ANEXO 03

DIRECTORIO DE AUTORIDADES LOCALES O COMUNALES

IPRESS:933 DISTRITO: CASTILLO GRANDE CENTRO POBLADO: CASTILLO GRANDE

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SECTOR O COMUNIDAD: Nº DE TELRFONO:
GENERO
Nº APE.PATERNO APE. MATERNO NOMBRES DNI M F CARGO
 COMUNIDAD Y SECTOR: MERCED DE LOCRO

DIRECCION DOMICILIARIA DIRECCION LABORAL TELEFONO

 ANEXO 04
DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE BASE(OBS,ONG Y OTROS)
IPRESS:933 DISTRITO: CASTILLO GRANDE CENTRO POBLADO: CASTILLO GRANDE
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SECTOR O COMUNIDAD: Nº DE TELEFONO:

Nº APE.PATERNO APE. MATERNO NOMBRES CARGO NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN

STILLO GRANDE COMUNIDAD Y SECTOR: MERCED DE LOCRO
Nº DE TELEFONO:

TIPO DE ORGANIZACIÓN DIRECCION INSTITUCIONAL TELEFONO INST.

 ANEXO 05
DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE BASE(OBS,ONG Y OTROS)
IPRESS:933 DISTRITO: CASTILLO GRANDE CENTRO POBLADO: CASTILLO GRANDE
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL SECTOR O COMUNIDAD: Nº DE TELEFONO:

DNI GENERO
Nº APE. PATERNO APE. MATERNO NOMBRES FN M F IDIOMA
 COMUNIDAD Y SECTOR: MERCED DE LOCRO
º DE TELEFONO:

FECHA DE INICIO ACT.

ETNIA GRADO DE INSTRUCCIÓN FECHA FIN DE ACT. DIRECCION TIPO DE SEGURO TELEFONO
NIVEL (Basico, Intermedio, avanzado
 ANEXO N° 06
DIRECTORIO Y PADRÓN DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS (II.EE, CUNAs, PRON
Distrito: Centro Poblado: EE.SS:
Nobres del Dirección
Código Nombre de Director / Estatal o de la IE /
N° de Cel. Nivel Localidad
modular IE Promotor Privado CUNA
Educativo /PRONOEI

NOTA: Es necesario que el 100% de II.EE registrados en el presente padrón cuenten con información del código modular, cad
"Recuerde que, para mejorar las intervenciones de salud en las II.EE, el sectorista debe hacer incidencia para se
Educativo Institucional (CONEI) de las II.EE de su sector"
CATIVAS (II.EE, CUNAs, PRONOEI)
Responsable del Sector:

N° N° N° Telefono Qali Warma

N° Alumnos
Docentes Secciones Inst. (si) o (no)

mación del código modular, cada nivel Inicial, Primaria y Secundaria tienen códigos modulares distintos.
debe hacer incidencia para ser considerado como parte del Consejo
as II.EE de su sector"
 LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FAM
EE.SS: SECTOR / COMUNIDAD:

HCL

EDAD ACTUAL
NOMBRES NOMBRE Y

SEXO (M) / (F)

Y APELLIDOS DE
APELLIDO DOMICILIO LA MADRE /

F.N
N°
S DEL (Jr, Av y Nº) PADRE O
DNI NIÑO O APODERADO
NIÑA N° CEL.

F. FAM

(M)
5519-06 Nombres:LUC
IANA CASERIO
Apellidos: (F) MERCED DE DARIA NOLBERTO
DNI:92237367 DIAZ LOCRO CIPRIANO
4/8/2022

NOLBERTO
F. FAM:27093- 1A N° Cel:965175118

(M)
HCL:…5501-0 Nombres:EMI
LY TATIANA CASERIO
Apellidos: (F) MERCED DE EUSEBIA ROCANO
30/02/2022

DNI:92766385 RIVERA LOCRO VELASQUEZ

ROCANO
F. FAM:27063- 1M N° Cel:80075354
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….

Apellidos: …………………… ………………………………

…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
…………………… ……………………
…………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….

Apellidos: …………………… ………………………………

…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
……………………
…………………… …………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….

…………………… ………………………………
Apellidos: …………………… ………………………………
…………………… (F) …………………… …………………………….
DNI:……………………………………
…………………… ……………………
…………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..
……../……./……….

Apellidos: …………………… ………………………………

…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
……………………
…………………… …………
……………………
……………..
 Nombres:
……………………
……………………
…………..

……../……./……….
……………………
Apellidos: ……………………
……………………
…………………… ……………………
……………………
…………………… …………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..

……../……./……….
Apellidos: …………………… ………………………………
…………………… (F) …………………… ………………………………
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
……………………
…………………… …………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
Nombres:
…………………… (M) ……………………
HCL:…………………………..

……../……./……….
…………………… ………………………………
Apellidos: …………………… ………………………………
…………………… (F)
DNI:…………………………………… …………………… …………………………….
…………………… ……………………
…………
……………………
F. FAM………………………….. N° Cel:……………………..
< 7D RN) Recien nacido < de 7 días. LME : Lactancia materna exclusiva
CRED : Control de crecimiento y desarrollo. ALI : Alimentacion y nutricion saludable
Hb : Hemoglobina. Proxima cita de Control o vacuna: Preguntar o ver
 ANEXO N° 07
GUIMIENTO DE FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 12 MESES - PARA EL SECTORISTA / ACS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

SEGUIMIENTO DE ACT. INTRAMURALES

SEGUIMIENTO DE ACT. EXTRAM
(PREVENTIVAS)
PROGRAMA SOCIAL
( Marcar "X")

Estado Nutricional VISITA DOMICILIARIA EN < de 12Mese

PROXIMA CITA DE
CONTROL CRED

PROXIMA CITA
PARA VACUNA

1° (< 7D RN)
Ultima Ultima EVL. (5M)
2° (4M)
Toma (Hb). NUT. opcional

Toma Supl. Toma Supl.

Result. Dx. Dx. Nut.
Hierro? Hierro?
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
3/20/2022 3/20/2022
JUNTOS:(…..)

4/20/2022

5/20/2022
…../…../…. …../…../….

Hb: ……11.3….gNormal ( X )
Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…NORM
Cuna Mas: (…..)

3/20/2022 3/20/2022
JUNTOS:(…..)

4/20/2022

6/20/2022
6/20/2022 7/20/2022

Hb: 11.20.g/dLNormal ( X) 3/1/2022

Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: NORMAL
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….

…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

…../…../…. …../…../….

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….

…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

…../…../…. …../…../….

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….

…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

…../…../…. …../…../….

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….

…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

…../…../…. …../…../….

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Riesg. ( )
Desnut. ( )
 Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
JUNTOS:(…..)
Normal ( )
Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
…..…/…..../…… ……/…../……
JUNTOS:(…..)

…../…../…. …../…../….

Hb: ……….g/dL Normal ( )

Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…………..
Cuna Mas: (…..)

…..../…...../…….
..…../…..../…….

..…../…..../…….
JUNTOS:(…..)

…..…/…..../…… ……/…../……
…../…../…. …../…../….
Normal ( )
Hb: ……….g/dL Riesg. ( )
Desnut. ( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )
Dx: ...…………..
ia materna exclusiva
tacion y nutricion saludable TomA Supl. de Hierro?: Verificar en cada visita si el niño o niña esta cumpliendo en tomar el Suplemento de H
l o vacuna: Preguntar o verificar en el el carnet de CRED y/o registros de segumiento del niño y actualizar en el formato, siempre debera estar a futuro.
 / ACS

GUIMIENTO DE ACT. EXTRAMURALES (PROMSA)

OBSERVACIÓN
OMICILIARIA EN < de 12Meses SESIÓN
DEMOSTRATIVA
(9-11M)
3° (6-7M) 4° (8-9M)
opcional

< de 6 M

6a8M
(LME)

(ALI)
Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl.
Hierro? Hierro? Hierro?

…..../……../…….

…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….

8/20/2022 9/20/2022 …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….

…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….

…../…../…. …../…../…. …../…../….

 …..../……../…….

…..../……../…….
Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

…..../……../…….

…..../……../…….
…../…../…. …../…../…. …../…../….

Si( )/No( ) Si( )/No( ) Si( )/No( )

iendo en tomar el Suplemento de Hierro

ato, siempre debera estar a futuro.
 ANEXO
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE GESTANT
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD: NOMBRES Y APELLIDO
1. DATOS DE FILIACIÓN
HCL / F.FM

FECHA PROBABLE

PROXIMA CITA DE
CONTROL (APN)
DOMICILIO EG ACTUAL

DE PARTO
Nº DNI APELLIDOS Y

EDAD
NOMBRES
N° Cel. CONTACTO ULT. RESUL.
N° Cel.
O FAMILIAR Hb Y FECHA
Av/Jr:

……..../…....…./………

……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

Hb: …….….g/dL
DNI:
..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:

……..../…....…./………

……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..

N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………

……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..

N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……..../…....…./………

……..../…....…./………

……….Semanas.
HCL:

DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..

N° Cel: N° Cel:
 Cod- SIS:

……..../…....…./………

……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..

N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:

……..../…....…./………

……..../…....…./………
……….Semanas.
HCL:

DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..

N° Cel: N° Cel:
APN : Atención prenatal.
 1er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

(I TM)
2er.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

(II TM)
ANEXO N° 08

3do.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
Preparacion de Alimentos

(III TM)
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

SESIÓN DEMOSTRATIVA
2. GESTANTE

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… 3er.

(III TM)
Materna
Lactancia

1er.

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

(II TM)
VISITA

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

2do.
DOMICILIARIA
CONSEJERÍA EN

(III TM)
1er.

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

2do.

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

PLAN DE PARTO

3er.

……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

Lugar:
Lugar:
Lugar:
Lugar:
FECHA

LUGAR
PARTO /
CESARIA
DE GESTANTES Y PUÉRPERAS - PARA EL SECTORISTA / ACS

……../…...…./………
……../…...…./………
……../…...…./………
……../…...…./………

PROXIMA CITA DE
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………
CONTROL
3. PUERPERIO
 ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………

EG ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………
: Edad Gestional.

……..../…....…./……… ……..../…....…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………
Lugar:
Lugar:

TM
……../…...…./………
……../…...…./………

……..../…....…./……… ……..../…....…./………
 CS

1º.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

dias)
3. PUERPERIO

VISITA DE

2º.
EL HOGAR.
……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

dias)
(Hasta los 7 (28 a 30
CONSEJERÍA EN
 ……..../…....…./……… ……..../…....…./………

: Trimestre.
……..../…....…./……… ……..../…....…./………
 ANEXO N
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE ADOLESC
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD:
1. HCL

9. EDAD ACTUAL
2. DNI

5. SEXO (X)

6. F.N
4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL
N°
ADOLESCENTE.
3. N° Cel

HCL:5745-03
M

7/3/2009
DNI:62187469

N° Cel:958262325 F
VELA ROMERO MARIA STEFANY 12A
HCL:5519-03
M

4/11/2007
DNI:62190888

N° Cel:965175118 F
DIAZ NOLBERTO MOISES 15A
HCL:7042-03
M

5/6/2007
DNI:61020320

N° Cel: F
ISMINIO RENGIFO ARON 15A
HCL:7042-04
M

1/6/2010
DNI:62531121

N° Cel: F
ISMINIO RENGIFO LINDA 12A
HCL:5514
11/17/2004 12/24/2003

M
DNI:60580187

N° Cel: F
PINCHI GOMEZ MARIA CLARA 14
HCL:5501-03
M
DNI:77051202

N° Cel: F
RIVERA ROCANO DANDI ALFREDO 17
HCL:5501-05
M
10/10/2009 6/4/2009

DNI:62509641

N° Cel: F
CHUQUISUTA MIRAVAL HEIDY 12A
HCL:5501-04
M
DNI:60673828

N° Cel: F
RIVERA ROCANO TANIA 13A
HCL:5678-03
M
5/12/2005

DNI:76438565

N° Cel: F
CARMEN SOLIS MARIMAR 17A
HCL:5678-04
M

1/16/2009
DNI:60724085

N° Cel: F
CARMEN SOLIS JOSE LUIS 17A
HCL:559204
M

12/2/2005
DNI:60375482

N° Cel: F
GUARNIZO PONCE ELMER 16A
 II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
II.EE:
SECTOR / COMUNIDAD:

Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO

Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO
8. II.EE EN LA QUE
ESTUDIA ACTUALMENTE
7. DOMICILIO (Jr, Av y Nº)

Paquete
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... básico
integral
ANEXO N° 09

concluido.
Evaluación de
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... desarrollo
Sexual
1ra(Tanner).
consejeria
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... en salud
sexual y
Evaluación
reproductiva.
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... Psicosocial
…....…/…..…./…..... y
habilidades
sociales
Recibio
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....Tamizaje en
(IPRESS I-1 y I-2)

Violencia
Evaluación del
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... estado
nutricional.

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... Sulfato ferroso
…....…/…..…./….....
+ acido fólico.

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....3ra. dosis de
Vacuna DT

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....3ra. dosis de
9. SEGUIMIENTO DE ACTIVI. INTRAMURALES

Vacuna VPH
2 dosis de
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... Vacuna
Covid_19
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... 2da.
Antiparasitario
MIENTO INTEGRAL DE ADOLESCENTES (12 A 17 AÑOS) - PARA SER USADO POR EL SECTORIST
 II.EE:
II.EE:

Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO

Jr/Av:CASERIO MERCED DE LOCRO

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... 1er:
Sexualidad.

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
2do: Identidad.
3er: Cambios
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... en
…....…/…..…./…..... la Pubertad
y
POR EL SECTORISTA

Adolescencia.
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....4to: Igualdad
de género.
5to:
Relaciones
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./…..... afectivas y
libres de
Sesiones Educativas

6to:
violencia.
Previniendo el
10. ACTIV. EXTRAMURALES

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
abuso sexual
y maltrato.
7to:
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
Planificando el
futuro.
familia.
del adolescente o
Otras condiciones
11. OBSERVACIÓN
…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....

…....…/…..…./….....
…....…/…..…./….....
 LISTADO PARA EL SEGU
EE.SS: ………………………………………

1. HCL

2. DNI
N° 4. NOMBRES Y APELLIDOS

3. F. FAM

HCL:

1 DNI:48437616 SALAS MAYLLE FLOR MARIA

N° Cel:

HCL:559201

DNI:80632190 PONCE JUSTO MARCELINA

N° Cel:

HCL: 5678-02

DNI:46387407 SOLIS ESPINOZA EVANGELINA

N° Cel:

HCL:5678-03

DNI:76438565 CARMEN SOLIS MARIMAR

N° Cel:

HCL:5514-02

DNI:41733637 GOMEZ YANAC JANETT

N° Cel:

HCL:5532-02

DNI:44045881 TAPULLIMA ISUIZA MARBELITH

 TAPULLIMA ISUIZA MARBELITH

N° Cel:

HCL:

DNI:76765282 ORBEZO CHAVEZ KATY

N° Cel:

HCL:704202

44308933 RENGIFO ESPINOZA ROSALINDA

N° Cel:

HCL:5612-02

DNI:43886616 SANDOVAL ORBEZO ROSA

N° Cel:

HCL:551902

DNI:46492638 NOLBERTO CIPRIANO DARIA

N° Cel:965175118

HCL:5745-02

DNI:47381592 ROMERO GOMEZ LIZ

N° Cel:958262325
 ANEXO N° 10

LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER) - PARA EL SECTORISTA / AC

SECTOR/COMUNIDAD: …………………………………………. NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA

7. EDAD ACTUAL

8. ESTADO CIVIL

9. N° DE HIJOS
NACIMIENTO

12. USA UN METODO

5. FECHA DE

11. FUM
6. DIRECCIÓN

SI (x)
6/10/1993

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 28A SOLTERA 3
8/15/1979

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 42A SOLTERA
5/19/1984

.../…./…

CASERIO MERCED DE LOCRO 37A SOLTERA

5/12/2005

.../…./…

CASERIO MERCED DE LOCRO 17 SOLTERA

8/4/1982

.../…./…

CASERIO MERCED DE LOCRO 39 CONVIVIENTE

1/27/1987

.../…./…

CASERIO MERCED DE LOCRO 35A SOLTERA

1/27/1987

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 35A SOLTERA

3/16/1993

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 29A SOLTERA
3/20/1987

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 39A CASADA
8/30/1984

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 37A CONVIVIENTE
3/25/1990

.../…./…
CASERIO MERCED DE LOCRO 32A CONVIVIENTE
7/8/1992

.../…./…

CASERIO MERCED DE LOCRO 29A CONVIVIENTE

R) - PARA EL SECTORISTA / ACS
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA; ………………………………………………………….

13. FECHA DE
ULTIMA CITA
12. USA UN METODO ANTICONEPTIVO ACTUALMANTE

Que metodo anticoneptivo Motivo por que no usa el

NO (x)
usa metodo

.../…./…
.../…./…
.../…./…
.../…./…
.../…./…
.../…./…
.../…./… .../…./… .../…./… .../…./… .../…./… .../…./…
14. Observaciones
 LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRA
EE.SS: SECTOR / COMUNIDAD:
1. HCL

11. EDAD ACTUAL

2. DNI

5. SEXO
6. F.N
7. DOMICILIO (Jr,
N° 4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL .
Av y Nº)

3. N° Cel.

HCL:
M
DNI:22443944
F CASERIO MERCED DE
N° Cel:913103532 RUIZ EVARISTO LIBERATA 1/17/1957 65 LOCRO

HCL:
M
DNI:22967856
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: SANTIAGO ORIUNDO, FULGENCIO 1/1/1951 71A LOCRO

HCL:
M
DNI:22991287
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: CRUZ DE PAZ JULIA 7/30/1960 61A LOCRO

HCL:
M
DNI:22991286
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: MEJIA CIERTO EVERARDO 3/15/1960 62 LOCRO

HCL:
M
DNI:44888953
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: NOLBERTO LLANTO CASIMIRO HERMUNDO 3/15/1955 67 LOCRO

HCL:
M
DNI:
F CASERIO MERCED DE
N° Cel: BENAVIDEZ CHUPINGAHUA 10/16/1961 60 LOCRO

HCL:
M
DNI:
F
N° Cel:

HCL:
M
 M
DNI:
F
N° Cel:

HCL:
M
DNI:
F
N° Cel:
HCL : Historia Clínica. VACAM: F.
Valoración
FAM Clinica Integral del Adulto
DNI : Documento de Identidad. F.N.
 SI
SI
SI
SI
SI
SI
8. Nº

(SIS)
SEGURO
9.

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SOCIAL

(SI) y (NO)
(Pensión 65)
PROGRAMA
ANEXO N° 11

VIVE SOLO
VIVE SOLO

JULIA CRUZ DE PAZ

DOLORES RUIZ,ROLANDO

EVERARDO MEJIA CIERTO

CANDELARIA ROJAS PINCHI

CUIDADOR RESPONSABLE
10. NOMBRE DEL FAMILIAR O

SI

NO

NO
NO
NO
NO
12. SE

TOMANDO

S (SI) / (NO)
GUIMIENTO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR - PARA EL SECTORISTA / ACS

ENCUENTRA

MEDICAMENTO

………/……./…….. ………/……./…….. 1/1/1951 1/1/1951 1/1/1951 1/1/1951 1/1/1951 3/20/2022 Fecha de Última Cita de
Control

Fecha de Última toma de

………/……./…….. ………/……./…….. 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 Glicemia, Colesterol y
trigliceridos
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

………/……./…….. ………/……./…….. 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022 3/20/2022 Fecha de Última
evaluacion bucal.

………/……./…….. ………/……./…….. 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 4/20/2022 Fecha de Última cita para
Vacuna
13. ATENCIÓN INTEGRAL

………/……./…….. ………/……./…….. 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022 6/20/2022 Fecha de Última visita
domiciliaria
: Ficha Familiar.
: Fecha de Nacimiento

………/……./…….. ………/……./……..

………/……./…….. ………/……./……..

………/……./…….. ………/……./……..
VACAM: Valoración Clinica Integral del Adulto Myor.

………/……./…….. ………/……./……..

………/……./…….. ………/……./……..
 15. OBSERVACIÓN
VALORACION CLINICA
14. RESULTADO DE

(VACAM)

Otras condiciones del Adulto

Mayor (riesgo de violencia,
cambio de domicilio etc.)

6/20/2022

6/20/2022

6/20/2022

6/20/2022

6/20/2022

6/20/2022
 ANEXO N° 12
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONA
EE.SS: SECTOR / COMUNIDAD:
1. N° DNI (Jjefe de 4. N° CEL.
familia) 3. APELLIDOS DE LA FAMILIA (Del jefe o jefa de familia)
N° (considerar el apellido del jefe de
2. N° HCL / F. Famil. la familia). 5. DIRECCION DE LA VIVIENDA

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...

DNI: N° Cel. …………………….………….……..

HCL/F.F: Jr / Av………….……………………………...
HCL : Historia Clínica.
F. FAM : Ficha Familiar.
 6. N° DE

FAMILIA
TES DE LA
INTEGRAN
ANEXO N° 12

ITS,
VIH/SIDA
FAMILIA
(MARCAR CON

G: Si existen Gestantes en la familia

TBC
X)

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
1°

….../..… … … … … … … … … … …

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
2°

….../..… … … … … … … … … … …
ITS, VIH/SIDA

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
1°

….../..… … … … … … … … … … …
TBC
TO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA VIH/SIDA Y TBC

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
2°
ESTA EXPUESTO LA 8. VISITA DOMICILIARIA.

….../..… … … … … … … … … … …

HSH: Si se identifico "Hombres que tienen Sexo con Hombres" en la familia.

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
1°

….../..… … … … … … … … … … …
7. RIESGO AL QUE NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
2°

….../..… … … … … … … … … … …
ITS, VIH/SIDA

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
1°

….../..… … … … … … … … … … …
DEMOSTRATIVA .
TBC

…../ …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../.. …../….../..
2°
9. SESIÓN EDUCATIVA Y

….../..… … … … … … … … … … …
 10. OBSERVACIÓN
Otras condiciones de la
familia (riesgo de
violencia, cambio de
domicilio, abandono del
Tratamiento etc.)
 ANEXO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAYURIMAGUAS

6. INTEGRANTES DE

5. N° INTEGRANTES
1. HCL / F. 3. APELLIDOS DE LA FAMILIA
RIESGO

DE LA FAMILIA.
(MARCA
FAM /DNI (considerar el apellido del jefe de la familia). CON X)

N°

<5
2. N° CEL 4. Direción o Punto de Referencia. G AM
Años

HCL:

ROCANO HIDALGO ALEXANDRA 2 X

DNI:77699198

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

HCL:

CABRERA CIERTO DILIANA 5 X

DNI:71610393

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

HCL:

RENGIFO VILCA DIANA 4 X

DNI:48112918

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

HCL:

SIMON TRUJILLO ELI 1

DNI:23164440

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

HCL:

ANAYA LOARTE CATALINA 3

DNI:08792620

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

HCL:

SANTOS PURI MELESIA 4 X

DNI:45302774

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

HCL:

JAVIER BACILIO GROVER 2

DNI:22749979

N° Cel: Av/Jr:CASERIO Huanganapamapa

 HCL:

DNI:

N° Cel: Av/Jr:

HCL:

DNI:

N° Cel: Av/Jr:
Instrucciones : Llenar todo el formato con lápiz.
ENF. ZOONOTICAS : Rabia (4), Peste (10), Leptospirosis (11), Tifus (12), Equinococosis (13)
ENF. METAXENICAS : Malaria (1), Dengue (5), Chikungunya (2), Zika (3), Bartonelosis (6), Fiebre Amarilla (7), Chagas (8), Leishmaniosis (9).
 ANEXO N° 13
MILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA ENF. METAXÉNICAS Y ZOONÓTICAS

8. VISITAS DOMICILIARIAS (VD) / SESIÓN EDUCATIVA (SE) / SESIÓN

7. FAMILIA CON RIESGO DEMOSTRATIVA (SD)
(Especificar)
ENF. METAXENICAS ZOONOTICAS

Consejeria en

Consejeria en
2° SE + SD
1°SE + SD

1°SE + SD
ENF.

VD

VD
ZOONOTICAS
METAXENICAS

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..
PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..
PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..
PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..
PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

PRESENCIA DE ………….………..
VECTORES ……………..…….
 ……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..
………….……….. ………….………..
……………..……. ……………..…….

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..

……/..…../…..
………….……….. ………….………..
……………..……. ……………..…….

VD : VISITA DOMICILIARIA
SE : SESION EDUCATIVA
hagas (8), Leishmaniosis (9). SD : SESION DEMOSTRATIVA
CAS
Otras
10.
condicione
ATIVA (SE) / SESIÓN
9. 100% DE OBSERVAC
s de la
LA FAMILIA IÓN
familia
OONOTICAS ESTA (riesgo de
PROTEGID violencia,
O CONTRA cambio de
2° SE + SD

FIEBRE domicilio,
AMARILLA Abandono
(Marcar X) del
Tratamient
o, Señales
de Peligro
de las
……/..…../…..

Enfermeda
(SI) / (NO) des etc.)
……/..…../…..

(SI) / (NO)
……/..…../…..

(SI) / (NO)
……/..…../…..

(SI) / (NO)
……/..…../…..

(SI) / (NO)
……/..…../…..

(SI) / (NO)
……/..…../…..

(SI) / (NO)
 ……/..…../…..
(SI) / (NO)
……/..…../…..

(SI) / (NO)

VA G : GESTANTE
RATIVA AM : ADULTO MAYOR
 ANEXO

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA E

IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD:
7. RIESGO AL QUE ES

DE LA FAMILIA
1. F. HCL/FM (Ficha

INTEGRANTES
Familiar) 4. APELLIDOS DE LA FAMILIA

6. N° DE
(considerar el apellido del jefe de la
2. DNI: Del Jefe de familia).
N° familia

BUCAL
5. DIRECCIÓN: Jr, Urb, Calle, Barrio, Pasaje, Punto de
3. N° Cel:
Referencia)
HCL /FM:

…………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….

………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
HCL:

……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
HCL:

……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
HCL:

……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
HCL:

……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
HCL:

……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
HCL:

……..
DNI:
N° Cel. 5. Direccion:
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 07 se recomienda el llenado con lápiz.
HCL : Historia Clínica.
F. FAM : Ficha Familiar.
 COMUNIDAD:
…….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
…………. …………. …………. …………. …………. …………. ………….
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. OCULAR
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

…….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. METALES
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. PESADOS
ANEXO N° 14

………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. HIPERTE

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. NSION
………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ARTERIA
(Detalle el factor mas resaltante)

………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… L

…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. DIABETE

7. RIESGO AL QUE ESTÁ EXPUESTO LA FAMILIA

…………. …………. …………. …………. …………. …………. …………. S

………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. MELLITU
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… S
Alimentac
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. ión
saludable
s (ALI)
Actividad
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. Física
(AFI)
Salud
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. bucal
(SBU)
Salud
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….ocular
(SO)
(FECHA).
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

Sueño
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
adecuado
(1)
Gestión
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
de estres
(2)
8. SESIÓN EDUCATIVA (SE) Y DEMOSTRATIVA (SD)
S DE RIESGO PARA ENF. NO TRANSMISIBLES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
EL SECTORISTA

OSTRATIVA (SD)
9. OBSERVACIÓN

Otras condiciones de
….…/….…/…….pesados
Metales

(181)

la familia (riesgo de
violencia, cambio de
domicilio etc.)
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/……. ….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
 ANEX

REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS D

IPRESS: SECTOR / COMUNID
6. SEGUIMIENTO ACTIVIDADES PRE

3. APELLIDOS DE LA FAMILIA EXISTE EN LA FAMILIA

5. N° DE INTEGRANTES
1. F. FAM (considerar el apellido del jefe de la ALGUN INTEGRANTE
CON DX. ACTUAL DE

DE LA FAMILIA
familia).
ALGUN TIPO DE
CANCER.
N°

CUMPLE
4. DIRECCIÓ (Av, Jr, Punto de (Tratamiento y
2. HCL SI / NO
Referencia) controles
médicos)

HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
DNI:
SI ( ) SI ( )
NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
Instrucciones : Llenar con lapicero solo hasta el ítems 5, del 06 al 08 se recomienda el llenado con lápiz y se puede reutilizar cada año.
HCL : Historia Clínica. VPH : Vacuna contra el Virus del Papiloma Humano.
F. FAM : Ficha Familiar. IVAA : Inspeccion Visual con Ácido Acético
 n Ácido Acético
s del Papiloma Humano.
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….

(fecha)
29 dias .

vacuna VPH
Cumplió con
años hasta 13
de primaria o 9
Niñas 5to grado

años 11 meses y

con lápiz y se puede reutilizar cada año.

ANEXO N° 15

…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….

(fecha)
cuantitativo
Cumplió con

Prostático-PSA
Varones de 40 a

Tamizaje dosaje
75 años de edad.

…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
edad.
49 años de
Mujeres 30 a

IVAA (fecha)
GUIMIENTO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE RECUPERACIÓN

PAP

…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
(fecha)

PAP: Prueba para deteccion de Cancer de Cuello Uterino.

Mujeres de

Cumplió con tamizaje de

25 a 64 años

Cumplió con

Tacto Prostático: Prueba para deteccion del cancer Prostatico.

TA= Evitar consumo y
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../……. exposición al humo de
tabaco

…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../……. AD= Reducción del consumo
…..../….../…….
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

de alcohol
FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA CANCER - PARA EL SECTORISTA / ACS

…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../……. HA= Promoción de la higiene
…..../….../…….
y cuidado del ambiente
7. PARTICIPA A SESIÓN EDUCATIVA - PROMSA
 CS
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../……. SSI = Salud sexual y
reproductiva

DUCATIVA - PROMSA

domicilio,
8. OBSERVACIÓN

fallecimientos, etc.)
la familia (riesgo de
violencia, cambio de
Otras condiciones de
 ANEXO N° 16
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD:

5. N° INTEGRANTES DE LA

Tamizaje de salud mental

1. F. FAM

2. DNI:

FAMILIA
4. APELLIDOS DE LA FAMILIA
N° (considerar el apellido del jefe de la 6. DIRECCIÓN.
familia).
3. HCL

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.

………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.

………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.

………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
HCL:
DNI:
N° Cel.
HCL : Historia Clínica. F. FAM: Ficha Familiar.
Adicciones: Consumo de Alcohool. Depresion: Tristeza, Preocupacion.
 Violencia
Intrafamiliar (VIF)

RIESGO
ANEXO N° 16

Adicciones

Depresion
(Marcar con X).
7. IDENTIFIQUE EL

Psicosis

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
0 a 11 meses

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
13 y 24 meses

Psicosis: Alejamiento emocional.

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
25 a 36 meses
MIENTO DE FAMILIAS EN SALUD MENTAL

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
37 a 48 meses
APOYO EN CRIANZA Y
CONOCIMIENTOS SOBRE EL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
49 a 60 meses

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
1ra.

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
2da.
8. CONSEJERIA EN VISITA DOMICILIARIA

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
3ra.

………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
4ta.
CONVIVENCIA SALUDABLE
EN LA PROMOCIÓN DE UNA
PAREJAS CON CONSEJERÍA
 9.
OBSERVACIÓ
N

Otras
condiciones
de la familia