Manuel F.

Angulo López
Médico psiquiatra
Salud Mental
 SALUD
• “Salud - salus: estado orgánico de normalidad funcional”.
“Bienestar biopsicosocial”. Equilibrio dinámico entre las
personas, comunidades, ambiente y sus circunstancias, que
determina el nivel de desarrollo alcanzado por el país en el
ámbito económico-político-social y de salud pública”.
 SALUD MENTAL

“Estado positivo de equilibrio y adaptación activa, de

normalidad y armonía, cuya funcionalidad propicia bienestar.
“Proceso dinámico de relación entre el mundo subjetivo y el
entorno sociocultural, de desarrollo y de derecho .
 SALUD MENTAL

“Proceso de realización personal,

según las posibilidades del individuo,
independientemente a sus
capacidades o disfunciones mentales”.

“Capacidad de superar la enajenación

y enemistad, de alcanzar el amor,
objetividad, identidad e
independencia; y con ello vivir
pacíficamente para lograr ser
productivo”.
 SITUACIÓN

 En el Perú, dos de cada 10 peruanos (20%) padecen de algún

trastorno mental. Del total de 6,5 millones que sufre de algún
problema de salud mental, aproximadamente 5,2 millones no
recibe atención.
 Representan el 17,5% del total de años de vida saludable
perdidos: 88,5% por discapacidad, y 11.5% por mortalidad
prematura (suicidio).
 SITUACIÓN

 En mayores de 18 años, seis de cada 10 (61.5%) sufre por

algún tipo malestar emocional, 34.9% presenta
sintomatología asociada a depresión moderada a severa y
13.1 % refiere ideación suicida.
 En el caso de los niños y adolescentes, el 30% está en riesgo
de presentar un problema de salud mental de tipo emocional,
conductual o atencional.
 VIF: entre 50 a 60% de la población.
 SALUD MENTAL
COMUNITARIA
“Actividades planificadas y
organizadas en todos los niveles de
atención, para el mejoramiento
paulatino de condiciones de vida y
salud mental de la comunidad.
“Incluyendo comprensión, acuerdo y
participación activa de la comunidad”.
 Red de Servicios de SM integrada a los Servicios de Salud General

GOB. EMP.SOCIALES
LOCAL

80% C.S. C.S.

CENTROS SM COMUNITARIOS
HOGARES PROTEGIDOS

C.S. C.S.

HOGARES PROTEGIDOS

HOSP. GENERAL
CON SERVICIO DE INTERNAMIENTO

Centros de Rehabilitación
para adictos
 LEY 29889
LEY QUE MODIFICA EL ARTÍCULO 11 DE LA LEY 26842, LEY
GENERAL DE SALUD, Y GARANTIZA LOS DERECHOS DE LAS
PERSONAS CON PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Artículo 1. Modificación del artículo 11 de la Ley 26842, Ley General

de Salud, Modificase el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de
Salud, modificado por la Ley 29737, en los siguientes términos:
“Artículo 11.- Toda persona tiene derecho a gozar del más alto nivel posible de salud
mental, sin discriminación. El Estado garantiza la disponibilidad de programas y
servicios para la atención de la salud mental en número suficiente, en todo el
territorio nacional; y el acceso a prestaciones de salud mental adecuadas y de calidad,
incluyendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.

Además de los procedimientos y derechos establecidos en el artículo 15 de la

presente Ley, en la atención de la salud mental se considera lo siguiente:

a. La atención de la salud mental se realiza en el marco de un abordaje

comunitario, interdisciplinario, integral, participativo, descentralizado e
intersectorial.
b. La atención de la salud mental se realiza preferentemente de manera
ambulatoria, dentro del entorno familiar, comunitario y social.
c. El internamiento es un recurso terapéutico de carácter excepcional y solo
puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos para el
paciente que el resto de intervenciones posibles. Se realiza por el tiempo
estrictamente necesario y en el establecimiento de salud más cercano al
domicilio del usuario.

11
 PLAN NACIONAL DE FORTALECIMIENTO DE SERVICIOS
DE SALUD MENTAL COMUNITARIA
2018 - 2021
Aprobada con R.M. 356-2018/MINSA
Con la finalidad de contribuir a mejorar el estado de
salud mental de la población peruana, disminuyendo
la discapacidad y la mortalidad prematura por
problemas de salud mental.
Estrategias:
Fortalecer el primer y segundo nivel de atención,
implementado establecimientos de salud, servicios y
programas de salud mental comunitaria, con
capacidad resolutiva y articulados en espacios
territoriales definidos
PLAN NACIONAL DE FORTALECOMIENTO DE
SERVICIOS EN SALUD MENTAL
COMUNITARIA 2018 - 2021
 RESIDENTADO MEDICO Y SALUD MENTAL
• Decreto Supremo No 033-2015-SA, que en su artículo 27
obliga a todos los especialistas a realizar un curso de salud
mental con enfoque comunitario durante su último año de
residencia, con una duración de tres créditos .
• Perú: 1200 psiquiatras - 3 por cada 100 000 peruanos. Cada
año se forman 75 - 95 psiquiatras.
 CONCLUSIONES
 La salud mental conserva aún la mayor demanda de salud
insatisfecha y requiere reflexionar acerca de la respuesta que
se ofrece a la población en este contexto.
 Democraticemos la salud mental, reconozcamos que no son
dominio solamente de los especialistas, sino también espacio
de encuentro de diferentes disciplinas donde cada quien
pueda aportar desde su propia especialidad profesional.
 La salud mental es el espejo en el cual observamos como
tratamos la salud de las personas más vulnerables de nuestra
sociedad.
Manuel F. Angulo López
Médico psiquiatra
Depresión
 • ¿Qué es la depresión?
¿porcentaje de personas deprimidas atendidas por psiquiatría?

¿Motivos?

Depresión leve, atípica, enmascarada, estigma…

¿Por qué tenemos que mejorar la atención para la
depresión?
• La prevalencia anual 17%: Tuberculosis 46%
– 25% atenciones APS
– 15% hospitalizados HIV/AIDS 44%
– 50% en psiquiatría
– Discapacidad: AVAD.
Cáncer 33%

Hipertensión 29%
• Madres depresivas tienen hijos
con bajo rendimiento escolar, Diabetes 27%
más problemas conductuales Prevelancia de
Infarto depresión
y de autoestima. miocardio
22%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Generalidades

• Dentro del gran grupo de síndromes afectivos.

• Latín de – pressio decaimiento, hundimiento moral.
• Melancolía: “ánimo sombrío”, culpa profunda,
anhedonia severa. Suicidalidad (10 – 40%).
• Síndrome – trastorno – estado afectivo crónico,
recurrente, recidivante y discapacitante.
• Ánimo depresivo anhedonia hipo/anergia
 Epidemiología

• Prevalencia del 17%, género femenino 2/1,

suicidabilidad.
• Inicio promedio 40 años, frecuente en adolescentes,
en zonas rurales.
• Severidad comórbida: TUS – TP TOC FS.
 Patogenia
• 5HT NA DA1 GABA. • Ach NMDA cortisol. CPF – SL.

Control emocional
Regula: Control conductual
Memoria Rpta autonómicas y
Endocrinas endocrinas ante
Eje HHa estímulos emocionales
 Patogenia

- Estresores precipitantes: Pérdida parental temprana,

pérdida conyugal / hijos. Pérdida de objetos – ira al
yo, relación madre hijo alterada. No reciprocidad de
otro dominante. Vinculaciones con traumas previos.

Distorsiones cognitivas.
- Factor predictivo más potente para EDU: Sucesos
vitales estresantes.
- Asociación: TOC, distimia, cluster B.
 CLÍNICA
Pensamientos
Cambios
Falta de energía Suicidas en el
Sueño

Culpa y Dificultad
para
Minusvalía Depresión Concentrarse

Ánimo Cambios en el
Deprimido Peso

Falta de interés Fatiga

DSM-IV.
 Clínica
• Depresión unipolar (MDD): episodio/trastorno depresivo
recurrente (2 diferenciados en 2 meses).
• Especificadores: psicosis, atipia, catatonía, gravidez,
estacional, endógena – reactiva, doble, equivalente depresivo.
• DSM 5: “2 semanas de 5 síntomas”: ánimo depresivo,
anhedonia, hipoergia, culpa, concentración, insomnio,
hiporexia, hipoerotismo, lentitud psicomotriz, ideación
autolítica. Disfuncionalidad.
• Ausencia: TUS, episodios maniformes u otra patología médica.
 Ayuda diagnóstica

• TEM RMN PET: ganglios basales, SL, inespecíficos.

• Psicometría: escalas no son diagnósticas, seguimiento:
Hamilton, Zung, Rasking.
• Diferencial: bipolaridad, esquizofrenia, neurosis, sustancias,
duelos, farmacológica, organicidad, médica no psiquiátrica.
 Evolución
• Suicidabilidad: 10 – 15%, 75% ideación tanática.
• Pronóstico desfavorable: comorbilidad, psicosis, sustancias,
distimia, género masculino, inicio temprano.
 Tratamiento
• “Psicofarmacológico y psicoterapéutico”
• Objetivo ideal: remisión completa sostenida con monoterapia,
tolerabilidad y adherencia terapéutica.
• Duración mínima 6 meses (neuroplasticidad), mantener de 12
a 24 meses tras remisión. Efecto pleno en 6 a 8 semanas. Si
remisión parcial a la semana 4, optimizar posología o esperar
2 meses. Sin mejoría- revisar diagnóstico, rotar o combinar,
potenciar (no evidencia suficiente para EA, AA, BDZ, MFD).
• Criterios: afectividad, funcionalidad (laboral, sexual), masa
ponderal, grupo etáreo, gravidez, economía, otros efectos
(analgésicos, anticolinérgicos).
 Tratamiento
• IRSS/duales recomendables en casos moderados – severos o
historia previa, comorbilidades, fracaso de otras
intervenciones para casos leves.
• Control a los 8 días – cuadros severos, a los 15 días en casos
moderados o si recibe estrategias no farmacológicas y a los 30
días en cuadros leves.
• Recurrencia alta: 50% tras el primer episodio, 70% tras el
segundo y 90% tras el tercero. Los abandonos de tratamiento
mayor riesgo. La recurrencia proporcional a la adherencia .
• No hay consenso en definición de resistencia farmacológica.
• Suicidio paradógico (IRSS + BDZ). EMT, TEC.
Tratamiento
 TRATAMIENTO
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
• Antidepresivos Tricíclicos (ATC).
• Inhibidores selectivos de recaptación de norepinefrina
(ISRNA).
• Acción dual.
• Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO).
• Otros.
ELECCION DE ANTIDEPRESIVOS
• Historia de uso de antidepresivos
• Historia familiar
• Sintomatología
• Comorbilidades
• Costos – adherencia al tratamiento
 TRATAMIENTO ISRS
- Paroxetina: 20mg/d. Rango 20-40mg/d. TOC, anancásticos.
- Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d. Ansiedad inicial.
Viraje.
- Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d. Cardiacos. TUS.
- Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d. TDC, RAMS.
- Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.
- Escitalopram 10mg/ Rango 10 a 20 mg/d.
– Derivado del citalopram. Elección adultos mayores
– Elección en polifamarcia, P450 escasa interacción.
– Hace efecto al tercer día.
- Puede usar ISRs + Duales. ISRS + ATC
- Precaución con Duales + ATC  Taquicardias severas.
 TRATAMIENTO ISRS

EVENTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

• Gastrointestinales: • Utilización conjunta con IMAO.

• Náusea, vómito, diarrea, • Tener cuidado con
disminución del apetito. interacciones medicamentosas
• Disfunción sexual de algunos ISRS (fluoxetina,
• Cefalea. paroxetina, fluvoxamina).
• Insomnio. • Paroxetina – warfarina .
• Ansiedad/agitación. Compiten mismos receptores,
• Mayor efecto
hipoprotrombinémico.
 TRATAMIENTO ATC
TIPOS IMPORTANTE

• Amitriptilina: dolores • Dosis: entre 75 a 250mg/d.

neuropáticos • Receptores: M1 H1 alfa.
• Imipramina • Efectos adversos:
• Butriptilina cardiovasculares,
• Clomipramina: TOC anticolinérgicos, aumento de
peso, somnolencia.
• Trimipramina
• Contraindicaciones:
enfermedad cardiovascular,
prostatismo, glaucoma.
• Tienden a ser muy letales en
sobredosis.
 DUALES

• MIRTAZAPINA : 30MG /D
– Indicada en pacientes con cirrosis.
• VENLAFAXINA : 150 MG/D
– Depresiones resistentes, pero tiene interacción
medicamentosa, no en pacientes polimedicados
• DESVENLAFAXINA : 50 MG/D
– Efecto en depresión, ayuda a las disforias por
alteraciones endocrinas (menospausia).
• DULOXETINA : 60 MG/D
– Fibromialgia, mareos al día siguiente. Titular 30 y
luego 60.
 IRND
• BUPROPION : 150 MG / 400 MG
• Bien tolerado
• Epileptogénico: 400 mg. Menos de eso es seguro.
• Ayuda con los síntomas residuales de la depresión.
• Ansiedad de tabaco.
• Menos eventos adversos con lívido.
Duración:
• A las 3 semanas recién inicia efecto terapéuticos.
• Debe mantenerse 6m a 1 año a partir de la mejoría.
• Retira el medicamento paulatinamente.