Miomatosis

Universidad Autónoma de Guadalajara
MIOMATOSIS UTERINA
Dr. Juan Humberto Martín Glez.

Gineco-Obstetra e Intensivista
Facultad Med. U.A.G.
jhmartin@edu.uag.mx
Universidad
APP JHMG
Autónoma de
1
Guadalajara
MIOMATOSIS UTERINA
INRODUCCIÓN :
 La miomatosis uterina es la causa más común de
tumores pélvicos sólidos en mujeres, y ocurre en
20 a 40% de mujeres en edad reproductiva.
 1.- Pueden ser clínicamente evidentes en el 20 a 25% de los casos;
el pico mayor de presentación tiene lugar en la cuarta a quinta
décadas, presentándose hasta en 80% de los especímenes de pato-
logía, independientemente del diagnóstico perioperatorio.
 2.- Se le conoce también como leiomiomatosis uterina, fibromiomas,
leiofibromiomas, fibroleiomiomas ( Edward E. 2004 ).
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 3.-Es la causa más frecuente de histerectomía, generalmente por
hiperpolimenorrea y metrorragia.
 4.-Además puede producir complicaciones en la
gestación, confundir o plantear problemas en el
control y tratamiento en la postmenopausia o enmascarar el
diagnóstico de neoplasias graves.
 5.-A pesar de tratarse de una patología ginecológica clásica, existen
controversias en su origen y en las posibilidades terapéuticas.
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DEFINICIÓN :
 Tumor benigno de musculo liso en el útero,
ocasionalmente se malignizan (+ 0.5 % ). Su tamaño es
variable, van de milímetros hasta grandes tumores que
ocupan la cavidad abdominopélvica. Están asociados
trastornos menstruales, síntomas de compresión y
ocasionalmente dolor.
 Generalmente son dependientes de estrógenos y
progesterona y sufren regresión en la postmenopausia.
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CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS :
• Pueden provocar un crecimiento simétrico o de distorsión
significativa de la forma del útero.
• Su consistencia va desde duro a pétreo, ò hasta blando, aunque la
consistencia normal se describe de forma firme.
• No tienen una verdadera capsula, los márgenes están definidos, no
están infiltrantes y desplazados, y normalmente separando al
miometrio por una seudocapsula de tejido conjuntivo que permite
una fácil enucleación.
• Hay un vaso principal nutricio.
• Al corte son arremolinados .
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ETIOPATGENIA : ( A )
 Teoría unicelular .
 Aunque las causas exactas de la aparición de los miomas no estén
todavía bien establecidas, los investigadores creen que se deba a una
predisposición genética como a una mayor sensibilidad a la estimulación
hormonal
 Hay evidencias de que cada mioma es de origen unicelular ( monoclonal )
, produciendo hiperplasia de fibras de manera con-céntrica.
 Tanto los estrógenos como la progesterona intervienen activa-mente en el
aumento de tamaño de los leiomiomas estimulando de forma anormal la
expresión de factores de crecimiento .
 Sin el receptor apropiado, ninguna célula reacciona a un factor de
crecimiento ni hormona determinada independientemente de su nivel en
sangre.
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ETIOPATGENIA : ( B )
 Papel de los esteroides .
• Parece que la progesterona y no el estrógeno es la hormona
mitógeno por naturaleza en los leiomiomas y en el miometrio. El
tratamiento con un antagonista de la progesterona como el RU 486
ha demostrado ser tan efectivo como el tratamiento con análogos
de la Gn-RH.
• Casi el 50% de los miomas presentan un aumento de la actividad
mitótica durante la fase luteína del ciclo, mientras permanecen
relativamente inactivos durante la fase folicular.
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• continuación……
• El término benigno no puede ser realmente aplicado a ciertos
leiomiomas que durante la fase lútea llegan a exhibir 40 o más
figuras de mitosis por 100 campos de gran aumento. Estos son los
llamados "tumores de potencial maligno desconocido". La actividad
mitótica es más alta en mujeres jóvenes,( 30-35 a ) que pueden
tener tumores relativamente pequeños comparados con edades
( 45-55 a ).
 El estrógeno, por otra parte, interviene activamente en el aumento

de tamaño de los miomas. La inducción de un estado
hipoestrogénico se asocia a una disminución del volumen del tumor
de aproximadamente un 50%.
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ETIOPATGENIA : ( C )
 Papel de los factores de crecimiento .
• El factor de crecimiento epidérmico (EGF) tiene una
actividad mitótica tanto sobre el ovario como el
endometrio. La producción de EGF parece ser uno de
los mecanismos a través del cual la progesterona
estimula la actividad mitótica en los leiomiomas durante
la fase lútea.
• El factor de crecimiento insulínico (IGF-I) se une a su
receptor específico ejerciendo un efecto mitógeno tanto
sobre el ovario como el endometrio.
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• CAMBIOS DEGENERATIVOS :
• Si el mioma crece en exceso en proporción a su irrigación, el tumor
puede sufrir procesos de degeneración:
• 1.-Degeneración hialina:
• Se encuentra en el 65% de los miomas en grado variable. El tejido
pierde el patrón típico y ser sustituidas las células musculares lisas
por tejido conjuntivo.
• 2.-Degeneración quística:
• Las zonas hialinizadas se licúan, pudiendo formarse verdaderas
cavidades de líquido de mayor o menor tamaño; ocurre en el 4% de
los miomas.
• 3.- Degeneración mixomatosa:
• Presente en el 15% de los leiomiomas
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continuación
• 4.- Degeneración por calcificación:
• En el 4-10% de los casos, y más comúnmente en postmenopáusicas; es
frecuente en los miomas subserosos pediculados, ya que reciben una mala
vascularización. Histológicamente aparecen depósitos de calcio en láminas.
• 5.-Degeneración grasa:
• En estadios avanzados de degeneración hialina; es poco frecuente.
• 6.- Necrosis:
• Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección extensa. Una forma
muy típica de necrosis es la carnosa o degeneración roja, que ocurre
cuando el mioma crece rápidamente; hay un infarto muscular agudo que
causa dolor severo e irritación peritoneal localizada. Esta forma de necrosis
es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo.
• Los miomas necrosados pueden infectarse secundariamente. Sobre todo
los submucosos.
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continuación…….
• 7.- Degeneración maligna o sarcomatosa:
• En 0.5% de los casos. Es muy rara. Es importante tener en cuenta
la posibilidad de existencia de focos de anormalidades citológicas
en la periferia de las áreas de necrosis, sobre todo durante el
embarazo y en mujeres sometidas a tratamiento hormonal, que no
deben confundirse con focos de malignización.
• 8.-Se ha descrito la existencia de casos múltiples de miomas
localizados no sólo en el útero, sino también en la superficie
peritoneal y en epiplón. Este síndrome recibe el nombre de
leiomiomatosis peritoneal diseminada; existen muy pocos casos
publicados.
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• CLASIFICACIÒN ANATÒMICA DE LOS MIOMAS :
CLASIFICACIÒN LOCALIZACIÒN
ANATOMICA
SUBMUCOSOS Por debajo de la mucosa

endometrial
INTRAMURALES En el espesor de la capa
muscular del útero
SUBSEROSOS Por debajo de la capa serosa

( que envuelve al útero )
OTROS :
CERVICAL, CORNUAL, INTRALIGAMENTOSO CORPORAL
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Relación entre los factores del paciente,
el riesgo de leiomioma y hormonas esteroideas
Factor Efecto sobre el Razón potencia
riesgo
Postmenopausia Reducido Hipoestrogenismo
Menarca precoz Elevado Mas años de exposición a estrógenos
Obesidad Elevado Mayor conversión de andrógenos a

estrógenos
Embarazo Reducido Interrupción de exposición crónica a

estrógenos remodelación uterina en el
postparto
Anticonc. Horm. Reducido Expos. de estrógenos con oposición de

progestag.
Orales combinados
Tabaquismo Reducido Reducción de concentración de estrógenos
séricos
Raza Negra Elevado Dif. Genéticas en la producción hormonales

o su metabolismo
Antec. Familiar Elevado Dif. Genéticas en la producción hormonales

o su metabolismo
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• CUADRO CLINICO :
 Los miomas sintomáticos, generan los siguientes trastornos:
 Sangrados menstruales abundantes, prolongados y dolorosos que pueden
llevar a la paciente a un estado de anemia.
 Inflamación o distensión abdominal, y estreñimiento que en ocasio-nes es
muy notoria (puede parecerse a un embarazo de hasta 5 meses).
 Mayor frecuencia para orinar y/o infecciones urinarias recurrentes.
 Dolores en la espalda baja o en las piernas.
 Dolor durante las relaciones sexuales.
 Los miomas también pueden causar infertilidad, hacer más difícil el
embarazo o ponerlo en riesgo.
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DIAGNOSTICO :
 Examen pélvico :
 Los miomas intramurales y subserosos
clínicamente significativos en general pueden
diagnosticarse por el examen pélvico basado
en el hallazgo de útero agrandado, de forma
irregular, firme y sin sensibilidad.
 El tamaño uterino, evaluado por el examen
bimanual, tiene buena correlación con el
tamaño y el peso uterino .
 Sin embargo, los miomas submucosos por lo
general requieren ecografía con infusión
salina, histeroscopía o RM para el diagnóstico
definitivo.
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• ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO :
• Si se sospecha que la paciente tiene miomas uterinos, se pueden so- licitar
exámenes de diagnóstico tales como:
 Ecografía, que utiliza ondas de sonido para crear imágenes de diagnóstico;
• • Radiografías ( desde la simple de abdomen, la histerosalpingografía )
• • Tomografía computarizada, que toma radiografías del cuerpo desde
diferentes ángulos para entregar una imagen más completa que las
radiografías comunes;
• • Resonancia magnética, que utiliza ondas magnéticas y de radio para crear
imágenes de diagnóstico.
• Otros : Laparoscopia e Histeroscopia.
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IMÁGENES ECOSONOGRÁFICAS :
( Pueden ser abdominales o vaginales, realizar histerosonografia e
incluso se puede utilizar el Doppler )
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IMÁGENES RADIOGRAFICAS :
 La selección óptima de las pacientes para la terapia
médica, los procedimientos no invasivos o la cirugía
dependen de la estimación precisa del tamaño, el
número y la posición de los miomas.
 La radiografías fueron los pioneros y entre ellos la
Histerosalpingografía .
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CLASIFICACIÓN RADIOLOGICA DE LOS MIOMAS
Miomas de pequeños elementos Diámetro = o menor a 2 cm

Miomas de medianos elementos Diámetro de 2-6 cm
Miomas de grandes elementos Diámetro de 6-20 cm
Mioma gigante Diámetro mayor de 20 cm
Tomado de : Costa BL, Silva BF, Ávila AE, Mioma gigante .

Gineco-Obst. Mex. 2005, 73 (10), 563-565 .
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• ¿ DE QUE DEPENDE EL MANEJO TERAPEUTICO ?
 El tratamiento depende de diversos factores:
 Edad
 Salud general
 Gravedad de los síntomas
 Tipo o localización de miomas
 Si está en un embarazo
 Si desea tener hijos en el futuro
 Algunas mujeres simplemente pueden necesitar exámenes
pélvicos o ecografías
• de vez en cuando para vigilar el crecimiento del mioma.
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TRATAMIENTO :
 El tratamiento para los síntomas de los miomas puede abarcar:
 Hormonales orales para ayudar a controlar los períodos menstruales
abundantes
 Dispositivos intrauterinos (DIU) que liberen la hormona progestágeno para
ayudar a reducir el sangrado abundante y el dolor
 Suplementos de hierro para prevenir o tratar la anemia debido a los
períodos abundantes
 AINES, como el ibuprofeno o el ketorolaco, para cólicos o dolor.
 Se puede emplear la hormonoterapia (agonistas de hormona liberadora de
gonadotrofina GnRH), para ayudar a reducir el tamaño de los miomas. Esta
terapia se utiliza durante un período corto (3-4 meses ), debe ser antes de
la cirugía, disminuir irrigación y así poder extirpar un mioma con menos
sangrado.
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continuación……..
 Extirpación histeroscópica de los miomas: este procedimiento ambulatorio
puede ser necesario para mujeres con miomas intracavitarios. En este
procedimiento, se introduce una pequeña cámara e instrumentos a través
del cuello uterino dentro del útero para retirar los miomas.
 Embolización de las arterias uterinas: este procedimiento detiene el riego
sanguíneo al mioma, produciendo muerte y reducción. Las mujeres que
deseen embarazarse en el futuro deben discutir este procedimiento y otros
( ExAblate ), con su médico.
 Miomectomía: con esta cirugía se extirpan los miomas y, generalmente, es
el procedimiento elegido para las mujeres que desean tener hijos, ya que
por lo general se puede preservar la capacidad de procrear. Se pueden
desarrollar más miomas después de la miomectomía.
 Histerectomía: esta cirugía traumática puede ser una opción si los
medicamentos no funcionan y otras cirugías y procedimientos no son una
opción.
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HISTEROSCOPIA : Procedimiento diagnóstico y terapéutico
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PROCEDIMIENTO DE EMBOLIZACIÓN SELECTIVA :

* Innovador , minimoinvasivo ( detiene
su actividad biológica del mioma ) .
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PROCEDIMIENTO DE LAPAROSCOPIA :
(conservador en miomas medianos )
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CRITERIOS DE SELECCIÓN EN LA MIOMECTOMIA POR

LAPAROSCOPIA :
 Las series de NEZHAT, DUBUISSON, etc. aunque tiene un campo
restringido de indicaciones, es operativa, como lo demuestran. Por ello
PARKER y colaboradores recomiendan unos criterios de selección para
dirigir a la cirugía endoscópica tan solo cierto número de miomectomías.
 Criterios de exclusión:
• – Tamaño uterino mayor de 14 semanas.
• – Miomas mayores de 7 cm. de diámetro, tras tres meses de análogos de la
GnRh.
• – Situados cerca de los vasos uterinos o de las trompas.
• – Miomas submucosos o intramurales profundos.
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• LA HISTERECTOMIA :
 Interesante estudio Médico Quirúrgica se
analizan diferentes recopilaciones
retrospectivas basadas en los resultados
anatopatológicos de la pieza, que
demuestran un exceso de indicaciones
operatorias en un 50% de las intervenciones,
no existía ninguna lesión histológica.
 Se deduce que un 6% son inapropiadas.
 Se ha alcanzado un descenso del 33% con
la aparición del tratamiento médico y otras
técnicas quirúrgicas.
 Se realizará antibioterapia intraoperatoria y
profilaxis tromboembólica en pacientes con
riesgo.
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• ¿Cómo funciona ExAblate?

• Es un procedimiento que combina dos tecnologías: el ultrasonido de alta intensidad,
para ablación por calor el tejido del mioma, y la resonancia magnética para
determinar milimétricamente el área a tratar y para monitorear en vivo el
procedimiento de ablación en la medida en la que se desarrolla.
• Resultado
• El resultado es una disminución considerable en el tamaño y consistencia de el o los
miomas, además de la pérdida de su actividad biológica. La paciente experimenta
una mejora inmediata de los síntomas, y en los meses posteriores, a medida que el
cuerpo va absorbiendo las células muertas del mioma, éste continua disminuyendo
su tamaño hasta llegar a una fracción de su dimensión original, con lo que los
síntomas que causaba desaparecen.
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• Beneficios de ExAblate
 No es una cirugía mayor, y por ello no
conlleva sus riesgos y costos en términos
de la calidad de vida de la paciente.
 Preserva el útero de la paciente y con él la
posibilidad de embarazarse.
 No requiere internamiento hospitalario.
 Se reincorpora a sus actividades cotidianas
de 24 a 36 horas después del
procedimiento.
 Disminuye de inmediato los síntomas
causados por lo miomas y prolonga de
manera gradual dicha disminución por los
meses siguientes.
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• COMPLICACIONES :
 Los miomas pueden causar complicaciones en el embarazo, aunque se
cree que el riesgo es pequeño ( pero no los podemos minimizar ) :
 La mayoría de las mujeres puede llevar el embarazo a término, pero
algunas de ellas terminan dando a luz en forma prematura, debido a que no
hay espacio suficiente en el útero.
 Algunas mujeres embarazadas que presentan miomas pueden necesitar
una cesárea dado que estos miomas pueden bloquear ocasionalmente la
vía del parto o hacer que el bebé quede mal posicionado.
 Algunas mujeres embarazadas que presentan miomas tienen sangrado
abundante inmediatamente después de resolverse el embarazo
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 Otras complicaciones de los miomas abarcan:
 Dolor intenso o sangrado excesivamente abundante que puede
requerir una cirugía urgente.
 Un mioma pediculado que puede sufrir torsión y causar necrosis
(este tipo de mioma puede necesitar cirugía).
 Anemia (que puede ser severa si el sangrado es muy abundante)
 Infecciones urinarias si la presión del mioma impide que la vejiga se
vacíe por completo.
 Cambios cancerosos, llamados
• leiomiosarcoma (aprox. 0.5 % )
 Infertilidad (rara vez)
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• CONCLUSIONES :
• 1.- En la etiopatogenia llama la atención el poderoso efecto mitógeno de la
progesterona.
• 2.- El músculo del leiomioma es el resultado conjunto de la acción de los
esteroides ováricos, insulina y factores del crecimiento.
• 3.- En la era de la ultrasonografía, en líneas generales, no es adecuado
extirpar miomas asintomáticos. Debería ser una norma ética.
• 4.- No existe ningún tratamiento médico descrito que consiga la total y
definitiva regresión del mioma.
• 5.- Los únicos leiomiomas que son con claridad candidatos adecuados para
la recesión laparoscópica son los miomas pediculados subserosos que
producen dolor relacionados con torsión.
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continuación……..
• 6.- La miomectomía durante el embarazo es una intervención
peligrosa y se debe evitar siempre.
• 7.- La mayoría de las gestaciones evolucionan normalmente en
presencia de los miomas.
• 8.- La ecografía ha evidenciado que la mayoría de los leiomiomas
experimentan pocos cambios de tamaño durante la gestación.
• 9.- La histeroscopia aumenta su progresiva utilización en los casos
de los miomas submucosos y pediculados.
• 10.- La histerectomía intrafacial evita complicaciones urinarias e
incontinencia de orina posterior.
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PREGUNTAS:
1.- QUE ES UN MIOMA ?
2.- QUE TAN FRECUENTE SON LOS MIOMAS EN LAS PIEZAS
ANATOMOPATOLOGICAS ?
3.- CUALES SON LOS SINTOMAS ( MENSIONE 4 ) ?
4.- DESCRIBA CUALES SON LOS METODOS DIAGNÓSTICOS Y
CUAL ES EL DE ELECCION ?
5.- DESCRIBA UN METODO DE TRATAMIENTO INVASOR ?
6.- DESCRIBA 3 COMPLICACIONES ?
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 El estrógeno, por otra parte, interviene activamente en el aumento

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Obesidad Elevado Mayor conversión de andrógenos a

Embarazo Reducido Interrupción de exposición crónica a

Anticonc. Horm. Reducido Expos. de estrógenos con oposición de

Raza Negra Elevado Dif. Genéticas en la producción hormonales

Antec. Familiar Elevado Dif. Genéticas en la producción hormonales

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Miomas de pequeños elementos Diámetro = o menor a 2 cm

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HISTEROSCOPIA : Procedimiento diagnóstico y terapéutico

PROCEDIMIENTO DE EMBOLIZACIÓN SELECTIVA :

su actividad biológica del mioma ) .

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