Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 485-490

INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA

TUMORES DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO. NUESTRA

EXPERIENCIA-I.P.O. FRANCISCO GENTIL-LISBOA

L. ACOSTA*, P. MONTALVÃO**, M. MAGALHÃES, J. OLIAS***, N. SANTIAGO****

*MÉDICO RESIDENTE DE ORL. HOSPITAL SAN JOSÉ. **ASISTENTE HOSPITALAR GRADUADO DE ORL. ***JEFE DE SERVICIO DE ORL.
****DIRECTOR DE SERVICIO DE ORL. INSTITUTO PORTUGUÉS DE ONCOLOGÍA FRANCISCO GENTIL. LISBOA.

RESUMEN

os tumores primarios del espacio parafaríngeo son poco fre- utilizándose un abordaje transcervical en 19 casos, cervical parotí-

L cuentes, representando el 0,5% de los tumores de cabeza y

cuello. Realizamos un estudio retrospectivo de 38 pacientes
con este diagnóstico sometidos a intervención quirúrgica entre
1975 y 1998. De éstos, 26 eran de sexo femenino (68%) y 12 va-
rones (32%). Treinta y tres correspondieron a patología tumoral
benigna (87%) y 5 malignos, siendo el adenoma pleomorfo el más
frecuente (39%). El tratamiento fue quirúrgico en todos los casos,
PALABRAS CLAVE: Espacio parafaríngeo. Tumores primarios.
deo en 5, transparotídeo en 7, transoral en 5, transmandibular en
2 y combinado transoral-transcervical en 1 caso. Dentro de la pa-
tología benigna, se diagnosticó una recidiva correspondiente a un
adenoma pleomorfo operado por vía transoral; en la patología ma-
ligna, la recidiva o exéresis parcial se verificó en 4 casos, corres-
pondiendo la mortalidad a tres de éstos, tras exéresis incompleta
del tumor.

ABSTRACT

PARAPHARYNGEAL SPACE TUMOURS OUR EXPERIENCE-I.P.O. FRANCISCO GENTIL-LISBOA

rimary parapharyngeal space tumours are rare, representing was used in 19 cases, cervical-parotid in 5, the trans-parotid approach

P only a 0.5% of head and neck neoplasms. The authors re-

port a case series review of 38 patients with parapharyngeal
tumours who underwent surgical excision between 1975 and 1998.
Twenty-six of them were female (68%) and twelve male (32%).
Thirty-three tumours (87%) were benign and five (13%) were malig-
nant being the Pleomorphic adenoma the most common neoplasm
(39%). All patients were treated surgically: the trans-cervical approach
KEY WORDS: Parapharyngeal space. Primary tumours.
in 7 patients, transoral in 5, the cervical-parotid approach with man-
dibulectomy in 2 and the combined transoral-cervical approach in 1
case. Out of the 33 patients with benign neoplasms, 1 (a pleo-
morphic adenoma treated through a transoral approach) had a
recurrence. Amongst the 5 with malignant disease, recurrence or
persistent local tumour was seen in 4 cases; and of these, 3 with
persistent local tumour after incomplete excision died.

Correspondencia: Luis Acosta. R/ Antero de Quental, nº 7-2ºA. 2780 Oeiras. Portugal.

Fecha de recepción: 1-10-2001

Fecha de aceptación: 27-5-2002

Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 485-490 485

L. ACOSTA ET AL. TUMORES PRIMARIOS DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO
INTRODUCCIÓN
El Espacio Parafaríngeo (EPF) se localiza late-
ralmente a la fascia faringobasilar y al músculo
constrictor superior, extendiéndose desde la base
del cráneo hasta el hueso hiodes (figura 1). Los
tumores del EPF son poco frecuentes, represen-
tando el 0,5% de los tumores de cabeza y cuello1.
Nuestro propósito es realizar una revisión de la ex-
periencia en el Instituto Portugués de Oncología
Francisco Gentil de Lisboa en el abordaje de este
tipo de tumores, centrándonos sobre todo en su
histología, clínica, actitud quirúrgica y resultados
obtenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los pa-
cientes con diagnóstico de tumor primario del EPF
tratados entre 1975 y 1999, centrándonos exclusi-
vamente en tumores con origen en las estructuras
localizadas en esta área anatómica, excluyendo,
por tanto, aquellos que aunque se expandían al
EPF, correspondían a tumores originados en teji-
dos adyacentes. De igual modo que en otras se-
ries consultadas incluimos como tumores primarios
parafaríngeos los paragangliomas del cuerpo caro-
tídeo que se extienden cranealmente al vientre
posterior del digástrico. Durante este período fue-
ron operados 38 pacientes: 26 eran mujeres
(68%); con edad media de 48 años y rango de 16-
72; 12 pacientes (32%) eran hombres, con una
edad media de 34 años y rango de 20-48 años,
correspondiendo la edad de todos ellos al momen-
to en que fue realizada la cirugía. Una de las pa-
cientes presentaba antecedentes de cirugía previa,
en 1972, por adenoma pleomorfo del EPF.
1.Masetero
2. Mandíbula
3. Pterigoideo medial
4. Parótida
5. Ramillete estiloideo
6. Arteria carótida interna
7. Vena yugular interna
8. Digástrico
9. Amígdala palatina
10. Espacio preestiloideo
11. Espacio retroestiloideo
Figura 1. Esquema del espacio parafaríngeo.
486 Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 485-490
RESULTADOS CLÍNICOS
El síntoma inicial más frecuentemente observado
fue una discreta sensación de cuerpo extraño farín-
gea en 16 pacientes (42,1%); catorce (36,8%) recu-
rrieron a nuestra consulta por tumefacción cervical, 3
por disfonía, 2 por odinofagia, 2 en observación de
rutina y 1 por hipoacusia secundaria a disfunción tu-
bárica. Para los 38 pacientes, el tiempo medio des-
de el inicio de la sintomatología hasta el diagnóstico
fue de 5,8 meses, con un rango de 0-24 meses.
En la exploración física realizada, el signo más
común (58%) correspondía a la existencia de una
protusión de la pared lateral de la orofaringe, con
desplazamiento medial de la región amigdalina y/o
paladar blando. En el 21% objetivamos una protu-
sión laterofaríngea y tumoración cervical acompa-
ñante; un 18% sólo presentaban tumoración cervi-
cal sin manifestaciones clínicas faríngeas y un
paciente (3%), parálisis de hemilaringe izquierda.
Las técnicas radiológicas utilizadas para la eva-
luación de estos tumores fueron principalmente la
TC (en 35 pacientes) y la RMN (6 casos). La pun-
ción aspirativa con aguja fina fue solicitada en 15
casos, existiendo concordancia entre el resultado
de ésta y el estudio anatomo-patológico post-
operatorio en todos ellos, excepto en un caso de
adenitis tuberculosa, con resultado de schwanno-
ma para la PAAF.
RESULTADOS – PATOLOGÍA
El resultado histopatológico de los 38 tumores
diagnosticados fue de 33 (87%) correspondientes
a patología benigna y 5 (13%) a maligna. Dentro
de los primeros, el más frecuente era el adenoma
pleomorfo (16 casos, 43%), seguido por tumores
neurogénicos (11 casos, 39%), 3 paragangliomas
del seno carotídeo (9%), 2 hemangiomas y una
adenitis tuberculosa (Gráfico I).
TUMORES BENIGNOS
TUMORES MALIGNOS
33
TUMORES BENIGNOS (N=33)
2 1
SCHWANNOMA 3 10
NEUROFIBROMA
ADENOMAPLEOMORFO
PARAGANGLIOMA
1
HEMANGIOMA
16
ADENITISTUBERCULOSA
Gráfico 1. Resultado histológico.
 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA

De los 16 adenomas pleomorfos, 11 se origina-

ban en el lóbulo profundo de la glándula parótida y
los otros 5 en tejido ectópico de glándulas saliva-
res menores. Para los 11 tumores neurogénicos
diagnosticados, 10 eran schwannomas y otro co-
rrespondía a un neurofibroma observado en exa-
men de rutina en una paciente con una Neurofi-
bromatosis tipo II de Von Recklinghausen. Los tres
paragangliomas del seno carotídeo incluidos en
nuestra serie fueron considerados como tumores
primarios del EPF, ya que se extendían claramente
en esta área anatómica.
El tipo histológico de las 5 neoplasias malignas
diagnosticadas era un carcinoma adenoide quísti- Figura 2. Abordaje transcervical.
co, un carcinoma anaplásico, un carcinoma indife-
renciado, una neoplasia de las células de soporte
del tejido linfoide (sarcoma poco frecuente) y un
cordoma, al que consideramos maligno por su
comportamiento clínico agresivo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Fueron practicadas 39 cirugías, ya que uno de

los pacientes, con diagnóstico de carcinoma ade-
noide quístico, fue reintervenido por recidiva tumo-
ral.
La vía de abordaje transcervical fue la más uti-
lizada (19 casos, 48,7%), para la exéresis de 7
adenomas pleomorfos, 7 schwannomas, 2 para-
gangliomas, 2 hemangiomas y 1 neurofibroma (fi- Figura 3. Abordaje cervical-paratídeo.
gura 2). La vía cervical-parotídea fue practicada en
5 pacientes (figura 3), la transparotídea fue nece-
saria en 7 casos y la transmandibular en 2 casos neoplasia de las células de soporte del tejido linfoi-
de neoplasia maligna. La vía de abordaje transoral de, que se extendían a la base del cráneo, siendo
fue utilizada en 5 ocasiones y la transoral-cervical en ambos casos necesario realizar una hemimandi-
en uno (Tabla 1). bulectomía por extensión tumoral (figura 4).
El abordaje transmandibular fue utilizado para la En lo que se refiere a la morbilidad postope-
exéresis parcial de un carcinoma anaplásico y una ratoria, 9 pacientes (23%) presentaron secuelas

Tabla 1: Vías de abordaje y tipo histológico

Miscelánea
Adenoma pleomorfo Schwannoma Paraganglioma Benignos Malignos Total
Transcervical 7 7 2 3 - 19
Transcervical-parotídea 2 1 - - 2 5
Transparotídea 3 1 1 - 2 7
Transmandibular - - - 2 2
Transoral 4 - - 1 - 5
Transoral-Transcervical - 1 - - - 1
Total 16 10 3 4 6 39
(1 recidiva)

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L. ACOSTA ET AL. TUMORES PRIMARIOS DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO
Figura 4. Abordaje transcervical.
neurológicas. En 5 casos no fue posible la exére-
sis total de la masa preservando el nervio princi-
pal: en 4 (3 schwannomas y 1 neurofibroma) el tu-
mor se originaba en el neumogástrico y otro (un
schwannoma) a partir del hipogloso. Fue constata-
da paresia facial transitoria en 2 pacientes: un
adenoma pleomorfo operado por vía transparotí-
dea y un carcinoma adenoide quístico, en el que
se ejecutó sección intraoperatoria del facial y
anastomosis hipogloso-facial, con recuperación
funcional posterior. De los 3 paragangliomas ope-
rados, dos presentaron paresia transitoria del IX, X
y XI pares (Tabla 2).
Dentro de la patología tumoral maligna, sólo
fue posible realizar la exéresis total del tumor en 2
de los 5 casos diagnosticados, siendo todos ellos
sometidos a radioterapia postoperatoria.
SEGUIMIENTO
En el seguimiento posterior de los pacientes
operados, 2 (5,2%) presentaron recidiva: una,
diagnosticada en 1998 y que correspondía a un
adenoma pleomorfo operado por vía transoral en
1978, y la otra, en un carcinoma adenoide quístico
Tabla 2: Complicaciones postoperatorias
Secuelas neurológicas (N=9)
Par craneal Transitoria (N=4) Permanente (N=5)
VII 2 –
IX 2 –
X 2 4 bula. Por tanto, en el examen clínico, es de gran
XI 2 –
XII – 1
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del lóbulo profundo de la parótida, operado por pri-
mera vez en 1997 (abordaje transparotídeo) y reci-
diva en 1998, realizándose en esta ocasión paroti-
dectomía total.
Para corrección de las secuelas neurológicas
iatrogénicas, se realizó posteriormente una tiro-
plastia tipo I en dos casos e inyección de tejido
adiposo en la cuerda vocal en otro.
La mortalidad total fue de un 7,8%, correspon-
diendo a los tres casos con patología maligna
(cordoma, carcinoma anaplásico y carcinoma indi-
ferenciado) en los que solamente fue posible reali-
zar una exéresis parcial del tumor.
DISCUSIÓN
Podemos considerar al EPF como un espacio
anatómico virtual, con forma de pirámide invertida,
que se extiende desde la base del cráneo hasta el
hueso hiodes. Presenta como límite superior la
parte petrotimpánica del temporal; su pared poste-
rior está constituida por la aponeurosis y músculos
prevertebrales de las vértebras C1, C2 y C3. Me-
dialmente está limitado por la fascia bucofaríngea
y el músculo constrictor superior de la faringe y
lateralmente por la rama ascendente de la mandí-
bula, aponeurosis cervical superficial y glándula
submaxilar. La extremidad inferior está indicada
por un plano horizontal, tangente al borde inferior
de la mandíbula. El diafragma estiloideo, vaina os-
teomusculo-aponeurótica que se origina en la apó-
fisis estiloidea, se sitúa en un plano inclinado de
arriba abajo y de atrás hacia adelante, dividiendo
el EPF en dos compartimentos: el preestiloideo y
el retroestiloideo; el primero se encuentra ocupado
fundamentalmente por el lóbulo profundo de la
glándula parótida; en el segundo se localizan la ar-
teria carótida interna, vena yugular interna, cadena
simpática cervical y los cuatro últimos pares cra-
neales2. Es por tanto fácil comprender la gran di-
versidad histológica de tumores que se originan a
partir de las estructuras anteriormente reseñadas.
Estos tumores son generalmente asintomáticos,
no dolorosos y frecuentemente diagnosticados en
un examen de rutina. El aumento de volumen del
tumor tiende a producirse hacia zonas de menor
resistencia, como la pared faríngea lateral, región
amigdalina, submaxilar o subdigástrica. A medida
que se extiende caudalmente, se presenta como
una masa palpable cerca del ángulo de la mandí-
importancia realizar una inspección meticulosa de
la faringe, así también como palpación bimanual
de esta región y examen neurológico sistematiza-

do para descartar eventuales déficits neurológicos
de pares craneales y del simpático cervical3.
Generalmente cursan con una sintomatología
anodina, y la presencia de dolor, trismus y/o paráli-
sis de pares craneales sugieren malignidad4.
Por la gran complejidad anatómica y difícil ac-
ceso para el examen directo de este espacio, los
exámenes radiológicos complementarios (funda-
mentalmente TAC y RMN) son imprescindibles en
el diagnóstico topográfico del tumor5. La angiogra-
fía tendría interés en aquellos casos en los que se
sospeche participación de la arteria carótida. La
PAAF, una vez descartado el origen vascular del
tumor, tiene una gran especificidad en el diagnósti-
co histológico de estos tumores (93,3% en nuestra
serie). La biopsia transoral abierta está contraindi-
cada, puesto que podría aumentar el riesgo de he-
morragia, rotura y, por tanto, recidiva y/o extensión
tumoral a la mucosa oral3.
Los tumores del EPF son benignos en su gran
mayoría (87% en nuestra revisión), siendo el tipo
histológico más frecuente el adenoma pleomorfo
del lóbulo profundo de la parótida. Los tumores
neurogénicos (schwannomas y paragangliomas)
constituyen el segundo grupo en orden de frecuen-
cia decreciente5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
Están descritas una gran variedad de vías de
abordaje para el tratamiento quirúrgico de estos
tumores: transcervical, cervical-parotídea, transpa-
rotídea, transmandibular, transoral y subtemporal5,
siendo actualmente utilizado más frecuentemente
un abordaje cervical o cervical-parotídeo, combina-
do o no con mandibulotomía, para la total accesi-
bilidad al tumor (48,7 y 12,8%, respectivamente,
en nuestra serie). Consideramos que el abordaje
transcervical es adecuado y suficiente para la exé-
resis total de la mayoría de los tumores con locali-
zación retroestiloidea, realizando una incisión
transversal arciforme a la altura del hiodes, no
siendo en este caso necesario la identificación del
tronco principal del nervio facial. En algunas oca-
siones, en función básicamente del tamaño de es-
tos tumores retroestiloideos, y sobre todo los de
localización preestiloidea, es necesaria una prolon-
gación de la incisión a cervical-parotídeo, siendo
necesaria en este abordaje la identificación del
tronco principal del nervio facial en su emergencia
a través del orificio estilomastoideo. Cuando el tu-
mor se localiza en el lóbulo profundo de la paróti-
da, y por tanto de localización preestiloidea, sería
útil en algunos casos realizar un abordaje transpa-
rotídeo (7 casos en nuestro estudio, 17,9%), lo
que incluye una parotidectomía superficial. El
abordaje transoral implica importantes riesgos y
complicaciones, tales como: exéresis parcial del
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
tumor, lesión de estructuras vasculares o nervio-
sas, riesgo aumentado de infección y posibilidad
de ruptura y extensión tumoral. En nuestro estudio
la vía transoral fue utilizada en 5 casos, corres-
pondiendo a cirugías realizadas antes de 1980.
Dentro de la patología tumoral benigna, solamente
constatamos la existencia de una recidiva (adeno-
ma pleomorfo operado por vía transoral), por lo
que consideramos, al igual que gran parte de los
autores3, 5, 7, 8, 9, 12, como un abordaje poco apropia-
do, en función de nuestros resultados y las posi-
bles complicaciones mencionadas. El abordaje
transmandibular para el acceso a estos tumores,
lo consideramos excepcional y reservado casi ex-
clusivamente a tumores de gran volumen o situa-
ciones de malignidad con extensión tumoral más
allá de los límites del EPF.
La presencia de complicaciones iatrogénicas
postquirúrgicas está fundamentalmente relaciona-
da con la lesión intraoperatoria de estructuras ana-
tómicas localizadas en el EPF. Al igual que en
otras series3,5,9,12, verificamos que el mayor número
de complicaciones se produjo en la exéresis de
paragangliomas (66,6%), tumores malignos (40%)
y en tumores neurogénicos (36,3%).
La probabilidad de recurrencia en los tumores
benignos es baja, diagnosticándose más fre-
cuentemente en los adenomas pleomorfos, pu-
diendo presentarse incluso 10 ó 20 años después
de la primera cirugía. Dentro de la patología benig-
na registramos una recurrencia (2,5%), diagnosti-
cada en 1998 y que correspondía a un adenoma
pleomorfo operado por vía transoral en 1978.
CONCLUSIONES
- Se trata de tumores poco frecuentes, general-
mente con un comportamiento asintomático y en
los que la sospecha clínica aparece en ocasiones
durante la realización de un examen de rutina, por
lo que debe estar presente como posibilidad diag-
nóstica en un paciente con una tumoración protu-
yente en la pared lateral de la faringe, siendo ésta
la forma de presentación más frecuente.
- La presencia de dolor, trismus o parálisis en algu-
no de los pares craneales puede indicar malignidad.
- El abordaje quirúrgico estará en función de
la localización y el tamaño del tumor; una vía
transcervical o cervical-parotídeo será útil para la
exéresis de la gran mayoría de estos tumores,
tanto pre como retroestiloideos, siendo necesario
realizar, en casos de tumores de gran tamaño del
lóbulo profundo de la parótida, un abordaje trans-
parotídeo, y por tanto, parotidectomía superficial.
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- No defendemos la utilización del abordaje - La morbilidad postoperatoria está relacionada

transoral por el alto número de complicaciones in- fundamentalmente con neuropatías de los pares
herentes a esta vía, así como mayor frecuencia de craneales, presentándose con más frecuencia en
recidivas postoperatorias. paragangliomas y tumores malignos.

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