Hospital Escuela Oscar Danilo

Rosales

Manejo Clínico del Dengue

Autor: Dr. Marwel García.

Medico Pediatra.

León 12/11/2020
 DENGUE
• PROBLEMA DE VIRUS:
Replicación, Invasión de órganos, inmuno ampliación.

• PROBLEMA DE CITOQUINAS:
Actividad pro inflamatoria, actividad antiinflamatoria, disparador de
otras proteínas, actividad directa.

• PROBLEMA DEL ENDOTELIO:

Aumento de la permeabilidad, fuga de macromoléculas, secuestro del
plasma, obstrucción de la circulación, reperfusión.

• PROBLEMA DE AGUA:
Redistribución, tercer espacio, hipovolemia, disparador de
mecanismos de compensación.
 Barrera endotelial Intacta
LUZ CELULAS
CAPILAR ROJAS

CELULAS ENDOTELIALES

PROTEINAS
PLASMATICAS

GLICOCALIZ CARGA ELECTRICA

SALUDABLE NEGATIVA

ENDOTELIO CELULAR
MEMBRANA BASAL
 Barrera endotelial Permeable

Proteína
Plasmática

Actividad
de Caspasas
Glicocaliz
Dañado

DISRUPCION DEL ENDOTELIO

Endotelio
ALTERACION CelularBASAL
DE LA MEMBRANA

FUGA CAPILAR- FUGA DE PROTEINAS- EDEMA FUGA DE MACROMOLECULAS Y

INSTERTICIAL GLOBULOS ROJOS
 FISIOPATOLOGIA DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA
PATRÓN DE
RECONOCIMIENTO INFLAMASOMAS

PATRONES MOLECULARES
DE DAÑO ASOCIADO
ALARMIN
Patrón
molecular
MOLECULAS ENDOGENAS
asociadas a TEJIDO DAÑADO
patógenas
QUEMADURAS,
LIPOPOLISACARIDOS INTOXICACIÓN
PEPTIDOGLICANO
CADENA DOBLE DE
VIRUS OTROS

HIPOXIA Factor Hipoxia Isquemia (FHI)

 FISIOPATOLOGIA DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA
NO Repuesta
INFLAMASOMAS FNT anti
IL-IB inflamatoria

Receptores del
FNT
IL– IL-1N
NO
FNT
IL-IB

Fuga capilar CID

Vasodilatación
↓MIOCARDIO RESOLUCION
↓FG
MUERTE Fiebre, Hipoxia.
Permeabilidad capilar.
CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD DEL DENGUE

Dengue sin Dengue con

Signos de alarma signos de Dengue grave
alarma

Dengue sin signos de alarma Dengue con signos de alarma*
Presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 Todo caso de dengue que
días de evolución y 2 o más de las cerca de y preferentemente
siguientes manifestaciones: a la caída de la fiebre
presenta uno o más de los
1. Nauseas siguientes signos:
2.Exantema 1.Dolor abdominal referido o dolor a la
3. Cefalea / dolor retroorbitario palpación del abdomen.
4. Mialgia / artralgia 2.Vómito único o persistente
5. Petequias o prueba del torniquete + 3.Acumulación clínica de
6. Leucopenia líquidos(ascitis, derrame pleural,
derrame pericárdico y engrosamiento
También puede considerarse caso a toda de la pared vesicular > 4.2 mm)
persona proveniente o residente en zona
4.Sangrado activo de mucosas
con transmisión de dengue con cuadro 5.Lipotimia
febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días 6.Hepatomegalia >2cm
y sin foco aparente. 7. Aumento progresivo del
Hematocrito.
Dengue grave
Todo caso de dengue que tiene una o
más de las siguientes
manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria
debido a extravasación grave de
plasma. Choque evidenciado por:
pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos,
presión de pulso ≤20 mmHg:
hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado grave: ejemplo:
hematemesis, melena, metrorragia
voluminosa, sangrado del sistema
nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos
como daño hepático (*AST o ALT
≥1000 UI), SNC (alteración de
conciencia), corazón (miocarditis)
u otros órganos

Grupo A Grupo B ,
Grupo C
este a su vez se divide en B1 y B2
 EVALUACIÓN HEMODINÁMICA CAMBIOS
HEMODINÁMICOS CONTINUOS.
Circulación choque choque
Parámetro
estable compensado descompensado
Nivel de
Claro, lucido Claro, lucido Inquieto, letárgico
conciencia

Llenado
< 2 segundos > 2 segundos Muy prolongado
capilar

Extremidades Cálidas, rosadas Frías Frías, pegajosas

Calidad del
pulso Fuerte, vigoroso Débil no vigoroso Débil o ausente
periférico

Taquicardia bradicardia
FC Normal Taquicardia
en choque tardío
 EVALUACIÓN HEMODINÁMICA CAMBIOS
HEMODINÁMICOS CONTINUOS

Circulación Choque Choque

Parámetro
Estable Compensado Descompensado

PA sistólica normal
PA diastólica PP < 20 mm/Hg
Presión PA y PP normal aumentada
Hipotensión
sanguínea para la edad PP disminuida
No presión sanguínea
Hipotensión
postural

Hiperpnea o respiración de
Normal para la
FR Taquipnea Kussmaul , acidosis
edad
metabólica

Disminución del
Gasto urinario Normal Oliguria o anuria
volumen urinario
 MANEJO DEL DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA - GRUPO “A”
• Ingreso a la UAF ( 24 horas)
Evaluar:
• Parámetros hemodinámicos.
• SRO de acuerdo al ASC.
• Antipiréticos (Acetaminofén).
• Bajar fiebre por medios físicos (usar agua tibia).
• No movilizar fuera de cama.
• Orientar sobre señales de alarma (regresar a la unidad de
salud).
• NO: AINES, esteroides, Dipirona, Ibuprofeno, Diclofenac ( si
ha consumido valorar mas seguido),IM, supositorios,
antibióticos (solo en caso de confección).
 MANEJO DEL DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA GRUPO “B”

Grupo B1:

• Se ingresa para vigilancia y control.

• Tratamiento sintomático, SRO.
• IV mantenimiento si no tolera vía oral: bajo peso con peso
real, sobrepeso con peso ideal, si el paciente presenta bajo
peso , calcular con el peso real, si presenta sobre peso u
obesidad calcular con el peso ideal.
• Mención de ingresos y egresos.
• Morbilidad asociada a igual manejo equipo multidisciplinario.
Grupo B2.

Uno o más de los siguientes signos:

• Dolor abdominal.
• Vòmito ùnico o persistente.
• Ascitis.
• Derrame pleural.
• Derrame pericardico.
• Engrosamiento de la pared vesicular.
• Sangrado de mucosas.
• Lipotimia.
• Hepatomegalia mayor de 2 cm.
• Aumento del hto.
MANEJO:

A) Reposo absoluto.
• Iniciar liquidos a 10ml/kg/h (Valorar estado
hemodinamico y datos de alarma)

a)Mejoría clínica con diuresis ≥ de 1 ml/kg/h, descender

cargas.

- 7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas.

- 5 -3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas.
- 3-2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas.

• b) Líquidos de mantenimiento: Holliday-Seagar/mts2.

Solución Salina 0.9% + K Ó solución 77 + K.
B) No hay mejoría:
Segundo Bolo a 10cc/kg/hr. si hay mejoría continuar
descendiendo, hasta llegar a mantenimiento

a) No hay mejoría:
Administrar tercera carga a 10cc/kg/hr y descender si
hay mejoría.

Si no hay mejoría, Clasificar como Grupo C.

EVALUAR LA FUNCIÓN RESPIRATORIA,

AUSCULTANDO LOS PULMONES MIDIENDO LA
FRECUENCIA RESPIRATORIA, VALORANDO LA
SATURACIÓN PERIFERICA Y EL ANALISIS DE LA
GASOMETRÍA SI LE ES POSIBLE.
MANEJO DEL DENGUE GRAVE GRUPO C
Choque inicial:
• I.V. : SSN 0.9% o Lactato de Ringer, a 15 ml/kg/h por una
hora.
a) Si mejora:
Continuar con una carga de volumen de líquido a 10
ml/kg/hora; por 1 hora y después repetir el hematocrito. Si
la evolución es satisfactoria proceder a descender las
cargas de manera progresiva.
b) Si no mejora:
Repetir las cargas a 15cc/kg/hr en 1hr y descender
progresivamente .
Si no mejora, manejar como Hipotensión.
 MANEJO DE CHOQUE HIPOTENSIVO:

• SSN 0.9% a 20cc/kg/hr en 15min. Si mejora, continuar

descenso.

• Si no mejora, repetir bolos SSN 0.9% a 20cc/kg/hr en

15min, si mejora continuar descendiendo, si no mejora
repetir bolos en 15min, si mejora continuar descendiendo.

• Si no mejora, tercer bolo de 20cc/kg/hr, Solución

hipertónica (a revisar) , utilizar Aminas, si continua
inestable Dobutamina (ver anexo- tabla uso de
aminas)
Presión *Primera *Segunda
Arterial opción opción
Presión Dobutamina 5- Dopamina 5-10
sistólica baja/ 10mcg/kg/min mcg/kg/min
presión
diastólica
normal
Presión Norepinefrina Dopamina 11-20
diastólica baja/ 0.1-2 mcg/kg/min
presión mcg/kg/min
sistólica
normal
Presión Dobutamina y Dobutamina y
sistólica y Norepinefrina Dopamina
diastólica
bajas
Parámetros a Administrar Dosis y Frecuencia
evaluar
Trombocitopenia menor Unidades 0.1 U/kg/dosis
de 10,000 mm³ y plaquetaria (1U/10kg) IV en
TP,TPT y Fibrinógeno s 30 minutos cada 8
normales horas
TP y TPT alterado Plasma 10ml/kg/dosis IV en
mayor de 1.5 fresco 30 minutos
veces su valor y congelad cada 12 o 24 horas
fibrinógeno mayor o
de 100mg/dl Vitamina K
0.3 mg/kg/dosis IV
(máximo 10mg)
TP y TPT alterado Crioprecip 0.15 U/kg/dosis (1
mayor de 1.5 it ado y U/10kg) IV en 30
veces su valor y vitamina k minutos cada 8 o 12
fibrinógeno menor (si no horas
de 100mg/dl cuenta
con El plasma y la vita k
crioprecipi en la dosis
t ado, descrita
utilizar anteriormente
plasma y
vitamina
k)
FACTORES DE RIESGO Y/O CRITERIOS DE INGRESO
Específicos:

• Extremos de la
vida
• Grado de
Antecedentes de
•inmunidad
enfermedades
• Condiciones de
crónicas
salud específicas
•Desnutridos,
obesos
 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
PARA EVOLUCIÓN
• Choque persistente (>de 1 hora).
• Choque refractario (ausencia de respuesta a la administración
de volumen y de vasopresores).
• Choque recurrente.
• Insuficiencia respiratoria.
• Persistencia de alteraciones neurológicas.
• Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.
• Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, Asma,
Cardiopatías, etc.)
VALIDEZ DE LA PRESION VENOSA
CENTRAL
EJERCICIOS
 Cálculo de Diuresis
Peso: 50 Kg

06:00 am 10:00 am 12:00 md

Orino en Inicia Liq. Orina 200 cc

casa?? Intravenoso
 Cálculo de Diuresis
Peso: 50 Kg >110

2000 cc
F C- - - -

Diuresis
1000 cc

500 cc

250 cc

6am-12md 12md-6pm 6pm-12am 12am-6am

Caso1:

Niño de 28 Kg, acude a emergencia presentando historia de fiebre, de 2 días

de evolución acompañado de dolor abdominal, la madre refiere que anoche a
las 10 pm, presento vómito y dolor abdominal y refiere que la ultima micción
fue hoy a las 5:00am.
Examen físico:
somnolencia, taquicardia, presión arterial 80/30mmHg, y se decide manejarlo
con líquidos
HORA VOLUMEN DENSIDAD
7:00 am 40 1015
10:00 am 42 1010
1:00 pm 235 1010
3:00pm 252 1010
6:00 pm 294 1010
8:00 pm 196 1010
11:00 pm 428 1010
• ¿Cuál es su consideración hemodinámica?
• ¿Cómo manejaría los líquidos?
• ¿Cómo considera la Diuresis Horaria?
• ¿Cómo evalúa la diuresis global?
• ¿Cuáles son las posibles causas de esa Diuresis?
• ¿Qué prueba de laboratorio pudieran enviarse para completar la
evaluación de la diuresis?
• ¿Cómo manejaría el paciente, desde el punto de vista de los líquidos?
Niño de 14kg, acude a emergencia presentando historia de fiebre, de 6 días
de evolución acompañado de dolor abdominal, la madre refiere que ha
presentado 2 deposiciones Diarreicas, presento 6 vómitos con dolor
abdominal en epigastrio y refiere que la ultima micción fue hace 2 horas.

Examenfísico:
Alerta, taquicardia, presión arterial 90/60 mmHg, etremidades Calidas, llenado
capilar menor de 2 segundos, pulsos fuertes y se decide manejarlo ????
Caso3:

Niño de 13 Kg, acude a emergencia

presentando historia de fiebre, de 5 días de
evolución acompañado de dolor abdominal,
la madre refiere que ayer a las por la
mañana, presento vómito, dolor abdominal y
refiere que la ultima micción fue hoy a las
5:00am.
Examen físico:
Activo, taquicardia, presión arterial 90/60
mmHg, y se decide
manejarlo??????????????