HISTORIA CLÍNICA

I.- FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: _ Persona Responsable: __

_ Parentesco:
Edad: DNI: _ Teléfono: _
Estado Civil: _ Ocupación: _
Religión: _ Grado de Instrucción: _
Fecha de Nacimiento: _ Tipo de Anamnesis: _
Lugar de Nacimiento: Forma de Ingreso: __
Dirección: Fecha de Ingreso: _
Procedencia: _ Fecha de Historia Clínica: __
Responsable de Historia Clínica: __

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

T.E.: Forma de Inicio: Curso:

Signos y Síntomas principales:

Relato: :
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III.- FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: __ Orina: _______________ Deposiciones: ___________________

Sed: Sueño:
_
IV.- ANTECEDENTES GENERALES
__

Materiales de Vivienda: _____________ Nº de Habitaciones: _______ Nº de Personas: ____ LUZ ( ) AGUA ( ) DESAGUE ( )

Crianza de animales: _______________ Hábitos nocivos: CAFÉ ( ) TABACO ( )

Alergias: ______________ RAM: ________________ ALCOHOL ( ) DROGAS ( )

V.- ANTECEDENTES FIOSIOLÓGICOS

Menarquia: FUR: G P MAC: Menopausia:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE Nº HISTORIA CLÍNICA

 VI.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
DM: HTA: TBC: ITU: HEPATITIS: ARRITMIA:

HIPOTIROIDISMO: CARDIOPATÍAS: ASMA: HBP: FIEBRE TIFOIDEA: OTROS:

HIPERTIROIDISMO: ENF. CORONARIA: COVID19: ITS: SOP:

MEDICACIÓN HABITUAL:
CIRUGÍAS ANTERIORES:
HOSPITALIZACIONES:

VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES

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VIII.- FUNCIONES VITALES

SO2: FC: T°: TALLA:
FR: PA: PESO: IMC:

IX.- EXAMEN GENERAL

1.- ESTADO GENERAL: ________________________________ 2.- PIEL Y FANERAS:

3.- TCSC: ____________________________________________ 4.- SISTEMA LINFÁTICO:

X.- EXAMEN REGIONAL

5.- CABEZA:
CRANEO: ________________ OJOS: _______________ NARIZ: ______________ OÍDOS: ___________ OROFARINGE: _________

6.- TÓRAX Y PULMÓN:

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7.- CARDIOVASCULAR:
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8.- ABDOMEN:
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9.- GENITOURINARIO: __
10.- SOMA:
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11.- NEUROLÓGICO:
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE Nº HISTORIA CLÍNICA