MANEJO QUIRÚRGICO

DEL CÁNCER DE
HIPOFARINGE
DRA. KAREN NAYELI JUSTINIANO CEBALLOS R3ORL
 INTRODUCCIÓN
Los carcinomas escamosos son la variante
histológica más común en casos de cáncer de
hipofaringe, constituyendo más del 95% de los
casos.
Patrón de propagación
 Una característica distintiva de los cánceres de
hipofaringe es la extension submucosa del tumor.
 La mayor parte de los canceres de hipofaringe se
localizan en los senos piriformes, seguidos de la pared
faringea posterior y la mucosa postcricoidea.
 La extension submucosa es mas comun en la
hipofaringe inferior y en el esofago cervical debido a
la gran cantidad de red de linfaticos presentes en la
union faringoesofágica.

Johnson, Jonas T., and Clark A. Rosen. Bailey's head and neck surgery : otolaryngology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health /Lippincott Williams & Wilkins, 2014. Print.
INTRODUCCIÓN
La presencia de la extensión submucosa en la hipofaringe inferior y en el esófago
cervical deben tomarse en cuenta sobre todo al evaluar los márgenes quirúrgicos
durante la resección.
Se ha recomendado mantener un margen de 3cm en el esófago cervical y la
hipofaringe inferior, así como 2cm laterales y 1.5cm en el margen superior.
Las metástasis en los ganglios linfáticos son comunes en el cáncer de hipofaringe:
 64 a 90% de los pacientes presenta enfermedad ganglionar.
 8-16% de los pacientes presentan enfermedad bilateral

Las metástasis regionales ocurren en los niveles II a IV con raro involucro de los
niveles I y V.

Flint, Paul W. Cummings otolaryngology : head and neck surgery. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021. Print.
PRONÓSTICO:
La sobrevida general de los pacientes con cáncer de hipofaringe que no reciben
tratamiento es mala, con una supervivencia a 1 año del 10%.
 Los pacientes que buscan tratamiento tienen una supervivencia a un año de 48%

La supervivencia general a 5 años

 Estadio avanzado va de un 18% a 47%
 Estadios tempranos tienen una mayor supervivencia la cual va de un 64% a un 78%.

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 TRATAMIENTO
A inicios del siglo XX la terapia estándar se enfocaba en la cirugía radical seguida de
radioterapia o en radioterapia sola.
Procedimientos mas conservadores para lesiones mas tempranas se volvieron
posibles con la introducción de procedimientos para la conservación de la laringe.
No se ha establecido un estándar de manejo para estas lesiones

Bradley PJ, Liu L. Open-neck organ preservation surgery for hypopharyngeal cancer: indications, techniques, limits, and outcomes. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Apr;27(2):123-129. doi:
10.1097/MOO.0000000000000501. PMID: 30507694.
 TRATAMIENTO
GENERALIDADES
Tipicamente opciones para T1 o T2 incluyen cirugía seguida de RT o RT sola
seguida de cirugía de salvamento o cirugía de cuello para enfermedad residual.
Para tumores mas avanzados la cirugía primaria requiere de un abordaje sin el
objetivo de preservación de órgano, seguida de RT postoperatoria con o sin QT.
La preservación de la laringe utilizando QT de inducción o concurrente seguida de
RT también es una alternativa razonable.

Bradley PJ, Liu L. Open-neck organ preservation surgery for hypopharyngeal cancer: indications, techniques, limits, and outcomes. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Apr;27(2):123-129. doi:
10.1097/MOO.0000000000000501. PMID: 30507694.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica, más o menos radical, sigue siendo la opción terapéutica
estándar, combinada o no con radioterapia postoperatoria, incluso en pacientes en
estadio avanzado o en aquellos que no son aptos para tolerar las otras formas de
tratamiento mencionadas anteriormente.
La resección quirúrgica mas RT tiene una tasa de supervivencia libre de enfermedad
más alta en comparación con los protocolos destinados a la preservación de órganos
(quimio-radioterapia) (supervivencia a cinco años 52 frente a 42%).
La cirugía primaria asegura una mayor extirpación del tumor, lo que resulta en un
mejor control de la enfermedad.

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 INDICACIONES QUIRÚRGICAS
La selección del tratamiento adecuado para pacientes con carcinoma de hipofaringe
es de crucial importancia para lograr resultados óptimos oncológicos y funcionales.
 Voz normal, via área oronasal y alimentación oral.

Es importante que los pacientes que se someterán a un procedimiento de cirugía

abierta tengan una buena reserva pulmonar, motivación y soporte psicológico para
asegurar que tendrán una adaptación con el periodo prolongado que se requerirá para
la rehabilitación de la deglución.
La magnitud de la preservación de la función laríngea y faríngea que pueda
conservarse depende de la localización, tamaño y la invasividad del tumor primario.
Por lo tanto la selección del abordaje quirúrgico debe ser individualizado en cada
paciente.

Bradley PJ, Liu L. Open-neck organ preservation surgery for hypopharyngeal cancer: indications, techniques, limits, and outcomes. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Apr;27(2):123-129. doi:
10.1097/MOO.0000000000000501. PMID: 30507694.
ABORDAJES QUIRÚRGICOS
Las opciones quirúrgicas actuales pueden dividirse en procedimientos con
preservación de órgano y procedimientos más radicales.
Los procedimientos de preservación se limitan a lesiones T1, T2 o en T3 selectos.
Los procedimientos más radicales por lo general requieren una reconstrucción
extensiva del tracto alimentario.

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En la era actual existe un enfoque considerable en la preservación de órganos
cuando se habla de opciones de tratamiento en casos de carcinoma de hipofaringe.
Existe un numero considerable de procedimientos de “resección parcial” que no
involucran una laringofaringectomia total.
Entre estos se incluyen:
 Laringectomia parcial supracricoidea
 Faringectomia parcial
 Microcirugia láser transoral endoscópica

Con una adecuada selección de los pacientes estos procedimientos ofrecen una
opción quirúrgica con preservación funcional del complejo laringofaringeo.
 Indicaciones: Tumores T1-T2 limitados
a la pared posterior o lateral del seno
piriforme.

FARINGEC
TOMIA Contraindicaciones: Lesiones que
PARCIAL involucran la pared anterior o medial del
seno prifiorme o en tumores que
involucran el ápex del seno piriforme o
la región postricoidea o si existe fijación
tumoral a la fascia prevertebral

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 FARINGECTOMIA PARCIAL

Por vía media o lateral es un abordaje indicado para la remoción parcial de las paredes lateral y posterior de los
senos piriformes pero preserva intacta la porción intrínseca de la laringe, así como la supraglotis

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LARINGOFARINGECTOMIA
PARCIAL
Esta indicada en tumores de los
senos piriformes y lesiones
marginales de los pliegues
ariepiloticos
Contraindicado si existe fijación
de la cuerda vocal ipsilateral,
involucro del cartílago tiroides o
cricoides o el ápex del seno
piriforme, musculo cricofaringeo,
base de lengua o invasión
muscular orofaringea o
prevertebral.

En estos abordajes uno o ambas

articulaciones son conservadas
para preservar la función de la
cuerdas vocales.
LARINGOFARIN
GECTOMIA
PARCIAL
• Combina la hemilaringectomía con
una faringectomía parcial.
• El remanente laringeo en ciertos
casos permite mantener el discurso,
deglucion y proteccion de la via
aerea.
• Puede incluirse una extension a la
base de la lengua, seno piriforme
lateral y vallecula.

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LARINGOFARINGECTOMIA
PARCIAL SUPRAGLÓTICA
Indicaciones:
 Carcinoma escamosos del seno pirifirme, ausencia de infiltración del ápex del seno pirifrome o
región postcriocoidea, no extensión al cartílago tiroides. El prcoedimiento remueve 2/3 del cartílago
tiroides pero el cricoides permanece intacto.
 El pliegue vocal ipsilateral se mantiene intacto pero si es necesario el cartilafo aritenoides puede ser
resecado con el pliegue ariepligotico.
 Se resecan la epiglotis, supraglotis incluyendo el espacio preepiglotico.
 El defecto hipofaringeo incluye todo el seno piriforme y puede involucrar toda la pared faríngea
posterior. Cuando se sacrifica el cartílago aritenoides ipsilateral el borde posterior del pliegue vocal
debe fijarse al cartílago cricoides.
NUEVAS TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
Resección endoscópica Transoral con Láser Co2
El uso del abordaje endoscópico para el manejo de tumores de hipofaringe representa una
transición de procedimientos radicales hacia unos mas conservadores.
Los beneficios son:
 No se necesita traqueostomía
 Preservación de la musculatura suprahioidea
 No se necesitan técnicas de reconstrucción
 Disminución de la estancia intrahospitalaria

A diferencia de los abordajes abiertos, el tumor se corta durante el abordaje endoscópico para
proveer una mejor vista de la profundidad del tumor y para acceder a la invasión cartilaginona.
Bajo vision del microscopio los margenes se toman hasta 10mm y el tumor complete es
removido.
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En un estudio de 2008 de Martin and Cols. Se reportaron los resultados de 72
pacientes con tumores de hipofaringe tratados con resección endoscópica transoral.
 La tasa a 5 años libre de recuerrencia fue de 73% para estadios I y II, 5% para estadios III y 49% para
estadios Iva.
 Estos datos de comparan favorablemente con otras modalidades con los beneficios descritos
previamente

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NUEVAS TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
Cirugía Robótica Transoral
Las ventajas de esta técnica son similares a aquellos de la cirugía endoscópica
transoral.
La principal diferencia entre estas es que con el TORS el cirujano tiene una mayor
movilidad al utilizar brazos articulados que tienen una rotación de 360 grados así
como una mejor visión con una camera que puede avanzarse hacia la cavidad oral y
mejorar el ángulo de visión,
Es diferente también en que con esta técnica se realiza la resección en bloque.
A veces se beneficia de la utilización de una traqueostomía para maximizar el acceso
transoral.

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CARCINOMA DE LA PARED
HIPOFARINGEA POSTERIOR
Estas lesiones están localizadas y son exofiticas.
El abordaje requiere una faringotomia lateral o una faringotomia transhioidea.
La resección del tumor debe involucrar la musculatura prevertebral si la fascia
vertebral esta involucrada. En estos casos el control local es pobre solamente con la
cirugía.
Se debe realizar una disección ganglionar retrofaríngea. En caso de no poder
removerse quirúrgicamente debe realizarse una RT adyuvante que cubra esa cadena
ganglionar
CARCINOMA DE LA PARED
HIPOFARINGEA POSTERIOR
Otro dato a considerar en casos de tumores de la pared posterior es que la resección
probablemente presente un involucro del plexo faríngeo, por lo que los pacientes son
propensos a presentar problemas de deglución así como una alta tasa de
complicaciones asociadas con la deglución.
Por lo que la radioterapia es una alternativa de tratamiento para lograr buen control
local con adecuada función postratamiento, de esta manera también los ganglios
retrofaríngeos son abordados.
FARINGECTOMIA ANTERIOR
TRANSHIOIDEA
• Es un abordaje adicional para lesiones que están
limitadas a la pared faríngea posterior (t1-2)
• El tumor se remueve con la fascia prevertebral
como margen profundo.
• El sitio de resección del tumor puede dejarse para
granular o pueden utilizarse un colgajo de piel
para cubrir el defecto.
• La limitación principal de este procedimiento es
que la visualización de toda la hipofaringe es
limitada.
• Complicación: fistula faringocutanea, disfagia

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CÁNCER DE LA REGIÓN
POSTCRICOIDEA
Los tumores de la region postcricoidea tipicamente no presentan sintomatologia
hasta alcanzar una etapa avanzada.
Estas lesiones invaden el cartilage cricoides y los musculos cricoaritenoideos
posteriores.
La extension inferior al esofago cervical es comun, por lo tanto la cirugia debe
involucrar una laringofaringectomia y esofagectomia cervical con RT postoperatoria.

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CARCINOMA AVANZADO DE
SENO PIRIFORME
En los casos de tumores T3 y T del seno piriforme el tratamiento se basa en la
cirugía y en la radiación adyuvante.
La cirugía conservadora puede ser posible pero el control local es pobre, por lo tanto
en la mayoría de los casos la cirugía involucra una laingectomia total con
faringectomia parcial o total.
Sed debe tomar en cuenta la propensidad a extensión submucosa al abordarse los
márgenes, por lo tanto debe resecarse parte del esófago cervical o torácico basándose
en el tamaño del tumor.

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LARINGECTOMIA TOTAL CON
FARINGECTOMIA PARCIAL O
TOTAL
Para lesiones T3 que no son candidatas para terapia conservadora y para lesiones T4
de la hipofaringe
se utiliza como procedimiento de salvamento en casos de fallos de los protocolos de
quimioterapia

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FARINGOLARINGOESOFAGEC
TOMIA TOTAL
•Indicado en pacientes con involucro del esófago cervical ya sea por involucro
primario o por extensión regional desde subsitios de la hipofaringe.
•Se utiliza en casos de fallo a la quimio radiación.
•Se realiza después de una disección de cuello bilateral que incluya los ganglios
linfáticos paratraqueales, y una tiroidectomía total con autotrasplante de paratiroides
•Este procedimiento presenta una morbilidad de 20 a 60% u una mortalidad de 5 a
20%

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MANEJO DE CUELLO
La presencia de metástasis en los ganglios cervicales en uno de los factores
pronósticos mas importantes en el cáncer de hipofaringe.
En la presencia de metástasis histológicamente confirmada se debe realizar una
disección de cuello radical modificada.
Si existe evidencia de extensión extra-nodal, puede ser necesario que se sacrifiquen
estructuras importantes (vena yugular interna, nervio accesorio, m.
esternocleidomastoideo).
La incidencia de metastasis ganglionares ocultas en el cancer de hipofaringe es de
más del 20%.

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Disección de cuello profiláctica
La evidencia actual recomienda la disección selectiva de cuello con extirpación de
los niveles II-IV.
La disección contralateral también debe considerarse en tumores que involucran la
pared medial del seno pifirome, la región postcricoidea o la pared posterior y en
aquellos con nódulos metastásicos palpables ipsilaterales y en estadios clínicos IV.

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La decisión de tratar el cuello contralateral en la mayoría de los casos será directa
debido a que la mayoría de los pacientes presentan una enfermedad avanzada.
La radiación postoperatoria se administra de rutina para tratar ambos lados del cuello
si existe evidencia de extensión extracapsular o si más de un ganglio linfático esta
involucrado.
CIRUGÍA DE SALVAMENTO
En cuanto al resultado oncologico no se ha reportado diferencia entre pacientes
tratados con quimioterapia de inducción seguido de radioterapia vs Cirugía y RT
adyuvante.
Por lo tanto es entendible que el tratamiento no quirúrgico con QT/RT, QT de
inducción o RT sola (en casos seleccionados de tumores tempranos) ha ido
aumentand como opción de tratamiento.
Sin embargo cuando existe una recurrencia, la mejor opción de tratamiento es la
cirugía de salvamento.

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En vista de la compleja anatomía y la presentación clínica del cancer de hipofaringe,
el diagnostico se realiza en más del 80% de los casos en un estadio avanzado.
La incidencia general de recurrencia es alrededor del 50%.
La recurrencia se ha reportado con igual distribución entre metastasis local, regional
o a distancia (25% cada uno) con solamente 6% de recurrencia locoregional y 10%
de recurrencia simultanea regional y a distancia.
La recurrencia de la enfermedad después de un tratamiento no quirúrgico parece tener
un patron agresivo y muchas veces se diagnostica en etapas avanzadas.
El tiempo desde el ultimo tratamiento hasta la primera recaída se ha reportado como
un factor de riesgo pronostico/complicación.
PRINCIPIOS DE MANEJO
Recurrencia Local (T) y locoregional (TyN) después del tratamiento no
quirúrgico
•En casos tempranos T1 y T2 se puede considerar la RT.
•La cirugia abierta parcial tiene indicaciones muy limitadas en los casos de
recurrencia, por lo tanto es más probable que una laringectomia con faringectomia
parcial o total sean necesidtadas.
•Cuando la recurrencia ocurre en estadios más avanzados, la cirugia de salvamento
incluyendo la laringectomia total con faringectomia es l amejor opcion de
tratamiento.
•Existe controversia respecto al impacto de la diseccion de cuello durante la cirugia
de Salvamento.
La disección de cuello ha sido descrita como un factor que mejora la sobrevida
global y supervivencia libre de enfermedad.
Es especialmente importante en los cánceres de hipofaringe debido a la naturaleza
alta rica en linfáticos del sitio.
Metastasis en los niveles VI han sido encontrados en hasta 18% de los pacientes
tratados con laringofaringectomia de salvamento y por lo tanto debe ser incluidos en
cualquier planeación quirúrgica para el tratamiento de enfermedad oculta en cánceres
de hipofaringe.
Recurrencia Local y Locoregional después de cirugía primaria
La cirugía parcial es una opción para canceres T1 y algunos T2 que no requerirán
Laringectomia total. Sin embargo no es un tratamiento común debido que a la
mayoría de los canceres de hipofaringe se diagnostican en una etapa avanzada.
Se debe considerar la cirugía transoral laser y a cirugía abierta parcial en casos
tempranos seleccionados debido a que ofrece potencialmente la posibilidad de una
cirugía futura en caso de recurrencia, además mantiene la posibilidad de un
tratamiento no quirúrgico como back-up.
Siempre debe considerarse la laringectomía total con faringectomia como el
tratamiento de elección en casos de tumores T3 o T4a recurrentes.
Recurrencias despues de la cirugia radical Tambien pueden ocurri en la neofaringe o
como enfermedad periestomal.
Los ganglios del nivel VI es una Fuente importante de recurrencia periestomal.
Cuando ocurre una recurrencia peristomal, el tratamiento quirurgico se ha visto que
mejora la calidad de vida.

Flint, Paul W. Cummings otolaryngology : head and neck surgery. Philadelphia, PA: Elsevier, 2021. Print.