COLEGIO DE ESTUDIOS CIENTIFICOS Y TECNOLOGICOS DEL ESTADO DE

OAXACA

PLANTEL 13 “Astata”
Nombre del estudiante: Gladys Ivon Matias Sosa
Nombre de la institución de salud: HOSPITAL COMUNITARIO SANTA MARIA HUATULCO
Nombre del servicio: Hospitalización Turno: Vespertino
Duración: Del 11 al 16 de junio y de 13:00-20:00 PM
Objetivo: Poner en practica mi conocimiento y aprender con el apoyo de doctores y
enfermer@s

Días de la
Actividades planeadas por servicio semana OBSERVACIONES
L M M J V

1.- Presentarse con la Enfermera Jefe del Servicio,

mostrando plan de actividades

2.- Participar en conteo de material.

3.- Recepción y entrega del carro rojo.

4.- Recepción de los pacientes hospitalizados.

5.- Visita médica.

6.-Administración de medicamentos por las diferentes

vías.

7.- Actualización de la tarjeta de medicamentos.

8.- Instalación de venoclisis llevando a cabo las normas

establecidas. Verificar la adecuada fijación y
funcionamiento.

9.-Control de líquidos cuantificando y registrando

ingresos y egresos.

10.-Cuidados generales y específicos de enfermería

(cuidados de colostomías, curación de catéter, control
de heridas quirúrgica y drenes).

11.- Fisioterapia pulmonar del paciente en estado

crítico: administrando nebulizaciones, palmo-percusión,
cambios de posición, aspiración de secreciones.

12.- Aplicación de las normas para el manejo de los

residuos peligrosos biológicos infecciosos (RPBI).

13.-Participar en la preparación del Paciente para

cirugía.

14.-Verificar que la solicitud de intervención quirúrgica

se encuentre autorizada por el paciente y/o persona
responsable.

15.- Verificando que se le haya efectuado Destrostix si

el paciente tiene Diabetes Mellitus 2.

16.- Registro del paciente en la libreta correspondiente.

17.-Obtención de constantes vitales y efectuar las

anotaciones en los registros clínicos de enfermería.

18.-Elaborar el Proceso de Enfermería del paciente

asignado.

  Actividades planeadas
  Actividades realizadas
  Actividades no realizadas

___________________________ ______________________________
Nombre y firma del estudiante Nombre y firma del encargado del
servicio

_________________________________
Nombre y firma del docente clínico
ANEXO 7 Guía de Valoración Clínica
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando así se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, características, etc. Si algún
dato no está considerado en la guía, especifíquelo en el punto B. (Estado actual de la
persona).
A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre ________________________________Género _________Edad_______________
Lugar de procedencia___________________________ Escolaridad____________________
Referido por: institución ____________________ iniciativa propia _____________________
Edo. Civil __________________ Religión ________________________________________
Fecha de ingreso___________Servicio________________Cama______________________
Fuente de información____________________Expediente___________________________
Nombre del Responsable _____________________________________________________
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso __________________________________________________
Diagnóstico actual ___________________________________________________________
Tratamiento actual ___________________________________________________________
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso_______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
El paciente conoce su diagnóstico?______________________________________________
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _______________
Especifique otra causa de hospitalización _________________________________________
Signos vitales: Temp. _______Pulso _______Resp. _______ FC ________TA ___________
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composición familiar: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ocupación: (tipo, horario, exposición a factores de riesgo físicos, psicológicos, etc.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Ingreso económico familiar mensual _____________________________________________
Saneamiento ambiental:
Vivienda: características ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Disponibilidad de servicios de urbanización: _______________________________________
__________________________________________________________________________
Contacto con animales domésticos ______________________________________________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares) _______________________________
________________________________________________________________________
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposición que tiene para controlar
y fomentar el bienestar):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cuáles?
Asiste en forma periódica al control médico _______________________________________
Hábitos higiénicos: __________________________________________________________
Aseo personal, baño y cambio de ropa ___________________________________________
Aseo de dientes: cuantas veces al día ___________________________________________
Lavado de manos: cuantas veces al día __________________________________________
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado físico (cansancio) o
emocional (depresión) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Maneja algún régimen terapéutico ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Da cumplimiento al régimen terapéutico __________________________________________
__________________________________________________________________________
Esquema de vacunación recibido actualmente: ____________________________________
__________________________________________________________________________
Adicciones:
Tabaquismo ______________________________________________________________
Alcoholismo ______________________________________________________________
Drogas adictivas ____________________________________________________________
2.- NUTRICIÓN:
Hábitos Alimenticios: (Patrón de alimentación: cantidad y calidad, núm. de comidas)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Sistema Gastrointestinal:
Labios ______________________________ Mucosa oral ___________________________
Encías _______________ Lengua ___________ Faringe ___________________________
Masticación __________________________ Deglución __________________________
Digestión ____________________________ Perímetros Abdominal _________________
Incontinencia fecal __________________ Diarrea _______________________________
Heces: Características _______________________________________________________
Estreñimiento ___________________________ Hemorroides ________________________
Apetito, anorexia_____________________ Náuseas _______________________________
Vómito ________________________ Alteración en las cifras de glucemia _____________
Polifagia ___________ Polidipsia _______Disfagia _________________________________
Regurgitación __________ Pirosis ____________________ Gastritis __________________
Peristaltismo intestinal __________Distensión abdominal _________Flatulencia__________
Uso de Laxantes _____________tipo _____________frecuencia de su uso _____________
Hidratación: Hidratado __________Deshidratado ____________ Calambres ____________
Alimentación excesiva ________Alimentación deficiente ____________________________
Infusiones (nutrición enteral y parenteral) _________________________________________
Drenajes __________ Ostomías _________ Estenosis, obstrucción ____________________
Intolerancia alimenticia __________ Alimentos que le agradan ________________________
Ingesta habitual de líquidos ____________________________________________________
Laboratoriales recientes ___________________________________________________
Estudios clínicos recientes __________________________________________________
3.- ELIMINACION:
Función urinaria:
Diuresis, características de la orina (volumen, color, olor, concentración,) _______________
___________________________________ IVU ___________________________________
Poliúria _______Polaquiuria _________ Disuria _____________ Oliguria _______________
Incontinencia urinaria _____________ Retención urinaria ____________________________
Nicturia _________________________ Enuresis __________________________________
Edema (sitio e intensidad) ____________Sudoración _______________________________
Desequilíbrio Hidroelectrolítico _____Balance de líquidos _______ Drenaje urinário _______
Resultados de examen por tiras reactivas:
Hematuria _________ Coluria _______ Proteinuria _________ Glucosuria ______________
Laboratoriales recientes ___________________________________________________
Estudios recientes ___________________________________________________________
Sistema tegumentário y respiratória:
Piel ___________ Cabello _____________ Uñas _________________________________
Heridas _________ Drenaje _________ Llenado capilar ________ Sudoración __________
Disnea _________ Cianosis ________ Acrocianosis _______________________________
Disfonía __________ Epistaxis ________ Intercambio gaseoso _______________________
Asma ____________ Dolor toráxico _____________________________________________
Laboratoriales recientes ___________________________________________________
Estudios recientes ___________________________________________________
4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueño, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrón de sueño:
Sueño normal ________ Alteración de sueño ________ Actividades recreativas ________
Insomnio__________ Actividad___________ Ejercicio _____________________________
Problema de la movilidad física____________ Fuerza muscular ______________________
Cansancio ________________________ Postura _________________________________
Traslación _________________________ Deambulación____________________________
Problema para la deambulación _________ Sedentarismo _________________________
Dolor en las articulaciones ____________ Fatiga __________________________________
Disnea ____________________ Palpitaciones ___________ Hormigueos _______________
Lipotimia__________________ Mareos __________ Intolerancia a la actividad __________
Ventilación asistida _________________________________________________________
Autocuidado _________________________________________________________
Laboratoriales recientes_______________________________________________________
Estudios recientes _________________________________________________________

5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los órganos de los sentidos:
Gusto____________ Olfato __________Audición__________Visión ___________________
Equilibrio ___________ Atención _______________ Desatención ________________
Conciencia del tiempo ____ Conciencia del espacio_______ Conciencia de personas _____
Trastorno de la percepción sensorial __________ Solución de problemas_______________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qué) ________________________________
Confusión _____________ Indiferencia ______________ Irritabilidad _______________
Falta de concentración _____ Deterioro de la memoria_____ Comunicación efectiva ______
Deterioro de la comunicación verbal____________ Signos meníngeos _________________
Hidrocefalia _________________ Perímetros Cefálico _____________________________
Estudios recientes___________________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCION:
Trastornos de la identidad personal ________ Impotencia_______ Desesperanza ______
Soledad _________ Tristeza _______________ Nerviosismo _______________________
Sentimientos de culpa ____________ Conducta violenta_____________ Apatía ________
Autoconcepto Normal _______________ Alterado _______________________________
Autoestima Baja ______________ Normal _________ Elevada ____________________
Percepción de la imagen corporal ______ Estado de ánimo _________ Creencias ______
Estudios recientes _______________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre ____________________ Rol de madre _____________________________
Rechazo del paciente por su familia _______ Violencia intrafamiliar ___________________
Interés por el paciente _______________ Apoyo que el paciente recibe de su familia___
____________________________________________________________
Convivencia familiar _______________ Recreación _____________________________
Tareas que el paciente realiza _______________________________________________
Dificultad para expresarse __________________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos ______ Dificultad en la comunicación ___________
Cambios en el estado de ánimo___________ Llanto __________ Cólera _____________
8.- SEXUALIDAD:

Alteración en genitales __________________ Alteración en glándulas mamarias _______

Funcionamiento sexual normal ____________ Disfunción sexual ____________________
Ciclo Menstrual (características) ______________________________________________
Educación sexual ______________________ Vida sexual activa ____________________
Prácticas sexuales _____________________ Secreción transvaginal anormal _________
Hemorragia transvaginal _____________________________________________________
Empleo de métodos de planificación familiar_____________________________________
Autoexamen de mamas __________________ Examen citológico (Papanicolaou) ______
Embarazos ____________________________ Atención prenatal ___________________
Puerperio _______________________________________________________________
Laboratoriales recientes ________________________________________________
Estudios recientes ______________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Estrés _____________ Temor _____________ Ansiedad _________ Aflicción _________
Duelo ______________ Inquietud ___________ Negación _________ Adaptación_______
Tensión muscular ________________________ Postura rígida ______________________
Manos húmedas _________________________ Boca seca _________________________
Negación del problema ___________________ Hipersensibilidad a la crítica __________
Conducta manipuladora ___________________ Autocompasión ____________________
Estado de los reflejos _________Respuesta ante la enfermedad y hospitalización _______
Dificultades familiares para afrontar el problema __________________________________
Aumento de la presión Intracraneana

10.- PRINCIPIOS VITALES:

Valores ___________________________ Creencias ______________________________
Mitos _____________________________ Espiritualidad __________________________
Sufrimiento ________________________ Capacidad de decidir _____________________
Aceptación de su enfermedad__________ Impotencia_____________________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:

Lesión física _______________________ Infección __________ Caídas _____________

Traumatismo ______________________ Heridas ____________Alteración cutánea ____
Estado de la dentadura _______________ Asfixia ____________ Aspiración
Peligro de asfixia____________________ Peligro de aspiración ____________________
Secreciones en vías aéreas___________ Disfunción neurovascular periférica _________
Conducta destructiva ________________ Intento de suicidio_______________________
Intoxicación __________________ Alergias _____________ Termorregulación_______
Laboratoriales recientes_____________________________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________

12.- CONFORT:

Sensación de bienestar________________ Satisfacción _________________________

Disposición de colaborar_______________ Rechazo_____________________________
Incomodidad física____________________ Aislamiento___________________________
Dificultad en la comunicación________________________________________________
Dolor __________________________ Náuseas________________________________
Estudios recientes_________________________________________________________

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Datos somato métricos:Peso: _______Talla:_______ IMC_______ Simetría __________

Respuesta a estímulos: cognitiva, sensorial y motora ____________________________
________________________________________________________________________