ANEXO N° 07

LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 12 MESES - PARA EL SECTORISTA / ACS
EE.SS: SECTOR / COMUNIDAD: NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
SEGUIMIENTO DE ACT.
INTRAMURALES SEGUIMIENTO DE ACT. EXTRAMURALES (PROMSA)
HCL (PREVENTIVAS)

PROGRAMA SOCIAL

OBSERVACIÓN
EDAD ACTUAL

SEXO (M) / (F)

PROXIMA CITA PARA

NOMBRE Y

( Marcar "X")
Estado Nutricional VISITA DOMICILIARIA EN < de 12Meses SESIÓN

PROXIMA CITA DE
CONTROL CRED
APELLIDOS DE LA DEMOSTRATIVA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL DOMICILIO (Jr, Av

F.N
N° MADRE / PADRE O

VACUNA
NIÑO O NIÑA y Nº)

1° (< 7D RN)
APODERADO Ultima Toma Ultima EVL. (5M) (9-11M)
DNI (Hb). NUT.
2° (4M)
opcional
3° (6-7M) 4° (8-9M)
opcional
N° CEL.

< de 6 M

6a8M
(LME)

(ALI)
Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl.
F. FAM Result. Dx. Dx. Nut. Hierro? Hierro? Hierro? Hierro? Hierro?

(M)

…..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….
…..…/…..../…… ……/…../……

JUNTOS:(…..)
HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
(M)

…..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….
…..…/…..../…… ……/…../……

JUNTOS:(…..)
HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
(M)

…..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….

…..…/…..../…… ……/…../……

JUNTOS:(…..)
HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
(M)

…..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….

…..…/…..../…… ……/…../……

JUNTOS:(…..)
HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
(M)

…..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….

HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… JUNTOS:(…..) …..…/…..../…… ……/…../……

…../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
(M)

…..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….

…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….

Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
(M)

…..../…...../……. …..../…...../…….

…..../……../…….

…..../……../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….

…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….

Apellidos:
(F) …………………………… …………………………………
Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL
…………………………………………….. …………………………… Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..

…..../……../…….

…..../……../…….
(M)
..…../…..../…….

..…../…..../…….
Cuna Mas: (…..)
……../……./……….

JUNTOS:(…..)

HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …………………………… ………………………………… …..…/…..../…… ……/…../……

…../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos: ……………………………
(F) …………………………… ………………………………… Normal ( )
DNI:…………………… …………………………………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL Riesg. ( )
…………………………………………….. ……………………………
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...…………..
< 7D RN) Recien nacido < de 7 días. LME : Lactancia materna exclusiva
CRED : Control de crecimiento y desarrollo. ALI : Alimentacion y nutricion saludable TomA Supl. de Hierro?: Verificar en cada visita si el niño o niña esta cumpliendo en tomar el Suplemento de Hierro
Hb : Hemoglobina. Proxima cita de Control o vacuna: Preguntar o verificar en el el carnet de CRED y/o registros de segumiento del niño y actualizar en el formato, siempre debera estar a futuro.
 REVERSO (ANEXO N° 7 )
VISITAS DOMICILIARIAS A NIÑOS MENORES DE 12 MESES (REGISTRO EN EL HIS - PROMSA)
1° VD (RN): (dentro de los 7 primeros días RN): 3°y 4° VD (6 a 11 meses):
- Consejería en Lactancia Materna Exclusiva (99401.03).
- Consejería en Corte y cuidado del cordón umbilical (99401.04). Sin DX. Anemia: A los 30 (3°), 90 (4°) y 180 ( VD Opcional) días de iniciada la Suplementación con hierro de 6 meses.
- Consejería en Higiene del RN y cuidado en el hogar (99401.10). Tema: Consumo de hierro, alimentación complementaria, LVM, continuidad de la LM y reforzando aquellas prácticas saludables, es realizada por cada
- Consejería en Identificación de signos de alarma (99401.08) sectorista, 45 mn de duracion en promedio.
Nota: Visita de 45 min, se registra maximo hasta 2 temas de los cuatro mencionados por dia.
Con Dx. de Anemia: dentro 30 (3°), a los 60(4°) y 90 (VD Opcional, segun necesidad) días de iniciado el tratamiento con hierro.
Tema: Consumo de hierro, alimentación complementaria, LVM, continuidad de la LM y reforzando aquellas prácticas saludables, es realizada por cada
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___ sectorista, 45 mn de duracion en promedio.
1. Consejeria en Lactancia
23456789 A Peso N N P D R 99401.03
HCO. M PC Materna Ex clusiva
2. Consej. corte y cuidado del Sin DX. Anem ia:
12345 6 M Talla C C P D R 99401.04
cordón umbilical. NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordova Sanchez FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
F Pab
D Hb R R 3. Visita Familiar Integral P D R C0011
22345678 A Peso N N 1. Consejeria Integral P D R 99401
HCO. M PC
Esta actividad puede realizar por llam ada telefonica: Colocar en el 3er. DX: "Teleorientación Síncrona" ( 99499.08)
12345 6
2° VD (4 meses): Dentro de los 7 días de haber iniciado la suplementación con Hierro. M Talla C C 2. Visita fam iliar integral P D R C0011
Temas: Consumo de hierro, LME, LVM y prácticas saludables, es realizada por cada sectorista, 45 mn de duracion en promedio. VD F Pab
opcional (5 meses): A partir de los 15 días posteriores de haber cumplido 5 meses. D Hb R R P D R
Temas: Consumo de hierro, LME, LVM y prácticas saludables, es realizada por cada sectorista, 45 mn de duracion en promedio. Esta actividad puede realizar por llam ada telefónica: Colocar en 2do. DX: Teleorientación Síncrona ( 99499.08)

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordov a Sanchez FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
Con Dx. de Anemia:
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordova Sanchez FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
22345678 A Peso N N 1. Consejeria Integral P D R 99401
HCO. M PC 1. Anemia por deficiencia de
4 22345678 A Peso N N P D R LEV D509
12345 M Talla C C 2. Visita fam i liar integral P D R C0011 HCO. M PC hierro
F Pab
D Hb R R P D R 6
M Talla C C 1. Consejeria Integral P D R 99401
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___

22345678 A Peso N N 1. Consejeria Integral P D R 99401

F Pab
HCO. M PC D Hb R R 3. Visita fam iliar integral P D R C0011
12345 5 El Primer DX de Anemia siempre sera Repetitiv o (R) y los codigos podria ser (D500, D508, D509 o D649).
M Talla C C 2. Visita fam i liar integral P D R C0011
F Pab LAB 1: LEV (Anemia leve), MOD (Anemia moderada), SEV (Anemia severa).
D Hb R R P D R
Esta actividad puede reali zar por llam ada telefónica: Colocar en 2do. DX: Teleorientación Síncrona ( 99499.08) Esta actividad puede realizar por llam ada telefónica: Colocar en 3er. DX: Teleorientación Síncrona ( 99499.08)

SESIÓN DEMOSTRATIVA A NIÑOS MENORES DE 36 MESES Y GESTANTES (REGISTRO EN EL HIS -PROMSA)

01 SD a familias con niños menores de 6 meses: 01 SD a familias con niños (as) entre 6 y 11 meses: (Entre los 6 a 8 meses es lo mas oportuno).
(01 SD Dentro de los 7 días de nacido y 01 SD entre 1 - 5 meses). 01 SD a familias con niños de 12 a 35 mese: (mínimo 1 SD x año).
01 SD a Familias con Gestantes: 01 SD a familias con Gestantes: (Mínimo 1SD por trimestre I, II, III).
(Solo en el III trimestre). Tema : En preparacion de alimentos "ALI", incluye lavado de manos
Tema: En técnicas de amamantamiento (extracción y conservación de la leche materna). Nota : Con un minimo de 6 y maxo de 15 participantes, se realiza en un local comunal, CPVC u otro que tenga condiciones.

Para el caso de Niños

Para el caso de Niños NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___ 23456789 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativ a P D R ALI C0010
6
23456789 A Peso N N 1. Sesion demostrativ a P D R LME C0010 M Talla C C P D R
HCO. M PC F Pab
D Hb R R P D R
7 M Talla C C P D R
Para el caso de Gestantes
D F Pab Hb R R P D R NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elv ira Cordov a Sanchez FECHA HB: / / ,,,,,,,,,,,,,,,,,, FECHA ULT IMA REGLA: 12/12/2020
Para el caso de Gestantes
22345678 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativ a P D R ALI C0010
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordov a Sanchez FECHA HB: / / ,,,,,,,,,,,,,,,,,, FECHA ULTIMA REGLA: 12/12/2020
28 M Talla C C P D R
22345678 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativ a P D R LME C0010 F Pab
Gestante D Hb R R P D R
28 M Talla C C P D R - Si la Sesion Demostrativ a es realizado en el CPVC adicionar en el L AB 2 la sigla "AE".
F Pab - Si la Sesion Demostrativ a es promov ida o financiada por el Gobierno Local adicionar en LAB 2 la sigla "GL".
Gestante D Hb R R P D R