E – 46-280

Laringectomía total
y faringolaringectomía total
A. Moya-Plana, H. Mirghani, F. Janot

Los cánceres de la faringolaringe afectan a un órgano clave para la vida social. Repre-
sentan un tercio de los tumores malignos de las vías aerodigestivas superiores (VADS).
Los cánceres de la laringe se caracterizan por un mejor pronóstico que las otras loca-
lizaciones, porque están contenidos en una estructura cartilaginosa y se diagnostican
precozmente. Los cánceres de la hipofaringe tienen peor pronóstico, debido a su intensa
linfofilia, con un riesgo elevado de metástasis a distancia. Estos tumores suelen diagnos-
ticarse de forma tardía, y una parte no insignificante de ellos se descubre en un estadio
avanzado. Cuando son accesibles a un tratamiento quirúrgico, suele consistir en una
cirugía radical que tiene un impacto considerable sobre la calidad de vida postoperato-
ria. En la actualidad, los protocolos de preservación de órgano que asocian radioterapia
y quimioterapia permiten evitar la faringolaringectomía total en un porcentaje impor-
tante de pacientes. Sin embargo, aunque esto ha permitido disminuir las indicaciones de
laringectomía total, estas cirugías conservan un lugar de elección en el algoritmo tera-
péutico de los tumores avanzados de la faringolaringe. Dichas cirugías están indicadas
como primera elección cuando existen contraindicaciones para un protocolo de preser-
vación o como rescate después del tratamiento médico conservador. En tales casos, se
recomienda utilizar un colgajo de cobertura (de tipo pectoral mayor pediculado). Algu-
nas situaciones clínicas (lesión circular, afectación de la boca del esófago, etc.) pueden
requerir reconstrucciones faríngeas más complejas mediante el uso de colgajos libres
microanastomosados.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Faringolaringectomía total; Preservación de órgano; Reconstrucción faríngea;

Rehabilitación vocal

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Los cánceres de la faringolaringe afectan a un órgano
■ Generalidades 2 clave para la vida social. Representan un tercio de los
Patologías implicadas 2 tumores malignos de las vías aerodigestivas superiores
Protocolo de preservación de órgano 2 (VADS). Los cánceres de la laringe se caracterizan por
Indicaciones terapéuticas 2 un mejor pronóstico que las otras localizaciones, porque
■
están contenidos en una estructura cartilaginosa y se diag-
Técnica quirúrgica 3
nostican precozmente. Por el contrario, los cánceres de la
Evaluación preoperatoria 3
hipofaringe tienen peor pronóstico, debido a su intensa
Colocación del paciente 3
linfofilia, con un riesgo elevado de metástasis a distancia.
Tiempos quirúrgicos comunes 3
Una parte no desdeñable de estos tumores se descubre en
Tiempos quirúrgicos específicos 4
un estadio avanzado donde la única opción quirúrgica es
Reconstrucción faríngea 4
la resección de toda la laringe, que tiene un impacto sig-
Realización del traqueostoma 5
nificativo sobre la calidad de vida. En los últimos años,
Lugar de la prótesis fonatoria 5
los protocolos de preservación de órgano que asocian
■ Postoperatorio 5 radioterapia y quimioterapia han permitido evitar la larin-
Tratamiento de las vías aéreas 5 gectomía total (LT) en un porcentaje elevado de pacientes.
Nutrición 5 Aunque las indicaciones de LT y de faringolaringectomía
Cicatrización 6 total (FLT) han disminuido considerablemente, esta inter-
Tratamiento farmacológico 6 vención sigue siendo el tratamiento definitivo en muchas
■ Lugar de la cirugía robótica 6 situaciones. En este artículo, se recordará el lugar que
ocupa esta intervención en la época de los protocolos de

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 16 > n◦ 1 > abril 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(15)70762-0
E – 46-280  Laringectomía total y faringolaringectomía total
preservación de órgano y se describirán la técnica quirúr-
gica y sus variantes, así como los cuidados postoperatorios
durante los primeros días.
 Generalidades
Patologías implicadas
La gran mayoría de estos tumores son carcinomas epi-
dermoides. Sin embargo, pueden observarse otros tipos
histológicos menos frecuentes, como los tumores de ori-
gen salival (carcinoma adenoide quístico) o cartilaginoso
(condrosarcoma cricoideo). Se distingue clásicamente la
LT, intervención que consiste en la resección del blo-
que laríngeo desde el hueso hioides hasta los primeros
anillos traqueales, de la LT con faringectomía parcial
(denominada también faringolaringectomía total), donde
la resección se amplía a una parte de la mucosa hipofa-
ríngea. La resección de toda la mucosa hipofaríngea en
el contexto de una FLT es una FLT denominada circular
(FLTC), que requerirá una reconstrucción compleja del eje
faringoesofágico.
La FLT es una intervención indicada clásicamente para
los tumores de estadio avanzado de la faringolaringe
(T3/T4), así como para algunas lesiones menos exten-
sas cuya localización particular no permita realizar un
tratamiento quirúrgico conservador (región retrocricoi-
dea, por ejemplo). La aparición de los protocolos de
preservación laríngea ha hecho que estas indicaciones
se limiten principalmente a las lesiones inaccesibles o
en las que ha fracasado un protocolo de preservación
de órgano. Por último, aunque la LT es mutilante, se
puede proponer excepcionalmente con fines funcionales.
En algunos pacientes tratados por un cáncer faringo-
laríngeo de forma conservadora y que han logrado el
control oncológico, pueden existir trastornos importantes
de la deglución. Estos pacientes con laringe no funcional
requieren una alimentación enteral y una traqueotomía.
En esta situación, se puede plantear una LT para reanudar
la alimentación oral sin riesgo para las vías aéreas.
Protocolo de preservación de órgano
Hasta principios de la década de 1990, el estándar tera-
péutico de los cánceres avanzados de laringe (T3/T4), no
accesibles a una laringectomía parcial, era la LT asociada a
un vaciamiento ganglionar, seguida en la mayoría de los
casos de radioterapia postoperatoria. Esto permitía lograr
un buen control local, pero a costa de una mutilación
significativa. La introducción de las sales de platino en
el tratamiento de los cánceres de las VADS, a comien-
zos de la década de 1980, y la demostración de que la
quimiosensibilidad podía ser predictiva de la respuesta
a la radioterapia [1] han abierto el camino al concepto
de «preservación laríngea». El primer ensayo aleatori-
zado que mostró un beneficio se publicó en 1991 [2] . En
este estudio norteamericano, 332 pacientes con cáncer
avanzado de laringe (estadio 3/4) fueron distribuidos de
forma aleatoria a uno de los dos grupos siguientes: qui-
mioterapia de inducción (tres ciclos de 5-fluorouracilo
[5FU]-cisplatino) seguida de radioterapia (66-76 Gy) o LT
seguida de radioterapia. Los pacientes que no respondie-
ron a la quimioterapia de inducción (reducción tumoral
< 50%) o en situación de fracaso en el grupo no quirúr-
gico fueron tratados con LT. Al final del estudio, la tasa
de preservación laríngea fue del 64% y, como hecho des-
tacado, la supervivencia fue similar en ambos grupos.
Este concepto se confirmó en una serie de cánceres de la
hipofaringe en un ensayo europeo prospectivo de fase III
realizado por la European Organisation for Research and
Treatment of Cancer (EORTC) [3] .
Un metaanálisis sobre la quimioterapia [4] ha demos-
trado que, para la endolaringe, donde el pronóstico
se relaciona directamente con el control local, la
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
preservación laríngea no estaba desprovista de riesgo. Por
ejemplo, el riesgo de mortalidad era un 32% superior en
el grupo de conservación, mientras que en el conjunto de
los pacientes (laringe e hipofaringe) este incremento del
riesgo era del 19% (no significativo).
Posteriormente, los ensayos «de segunda generación»
han comparado la quimioterapia de inducción seguida
de radioterapia con radioquimioterapia concomitante. El
ensayo RTOG 91-11 ha demostrado la superioridad de la
radioquimioterapia concomitante sobre la quimioterapia
de inducción seguida de radioterapia y sobre la radio-
terapia exclusiva en términos de preservación laríngea
(84% frente al 70% y 65%, respectivamente) y de control
locorregional (68,8% frente al 54,9% y 51%), pero a costa
de un aumento significativo de la toxicidad aguda y tar-
día [5] . La supervivencia sin laringectomía no era diferente
en los grupos de radioquimioterapia y quimioterapia de
inducción, y la supervivencia global a los 5 años no era sig-
nificativamente distinta entre los tres grupos (55% frente
al 54% y 56%). La radioquimioterapia concomitante se
ha impuesto como estándar en términos de preservación
laríngea en muchos centros, sobre todo norteamericanos.
La introducción de los taxanos en oncología cervicofa-
cial ha permitido relanzar la quimioterapia de inducción
en los protocolos de preservación laríngea. En el ensayo
2000-01 del GORTEC [6] , se ha comparado el docetaxel
asociado al cisplatino y 5FU (TPF) seguido de radiotera-
pia frente a cisplatino y 5FU (PF) seguido de radioterapia.
Después de una mediana de seguimiento de 36 meses, la
tasa de preservación laríngea era significativamente supe-
rior en el grupo TPF (70% frente al 58%, p = 0,003), a costa
de un aumento de la toxicidad aguda, sobre todo hemato-
lógica (31,5% frente al 17,6% de neutropenia de grado 4
y 10,9% frente al 5,8% de neutropenia febril). A pesar de
una tasa de respuesta mayor tras la inducción con TPF
(80% frente al 59%, p = 0,002), no se observó ninguna dife-
rencia significativa en términos de supervivencia global
(60% en cada grupo) o de supervivencia si recidiva (58%
frente al 44%). Los resultados de este estudio han permi-
tido establecer que la inducción con TPF también era una
opción válida de preservación laríngea. Por tanto, éste es
el protocolo de referencia en países como Francia.
El desarrollo de estas estrategias es un progreso inne-
gable. De forma paralela, el uso de la cirugía como
primera elección ha disminuido significativamente [7] . Sin
embargo, se deben recordar varios puntos esenciales:
• la LT y los protocolos de preservación laríngea no son
opciones contrapuestas. La LT forma parte integrante
de estas estrategias, pues garantiza el control en última
instancia de la enfermedad [8] ;
• en la actualidad, ninguna de las distintas modalidades
de preservación laríngea proporciona una ventaja en
términos de supervivencia en comparación con la LT
seguida de radioterapia [9] ;
• la LT está indicada como primera elección en algunas
situaciones, sobre todo en caso de lisis cartilaginosa
franca, de extensión extralaríngea o de contraindi-
cación médica de la preservación laríngea. El uso
de la preservación laríngea fuera de las indicaciones
reconocidas actualmente conlleva un riesgo de una dis-
minución de la supervivencia, como se ha sugerido en
el estudio del Groupe d’Étude des Tumeurs Tête et Cou
(GETTEC) [10] y como se indica en varios trabajos recien-
tes;
• por último, las recomendaciones más recientes subra-
yan el interés de diferenciar una laringe conservada de
una laringe funcional y sitúan la evaluación de la fun-
ción laringoesofágica en el centro de los objetivos de
los ensayos futuros.
Indicaciones terapéuticas
• Contraindicaciones para la preservación (Cuadro 1).
 Laringectomía total y faringolaringectomía total  E – 46-280

Cuadro 1. hombros. Cuando un colgajo de pectoral mayor pueda

Contraindicaciones para la preservación.
CI para la quimioterapia con TPF o PF (edad > 70 años CI
relativa). Plantear una cirugía de entrada seguida de RT ± QT
Paciente traqueotomizado (CI relativa para la hipofaringe)
Neumopatía reciente o repetitiva o EPOC con descompensación
en los últimos 12 meses
Extensión tumoral: lisis cartilaginosa franca, extensión laríngea
marcada, sobre todo subglótica, afectación orofaríngea
infiltrante ulcerada (sobre todo en la valécula o la base de la
lengua)
CI: contraindicación; TPF: docetaxel asociado a cisplatino y 5FU; PF:
cisplatino y 5FU; RT: radioterapia; QT: quimioterapia; EPOC: enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica.
ser necesario, el campo quirúrgico debe incluir el tórax.
Se coloca una sonda urinaria, dependiendo de la duración
de la intervención y de los antecedentes del paciente.
Cuando es posible, se realiza una intubación orotra-
queal clásica en un primer tiempo. Si existe un tumor
faringolaríngeo voluminoso o si la exposición es difícil
(paciente postirradiación, etc.), se planteará la realización
inicial de una traqueotomía bajo anestesia local.
Se coloca una sonda nasoesofágica al comienzo de la
intervención. Se suele escoger una sonda de silicona de
pequeño calibre. Si hay dificultades, se colocará en la oro-
faringe y luego se situará correctamente en el esófago tras
la resección del tumor.

Cuadro 2.
Tiempos quirúrgicos comunes
Tumores de la laringe que requieren una laringectomía total de Incisión cutánea
entrada. Suele realizarse una incisión bimastoidea en U que per-
T3 Con afectación subglótica muy extensa mite la exposición correcta del bloque laríngeo y de los
T4 Debido a la lisis cartilaginosa: ángulos yugulocarotídeos. El colgajo cutaneomuscular de
– lisis franca del cartílago tiroides platisma se moviliza hasta por debajo del hueso hioides.
– lisis franca del cartílago cricoides
Vaciamientos ganglionares
Los vaciamientos yugulocarotídeos de las zonas IIa
Cuadro 3.
(subdigástrica preespinal), IIb (subdigástrica retroespinal),
Tumores de la laringe inaccesibles a una laringectomía total.
III (supraomohioidea) y IV (infraomohioidea) se reali-
Debido a la extensión Estadio T4b zan antes de la resección del bloque faringolaríngeo. El
tumoral vaciamiento ganglionar es bilateral en caso de tumor
Enfermedades concurrentes Estado general del paciente endolaríngeo, pero suele ser bilateral en los tumores del
demasiado precario seno piriforme, pues la radioterapia postoperatoria será
sistemática en estos últimos, y tratará las áreas gangliona-
res contralaterales. La presencia de un tumor transglótico,
Cuadro 4. de una afectación del fondo del seno piriforme, de la
Tumores de la hipofaringe que requieren una FLT de entrada. región retro-crico-aritenoidea, de la boca del esófago o
T4a Si el paciente es operable y el de una extensión al cartílago cricoides, obliga a reali-
tumor resecable zar un vaciamiento cervicomediastínico asociado a una
BE T3-T4a: FLTC o esófago-FLTC hemitiroidectomía-istmectomía del lado tumoral. Este
si el paciente es operable procedimiento será bilateral en las lesiones que atravie-
Pared posterior de la FLTC salvo: T4b, extensión
sen la línea media. Puede realizarse en monobloque con
hipofaringe con afectación alta infiltrante masiva hacia el la pieza de resección tumoral o en dos tiempos.
de ambos senos piriformes cavum, ganglio retrofaríngeo Es necesario localizar cuidadosamente las paratiroides
o la BE de situación alta o durante esta disección para minimizar las perturbaciones
mediastínica media operables fosfocálcicas postoperatorias.
A continuación, se realiza la FLT.
FLT: faringolaringectomía total; BE: boca del esófago; FLTC: FLT circu-
lar.
Preparación de la pieza
• Tumores de laringe que requieren una LT de entrada • La liberación del hueso hioides se realiza por sección de
(Cuadro 2). los músculos suprahioideos a ras de éste, con el bisturí
• Tumores de la laringe inaccesibles a una LT (Cuadro 3). eléctrico monopolar. De este modo, se liberan medial-
• Tumores de la hipofaringe que requieren una FLT de mente el cuerpo del hueso hioides y las astas menores.
entrada (Cuadro 4). Después, se hace lo propio lateralmente con las astas
mayores. El peligro de este tiempo quirúrgico es la pro-
ximidad del nervio hipogloso y de la arteria lingual, que
 Técnica quirúrgica son estructuras que deben preservarse obligatoriamente
para lograr un resultado funcional óptimo.
Evaluación preoperatoria • Sección de los músculos infrahioideos. Se puede rea-
Debido a la elevada prevalencia del alcoholismo y el lizar a distintos niveles, dependiendo de la extensión
tabaquismo en estos pacientes, es indispensable realizar tumoral.
una evaluación preoperatoria exhaustiva. Debe precisar la • Los pedículos laríngeos superiores (arteria, vena y ner-
presencia de enfermedades concurrentes, sobre todo car- vio) se localizan, se ligan y se seccionan al nivel del
diorrespiratorias, que es fundamental tener en cuenta en punto de entrada en la laringe.
la decisión terapéutica (contraindicaciones para la qui- • Los músculos constrictores medios e inferiores de la
mioterapia, etc.). Se debe buscar también la presencia faringe se seccionan en el borde lateral del ala tiroi-
de otras localizaciones tumorales sincrónicas. Por último, dea. Este procedimiento se facilita por la basculación
es necesario realizar una evaluación nutricional preope- del bloque laríngeo hacia el lado opuesto, para lo que
ratoria del paciente, pues la desnutrición es un factor un ayudante coloca un gancho de Gillies en el ala tiroi-
fundamental de complicaciones postoperatorias. dea y ejerce tracción. También se libera el asta superior
del ala tiroidea. Cuando el seno piriforme está sano,
el pericondrio tiroideo se incide en el borde lateral del
Colocación del paciente cartílago tiroides y después se despega de arriba hacia
El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello abajo y de lateral a medial, lo que permite liberar la cara
en extensión mediante un rodillo situado a nivel de los lateral del seno piriforme.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 3

E – 46-280  Laringectomía total y faringolaringectomía total
Figura 1. Después de una faringotomía a nivel de las valéculas,
se sujeta la epiglotis y se bascula hacia delante.
Las extensiones tumorales determinarán la zona de
faringotomía. Si no hay extensión a las valéculas ni a la
base de la lengua, se realizará a nivel de las valéculas y la
resección se efectuará de arriba hacia abajo. Ésta es la situa-
ción más frecuente. En el caso contrario, la faringotomía
se realiza a nivel de la mucosa retrocricoidea y la resec-
ción se efectúa de abajo hacia arriba. En algunos casos, la
faringotomía puede realizarse en el seno piriforme con-
tralateral al tumor.
Tiempos quirúrgicos específicos
Laringectomía total de arriba hacia abajo
Se realiza una abertura faríngea a nivel de las valécu-
las por sección con el bisturí eléctrico monopolar de las
inserciones musculares de la base de la lengua en el hueso
hioides. Esto expone la mucosa de las valéculas, que se
abre con tijeras de Mayo o de Metzenbaum (para no elec-
trocoagular la mucosa faríngea). A continuación, se coloca
un aspirador en la faringe para aspirar las secreciones
salivales faríngeas. La epiglotis se sujeta con una pinza
autoestática y se bascula hacia delante (Fig. 1). A continua-
ción, el cirujano se coloca a la cabecera del paciente, para
realizar la sección mucosa con un control visual óptimo.
La resección se guía por palpación. Siempre comienza en
el lado sano. La sección mucosa se realiza con tijeras a lo
largo del borde libre de la epiglotis, hasta la confluencia
de los tres repliegues y después se continúa, en el ángulo
anterior del seno piriforme, a lo largo del muro faringo-
laríngeo, bifurcándola en la zona inferior a nivel de la
mucosa retrocricoidea.
La mucosa esofágica se separa a continuación de la trá-
quea hasta el traqueostoma.
Laringectomía total con faringectomía
parcial
Si existe una afectación hipofaríngea, se requiere una
faringectomía parcial. Debe señalarse que una lesión que
infiltre el fondo del seno piriforme contacta con la cara
posterior del cartílago tiroides y con los constrictores de
la faringe. En tal caso, la sección de estos músculos y el
despegamiento subpericóndrico están contraindicados y
la resección deberá realizarse en monobloque.
Después de haber basculado la epiglotis hacia delante,
la resección se comienza en el lado sano para conser-
var el máximo de mucosa faríngea, que permitirá una
reconstrucción faríngea satisfactoria. La sección mucosa
se realiza con tijeras a lo largo del borde libre de la
4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
epiglotis, hasta la confluencia de los tres repliegues homo-
lateral y después se continúa, en el ángulo anterior del
seno piriforme, a lo largo del muro faringolaríngeo. Esto
permite bascular la pieza quirúrgica hacia el lado afectado
después de la abertura faríngea completa en el lado sano.
A continuación, se completa la faringectomía parcial con
una visualización perfecta de la extensión tumoral.
Laringectomía total (± asociada
a una faringectomía parcial) realizada
de abajo hacia arriba
Si existe una extensión tumoral alta, sobre todo a las
valéculas, la resección se realiza de abajo hacia arriba. Des-
pués de seccionar la pared posterior de la tráquea, a nivel
de la traqueotomía, la disección se efectúa en el espacio
inter-tráqueo-esofágico hasta la región retrocricoidea. La
mucosa faríngea se incide en el lado sano y la resección se
continúa bajo control visual de abajo hacia arriba, según
los principios descritos previamente.
Faringolaringectomía total circular
Está indicada para los tumores que afecten a la mucosa
hipofaríngea de forma circunferencial, respetando los
músculos prevertebrales, o que afecten masivamente a
la pared faríngea posterior contigua a la boca esofá-
gica. Esta intervención consiste en la resección de toda
la mucosa hipofaríngea (senos piriformes y pared pos-
terior de la faringe) e incluso de la boca del esófago
y de una porción limitada del esófago cervical. Debido
al carácter circunferencial de la resección mucosa, este
procedimiento quirúrgico requiere la realización de un
colgajo (libre o pediculado) para restablecer la continui-
dad faringoesofágica.
Reconstrucción faríngea
Cierre directo de la faringotomía
La faringotomía suele cerrarse en T según un eje mayor
vertical. En primer lugar, se realizan los tres puntos de
ángulo (dos laterales y uno inferior), que permiten volver
a tensar la mucosa faríngea. A continuación, se efectúa
el cierre con puntos separados invertidos extramucosos
de poliglactina 3/0 cada 4 mm aproximadamente. Éstos
no deben estar demasiado apretados para evitar la isque-
mia mucosa que podría causar necrosis y, por tanto, la
aparición de un faringostoma. Esto permite obtener una
mejor invaginación de la mucosa. El punto de confluen-
cia de las «dos ramas de la T» se cierra con un punto en
bolsa de tabaco. El plano muscular de los constrictores de
la faringe se sutura a continuación en la línea media con
puntos separados de poliglactina 3/0.
A nivel superior, los constrictores de la faringe se
suturan a los músculos suprahioideos. Si los músculos
infrahioideos se han preservado, pueden utilizarse como
plano de cobertura suplementario.
El tiempo de sutura mucosa también se puede realizar
utilizando una grapadora mucosa de tipo endo-GIA. Esta
alternativa técnica no exime de realizar el punto central
en bolsa de tabaco.
Faringolaringectomía total ampliada
a la pared posterior de la hipofaringe
En los cánceres del seno piriforme que se extienden a
la pared posterior de la hipofaringe, la resección farin-
golaríngea no deja más que una banda mucosa posterior
demasiado estrecha para garantizar un embudo faríngeo
de un calibre suficiente. Por tanto, dicho embudo debe
ampliarse con un colgajo, en la mayoría de los casos, de
pectoral mayor, cuya paleta cutánea se sutura a modo de
«herradura» sobre la banda mucosa residual. También se
puede utilizar un colgajo antebraquial.

Faringolaringectomía total circular
En algunas situaciones (aunque infrecuentes), la
resección tumoral requiere una FLT circular. El restableci-
miento de la continuidad entre la orofaringe y el esófago
se realiza idealmente con un colgajo libre. En la experien-
cia de los autores de este artículo, se da prioridad a dos
procedimientos: el colgajo libre antebraquial tubulizado
y el colgajo de yeyuno. Cada método tiene sus venta-
jas e inconvenientes. El injerto de yeyuno causa menos
complicaciones locales. Al contrario que el colgajo ante-
braquial, la conformación tubular del yeyuno ofrece la
ventaja de no tener que realizar una línea de sutura verti-
cal. Sólo se requieren las anastomosis terminoterminales
a los dos extremos. Esto permite que la tasa de fístula sea
menor [11] . Dado que las estenosis se ven favorecidas por
el tejido de granulación que aparece después de las fístu-
las, su tasa también es mayor con el colgajo antebraquial
tubulizado.
Sin embargo, el colgajo antebraquial proporciona mejo-
res resultados funcionales. Gracias a que carece de
peristaltismo, los pacientes refieren menos disfagia. Ade-
más, la fonación es de buena calidad, al contrario que
con el colgajo digestivo, con el que la utilización de pró-
tesis fonatorias se ve alterada por las secreciones (voz
débil y húmeda). Por último, el colgajo antebraquial no
necesita laparotomía, por lo que permite una reducción
considerable de la morbilidad (ausencia de complicacio-
nes abdominales). Además, en las situaciones donde un
colgajo libre no es posible, se puede plantear un colgajo
miocutáneo de pectoral mayor. Sin embargo, los resulta-
dos funcionales descritos en la literatura son mediocres.
Este colgajo tolera mal cualquier intento de tubulización
y la unión piel-mucosa suele ser fuente de estenosis, lo
que limita las posibilidades de reanudar la deglución.
Por tanto, es una alternativa de segunda elección. Sin
embargo, hay que señalar que una variante técnica, des-
crita en 2002 por Spriano [12] , parece interesante. En esta
técnica, el colgajo no se tubuliza, sino que se sutura direc-
tamente sobre la fascia prevertebral alrededor de un tubo
salival que comunica la orofaringe con el esófago. Las
paredes anteriores y laterales de la neofaringe están consti-
tuidas por el pectoral mayor fijado a modo de «herradura»
en la fascia prevertebral, que constituye la pared posterior.
El tubo salival se retira cuando se logra la cicatrización.
Faringolaringectomía total de rescate
En esta situación, cada vez más frecuente, existe un
riesgo elevado de fístula faríngea y de faringostoma. Por
tanto, es preferible cubrir las suturas neofaríngeas con un
tejido no irradiado. Se han descrito varias opciones en la
literatura. El uso de un colgajo muscular puro o miocutá-
neo de pectoral mayor es la más sencilla.
Realización del traqueostoma
El anillo traqueal se fija a la piel comenzando por
el borde anterior, que se sutura con puntos separados
de poliglactina 2/0, que se retirarán hacia el día 10 del
postoperatorio, dependiendo del estado de cicatrización.
También se pueden realizar puntos separados invertidos
de poliglactina 2/0 para evitar la presencia de hilos a nivel
del traqueostoma, que provocan la aparición de costras
en el postoperatorio. En todos los casos, el borde cutá-
neo deberá recubrir idealmente la superficie de sección
traqueal.
Lugar de la prótesis fonatoria
Las prótesis fonatorias suponen un progreso signi-
ficativo en la rehabilitación vocal del paciente larin-
gectomizado. Pueden colocarse en el mismo tiempo
quirúrgico que la LT o posteriormente, dependiendo de la
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Laringectomía total y faringolaringectomía total  E – 46-280
cicatrización local, de los resultados de la voz esofágica,
de la motivación del paciente y de la necesidad de una
radioquimioterapia complementaria.
Los resultados funcionales de la voz traqueoesofágica
son mejores que los de la voz esofágica, pero se produce
un deterioro con el tiempo. Sin embargo, hay que señalar
que el 30% de los pacientes no utilizarán su prótesis fona-
toria (problema de motivación, cuidados, complicaciones,
etc.) [13] . Además, las complicaciones no son excepcionales
y causan una alteración de la calidad de vida global (fuga
protésica o periprotésica, caída, sobreinfección, estenosis
del traqueostoma con necesidad ocasional de reinter-
vención quirúrgica). Es necesario realizar una selección
rigurosa de los pacientes.
 Postoperatorio
Las complicaciones específicas son de tipo ventilatorio
y digestivo. Por otra parte, estos pacientes tienen un riesgo
alto de complicación infecciosa. La traqueotomía conlleva
una pérdida del filtro natural nasosinusal del aire inspi-
rado y de sus funciones de humidificación, calentamiento
y filtrado de las partículas en suspensión del aire ambiente.
Esta pérdida del filtro natural asociada a la colocación de
un cuerpo extraño intratraqueal (cánula) es responsable
en los primeros días de una inflamación de la mucosa
traqueal, asociada a una hipersecreción bronquial. Estas
reacciones provocan sobreinfecciones bronquiales y tapo-
nes traqueales, que deben prevenirse con aspiraciones
periódicas atraumáticas y el uso de un humidificador.
Las complicaciones cicatriciales digestivas (exceptuando
las complicaciones propias de los colgajos libres) son las
dehiscencias de las suturas y las fístulas salivales.
Tratamiento de las vías aéreas
• Aspiraciones traqueales frecuentes varias veces al día
desde el día 0.
• Aerosoles continuos de humidificación.
• Kinesiterapia respiratoria si es preciso desde el día 1.
• Cánula:
◦ día 0, cánula sin balón (acrílica) que se coloca en la
sala de despertar;
◦ primer cambio el día 1 por personal de enfermería y
después a diario (curas).
• Filtro traqueal sistemático desde el día 1.
• Colocación de una cánula flexible de silicona sin camisa
interna, con filtro traqueal artificial, una vez que se
logra la cicatrización local primaria y que las secreciones
traqueales son limpias y poco abundantes (día 8-10).
Nutrición
• Sonda nasoesofágica (SNE) sistemática (con verificación
radiológica de su posición antes de utilizarla).
• Alimentación oral proscrita.
• Alimentación parenteral a la espera del inicio de la ali-
mentación enteral.
• Si se ha realizado un colgajo libre de yeyuno, la reali-
mentación por SNE no debe esperar la reanudación del
tránsito (gas).
• Comienzo de la nutrición enteral: día 1 si no se ha usado
colgajo yeyunal, día 5 si se ha utilizado.
• Evaluación de la realimentación por vía oral a partir del
día 8 para las cirugías primarias, después de una prueba
de deglución con azul de metileno o de un tránsito
esófago-gastro-duodenal (TEGD) con contraste hidro-
soluble, dependiendo de la cicatrización. En situación
de rescate, o después de una FLT circular, se suele esperar
al día 12.
5
E – 46-280  Laringectomía total y faringolaringectomía total
• Gastrostomía si se requiere nutrición enteral al alta (rea-
nudación de la alimentación por vía oral ausente o
insuficiente).
Cicatrización
• Retirada de los drenes de redón el día 3 si no existen
complicaciones.
• Observación diaria: búsqueda de saliva/colección/
abcedación.
• Retirada de los hilos de sutura y/o grapas hacia el día 10.
Tratamiento farmacológico
• Antibioticoterapia de tipo amoxicilina-clavulánico
1 g/6 h durante 48 horas (si no hay alergia).
• Anticoagulación: de acuerdo con el anestesista y el ciru-
jano.
• Inhibidor de la bomba de protones (IBP) 40 mg durante
el uso de la sonda nasogástrica (SNG) + antieméticos.
• En caso de tiroidectomía total y/o vaciamientos
recurrenciales asociados:
◦ sustitución hormonal: levotiroxina. Determinación
de TSH (tirotropina) a los 2 meses;
◦ monitorización de la calcemia corregida el día 2 (si no
existen síntomas) con suplementación de vitamina D
y calcio (dependiendo del análisis).
 Lugar de la cirugía robótica
En los últimos años se ha asistido al desarrollo de
la cirugía robótica transoral (TORS, por sus siglas en
inglés). Las primeras series de LT por TORS se han publi-
cado recientemente [14, 15] . A pesar del pequeño número de
pacientes, estos estudios han presentado resultados alen-
tadores en pacientes muy seleccionados, en particular en
caso de cirugía de rescate de recidivas limitadas a la laringe
o en pacientes con laringe in situ postirradiación no
funcional.
 Bibliografía
[1] Ensley JF, Jacobs JR, Weaver A, Kinzie J, Crissman J,
Kish JA, et al. Correlation between response to cisplatine-
combination chemotherapy and subsequent radiotherapy
in previously untreated patients with advanced squamous
cell cancers of the head and neck. Cancer 1984;54:
811–4.
A. Moya-Plana (antoinemoya@gmail.com).
H. Mirghani.
F. Janot.
Service Oto-rhino-laryngologie, Département de cancérologie cervicofaciale et ORL, Institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant,
94805 Villejuif cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Moya-Plana A, Mirghani H, Janot F. Laringectomía total y
faringolaringectomía total. EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 2015;16(1):1-6 [Artículo E – 46-280].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
[2] The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer
Study Group. Induction chemotherapy plus radiation in
patients with advanced laryn- geal cancer. N Engl J Med
1991;324:1685–90.
[3] Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A,
Collette L, Sahmoud T, EORTC Head and Neck Coopera-
tive Group. Larynx preservation in pyriform sinus cancer:
preliminary results of a European Organization for Research
and Treatment of Cancer phase III trial. J Natl Cancer Inst
1996;88:890–9.
[4] Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designé L, MACH-NC
Collaborative Group. Chemotherapy added to locoregio-
nal treatment for head and neck squamous-cell carcinoma:
three meta-analyses of updated individual data. Meta-
analysis of chemotherapy on head and neck cancer. Lancet
2000;355:949–55.
[5] Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber R,
Morrison W, et al. Concurrent chemotherapy and radiothe-
rapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N
Engl J Med 2003;349:2091–8.
[6] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S. Randomized trial of induc-
tion chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or
without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst
2009;101:498–506.
[7] Silver CE, Beitler JJ, Shaha AR, Rinaldo A, Ferlito A.
Current trends in initial management of laryngeal cancer: the
declining use of open surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol
2009;266:1333–52.
[8] Lefebvre JL. Surgery for laryngopharyngeal SCC in the
era of organ preservation. Clin Exp Otorhinolaryngol
2009;2:159–63.
[9] Lefebvre JL. Candidates for larynx preservation: the next
step? Oncologist 2010;15(Suppl. 3):30–2.
[10] Richard JM, Sancho-Garnier H, Pessey JJ, Luboinski B,
Lefebvre JL, Dehesdin D, et al. Randomized trial of
induction chemotherapy in larynx carcinoma. Oral Oncol
1998;34:224–8.
[11] Sharp DA, Theile DR, Cook R, Coman WB. Long-
term functional speech and swallowing outcomes following
pharyngolaryngectomy with free jejunal flap reconstruction.
Ann Plast Surg 2010;64:743–6.
[12] Spriano G, Pellini R, Roselli R. Pectoralis major myocuta-
neous flap for hypopharyngeal reconstruction. Plast Reconstr
Surg 2002;110:1408–13.
[13] Choussy O, Elmakhloufi K, Dehesdin D. Techniques chirur-
gicales de réhabilitation vocale après laryngectomie totale.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales
- Tête et cou, 46-370, 2005 : 10 p.
[14] Dowthwaite S, Nichols AC, Yoo J, Smith RV, Dhaliwal S,
Basmaji J, et al. Transoral robotic total laryngectomy: report
of 3 cases. Head Neck 2013;35:E338–42.
[15] Smith RV, Schiff BA, Sarta C, Hans S, Brasnu D. Transoral
robotic total laryngectomy. Laryngoscope 2013;123:678–82.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico