Tema 1: Diagnóstico

P.1.1: ¿Cuál es el valor de los sistemas de puntuación clínica en el

tratamiento de pacientes adultos con sospecha de
apendicitis? ¿Pueden servir de base para una gestión estructurada?
La estratificación del riesgo de los pacientes con sospecha de AA
mediante sistemas de puntuación clínica podría orientar la toma de
decisiones para reducir los ingresos, optimizar la utilidad de las
imágenes diagnósticas y prevenir exploraciones quirúrgicas
negativas. Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen ser
suficientemente sensibles para identificar a los pacientes de bajo riesgo
y disminuir la necesidad de exploraciones quirúrgicas negativas y por
imágenes (como la laparoscopia diagnóstica) en pacientes con
sospecha de AA.

El ECA de Andersson et al. demostraron que, en pacientes de bajo

riesgo, el uso de un algoritmo basado en la puntuación AIR (respuesta
inflamatoria de la apendicitis) resultó en menos imágenes (19,2% vs
34,5%, P <0,001), menos ingresos (29,5% vs 42,8%, P < 0,001), menos
exploraciones negativas (1,6% frente a 3,2%, P = 0,030) y menos
operaciones quirúrgicas para AA no perforada (6,8% frente a 9,7%, P =
0,034). Los pacientes de riesgo intermedio aleatorizados a las
estrategias de imagen y observación tuvieron la misma proporción de
apendicectomías negativas (6,4% frente a 6,7%, P= 0,884), el número
de ingresos hospitalarios, las tasas de perforación y la duración de la
estancia hospitalaria, pero las imágenes de rutina se asociaron con una
mayor proporción de pacientes tratados por AA (53,4% frente a
46,3%, P = 0,020) [ 29 ].

Entre los muchos modelos de predicción clínica disponibles para el

diagnóstico de AA, la puntuación AIR parece ser la de mejor
desempeño y la más pragmática. La revisión de Kularatna et
al. Recientemente resumió los resultados de los estudios de validación,
mostrando que el mejor desempeño general en términos de
sensibilidad (92%) y especificidad (63%) es la puntuación AIR [ 30 ].

Aunque la puntuación de Alvarado no es suficientemente específica

para diagnosticar AA, una puntuación de corte de <5 es lo
suficientemente sensible para excluir AA (sensibilidad del 99%). Por
tanto, la puntuación de Alvarado podría utilizarse para reducir la
duración de la estancia en el servicio de urgencias y la exposición a la
radiación en pacientes con sospecha de AA. Esto es confirmado por un
gran estudio de cohorte retrospectivo que encontró que el 100% de los
hombres con una puntuación de Alvarado de 9 o más, y el 100% de las
mujeres con una puntuación de Alvarado de 10 tenían AA confirmada
por patología quirúrgica. Por el contrario, el 5% o menos de las
pacientes con una puntuación de Alvarado de 2 o menos y el 0% de los
pacientes varones con una puntuación de Alvarado de 1 o menos fueron
diagnosticados con AA en la cirugía [ 31 ].

Sin embargo, la puntuación de Alvarado no es capaz de diferenciar la

AA complicada de la no complicada en pacientes ancianos y parece
menos sensible en pacientes VIH + [ 32 , 33 ].

La puntuación RIPASA (Apendicitis de Raja Isteri Pengiran Anak

Saleha) ha demostrado lograr una mejor sensibilidad y especificidad
que la puntuación de Alvarado en la población de Asia y Oriente
Medio. Malik y col. publicó recientemente el primer estudio que evalúa
la utilidad de la puntuación RIPASA para predecir AA en una población
occidental. Con un valor de 7,5 (un corte de puntuación que sugiere AA
en la población oriental), el RIPASA demostró una sensibilidad
razonable (85,39%), especificidad (69,86%), valor predictivo positivo
(84,06%), valor predictivo negativo (72,86%) y precisión diagnóstica
(80%) en pacientes irlandeses con sospecha de AA y fue más precisa
que la puntuación de Alvarado [ 34 ].

El puntaje de apendicitis en adultos (AAS) estratifica a los pacientes en

tres grupos: alto, intermedio y bajo riesgo de AA. Se ha demostrado
que la puntuación es una herramienta confiable para la estratificación
de pacientes en imágenes selectivas, lo que da como resultado una tasa
de apendicectomía negativa baja87. En un estudio prospectivo que
incluyó a 829 adultos que presentaban sospecha clínica de AA, el 58%
de los pacientes con AA confirmado histológicamente tenían un valor
de puntuación de al menos 16 y se clasificaron como grupo de alta
probabilidad con 93% de especificidad. Los pacientes con una
puntuación inferior a 11 se clasificaron como de baja probabilidad de
AA. Solo el 4% de los pacientes con AA tenían una puntuación inferior
a 11 y ninguno tenía AA complicada. Por el contrario, el 54% de los
pacientes sin AA tenían una puntuación inferior a 11. El área bajo la
curva ROC fue significativamente mayor con la nueva puntuación de
0,882 en comparación con el AUC de la puntuación de Alvarado de
0,790 y la puntuación de AIR de 0,810 [11 ].

En el estudio de validación de Sammalkorpi et al., La puntuación AAS

estratificó al 49% de todos los pacientes con AA en un grupo de alto
riesgo con una especificidad del 93,3%, mientras que en el grupo de
bajo riesgo la prevalencia de AA fue del 7%. El mismo grupo de estudio
demostró que el diagnóstico por imagen tiene un valor limitado en
pacientes con una probabilidad baja de AA según la AAS [ 35 ].

Tan y col. recientemente realizó una recopilación de datos prospectivos

en 350 pacientes consecutivos con sospecha de AA para quienes se
calificó el puntaje de Alvarado para cada paciente en el momento de la
admisión y se correlacionó con los hallazgos histológicos y de TC
eventuales. La razón de probabilidad positiva de enfermedad fue
significativamente mayor que 1 solo en pacientes con una puntuación
de Alvarado de 4 o más. Una puntuación de Alvarado de 7 o más en los
hombres y 9 o más en las mujeres tenía una razón de probabilidad
positiva comparable a la de la TC [ 36 ].

Casi todos los signos y síntomas clínicos, como parámetros aislados, no

discriminan significativamente entre las mujeres embarazadas con y
sin AA [ 37 , 38 , 39 ].

De los 15 modelos de predicción de riesgo validados que se tomaron en

consideración en un estudio publicado recientemente que incluyó a
5345 pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha en 154 hospitales del
Reino Unido, el AAS funcionó mejor para las mujeres (puntuación de
corte de 8 o menos, especificidad 63,1%, tasa de fracaso 3,7%),
mientras que la puntuación AIR se comportó mejor para los hombres
(puntuación de corte 2 o menos, especificidad 24,7%, tasa de fracaso
2,4%) [ 40 ].

La puntuación de Alvarado puede ser más alta en mujeres

embarazadas debido a los valores más altos de leucocitos y la
frecuencia de náuseas y vómitos, especialmente durante el primer
trimestre, lo que implica una menor precisión en comparación con la
población no embarazada. Los estudios muestran una sensibilidad del
78,9% en la puntuación de Alvarado (punto de corte 7 puntos) y una
especificidad del 80,0% en pacientes embarazadas [ 41 , 42 ]. La
puntuación RIPASA tiene una especificidad (punto de corte de 7,5
puntos) del 96%, pero la puntuación debe validarse en estudios más
amplios. No hay estudios de la puntuación de Alvarado que
discriminen entre AA no complicada y complicada durante el
embarazo.

La distinción preoperatoria entre AA no complicada y complicada es un

desafío. Recientemente, se ha demostrado que los modelos de
predicción basados en la temperatura, la PCR, la presencia de líquidos
libres en la ecografía y el diámetro del apéndice son útiles para la
identificación de pacientes de “alto riesgo” de AA complicada. Atema et
al. encontraron que, con el uso de sistemas de puntuación que
combinaban características clínicas y de imagen, el 95% de los
pacientes que se consideraba tenían AA sin complicaciones se
identificaban correctamente [ 43 ].

Declaración 1.1 Establecer el diagnóstico de apendicitis aguda

basado en la presentación clínica y el examen físico puede ser un
desafío. Como el valor de las variables clínicas individuales para
determinar la probabilidad de apendicitis aguda en un paciente es bajo,
se recomienda un enfoque individualizado a medida, según la
probabilidad de enfermedad, el sexo y la edad del
paciente. Recomendación 1.1 Recomendamos adoptar un enfoque
de diagnóstico individualizado a medida para estratificar el riesgo y la
probabilidad de enfermedad y planificar una vía de diagnóstico
escalonada adecuada en pacientes con sospecha de apendicitis aguda,
según la edad, el sexo y los signos y síntomas clínicos del paciente
[QoE: Moderada ; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].

Declaración 1.2 Las puntuaciones clínicas por sí solas, por ejemplo,

la puntuación de Alvarado, la puntuación AIR y la nueva puntuación de
apendicitis en adultos son lo suficientemente sensibles para excluir la
apendicitis aguda, identificar con precisión a los pacientes de bajo
riesgo y reducir la necesidad de imágenes y las tasas de apendicitis
negativas en dichos pacientes. Recomendación
1.2.1 Recomendamos el uso de puntuaciones clínicas para excluir la
apendicitis aguda e identificar a los pacientes de riesgo intermedio que
necesitan diagnósticos por imágenes [QoE: Alta; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1A]. Recomendación 1.2.2Sugerimos no
realizar el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes embarazadas
basándose únicamente en los síntomas y signos. Siempre deben
solicitarse pruebas de laboratorio y parámetros séricos inflamatorios
(p. Ej., PCR) [QoE: Muy baja; Fuerza de la recomendación: débil; 2C].

Declaración 1.3 La puntuación de Alvarado no es lo suficientemente

específica para diagnosticar la apendicitis aguda en adultos, parece
poco confiable para diferenciar la apendicitis aguda complicada de la
no complicada en pacientes ancianos y es menos sensible en pacientes
con VIH. Recomendación 1.3 Sugerimos contra el uso de la
puntuación de Alvarado para confirmar positivamente la sospecha
clínica de apendicitis aguda en adultos [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: débil; 2B].

Declaración 1.4 La puntuación AIR y la puntuación AAS parecen ser

actualmente las puntuaciones de predicción clínica con mejor
rendimiento y tienen el mayor poder de discriminación en adultos con
sospecha de apendicitis aguda. Los puntajes AIR y AAS disminuyen las
tasas de apendicectomía negativas en los grupos de bajo riesgo y
reducen la necesidad de estudios por imágenes e ingresos hospitalarios
en los grupos de riesgo bajo e intermedio. Recomendación
1.4 Recomendamos el uso de la puntuación AIR y la puntuación AAS
como predictores clínicos de apendicitis aguda [QoE: Alta; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1A].

P.1.2: En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda,

¿podría el diagnóstico basarse únicamente en las puntuaciones
clínicas?
La AA es la urgencia quirúrgica más común en los niños, pero el
diagnóstico precoz de AA sigue siendo un desafío debido a las
características clínicas atípicas y la dificultad para obtener una historia
clínica y un examen físico fiables. Se han desarrollado varios sistemas
de puntuación clínica, los dos más populares para su uso en niños son
la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis pediátrica de
Samuel (PAS).

PAS incluye hallazgos clínicos similares a la puntuación de Alvarado

además de un signo más relevante en niños: dolor en el cuadrante
inferior derecho con tos, saltos o percusión. Varios estudios que
comparan el PAS con el puntaje de Alvarado han validado su uso en
pacientes pediátricos. Sin embargo, en una revisión sistemática de
Kulik et al. ambas puntuaciones no cumplieron con los parámetros de
rendimiento de la PCR (proteína C reactiva). En promedio, el PAS
sobrediagnosticaría AA en un 35% y la puntuación de Alvarado lo haría
en un 32% [ 44 ].

Si consideramos a los pacientes en edad preescolar, la AA a menudo se

presenta con características atípicas, progresión más rápida y mayor
incidencia de complicaciones. Es más probable que este grupo de edad
tenga un PAS y una puntuación de Alvarado más bajos que los de los
niños en edad escolar [ 45 ]. Ésta es la razón por la que Macco et
al. analizaron retrospectivamente los datos de 747 niños (edad media
de 11 años) sospechosos de AA para evaluar el valor predictivo de la
puntuación de Alvarado y PAS en comparación con la puntuación AIR,
que incluye menos síntomas que la puntuación de Alvarado y PAS, pero
agrega el valor de PCR y permite diferentes niveles de gravedad de
dolor de rebote, leucocitosis, PCR y polimorfonucleocitos. El estudio
mostró que el AIR tenía el poder de discriminación más alto y superó a
los otros dos puntajes en la predicción de AA en niños [ 46].
El uso de PAS parece ser útil para descartar o en AA en pacientes
pediátricas femeninas. Un estudio observacional retrospectivo
demostró que en un punto de corte de ≥ 8, el PAS mostró una
especificidad del 89% para las adolescentes y del 78% para todos los
demás pacientes, aunque las especificidades no difirieron en un punto
de corte de ≥ 7. En ambos puntos de corte, el los valores predictivos
positivos fueron pobres en ambos grupos. En un punto de corte ≥ 3, el
PAS mostró sensibilidades similares en ambos grupos [ 47 ] .

Recientemente, se ha demostrado que la nueva puntuación de

laboratorio de apendicitis pediátrica (PALabS), que incluye signos
clínicos, recuentos de leucocitos y neutrófilos, PCR y calprotectina,
predice con precisión qué niños tienen bajo riesgo de padecer AA y
podrían tratarse de forma segura con una estrecha observación. Un
PALabS ≤ 6 tiene una sensibilidad del 99,2%, un valor predictivo
negativo del 97,6% y una razón de probabilidad negativa de 0,03 [ 48 ].

El sistema de puntuación clínica preoperatoria para distinguir el riesgo

de perforación con AA pediátrico propuesto por Bonadio et al., Basado
en la duración de los síntomas (> 1 día), fiebre (> 38,0 C) y recuento
absoluto de leucocitos (> 13.000 / mm 3 ), resultó en una curva ROC
multivariante del 89% para perforación ( P <0.001), y el riesgo de
perforación fue aditivo con cada variable predictiva adicional
excediendo su valor umbral, aumentando linealmente del 7% sin
ninguna variable presente al 85% cuando las 3 variables están
presentes [ 49 ].

Al evaluar si las puntuaciones clínicas pueden predecir la gravedad de

la enfermedad y la aparición de complicaciones, un estudio
retrospectivo sobre la validez de la puntuación de Alvarado en
pacientes pediátricos mostró que se encontró una puntuación mediana
más alta en pacientes que sufrieron complicaciones posoperatorias. Los
ocho elementos del sistema de puntuación se analizaron para
determinar su sensibilidad. Se encontró que la fiebre, el dolor a la
palpación en el cuadrante inferior derecho y la neutrofilia eran los tres
marcadores más sensibles para predecir AA complicada (88,6%, 82,3%
y 79,7%). Por otro lado, se encontró que la sensibilidad de rebote tiene
el valor predictivo positivo más alto (65%) entre los ocho elementos
para predecir AA complicada [ 50 ].

Declaración 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis

aguda, la puntuación de Alvarado y la puntuación de apendicitis
pediátrica son herramientas útiles para excluir la apendicitis
aguda. Recomendación 1.5 En pacientes pediátricos con sospecha
de apendicitis aguda, sugerimos no hacer un diagnóstico basado
únicamente en puntuaciones clínicas [QoE: Baja; Fuerza de la
recomendación: Débil: 2C].

P.1.3: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la

evaluación de pacientes adultos que presentan características
clínicas que evocan apendicitis aguda?
La precisión diagnóstica de varios paneles de biomarcadores se ha
validado prospectivamente, mostrando alta sensibilidad y valores
predictivos negativos para AA en grandes cohortes de pacientes con
dolor en la fosa ilíaca derecha, reduciendo así potencialmente la
dependencia de la TC para la evaluación de posible AA [ 51 ].

El valor diagnóstico del cambio inicial y temprano de las

concentraciones de PCR se ha evaluado por separado o en combinación
con la puntuación de Alvarado modificada en pacientes con sospecha
clínica de AA en el estudio observacional prospectivo de Msolli et al. El
cambio temprano de la PCR tuvo un valor diagnóstico moderado en
pacientes con sospecha de AA, e incluso la combinación de los valores
de PCR con la puntuación de Alvarado modificada no mejoró la
precisión diagnóstica [ 52 ]. Recientemente, los niveles de albúmina
modificada por isquemia (IMA) se han utilizado para determinar la
predicción de la gravedad en pacientes con AA. Kilic y col. encontraron
una fuerte correlación positiva entre los niveles de IMA y los hallazgos
de la TC para distinguir AA gangrenosa / perforada de AA no
complicada [ 53]. Una combinación de parámetros clínicos, pruebas de
laboratorio y ecografía puede mejorar significativamente la
sensibilidad y la especificidad del diagnóstico y eventualmente
reemplazar la necesidad de una TC tanto en adultos como en niños
[ 54 ].

Declaración 1.6 Los marcadores bioquímicos representan una

herramienta de diagnóstico confiable y prometedora para la
identificación de casos negativos o de apendicitis aguda complicada en
adultos. Sin embargo, se necesitan más pruebas de alta calidad [QoE:
Baja; Sin recomendación].

P.1.4: ¿Cuál es el papel de los biomarcadores séricos en la

evaluación de pacientes pediátricos que presentan características
clínicas altamente sugestivas de apendicitis aguda?
En pacientes pediátricos, el análisis de laboratorio de diagnóstico de
rutina para la sospecha de AA debe incluir leucocitos, el diferencial con
el cálculo del recuento absoluto de neutrófilos (ANC), PCR y análisis de
orina.

Aunque no está ampliamente disponible, la adición de procalcitonina y

calprotectina a las pruebas anteriores puede mejorar
significativamente la discriminación diagnóstica [ 55 ].

También se ha demostrado que los biomarcadores son útiles cuando se

utilizan en asociación con la adopción sistemática de sistemas de
puntuación, ya que la adición de resultados de pruebas de
biomarcadores negativos a pacientes con un riesgo moderado de AA
según la puntuación de apendicitis pediátrica (PAS) puede reclasificar
de forma segura a muchos pacientes. a un grupo de bajo riesgo. Esto
puede permitir a los cirujanos proporcionar un tratamiento más
conservador en pacientes con sospecha de AA y reducir la utilización
innecesaria de recursos [ 56 ].

Zouari y col. destacó el valor de PCR ≥ 10 mg / L como un fuerte

predictor de AA en niños <6 años [ 57 ].

Yu y col. informaron de que la PCT tenía poco valor en el diagnóstico

de AA, con menor precisión diagnóstica que la PCR y WBC, pero un
mayor valor diagnóstico en la identificación de AA complicada
[ 58 ]. En un metanálisis reciente, se confirmó que la PCT era más
precisa para diagnosticar AA complicada, con una sensibilidad
combinada de 0,89 (IC del 95%: 0,84 a 0,93), una especificidad de
0,90 (IC del 95%: 0,86 a 0,94) y probabilidades de diagnóstico cociente
de 76,73 (IC del 95%: 21,6 a 272,9) [ 59 ].

Zani y col. analizaron retrospectivamente los datos de 1197 niños

ingresados por AA e informaron que los pacientes con AA complicada
tenían niveles más altos de CRP y WBC que los pacientes normales y
aquellos con AA sin complicaciones. Los autores encontraron una
PCR> 40 mg / L en el 58% de los pacientes con AA complicado y el
37% de los pacientes con AA no complicado, y WBC> 15 × 10 9 / L en el
58% de los pacientes con AA complicado y el 43% de los pacientes con
AA AA sin complicaciones [ 60 ].

Un estudio reciente identificó un panel de biomarcadores, la prueba

APPY1, que consta de niveles de leucocitos, PCR y proteína relacionada
con mieloide 8/14 que tienen el potencial de identificar, con gran
precisión, a niños y adolescentes con dolor abdominal que tienen un
riesgo bajo para AA. El panel de biomarcadores mostró una
sensibilidad del 97,1%, un valor predictivo negativo del 97,4% y una
razón de probabilidad negativa de 0,08, con una especificidad del
37,9% para AA [ 51 ].

Benito y col. evaluaron prospectivamente la utilidad de WBC y ANC y

otros marcadores inflamatorios como CRP, procalcitonina,
calprotectina y el panel de prueba APPY1 de biomarcadores, para
identificar niños con dolor abdominal con bajo riesgo de AA. El panel
de prueba APPY1 mostró el mayor poder discriminatorio, con una
sensibilidad de 97,8, un valor predictivo negativo de 95,1, una razón de
probabilidad negativa de 0,06 y una especificidad de 40,6. En el
análisis multivariado, sólo la prueba APPY1 y el ANC> 7500 / ml
fueron factores de riesgo significativos para AA [ 55 ] .

Más recientemente, se desarrolló la puntuación Appendictis-PEdiatric

(APPE) con el objetivo de identificar el riesgo de AA. Los pacientes con
una puntuación APPE ≤ 8 tenían un riesgo bajo de AA (sensibilidad
94%); aquellos con una puntuación ≥ 15 tenían un alto riesgo de AA
(especificidad 93%). Aquellos entre 8 y 15 años se definieron como de
riesgo intermedio [ 61 ].

Se llevaron a cabo varios estudios prospectivos en niños para encontrar

biomarcadores urinarios de AA, como la α-2-glucoproteína rica en
leucina (LRG), que no debe usarse sola sino combinada con PAS y
análisis de sangre de rutina. La GRL junto con PAS mostró una
sensibilidad del 95%, una especificidad del 90%, un valor predictivo
positivo del 91% y un valor predictivo negativo del 95% para AA en
niños [ 62 ].

Entre los nuevos biomarcadores de laboratorio desarrollados, el

biomarcador urinario de apendicitis (AuB, alfa-2-glucoproteína rica en
leucina) parece prometedor como herramienta de diagnóstico para
excluir AA en niños, sin necesidad de muestreo de sangre (valor
predictivo negativo 97,6%) [ 63 ].

Declaración 1.7 El recuento de glóbulos blancos, el diferencial con el

cálculo del recuento absoluto de neutrófilos y la PCR son pruebas de
laboratorio útiles para predecir la apendicitis aguda en niños; además,
el nivel de PCR al ingreso ≥ 10 mg / L y la leucocitosis ≥ 16 000 / ml
son fuertes factores predictivos de apendicitis en pacientes
pediátricos. Recomendación 1.6.1 Al evaluar a niños con sospecha
de apendicitis, recomendamos solicitar de forma rutinaria pruebas de
laboratorio y biomarcadores séricos inflamatorios [QoE: Muy
baja; Fuerza de recomendación: Fuerte: 1D]. Recomendación
1.6.2En pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda,
sugerimos adoptar tanto pruebas de biomarcadores como
puntuaciones para predecir la gravedad de la inflamación y la
necesidad de una investigación por imágenes [QoE: Muy baja; Fuerza
de la recomendación: Débil: 2D].

P.1.5: ¿Cuál es la vía óptima para la obtención de imágenes en

pacientes adultos con sospecha de apendicitis aguda?
La estimación de la probabilidad de AA antes de la imagen es
importante para adaptar el trabajo de diagnóstico y el uso de sistemas
de puntuación para guiar las imágenes puede ser útil: los pacientes
adultos de bajo riesgo de acuerdo con las puntuaciones de AIR /
Alvarado podrían ser dados de alta con la red de seguridad adecuada,
mientras que los pacientes de alto riesgo es probable que requieran
cirugía en lugar de imágenes de diagnóstico. Es probable que los
pacientes de riesgo intermedio se beneficien del diagnóstico por
imagen sistemático [ 64 ]. Una ecografía positiva daría lugar a una
discusión sobre la apendicectomía y una prueba negativa a la TC o una
observación clínica adicional con ecografías repetidas. Es preferible
una estrategia de TC condicional, donde la TC se realiza después de la
ecografía negativa, ya que reduce el número de TC en un 50% e
identificará correctamente a tantos pacientes con AA como una
estrategia de TC inmediata.

La ecografía en el punto de atención (POCUS) ha demostrado ser una

valiosa herramienta de diagnóstico en el diagnóstico de AA y tiene un
impacto positivo en la toma de decisiones clínicas. La sensibilidad y
especificidad global de la ecografía es del 76% y el 95% y la de la TC es
del 99% y el 84%, respectivamente [ 65 ].

El metaanálisis de Matthew Fields et al. encontraron que la

sensibilidad y la especificidad de POCUS en el diagnóstico de AA eran
91% y 97%, respectivamente. Los valores predictivos positivos y
negativos fueron del 91% y el 94%, respectivamente [ 66 ]. La
confiabilidad de los EE. UU. Para el diagnóstico de AA se puede
mejorar a través de informes de resultados estandarizados. En el
estudio de Sola et al., Tras la adopción de un algoritmo de diagnóstico
que priorizaba la ecografía sobre la TC y que incluía plantillas
estandarizadas, la frecuencia de resultados indeterminados disminuyó
del 44,3% al 13,1% y los resultados positivos aumentaron del 46,4% al
66,1% en los pacientes. con AA [ 67 ].

Estudios recientes del grupo finlandés dirigido por Salminen

demostraron que la precisión diagnóstica de la TC de dosis baja con
contraste no es inferior a la TC estándar para diagnosticar AA o para
distinguir entre AA no complicada y complicada, lo que permite una
reducción significativa de la dosis de radiación. El ensayo aleatorizado
OPTICAP ha demostrado que un protocolo de dosis baja que utiliza
medios de contraste intravenosos no es inferior al protocolo estándar
en términos de precisión diagnóstica (79% de precisión en el
diagnóstico en dosis bajas y 80% en TC estándar por un radiólogo
primario) y precisión. para categorizar la gravedad de AA (79% para
ambos protocolos). Sin embargo, la dosis media de radiación de la TC
de dosis baja fue significativamente menor en comparación con la TC
estándar (3,33 y 4,44 mSv, respectivamente) [ 12]. La dosis de
radiación de la TC apendicular para adolescentes y adultos jóvenes
puede reducirse a 2 mSv sin afectar los resultados clínicos y sin reducir
el riesgo potencial de exposición a la radiación ionizante
simultáneamente [ 68]. La revisión sistemática Cochrane publicada
recientemente sobre la tomografía computarizada para el diagnóstico
de AA en adultos identificó 64 estudios que incluyen 71 poblaciones de
estudio separadas con un total de 10280 participantes (4583 con AA y
5697 sin AA). La sensibilidad resumida de la tomografía
computarizada fue 0,95 y la especificidad resumida fue 0,94. Con la
mediana de prevalencia de AA (0,43), la probabilidad de tener AA
después de un resultado de CT positivo fue de 0,92 y la probabilidad de
tener AA después de un resultado de CT negativo fue de 0,04. En los
análisis de subgrupos según el realce de contraste, la sensibilidad de
resumen fue mayor para la TC con contraste intravenoso (0,96), la TC
con contraste rectal (0,97) y la TC con realce de contraste intravenoso y
oral (0,96) que para la TC sin realce (0,91). La sensibilidad resumida
para la TC de dosis baja (0,94) fue similar a la sensibilidad resumida
para la TC de dosis estándar o dosis no especificada (0. 95). La
especificidad resumida no difirió entre la TC de dosis baja y dosis
estándar o dosis no especificada [69 ].

La utilidad de la TC para determinar la perforación en AA es limitada

[ 70 ]. Se deben explorar métodos para mejorar la precisión en la
identificación de pacientes con AA complicada, ya que pueden ayudar a
mejorar la predicción del riesgo de fracaso del tratamiento con
antibióticos y guiar a los pacientes y proveedores en la toma de
decisiones compartida para las opciones de tratamiento. En casos con
características de TC equívocas, la ecografía repetida y la detección de
características ecográficas específicas (presencia de no compresibilidad
y aumento del flujo vascular de la pared del apéndice) pueden utilizarse
para diferenciar AA de un apéndice normal [ 71 ].

La resonancia magnética tiene al menos la misma sensibilidad y

especificidad que la tomografía computarizada y, aunque tiene
mayores costos y problemas de disponibilidad en muchos centros, debe
preferirse a la tomografía computarizada como estudio de imagen de
primera línea en mujeres embarazadas.

Los Criterios de adecuación del Colegio Estadounidense de Radiología

para mujeres embarazadas recomiendan la ecografía en escala de grises
de compresión graduada como método inicial preferido en caso de
sospecha de AA. Estos criterios recomiendan la RMN como método de
imagen de segunda línea en casos no concluyentes, aunque la RM
puede utilizarse como modalidad de imagen de primera línea si está
disponible [ 72 ]. Otros también recomiendan la RM después de no
visualización o ecografía no concluyente [ 73 ]. A pesar de algunos
resultados excelentes de precisión en la ecografía, el principal
inconveniente de la ecografía es la tasa de no visualización, que va del
34,1% al 71% con AA positivo en los informes de patología [ 74 , 75]. Es
evidente la baja precisión ecográfica para el diagnóstico de AA en
pacientes embarazadas después del primer trimestre de embarazo y el
30% de las mujeres embarazadas con sospecha de AA se someten a una
cirugía potencialmente evitable. Dado el bajo rendimiento de la
ecografía, se deben considerar las imágenes de segunda línea en
aquellos casos con una ecografía no concluyente antes de la
cirugía. Una alta tasa (8%) de resultados ecográficos falsos negativos
son positivos en la RM [ 73 , 76 ].

A partir de 2011, hay tres metanálisis que informan sobre el uso de

resonancia magnética para AA durante el embarazo con los siguientes
resultados: sensibilidad 90,5%, 94% y 91,8%; especificidad 98,6%, 97%
y 97,9%; valor predictivo positivo 86,3%; y valor predictivo negativo
99,0% [ 77 , 78 ]. Desafortunadamente, la no visualización del apéndice
es de hasta un 30-43% en algunas series unicéntricas
[ 79 , 80 , 81 , 82 ]. La tasa de no visualización es mayor durante el
tercer trimestre, cuando se produce el mayor grado de distorsión
anatómica debido al útero grávido [ 81 ].

Aunque una resonancia magnética negativa o no concluyente no

excluye AA durante el embarazo, muchos autores sugieren la
resonancia magnética como el estándar de oro en todas las pacientes
durante sus años reproductivos, principalmente debido a su alta
especificidad y sensibilidad (100% y 89%, respectivamente) y la alta
valores predictivos negativos (96-100%) y positivos (83,3-100%)
[ 73 , 83 , 84 ].

Declaración 1.8 La combinación de parámetros de US y clínicos (p.

Ej., Puntuaciones AIR, AAS) que forman puntuaciones clínico-
radiológicas combinadas puede mejorar significativamente la
sensibilidad y la especificidad del diagnóstico y eventualmente
reemplazar la necesidad de una tomografía computarizada en pacientes
adultos con sospecha de apendicitis aguda. Recomendación
1.7 Recomendamos el uso rutinario de una combinación de parámetros
clínicos y ecografía para mejorar la sensibilidad y la especificidad del
diagnóstico y reducir la necesidad de una tomografía computarizada en
el diagnóstico de apendicitis aguda. Se recomienda el uso de
diagnósticos por imágenes en pacientes con sospecha de apendicitis
después de una evaluación inicial y estratificación del riesgo mediante
puntuaciones clínicas [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación:
Fuerte; 1B].

Declaración 1.9 La clasificación de riesgo intermedio identifica a los

pacientes que pueden beneficiarse de la observación y la obtención de
imágenes diagnósticas sistemáticas. Recomendación 1.8 Sugerimos
proceder con diagnóstico por imagen oportuno y sistemático en
pacientes con riesgo intermedio de apendicitis aguda [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].

Declaración 1.10 Los pacientes con signos y síntomas fuertes y alto

riesgo de apendicitis según la puntuación AIR / puntuación de
Alvarado / AAS y menores de 40 años pueden no requerir imágenes
preoperatorias transversales (es decir, tomografía
computarizada). Recomendación 1.9 Sugerimos que las imágenes
transversales (es decir, tomografía computarizada) para pacientes de
alto riesgo menores de 40 años (puntuación AIR 9-12, puntuación
Alvarado 9-10 y AAS ≥ 16) pueden evitarse antes del diagnóstico + / -
laparoscopia terapéutica [QoE: Moderada; Fuerza de la
recomendación: débil; 2B].

Comentario: Esta declaración y recomendación ha suscitado un

intenso debate entre el panel de expertos y fue difícil llegar a un
consenso, especialmente en vista de las fuertes opiniones de dos
partes: una que aboga por la necesidad de imágenes de rutina con
tomografía computarizada para todos los pacientes de alto riesgo. antes
de cualquier cirugía y el otro defendiendo el valor de los puntajes
clínicos y la evaluación clínica minuciosa y la estratificación del riesgo
como suficiente para proceder a la laparoscopia diagnóstica y
terapéutica en el subconjunto de pacientes menores de 40 años y con
puntajes altos en todos los Alvarado, AIR y Puntuaciones AAS.

Los resultados de la primera ronda del consenso Delphi modificaron la

recomendación anterior de las guías de 2016 (ver gráficos incluidos
como archivos de Material Complementario 2 , 3 , 4 , 5 y 6) como sigue:
“Sugerimos apendicectomía sin imagen preoperatoria para pacientes
de alto riesgo menores de 50 años según la puntuación AIR”,
concordancia del 8,3%; “Sugerimos laparoscopia diagnóstica +/-
terapéutica sin imagenología preoperatoria para pacientes de alto
riesgo menores de 40 años, puntuación AIR 9-12, puntuación Alvarado
9-10 y AAS ≥ 16”, 70,8% de concordancia; “Eliminar recomendación”,
20,8% de acuerdo) se discutieron en un consenso adicional debido a la
fuerte oposición de algunos de los panelistas expertos que aún no
estaban dispuestos a aceptar los resultados del primer Delphi y la
recomendación a pesar de estar ya etiquetados como una
recomendación débil. (“Sugerencia” según Criterios GRADE).

Se propuso una nueva revisión de la declaración y se realizó una

segunda ronda de Delphi antes de respaldar la recomendación final
"Sugerimos que las imágenes transversales, es decir, la tomografía
computarizada para pacientes de alto riesgo menores de 40 años, la
puntuación AIR 9-12 y Alvarado puntuación 9-10 y AAS ≥ 16 pueden
evitarse antes de la laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica ”, que
obtuvo el 68,0% de acuerdo, mientras que la afirmación“ Sugerimos
laparoscopia diagnóstica +/− terapéutica sin imágenes preoperatorias
para pacientes de alto riesgo más jóvenes de 40 años y puntuación AIR
9-12; Puntuación de Alvarado 9-10; AAS ≥ 16 ”alcanzó el 26% y la
opción“ eliminar el enunciado y las recomendaciones llegó al
6%. Algunos autores también agregaron que las imágenes
transversales, es decir, la tomografía computarizada para pacientes de
alto riesgo menores de 40 años pueden omitirse o las imágenes pueden
evitarse por completo, antes de la laparoscopia diagnóstica +/−
terapéutica para pacientes varones jóvenes. Algunos también
enfatizaron que el cirujano responsable (no el aprendiz de PGY1) debe
examinar al paciente antes de tomar la decisión de realizar una
tomografía computarizada y recomendaron una atención quirúrgica
basada en un gran valor. WSES respalda esta recomendación de una
atención quirúrgica basada en el valor y estos comentarios adicionales
serán la base para las próximas ediciones futuras de las pautas, cuando
se espera que haya más y más pruebas más sólidas disponibles en la
literatura sobre este subgrupo desafiante de pacientes con puntaje de
alto riesgo. . Todos los gráficos que informan los resultados del Delphi
adicional se incluyen en los archivos de material
complementario cuando, con suerte, se dispondrá de evidencia
adicional y más sólida de la literatura sobre este desafiante subgrupo
de pacientes con puntuación de alto riesgo.  

Declaración 1.11 POCUS (ultrasonido en el punto de atención) es una

investigación inicial confiable con una sensibilidad y especificidad
satisfactoria para el diagnóstico de apendicitis aguda, lo que facilita la
rápida toma de decisiones por parte de los médicos o cirujanos de
emergencia. POCUS, si lo realiza un operador experimentado, debe
considerarse la herramienta de diagnóstico de primera línea más
apropiada tanto en adultos como en niños. Recomendación
1.10 Recomendamos POCUS como la herramienta de diagnóstico de
primera línea más apropiada tanto en adultos como en niños, si está
indicada una investigación por imágenes basada en la evaluación
clínica [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B].

Declaración 1.12 Cuando esté indicado, se debe preferir la

tomografía computarizada de dosis baja mejorada con contraste a la
tomografía computarizada de dosis estándar mejorada con
contraste. La precisión diagnóstica de la TC de dosis baja con contraste
no es inferior a la TC estándar para diagnosticar AA o para distinguir
entre apendicitis aguda complicada y no complicada y permite una
reducción significativa de la dosis de radiación. Recomendación
1.11 Recomendamos el uso de TC de dosis baja con contraste sobre la
TC de dosis estándar con contraste en pacientes con sospecha de
apendicitis aguda y hallazgos ecográficos negativos [QoE: Alta; Fuerza
de la recomendación: Fuerte; 1A].

Declaración 1.13 En pacientes con investigaciones normales y

síntomas que sean poco probables para apendicitis aguda pero que no
se resuelvan, se recomienda la obtención de imágenes transversales
antes de la cirugía. Se recomienda la laparoscopia para establecer /
excluir el diagnóstico de apendicitis aguda y eventualmente tratar la
enfermedad. Recomendación 1.12 Recomendamos la obtención de
imágenes transversales antes de la cirugía para pacientes con
investigaciones normales pero dolor en la fosa ilíaca derecha que no se
resuelve. Después de la obtención de imágenes negativas, el
tratamiento inicial no quirúrgico es apropiado. Sin embargo, en
pacientes con dolor progresivo o persistente, se recomienda la
laparoscopia exploratoria para establecer / excluir el diagnóstico de
apendicitis aguda o diagnósticos alternativos [QoE: Alta; Fuerza de la
recomendación: Fuerte; 1A].

Declaración 1.14 La resonancia magnética es sensible y altamente

específica para el diagnóstico de apendicitis aguda durante el
embarazo. Sin embargo, una resonancia magnética negativa o no
concluyente no excluye la apendicitis y la cirugía aún debe considerarse
si hay alta sospecha clínica. Recomendación 1.13.1 Sugerimos la
ecografía transabdominal de compresión graduada como el método de
imagen inicial preferido para la sospecha de apendicitis aguda durante
el embarazo [QoE: Muy baja; Fuerza de recomendación:
débil; 2C]. Recomendación 1.13.2 Sugerimos resonancia magnética
en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis, si este recurso
está disponible, después de una ecografía no concluyente [QoE:
Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].

P.1.6: ¿Cuál es la vía óptima para la obtención de imágenes en

pacientes pediátricos con sospecha de apendicitis aguda?
La ecografía es actualmente el estudio de imagen inicial recomendado
de elección para el diagnóstico de AA en pacientes pediátricos y adultos
jóvenes. Se ha demostrado que la ecografía tiene una alta precisión
diagnóstica para AA como una investigación de imagen inicial y que
reduce u obvia la necesidad de obtener más imágenes sin mayores
complicaciones o aumentos inaceptables en la duración de la estancia
[ 85 ].

Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la ecografía para el

diagnóstico de AA pediátrica varía entre los estudios: es bien sabido
que la ecografía depende del operador y puede depender de factores
específicos del paciente, incluido el IMC [ 86 ].

Un estudio retrospectivo que evaluó la capacidad de la ecografía para

identificar AA complicada o un apendicolito mostró que la ecografía
tiene una alta especificidad y un valor predictivo negativo para excluir
AA complicada y la presencia de un apendicolito en niños que se
consideran para el tratamiento no quirúrgico de AA no complicada
[ 87 ].

El estudio de Bachur et al. encontraron que, entre los niños con

sospecha de AA, el uso de imágenes de US ha aumentado
sustancialmente (del 24,0% en 2010 al 35,3% en 2013), mientras que el
uso de TC ha disminuido (del 21,4% en 2010 al 11,6% en 2013). Sin
embargo, importantes medidas de calidad específicas de la afección,
incluida la frecuencia de perforación apendicular y reingresos,
permanecieron estables, y la proporción de apendicectomía negativa
disminuyó ligeramente [ 88 ].

El uso de TC en la población pediátrica se puede reducir mediante el

uso de un algoritmo clínico y / o estadificado apropiado basado en la
implementación de US / MRI, con una sensibilidad de hasta el 98% y
una especificidad de hasta el 97% y aplicando un sistema de
puntuación de imágenes, como el Appy-Score para informar exámenes
de ultrasonido del cuadrante inferior derecho limitados, que funciona
bien en casos de sospecha de AA pediátrica [ 89 , 90 , 91 ].
Se realizó una revisión sistemática de la literatura para evaluar la
efectividad de la ecografía abdominal y la TC abdominal en el
diagnóstico de AA en pacientes adultos y pediátricos. Los datos
informaron que para la ecografía, los valores combinados calculados de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo fueron 86%, 94%, 100% y 92%, respectivamente. Para la TC,
los valores combinados calculados de sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo fueron 95%, 94%, 95% y
99%, respectivamente. Estos resultados sugieren que la ecografía es
una herramienta de diagnóstico de primera línea eficaz para la AA y
que la TC debe realizarse en pacientes con hallazgos ecográficos no
concluyentes [ 92]. Recientemente, se llevó a cabo un metanálisis para
comparar la precisión de la ecografía, la TC y la RM en niños con
sospecha clínica de AA. El área bajo la curva de características del
operador del receptor de la RM (0,995) fue un poco más alta que la de
la US (0,987) y la TC (0,982) pero sin diferencias significativas [ 93 ].

Lee y col. compararon la ecografía y la tomografía computarizada en

términos de tasa de apendicectomía negativa y tasa de perforación
apendicular en adolescentes y adultos con sospecha de apendicitis para
evaluar el rendimiento diagnóstico como investigaciones de imágenes
preoperatorias con un método de puntuación de propensión. Este
análisis informó que el uso de ecografía en lugar de TC puede aumentar
la tasa de apendicectomía negativa, pero no afecta significativamente la
tasa de perforación [ 94 ].

Una TC de dosis baja, cuando está indicada, puede ser un método

adecuado en comparación con la ecografía y la TC de dosis estándar
para el diagnóstico de AA en niños en términos de sensibilidad (95,5%
vs 95,0% y 94,5%), especificidad (94,9% vs 80,0% y 98,8% ), valor
predictivo positivo (96,4% frente a 92,7%) y valor predictivo negativo
(93,7% frente a 85,7% y 91,3%) [ 95 ].

El rendimiento diagnóstico de los algoritmos por etapas que involucran

ecografía seguida de imágenes de resonancia magnética condicional
para el diagnóstico de AA pediátrico ha demostrado ser alto (98,2%
sensible y 97,1% específico) [ 90 ]. La RM es una alternativa viable a la
TC para la formación de imágenes secundarias en AA en niños, y puede
diferenciar AA perforada de no perforada con una alta especificidad
[ 96 ].

La resonancia magnética juega un papel como una investigación de

imágenes para evitar la dosis de radiación de la TC en niños con
hallazgos ecográficos no concluyentes. Moore y col. comunicaron una
sensibilidad del 96,5%, una especificidad del 96,1%, un valor predictivo
positivo del 92,0% y un valor predictivo negativo del 98,3% para la RM
[ 97 ].

En un estudio prospectivo realizado por Kinner et al., Cuando se

comparó la precisión diagnóstica de la RM con la TC, la sensibilidad y
la especificidad fueron 85,9% y 93,8% para RM sin realce, 93,6% y
94,3% para RM con contraste y 93,6% % y 94,3% para TC [ 98 ].

Sin embargo, los costos y la disponibilidad de la resonancia magnética

a menudo impiden su uso como investigación de imagen inicial en
casos de sospecha de AA.

Como modalidades de imagenología de segunda línea después de la

ecografía inicial para evaluar la AA en niños y adultos, la ecografía, la
tomografía computarizada y la resonancia magnética repetidas
mostraron una precisión comparable y alta en niños y adultos. Estas
tres modalidades pueden ser válidas como imagenología de segunda
línea en una vía de imagenología clínica para el diagnóstico de AA. En
particular, las sensibilidades y especificidades combinadas de la
ecografía de segunda línea para el diagnóstico de AA en niños fueron
del 91,3% y el 95,2%, respectivamente. Con respecto a la TC de segunda
línea, las sensibilidades y especificidades combinadas fueron 96,2% y
94,6%. En cuanto a la RM de segunda línea, las sensibilidades y
especificidades agrupadas fueron del 97,4% y el 97,1% [ 99 ].

Declaración 1.15 El uso de la ecografía en niños es preciso y seguro

en términos de tasas de perforación, nuevas visitas al departamento de
emergencias y tasas negativas de apendicectomía. El uso de TC puede
reducirse mediante el uso de un algoritmo clínico y / o estadístico
apropiado con US / MRI. La resonancia magnética tiene al menos la
misma sensibilidad y especificidad que la tomografía computarizada y,
aunque tiene un costo mayor, debe preferirse a la tomografía
computarizada como imagen de segunda línea en
niños. Recomendación 1.14.1En pacientes pediátricos con sospecha
de apendicitis, sugerimos el uso de ecografía como imagenología de
primera línea. En pacientes pediátricos con ecografía no concluyente,
sugerimos elegir la técnica de imagenología de segunda línea en
función de la disponibilidad y la experiencia locales, ya que
actualmente no hay datos sólidos que sugieran una mejor vía de
diagnóstico debido a una variedad de opciones y dependencia de los
recursos locales [QoE: Moderar; Fuerza de la recomendación: Débil:
2B]. Recomendación 1.14.2 Dado que en pacientes pediátricos con
TC equívoca, la prevalencia de apendicitis aguda verdadera no es
despreciable, sugerimos contra el uso rutinario de TC como
imagenología de primera línea en niños con dolor en la fosa ilíaca
derecha [QoE: Moderada; Fuerza de la recomendación: débil; 2B].

Recuento de glóbulos blancos (WBC

El ANC es el número total de granulocitos neutrófilos presentes en la sangre.
millisievert (mSv