ANEXO N° 12

DIRECTORIO DE AUTORIDADES LOCALES O COMUNALES - FORMATO DEL SECTOR

Microred: …………………. Distrito: …………………… Centro poblado: ……………………………..
Nombres del responsable del Sector o comunidad: ………………………………………………………………………………………
APELLIDOS y SEX ASOCIACION DE VIVIENDA
Nº NOMBRES DNI O CARGO O COMUNIDAD
° 12
MUNALES - FORMATO DEL SECTORISTA
Comunidad o sector: ………………………
N° de Telefono: …………………………..
N° MANZANA SEGÚN
DIRECCIÓN REFERENCIAL PLANO N° CELULAR
 ANEXO N° 13
DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE BASE (OBS, ONG y Otros)
Microred: …………………. EE.SS: …………………………. Distrito: ……………………
Nombres del responsable del Sector o comunidad: ……………………………………………………………………………………………
Nº APELLIDOS y NOMBRES N° DNI CARGO
 ANEXO N° 13
DE ORGANIZACIONES DE BASE (OBS, ONG y Otros) - FORMATO DEL SECTORISTA
Centro poblado: …………………………….. Comunidad o sector: ………………………
……………………………………………………… N° de Telefono: …………………………..
DIRECCIÓN N° MANZANA SEGÚN
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN TIPO DE ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL PLANO
TELEFONO INST.
 A
DIRECTORIO DE LOS AGENTES COMUN
Microred: …………………. Distrito: ……………………
Nombres del responsable del Sector o comunidad: ……………………………………………………………………………………………

ASOCIACIÓN DE VIVIENDA y/o COMUNIDAD

Nº DONDE DESEMPEÑA COMO A.C.S. APELIDOS Y NOMBRES DEL ACS DNI

1 933-AA.VV. 25 DE ENERO
2 933-AA.VV. CARMEN GARAY
3 933-AA.VV. FUNDO NUEVA ESPERANZA
4 933-AA.VV. LOS LAURELES
5 933-AA.VV. PUEBLO LIBRE
6 933-AA.VV.01 DE MAYO
7 933-AA.VV.01 DE SETIEMBRE
8 933-AA.VV.07 DE MAYO
9 933-AA.VV.09 DE AGOSTO
10 933-AA.VV.15 DE AGOSTO
11 933-AA.VV.CESAR VALLEJO
12 933-AA.VV.CIUDAD COLINA
13 933-AA.VV.COLONIA TINGALESA
14 933-AA.VV.EDUARDO VILLASANTE
15 933-AA.VV.JOSE CARLOS MARIATEGUI
16 933-AA.VV.JOSE OLAYA BALANDRA
17 933-AA.VV.JUAN PICON QUEDO
18 933-AA.VV.LAS ALMENDRAS
19 933-AA.VV.LAS AMAZONAS
20 933-AA.VV.LAS PALMERAS
21 933-AA.VV.LOS ANGELES
22 933-AA.VV.LOS JARDINES
23 933-AA.VV.LOS PINOS
24 933-AA.VV.MARIA PARADO DE BELLIDO
25 933-AA.VV.MONTERRICO
26 933-AA.VV.NUEVA ESPERANZA
27 933-AA.VV.NUEVA JERUSALEN
28 933-AA.VV.NUEVO AMANECER
29 933-AA.VV.PADRES DE FAMILIA
30 933-AA.VV.PANTOJA
31 933-AA.VV.PEDREGAL
32 933-AA.VV.POBLADORES DE CASTILLO GRANDE
33 933-AA.VV.SAN CARLOS
34 933-AA.VV.SAN ISIDRO
35 933-AA.VV.SAN MIGUEL
36 933-AA.VV.SANTA ROSA
37 933-AA.VV.SOL NACIENTE
 38 933-COMUNIDAD ASERRADERO
39 933-COMUNIDAD CAPITAN SOTO
40 933-COMUNIDAD HUANGANAPAMPA
41 933-COMUNIDAD HUAYNACAPAC
42 933-COMUNIDAD JACINTILLO
43 933-COMUNIDAD LA FLORIDA
44 933-COMUNIDAD MANCO CAPAC
45 933-COMUNIDAD MANTARO
46 933-COMUNIDAD MERCED DE LOCRO
47 933-COMUNIDAD MOYANO
48 933-COMUNIDAD PACHACUTEC
49 933-COMUNIDAD PAPAYAL
50 933-COMUNIDAD PICUROYACU
51 933-COMUNIDAD SANTA ROSA DE CASTILLA
52 933-COMUNIDAD SINCHI ROCCA
53 933-COMUNIDAD VENADO PAMPA
54 933-COMUNIDAD YURIMAGUAS

NOTA: Los datos del 100% de los ACS deberán ser registrado en la plataforma virtual del MINSA URL (www.dgpsminsa.net).
NIVELES DE LOS ACS
Basico (Educador sanitario): ACS con constancia de haber concluido los Módulos I, II, III, IV.
Intermedio (Supervisor Capacitador): ACS con constancia de haber concluido los Módulos V y VI + habilidades de facilitador (supervisa y capacita a otros ACS).
Avanzado (Rol de gestor comunal): ACS con constancia de haber concluido los Módulos VII y VIIII y realiza otras actividades en la toma de decisiones en la comunidad, Gobier
 ANEXO N° 14
ECTORIO DE LOS AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD (ACS) Y OTROS VOLUNTARIOS
ito: …………………… Centro poblado: …………………………….. Comunidad o sector: ………………………………………………
………………………… N° de Telefono: …………………………..
ASOCIACIÓN DE
SEX IDIOMA FECHA INICIO VIVIENDA y/o
GRADO DE
FN O DIALECTO
ETNIA
INSTRUCCIÓN ACT. FECHA FIN ACT. COMUNIDAD DE
LA VIVIENDA DEL
A.C.S.
ador (supervisa y capacita a otros ACS).
des en la toma de decisiones en la comunidad, Gobierno Local o Regional “
DIRECCIÓN N° MANZANA TIPO NIVEL (Basico,
REFERENCIAL SEGÚN N° CELULAR Intermedio,
DEL A.C.S. PLANO SEGURO Avanzado).
“Estos dos últimos niveles no son obligatorios”.
 A
DIRECTORIO Y PADRÓN DE
Distrito: Centro Poblado:

Código Apellidos y Nombres del Director N° de Cel. Del Estatal o

Nombre de IE
modular (a) Director(a) Privado

NOTA: Es necesario que el 100% de II.EE registrados en el presente padrón cuenten con información del código modular, cad
"Recuerde que, para mejorar las intervenciones de salud en las II.EE, el sectorista debe hacer incid
 ANEXO N° 15
CTORIO Y PADRÓN DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS (II.EE)
EE.SS: Responsable del Sector:
Asociacón de
N° MANZANA
Vivienda o
SEGÚN PLANO
Comunidad donde N° N° N°
Nivel Dirección de IE donde esta ubicado
esta ubicado la Alumnos Docentes Secciones
la Institución
Institución
Educativa
Educativa

del código modular, cada nivel Inicial, Primaria y Secundaria tienen códigos modulares distintos.
orista debe hacer incidencia para ser considerado como parte del Consejo Educativo Institucional (CONEI) de las II.EE de su sect
 N° Telefonico Perteneci a Qali
Institucional Warma (si) o (no)

I) de las II.EE de su sector"

 LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FA
EE.SS: CASTILLO GRANDE N° SECTOR

1. N°

5. F.N
FICHA 3. N°
N° 2. N° DNI 4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL NIÑO
FAMILI CELULAR
AR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20

21

22

23

24
 ANEXO N° 16

LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 36 MESES - PARA SER UT

6.3 N° DE MANZANA
6.1. ASOCIACIÓN DE 6.2 DOMICILIO (Jr, Av y
SEGÚN PLANO
VIVIENDA ó COMUNIDAD Nº)
SECTORIZACIÓN
 ANEXO N° 16

ENORES DE 36 MESES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

9. EDAD ACTUAL DEL

11.SITUACION NUTRICIONAL

10. ULTIMA CITA DE

CONTRO CRED /
8.

VACUNA
NIÑO
7. MADRE / PADRE O PROGRAMA
APODERADO SOCIAL Fecha Ultima Resultado o Fecha Ultima
Toma (Hb). Diagnostico EVL. NUT.
PELLIDOS DEL SECTORISTA:
13.SESION
12.CONSEJERIA EN
DEMOSTRATIVA
UTRICIONAL VISITA DOMICILIARIA
(PROMSA) - < de
(PROMSA) < de 24Meses
36 Meses
1ra. (hasta 7 dias de

3ra. (12 a 35 meses)

4ta. (12 a 23 meses)

1ra. (< de 6 meses).

2da. (6 a 11 meses)
2da. (4 a 5 meses)

3ra. (6 a 9 meses)
RN).

Diagnostico
EE.SS: 933-CLAS CASTILLO GRANDE

Nº

N° DNI N° FICHA FAM. N° CELULAR APELLIDOS Y NOMBRES

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 LISTADO Y SEGUIM

DATOS DE FILIACIÓN

ASOCIACIÓN DE VIVIENDA Ó
COMUNIDAD
 LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRA

ATOS DE FILIACIÓN

DIRECCIÓN REFERENCIAL
 ANEXO N° 17
SEGUIMIENTO INTEGRAL DE GESTANTES Y PUÉRPERAS PARA SER US

FECHA ULTI.
ULT. RESUL.
FUR FPP EG

HB
Hb
N° MANZANA SEGÚN PLANO

EDAD
DE SECTORIZACIÓN
PARA SER USADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
GESTANTE
CONSEJERÍA EN VISITA DOMIC.
ÚLTIMA CITA

SESIÓN DEMOSTRATIVA (PROMSA) PLAN DE PARTO

FECHA DE

(PROMSA)
(APN)

1er. (I TM) 3do. (III TM) 1er.(II TM) 2do.(III TM) 1er.
 PUERPERIO
PARTO / CESARIA VISITA DE CONSEJERÍA EN EL

DE CONTROL
ULTIMA CITA
PLAN DE PARTO
HOGAR (PROMSA)
1 er. (Hasta los 7
2do. 3er. FECHA LUGAR
dias)
ERPERIO
ITA DE CONSEJERÍA EN EL PFF
HOGAR (PROMSA)

2do. (28 a 30 dias) FECHA DE INICICIO MÉTODO ANTICONC.

EE.SS: 933-CASTILLO GRANDE

N° 1. N° FICHA FA2. DNI

1 0730102 44246072

2 0730102 61377699

3 0706201 71434596

4 0706201 44020455

5 0714501 73038059

6 0712304 45059405
7 0712305 40673296

8 0712306 76677230

10 0700501 47527726

11 0718301 47652060

12 0721901 44904171

13 0721901 60624247

14.036 0722501 41948577

15 0722801 70850830

16 0708302 76617554

17 0711201 76261627

18 0716803 71612642

19 0713401 41078985

20 0706401 42270816
21 0704901 23018950

22 0718901 70692907

23 0713403 70849757

24 0707301 41030636

25 0711801 75567312

26 0710001 63045527

27 0705301 70246583

28 0708801 76386039

29 0730101 75615404

30 0718701 72935861

31 0712101 76022024

32 0719901 71066913

33 0713402 47812780
34 0705201 15742772

35 0711101 76451353

36 0701501 43559656

37 0702701 45647023

38 0708302 74090513

39 0718701 72935862

40 0729201 42958225

41 0729002 48210400

42 0731201 60438908

43 0701601 41551386

44 0701701 60098363

45 0702901 23019871

46 0703702 40931080
47 0716102 45519240

48 0724701 41415936

49 0726201 74157266

50 0700701 72211761

51 0700701 40205395

52 0700101 41009189

53 0700101 71666896

54 0723801 47951792

55 0722301 76667646

56 0703701 71666222

57 0703701 62830269

58 0723901 48992950

59 0723901 48992950
60 0729801 45991536

61 0701501 76551742

62 0728402 46729350

63 0728701 41796018

64 0731401 75203161

65 0731601 42496394

66 0728401 73513268

67 0700801 77283109

68 0700801 43815674

69 0720101 76837477

70 0720101 76837476

71 0727402 71568213

72 0727401 45389520
73 0727401 76625275

74 0722302 23015425

75 0722302 72498296

76 0720401 76457900

77 0720401 45334572

78 0720001 76365963

79 0730801 16802263

80 0730801 73439691

81 0730801 75546426

82 0730501 48797577

83 0730501 75527280

84 0730201 23018116

85 0731301 48518959
86 0731301 44101949

87 0700401 47903558

88 0729501 80354277

89 0716401 41259742

90 0725301 45316963

91 0726601 75862928

92 0721101 46921161

93 0728701 75734224

94 0700901 42210312

95 0701101 40225646

96 0707801 40742605

97 0710302 43256495

98 0709501 75219291
99 0725701 70248657

100 0704001 48100314

101 0710301 71660317

102 0710301 76329914

103 0710702 46269446

104 0717501 72295196

105 0712901 48758469

106 0712901 77816070

107 0713902 47116573

108 0713201 23017993

109 0713201 72166239

110 0708603 48258600

111 0710701 73392941

112 0717301 23012638

113 0708601 61523230

114 0717002 00375932

115 0718501 71741210

116 0701002 43843396

117 0707301 76823325

118 0718201 71306199

119 0713401 48687990

120 0705301 47074914

121 0707801 70533947

122 0719702 23019370

123 0705301 47772431

124 0705301 71578814

125 0707501 70249164

126 0707501 76255945

127 0707901 78010779

128 0712201 73582250

129 0718502 40097177

130 0712101 71775416

131 0716801 45531881

132 0716801 45709189

133 0708604 45530197

134 0707401 42309469

135 0712401 71685134

136 0716803 71612643

137 0710501 76348645

138 0704801 73998782

139 0704801 73998783

140 0704701 45239243

141 0704701 71652754

142 0705001 41673113

143 0717101 70246383

144 0719701 70246506

145 0707001 48420370

146 0710101 48812674

147 0707201 47824134

148 0718101 44020331

149 0711203 77030730

152 0708302 80494679

153 0714202 48559092

154 0711302 46920615

155 0727001 07523818

156 0705701 76048897

157 7011001 80001937

158 701701 42489395

159 7162001

160 7195001 7604175

161 7298001 7298001

162 7306001 2103340

163 724602 42997106

164 7278001 23010826

165 7278001
166 7307001

167 7312001

168 708602 75891135

169 7187001 62932358

170 7092001 73194127

171 7092001 73194126

172 7092001 40434978

173 70193001

174 706101 44143472

175 45520305

176 48183172

177 70616132

178 63566624
179 75469290

180 75469289

181 47499307

182 7235001

183 700902 47826989

184 7198001 73660590

183 76508928

184 80154915

185 05631479

186 74454693
187 23012945

188 76431568

189 47266834

190 73121125

191 71509531

192 62509586

193 72894020

194 76135380

195 72702866

196 77479091

197 77025352

198 75333908

199 45170150
200 44390185

201 42907819

202 71648252

203 48106256

204 80124982

205 70260891

206 77682164

207 45727628

208 41301583

209 71913814

210 45854705

211 75891829

212 76365959
213 48849480

214 71704354

215 77569020

216 46505213

217 44710064

218 76362393

219 71882560

220 23019283

221 41863157

222 75862219

223 46436830

224 74458571

225 71568104
3. N°
CELULAR

933383475

997383773

945259321

957614336

940213794

900887771
943215546

964156965

949480579

979199264

NO TIENE

NO TIENE

NO TIENE

NO TIENE

927837916

992350432

940077767

944598968

990217197
972237673

999984155

974448347

941909334

998021515

974726799

989939506

969416929

994725196

965054204

940934485

958963982

944598968
980169551

900879036

989276332

946412947

927837916

916220189

962075426

935054624

925535170

942738005

971381006

925004461

948132596
930380189

968105400

929227616

962510415

962510415

958436544

958436544

951785193

951562527

971819841

971819841

963842903

963842903
994899721

989276332

931332940

964699571

978892518

961674947

951174965

957356376

957356376

935019887

935019887

962070738

962070738
962070738

988127318

988127318

999999999

999999999

928953166

946339346

946339346

946339346

901008649

901008649

916701317

959859005
959869005

975285194

993849867

931456950

963720957

943730636

922847573

935111247

NO TIENE

NO TIENE

912904302

912197282

969193750
920577990

956124731

989916294

989916294

990738584

972488846

995797695

995797695

967443575

962530062

962530062

956275792

920743334
928981992

995023964

991779956

918486703

901546257

941909334

900899242

944598968

935452443

912904302

962073336

989939506

989939506
966852116

966852116

972967660

943436158

965032302

964855683

995295497

995295497

901904948

962936884

986281033

940077767

925487846
960526744

960526744

956611265

956611265

935030451

941121459

922199899

994430996

990505682

947601814

949613651

931305767

927837916
921931146

999042550

933114302

NO TIENE

962850067

971381006

987690631

993849867

994899721

931909143

975645467

943856076

943856076
985015021

925535170

NO TIENE

965054204

916391127

916391127

916391127

969680098

917543063

917386573

991267617

971446763

971446763
971446763

971446763

961360273

921859801

927685977

988508978

927391927

963781481

927750600

910218138
947991815

970428522

948012326

969165905

981760609

912185051

NO TIENE

NO TIENE

988446244

NO TIENE

942467016

926041603

NO TIENE
937380719

941981372

927772503

954336688

925979540

918232788

966307024

912079539

000000000

948300029

937524519

925525898

975455601
953701170

985215241

960176704

976812848

939017567

956531159

971172941

978357251

969012180

963178949

957054491

913105831

900882481
NOMBRES Y APELLIDOS
 LISTADO

N° SECTOR:

FECHA DE
NACIMIENTO
 DIRECC
LISTADO PARA EL SEGUIM

ASOCIACIÓN DE VIVIENDA
Ó COMUNIDAD
 ANEXO N° 18
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD H
STADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN ED

DIRECCIÓN
MER)

N° MANZANA SEGÚN
EDAD
PLANO DE
SECTORIZACIÓN ACTUAL
 NUMERO
ESTADO CIVIL FUM
DE HIJOS
USA UN METODO ANTICONEPTIVO
ACTUALMANTE

NO (Motivo por que no usa el

SI (x)
metodo)
Que metodo
FECHA DE
anticoneptivo
CITA
usa
EE.SS:

1. N° FICHA
N° 2. DNI 3. N° CELULAR
FAM.
 LISTADO Y SEGUIMIENTO INTE
N° SECTOR :

5. SEXO

6. F.N
4.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ADOLESCENTE.
 ANEXO N° 19
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE ADOLESCENTES - PARA SER UTILIZADO POR EL S

7.1. ASOCIACION DE VIVIENDA Ó

7.2 DOMICILIO (Jr, Av y Nº)
COMUNIDAD
SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
10. 1RA SESION AIS EVA

9. EDAD ACTUAL
7.3 N° MANZANA Toma de Batería Adm. de
8. II.EE EN LA QUE ESTUDIA
SEGÚN PLANO DE SF +
ACTUALMENTE
SECTORIZACIÓN Acido
Resultado de Folico
Fecha
Hb
LIDOS DEL SECTORISTA:
A SESION AIS EVA 13. OBSERVACIÓN
11. 2DA 12. 3RA

Cita para Vacuna

SESION SESION
Adm. de (Atención por (Atención por Otras condiciones del
Antiparasitarios Psicologia) Obtetricia) adolescente o familiar
(riesgo de violencia,
cambio de domicilio
1° 2° Fecha Fecha etc.)
 LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRA
EE.SS: 933-CASTILLO GRANDE N° DE SECTOR:

7.1.ASOCIACIÓN
DE VIVIENDA Ó

5. SEXO
1. N°

6. F.N
3. N° 4. COMUNIDAD
N° FICHA 2. DNI
CELULAR APELLIDOS Y NOMBRES DEL .
FAM.
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 9, del 10 al 14 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica.
DNI : Documento de Identidad.
 ANEXO N° 20
IENTO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

10. EDAD ACTUAL

7.3. N° 8.
11. SE
MANZANA PROGRAM
ENCUENTRA
7.2 DOMICILIO SEGÚN PLANO A SOCIAL 9. NOMBRE DEL FAMILIAR O
TOMANDO
(Jr, Av y Nº) DE (Pensión CUIDADOR RESPONSABLE
MEDICAMENTO
SECTORIZACIÓ 65) (SI) y
S (SI) / (NO)
N (NO)
F. FAM : Ficha Familiar.
F.N. : Fecha de Nacimiento
 CTORISTA
Fecha de Última Cita
de Control

Fecha de Última PELLIDOS DEL SECTORISTA:

toma de Glicemia,
Colesterol y
trigliceridos

Fecha de Última
evaluacion bucal.

Fecha de Última cita

para Vacuna
12. ATENCIÓN INTEGRAL

Fecha de Última
visita domiciliaria
13. OBSERVACIÓN

cambio de domicilio etc.)

mayor (riesgo de violencia,
Otras condiciones del adulto
 ANEXO N° 23
PLAN DE TRABAJO COMUNAL
Comunidad / Sector: …………………………………… Responsable del Sector: ……………………
¿Cuándo debemos hacerlo?
Problema ¿Qué debemos ¿Cómo debemos ¿Dónde debemos 1er. Mes: 2do.Mes: 3er. Mes:
Identificado hacer? hacerlo? hacerlo? ………… ………… …………
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3

1-

2-

3-

4-

5-

6-

7-

8-

9-

10-
NOTA: En reunion con las autoridades de las JVC, ACS y otros, utilizar este modelo para analizar causas y establecer acuerdos y compromisos, plasmar en un papelote y co
realizar el monitoreo de cumplimiento de los compromisos de forma trimestral o semestral y considerar una evaluacion final al finalizar el año en curso.
ctor: …………………………………..
s hacerlo?
3er. Mes: ¿Quién lo va ¿Qué necesita para
………… hacer? hacerlo?
4

os, plasmar en un papelote y colocar en un lugar visible en el local comunal,

año en curso.
 REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS D
EE.SS: 933-CLAS CASTILLO GRANDE

1. N° FICHA
N° 2. N° DE CELULAR 3. DATOS DEL JEFE DE LA FAMILIA
FAMILIAR

Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 09 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica.
F. FAM : Ficha Familiar.
 ANEXO N° 24
O DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA VIH/SIDA Y TBC - PARA SER UTILIZADO POR EL S
N° SECTOR:
5.1- 6. FAMILIA CON
4. N° DE
ASOCIACIÓN 5.3. N° DE MANZANA RIESGO PARA (X)
INTEGRANTES 5.2. DIRECCIÓN.
DE VIVIENDA Ó SEGÚN PLANO.
DE LA FAMILIA VIH/SIDA TBC
COMUNIDAD

ienda el llenado con lápiz.

UTILIZADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
7. VISITA
8. SESIÓN EDUCATIVA
DOMICILIARIA DE 9. OBSERVACIÓN
Y DEMOSTRATIVA
CONSEJERÍA Otras condiciones de la familia (riesgo de
(FECHA).
1° (FECHA). 2° 1° 2° violencia, cambio de domicilio etc.)
 REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE
EE.SS:

1. N° FICHA
N° 2. N° DE CELULAR 3. DATOS DEL JEFE DE FAMILIAR DE LA FAMILIA
FAMILIAR

Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 09 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica.
F. FAM : Ficha Familiar.
 ANEXO N° 25

S DE ZONAS DE RIESGO PARA ENF. METAXÉNICAS Y ZOONÓTICAS - PARA SER UTILIZADO PO

N° SECTOR:
4. N° DE 5.1.ASOCIACIO 6. FAMILIA CON RIESGO PARA (X)
5.2. DIRECCIÓN 5.3. N° MANZANA
INTEGRANTES N DE VIVIENDA
REFERENCIAL SEGÚN PLANO
DE LA FAMILIA Ó COMUNIDAD METAXENICAS

ienda el llenado con lápiz.

ARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
7. SESIÓN
EDUCATIVA Y 8. OBSERVACIÓN
LIA CON RIESGO PARA (X)
DEMOSTRATIVA Otras condiciones de la familia (riesgo de
XOONOTICAS 1° (FECHA). 2° violencia, cambio de domicilio etc.)
 REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE Z
EE.SS:

1. N° FICHA
N° 2. N° DE CELULAR
FAMILIAR

Instrucciones
HCL
F. FAM
 ANEXO N° 26

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA ENF. NO TRA

SECTOR / COMUNIDAD:
4. N° DE 5.1.ASOCIACIO
3. DATOS DEL JEFE DE FAMILIA INTEGRANTES N DE VIVIENDA
DE LA FAMILIA Ó COMUNIDAD

: Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 07 se recomienda el llenado con lápiz.
: Historia Clínica.
: Ficha Familiar.
 ANEXO N° 26

IESGO PARA ENF. NO TRANSMISIBLES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
6. SESIÓN EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA
5.3. N° MANZANA SEGÚN (FECHA).
Alimentación Saludable y
5.2. DIRECCIÓN. Salud Bucal
PLANO Actividad Física
1° 2° 1°
SECTORISTA
DEL SECTORISTA:
TIVA Y DEMOSTRATIVA
7. OBSERVACIÓN
ECHA).
Alimentación Saludable y
Actividad Física Otras condiciones de la familia (riesgo de
2° violencia, cambio de domicilio etc.)
 REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMIL
EE.SS: 933-CLAS CASTILLO GRANDE

1. N° FICHA
N° 2. N° DE CELULAR 3. DATOS DEL JEFE DE LA FAMILIAR
FAMILIAR

Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 08 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica.
F. FAM : Ficha Familiar.
 ANEXO N° 27

MIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA CANCER - PARA SER UTILIZADO POR EL SE
N° SECTOR:
4. N° DE 5.1.ASOCIACIÓ
INTEGRANTES N DE VIVIENDA 5.2. DIRECCIÓN REFERENCIAL 5.3. MANZANA SEGÚN PLANO
DE LA FAMILIA Ó COMUNIDAD

ienda el llenado con lápiz.

TILIZADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
6. VISITA DOMICILIARIA 7. SESIÓN EDUCATIVA Y
8. OBSERVACIÓN
DE CONSEJERÍA DEMOSTRATIVA
(FECHA). (FECHA). Otras condiciones de la familia (riesgo de
1° 2° 1° 2° violencia, cambio de domicilio etc.)
 REGISTRO Y SEGU
EE.SS:

1. N° FICHA
N° 2. N° CELULAR 3. APELLIDO DE LA FAMILIA
FAMILIAR
 ANEXO N° 28

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS EN SALUD MENTAL - PARA SER UTILIZAD

SECTOR / COMUNIDAD:
4. N° DE
5.1.ASOCIACIÓN DE VIVIENDA
INTEGRANTES 5.2. DIRECCIÓN REFERENCIAL
Ó COMUNIDAD
DE LA FAMILIA
AL - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
6. VISITA DOMICILIARIA 7. SESIÓN EDUCATIVA Y DEMOSTRATIVA
5.3. N° MANZANA SEGÚN GESTANTES (FECHA). (FECHA).
PLANO
1° 2° 3 4 1° 2°
 8. OBSERVACIÓN
Otras condiciones de la familia (riesgo de
violencia, cambio de domicilio etc.)