirúrgica en legrado uterino, parto o cesárea. ‡ Evitar la deshidratación y la pérdida hemática excesiva en los eventos obstétricos. ‡ Administrar antibióticos en pacientes con riesgo de presentar infección puerperal. ‡ Disminuir la frecuencia de operaciones cesáreas de acuerdo al lineamiento correspondiente.

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