DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

RED DE SALUD LEONCIO PRADO

CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO ALTO HUALLAGA
“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

SOLICITO: Combustible para visita domiciliaria

Ciudad de AUCAYACU

SEÑOR (A):
ADMÒN: SOLORZANO PAULINO JHIMMY JHOEL
RESPONSABLE DE ENTREGA DE VALE DE COMBUSTIBLE DEL PP 0131 SALUD MENTAL

Yo, BRENDA CALDI MEJIA PONCE con DNI 44518133, ante usted respetuosamente me
presento y expongo:

Siendo 21/0472023 se realiza la visita domiciliaria a la siguiente usuaria del módulo de VIOLENCIA, por
ser caso de suma urgencia.

1: NOMBRE Y APELLIDOS:

GONZALES SANGAMA NAYELI

2: FECHA DE NACIMIENTO:

01/09/2008

3: DNI.

61468252

4: TELEFONO:

914488575

5: DIRECCION:

CASERIO SANTA LUCIA- PUEBLO NUEVO.

Sin otro particular, me despido de usted expresándole la muestra de consideración y estima personal.

Aucayacu 21de abril del 2023

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Sello del profesional

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Sello del profesional