INFECCIONES

DE ORINA EN
URGENCIAS
Fernando Sánchez –R2 Medicina Interna
Míriam Malgrat- R2 Medicina Familiar y comunitaria

Vanesa Pascual- CAP de Servei Urgencias

 DEFINICIONES IMPORTANTES
Bacterias en orina significativa en 2 urocultivos consecutivos en paciente sin síntomas.
Bacteriúria asimtomática ¡Normalmente no la tratamos! ¡No hace falta tratar en ancianos ni portadores de
sonda vesical permanente!

Infecciones tracto urinario inferior Cistitis, uretritis, prostatitis y orquiepididimitis

Infecciones tracto urinario superior Pielonefritis aguda (otros abscesos como absceso intrarrenal)

Tracto urinario estructuralmente normal con mecanismos de defensa intactos. Cistitis y

ITU no complicadas PNA no complicadas en mujeres jóvenes. Suelen responder bien al tto ATB. Causas
más frecuentes: E.coli (80%), Klebsiella, proteus, Saprophyticus

• Infecciones sobre tractos urinarios con alteraciones anatómicas, estructurales (ex

litiasis) o funcionales, inmunodepresión, patógenos resistentes o inusuales…
ITU complicadas
• las ITU en niños, varones y embarazadas se consideran ITUs complicadas!
(E.coli (el +), klebsiella BLEE, enterococos, pseudomonas.

Puede tratarse de recidivas (1-2 semanas después de terminar tto-mismo MO) o

Infecciones urinarias recurrentes
reinfecciones (más tiempo después-mismo o diferente MO).
 CASO CLÍNICO 1:
Mujer de 23 años que consulta porque desde hace unas horas
presenta dolor y escozor
al orinar. Al limpiarse ha observado un poco de sangre.
Manifiesta no tener alergias
medicamentosas ni antecedentes de interés y que es la primera
vez que le ocurre algo así.

¿Qué más le preguntarías?

¿Cómo completar la anamnesis para hacer el
diagnóstico diferencial ante una mujer joven con
disuria? ¿Procede alguna exploración física?
• Preguntar por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, molestias en
hipogastrio, fiebre y hematuria. Si tiene relaciones sexuales y refiere
prurito genital o leucorrea.
• Hay que realizar una puño-percusión y exploración abdominal.
Diagnóstico más probable: CISTITIS AGUDA NO
COMPLICADA
Dx más probable: CISTITIS AGUDA NO
COMPLICADA
• En la mayoría de ITU no complicada en mujeres sexualmente activas no indicado
realizar sistemáticamente un cultivo de orina ni ecografía, urografía o radiografía
simple de abdomen.
• Las tiras reactivas de orina método rápido para la detección de bacteriuria o piuria.
• La presencia de leucocituria tiene una sensibilidad entre el 68 y el 98%, y una
especificidad entre el 92 y el 100%.
• La presencia de nitritos, una sensibilidad del 35 al 85%, una espe-
cificidad entre el 92 y el 100% y un valor predictivo positivo (VPP) entre el 90 y el
100%.
• Si ambas son positivas, la sensibilidad aumenta al 90% y la especificidad al 98%, con
un grado de evidencia B.
• Tener en cuenta: No todos los microorganismos producen Nitritos! ((S. saprophyticus,
Enterococcus spp, Pseudomonas spp). Puede haber carencia de nitratos en la dieta
• Existe un 25% de casos que pueden tener ITU pese a que concurra ausencia de nitritos
y leucocitos en la tira reactiva,
• Un 50% de los pacientes en los que exista leucocituria sin nitritos
 CISTITIS AGUDA
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
Disúria, urgencia miccional, tenesmo

01
vesical y polaquiúria. Puede haber
disconfort abdominal y hematúria. Fiebre 02 Dx diferencial
rara. Hombres: disúria, nictúria, hematúria
más franca y cambios cualitativos en la con PNA
orina.
¿Cuando hablamos
de cistitis Tratamiento:
03 complicada? 04
PROA
Tratamiento cistitis
CAS0 CLÍNICO 2
Mujer de 53 años que consulta por disuria, polaquiuria
y tenesmo vesical desde hace un día. Conoce los
síntomas porque desde que tiene la menopausia, hace
3 años, le sucede con frecuencia. Este año es la sexta
o la séptima vez que le ocurre. No tiene otros
problemas de salud ni alergia a medicamentos.

Cual sería el diagnóstico? (pregunta Kahoot)

CAS0 CLÍNICO 2
ITU RECURRENTE
1. Tratamiento empírico, 7-14 días.
2. Con cultivo de orina previo y a los 7 días de tratamiento.
3. El 20-40% con primera ITU por E. coli tendrá recurrencias.
4 Hay que diferenciar reinfección de recaída (5-10%).
- Recaída --> fracaso terapéutico, infección renal, patología
urológica.
5. ¿Derivar para estudio?
- No es coste efectivo el estudio urológico sistemático.
- Sólo si: recidiva, sospecha de anomalías, hematuria persistente,
segunda pielonefritis, aislamiento de Proteus spp.
 ¿Qué factores favorecen las
recurrencias de ITU en la mujer?
• Factores anatómico-funcionales: reflujo vesicouretral, distancia ano-
uretra, prolapsos, incontinencia urinaria, vejiga neurógena.
• Situaciones que alteran la flora vaginal (menopausia, empleo de
espermicidas, uso previo de antibióticos).
• Factores mecánicos (coito).
• Factores genéticos/biológicos: presencia de «fenotipo no secretor»;
Susceptibilidad a tener adherencia en células vaginales y uroepiteliales
de E. coli.
• Virulencia de E. coli, mediada por hemaglutininas, adhesinas en
superficie bacteriana, pili o fimbrias, toxinas (hemolisina), aerobactina,
factor de resistencia al suero, entre otros.
RECOMENDACIONES PREVENTIVAS

● Estrógenos tópicos.
● Zumo de arándanos.
● Cambio de método anticonceptivo si uso de diafragma.
● Medidas higiénicas (también en pareja sexual).
● No retener orina ni deseo miccional.
● Instrucciones orales/escritas sobre normas de recogida de orina.
● No se ha demostrado que beber más agua durante la ITU, el estreñimiento o los tampones
influyan.
● Usar ropa interior de algodón y holgada. Se pueden usar tampones en caso de menstruación.
Realizar un lavado genital diario, precoital o poscoital de delante atrás. Utilizar la ducha y
desaconsejar los baños de espuma.
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
● Si relación con el coito
○ Micción poscoital

○ Dosis única poscoital de uno de ATB: Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg, norfloxacino

400 mg, nitrofurantoína 50-100 mg, también fosfomicina cálcica 500 mg o cefalexina 250 mg
(según datos de resistencias).

● Si NO tiene relación con el coito Urocultivo pretratamiento y postratamiento + ATB de 7-14

días. Posteriormente, se puede aplicar terapia supresora o profilaxis antibiótica en dosis nocturna
diaria o en días alternos con uno de ATB: Norfloxacino 200 mg, trimetoprim-sulfametoxazol,
cefalexina 250 mg o nitrofurantoína 50-100 mg. fosfomicina trometamol, 1 dosis de 3 g cada 7-10
días (de momento con poca evidencia, o pendiente de estudios más amplios que lo avalen).

● La profilaxis antibiótica debe mantenerse al menos durante 6 meses..

¿Cuando hablamos de cistitis aguda complicada?
● Embarazo
● Edad <5 años
● Infección previa en el último mes
● Clínica de <1 mes de evolución
● Inmunodepresión
● DM
● Insuficiencia renal
● Infección por Proteus spp. (litiasis coraliformes)
● Sexo masculino
● Anomaía anatómica o funcional
● Manipulación urológica; cuerpos extraños, adquisición
hospitalaria
 CASO CLÍNICO 3

Mujer de 67 años. En un control analítico de rutina por su hipertensión arterial

(HTA) se detecta la presencia de leucocitos (30-50 l/campo) y bacteriuria en el
análisis de orina, siendo el resto normal. Al preguntarle sobre posibles
síntomas niega presentar molestias
urinarias, dolor lumbar o abdominal, ni fiebre. Hace unos 6 años tuvo una
infección de orina que mejoró con tratamiento antibiótico.
DX más probable: BACTERIÚRIA
ASINTOMÁTICA

• Los criterios clínicos indican probablemente bacteriuria asintomática

para confirmar en mujeres al menos:
2 cultivos de orina consecutivos positivos + ausencia de síntomas
No hay criterios clínicos de cistitis ni vaginitis (está asintomática), ni de ITU
recurrente (el último episodio fue hace 6 años).
 ¿ Cuando trataremos la Bacteriúria
asintomática?
Niños <5 años Embarazadas Manipulados
Pacientes sometidos a cirugía
o manipulación urológica

Neutropénicos e Anomalías Bacteriúria

inmunodeprimidos Anomalías urológicas no
persistente
corregibles y episodios de
Bacteriúria persistente tras
infección urinaria
intervención urológica o tras
sintomática
retirada de sonda
 Caso clínico 4
Mujer de 36 años que consulta por fiebre y malestar
general. Al preguntarle, refiere
molestias en la región lumbar, dolor abdominal,
náuseas sin vómitos ni diarrea y leve molestia al orinar.
No presenta otra focalidad. No tiene antecedentes de
cólicos nefríticos ni ITU de repetición. No está
embarazada.
 PIELONEFRITIS
AGUDA
Síntomas urinarios (disuria, tenesmo, etc.) + Dolor
lumbar + Fiebre Pielonefritis aguda

puede darse con muy leves síntomas urinarios por

lo que su ausencia no descartaría el diagnóstico.
 PIELONEFRITIS AGUDA

CLÍNICA DE
FIEBRE DOLOR
CISTITIS
LUMBAR
AGUDA
Puede faltar en ocasiones.
Pueden preceder a los
síntomas de PNA
 PIEL0NEFRITIS AGUDA: DX
DIFERENCIAL

1 2 3
DOLOR
CÓLICO ABDOMEN
LUMBAR
NEFRÍTICO AGUDO
Apendicitis, colecistitis,
etc.
MECÁNICO
 DIAGNÓSTICO PNA

ANAMNES
A Anamnesis y exploración física
IS
SEDIMENT
B Sobretodo leucocitos y bacterias
O
UROCULTI
C ! Importante!
VO
ANALÍTIC HC si fiebre. Analítica con RFA y FG (si
D alteradapensar en Uropatía obstructiva o litiasis!
A+HC
DIAGNÓSTICO-pruebas de Imagen

A Rx abdomen Si sospechamos litiasis.

Ecografia Si PNA y shock séptico, IRA, cólico renal, hematúria,

B renal
persistencia fiebre al 3r dia de tto atb o presencia de
masa renal.

C TAC Técnica más sensible para dx de abcesos renales

 ¿CUANDO HARÁ FALTA HACER
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

En un primer episodio, no es necesaria la realización de

exploraciones complementarias, (ecografía o radiografía de
abdomen), que únicamente estarían indicadas en las siguientes
circunstancias:

• Pacientes con un 2º episodio de pielonefritis aguda.

• Hematúria persistente.
• Antecedentes de cólico nefrítico.
 SI VEMOS UNA PNA EN EL CAP, ¿CUANDO
HABRÁ QUE DERIVAR AL HOSPITAL?

- Mujeres embarazadas
- Mujeres ancianas
- Diabéticas
- Pacientes inmunodeprimidos
- Pacientes con alteraciones estructurales de la vía urinaria
- Presencia de mal estado general o intolerancia oral
- Mala evolución tras 72 horas de tratamiento
- ¿Pielonefritis en varón?
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Mala
Inestabilidad tolerancia
Inestabilidad clínica
V.O
O mala adherencia a la
y/o analítica tras 6-12h misma
de inicio tto Síntomas
Sospecha no
sepsis controlados
Dolor y síntomas
Bacteriemia u
obstrucción del tracto vegetativos no
urinario controlados
Tratamiento
Pielonefritis
 ¿CUAL SERÍA LA
CONDUCTA A
SEGUIR AHORA?
• Indicar medidas generales (antitérmicos, hidratación) y pautar un antibiótico de forma
empírica (PROA), recogiendo un cultivo de orina antes de comenzar a administrarlo.
• El tratamiento puede administrarse por vía oral si hay buena tolerancia y el estado general
es aceptable. En varones se recomienda utilizar la vía parenteral los 2-3 primeros días.
• Debe revisarse la respuesta terapéutica a las 48 horas, e incluso antes si hay mala evolución
(intolerancia oral, persistencia de fiebre, etc.).
• A la semana, se revisa la adecuación del tratamiento a partir del resultado del cultivo de
orina con antibiograma y de la respuesta clínica.
• Si el tratamiento es correcto, se mantiene hasta completar 7-10 días según evolución. En
caso contrario, se valorará pautar otro antibiótico según el resultado del antibiograma.
• Se pedirá un cultivo de orina postratamiento.
CASO CLÍNICO 5
Varón de 92 años. Antecedentes: HTA, cardiopatía,
hipertrofia benigna de próstata. Desde hace 4 años
lleva un sondaje vesical permanente tras varios
episodios de
retención urinaria. Ha tenido varios ingresos por
sepsis urinaria. Acuden sus familiares a la consulta
solicitando visita de enfermería para el cambio
periódico de sonda, antibióticos previos a dicho
sondaje y análisis con cultivo de orina para control
habitual.
ITU en sondaje vesical permanente
¿Cuáles son las Indicaciones de sondaje
vesical?
-RAO.
-Hematuria asociada a coágulos.
-Control diuresis en paciente crítico.
-Pacientes inmovilizados (AVC, fx pélvica).
-Vejiga neurógena (lesión medular).
-Mayor comodidad del paciente en final de vida, si hay relajación de esfínteres.
-Tratamiento de IU cuando manejo conservador, conductual,
farmacológico y quirúrgico no son exitosos.
¿COMO MANEJAMOS UN PACIENTE
CON SONDA URINARIA?
• No son necesarios los cultivos de orina periódicos, salvo:
- Síntomas, intervención urológica o factor de riesgo.
• No es necesario pautar tratamiento profiláctico antes ni
después de los cambios de sonda, salvo:
- Pacientes neutropénicos e inmunodeprimidos.
- Pacientes con factores de riesgo de endocarditis bacteriana.
- Uropatía obstructiva.
• En la mayor parte de los pacientes que llevan más de 1 mes
sondados hay bacteriuria (polimicrobiana y multirresistente).
• Sólo se trataran si son sintomáticos, 7 días, en domicilio.
Ingreso si sepsis.
 ¿QUÉ HAREMOS CUANDO LA
INFECCIÓN ES SINTOMÁTICA?

• Cambiar la sonda
• Recoger sedimento de orina
• Recoger urocultivo
• Pauta tratamiento antibiótico de forma empírica durante 7
días, rectificando el tratamiento si al disponer del
antibiograma persisten los síntomas o el antibiótico utilizado
no es el adecuado debido a la presencia de resistencias.
• Si hay signos de
• sepsis de probable origen urinario, debe derivarse al hospital.
 Recolección de
muestra:
- Retirar el catéter previamente! Con intención de evitar el cultivo de
bacterias presentes en la biopelícula del catéter pero no en la vejiga.
- Muestra de la mitad del chorro.
- Si precisa sondaje continuo: obtener la orina del puerto en
el sistema de drenaje.
- Si lo anterior falla:

- Nunca obtener muestra de la bolsa de recolección.

¿Y en los sondajes transitorios o de corta
duración?
• En estos pacientes, las infecciones suelen ser
monomicrobianas, cursan de forma asintomática, sin piuria
y raramente causan bacteriemia.

• No está indicado realizar de forma sistemática el tratamiento

de las bacteriurias asintomáticas, ni la profilaxis antibiótica
antes ni después del sondaje.

• La medida más eficaz para eliminar la bacteriuria

asintomática es retirar la sonda ya que suele resolver la
infección sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, si 48
horas después de retirarla persiste la bacteriuria, aunque no
haya síntomas, debe plantearse el tratamiento.
¿Cómo podemos prevenir las infecciones
en pacientes sondados?
• Limitar la utilización de sondas urinarias. Valorar alternativas como sondajes intermitentes, colectores de
pene o pañales
• Retirarlo tan pronto como sea posible
• Realizar un sondaje aséptico. Utilizar sistemas cerrados
• Elegir una sonda adecuada (material, diámetro, longitud)
• Las sondas hidrofílicas son seguras y se asocian significativamente con menor incidencia de ITU. Las sondas con
mezcla de plata se pueden utilizar en pacientes con alto riesgo de complicaciones asociadas a bacteriuria
• NO se ha demostrado que la instilación de antibióticos en las bolsas de recogida de orina o la utilización de
lubricantes y cremas disminuyan la presencia de bacteriuria
• La medida más eficaz para intentar evitar las infecciones es una correcta manipulación
durante el sondaje, y enseñar al paciente o a la familia la correcta utilización de la
sonda y de las bolsas recolectoras de orina.
Ejemplos de uso inapropiado de sonda
urinaria
• Como sustituto de los cuidados de enfermería
del paciente o residente con incontinencia.
• Como medio de obtención de orina para cultivo
u otras pruebas diagnósticas cuando el paciente es
continente.
• Para la duración prolongada de la
postoperatoria sin indicaciones apropiadas (por
ejemplo, estructurales reparación de uretra o
estructuras contiguas, efecto prolongado de la
anestesia epidural, etc.).
Factores de riesgo:
- Duración. Tasa bacteriúria 3-10%/día de cateterismo.
- Sexo.
-DM.
-Colonización bacteriana en bolsa de drenaje.
-Errores en cuidado del catéter.

Patogénesis:
-Extraluminal: infección a través de la entrada de bacterias en la vejiga a lo largo de
la biopelícula alrededor del catéter.
-Intraluminal: debido a estasis urinaria por alteración del drenaje o contaminación de
la bolsa de recolección con infección ascendete subsiguiente.
 Diagnóstico
- Si el catéter se retiró en las últimos 48h, también se considera ITU
asociada al catéter.
- Pacientes mayores presentan signos o síntomas inespecíficos
(caídas, deterioro del estado funcional o alteración del estado
mental).
- No debe analizarse la orina de forma rutinaria en ausencia
designos focales del tracto urinario o signos sistémicos (fiebre) .
- La piúria, turbidez y/o mal olor no deben utilizarse para el
diagnóstico.
- La ausencia de piúria sugiere diagnóstico alternativo.
Tratamiento paciente
sondado/choque/
alergia
CASO CLÍNICO 6
Varón de 55 años de edad, hipertenso en
tratamiento con IECA y dislipemia objetivada en
control rutinario sin tratamiento hipolipemiante,
consulta por malestar general, fiebre de 38,5ºC
termometrada en domicilio, mialgias, disúria,
polaquiúria, tenesmo vesical, dolor perineal y
lumbosacro.
Niega episodios previos similares y en la HC no
consta, ni tampoco refiere el paciente,
antecedentes de patología urológica.
Tampoco refiere clínica gastrointestinal ni
respiratoria asociada de manera concomitante.
 Prostatitis aguda
Clínica:

• Dolor: prostático o perineal, pélvico, escrotal o peneano, hipogástrico o lumbar bajo.

• Síntomas del tracto urinario inferior (STUI): de llenado (polaquiuria, urgencia, incontinencia),
posmiccionales (sensación de evacuación incompleta, goteo posmiccional). También micción
dolorosa o pruriginosa, hematuria u orina turbia, y STUI de vaciado (dificultad de inicio, chorro
débil…) por obstrucción secundaria a la inflamación de la uretra prostática.
• Afectación general: fiebre elevada, escalofríos y artromialgias, pudiendo complicarse con sepsis.

Exploración física:
• Tacto rectal: Doloroso, próstata edematosa y calor local. NUNCA masaje prostático por riesgo de
bacteriemia.
Etiopatogenia:

• Enterobacterias, principalmente E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas o

Serratia; también Staphylococcus.
• Son factores de riesgo los antecedentes urológicos o anomalías morfológicas del tracto
urinario, sondaje vesical u otras manipulaciones de las vías urinarias, y estados de
inmunodepresión.
• En menores de 35 años también gérmenes de infecciones de transmisión sexual (N.
gonorrhoeae, Chlamydia, Mycoplasma, etc.). En pacientes con SIDA puede verse también
gérmenes oportunistas.
• La puerta de entrada habitual es la uretra por vía ascendente o bien inoculación directa al
realizar una biopsia transrectal.
Pruebas complementarias:

• Sedimento de orina puede mostrar piuria, hematuria y bacteriuria. Un hemograma suele mostrar
leucocitosis o a veces leucopenia (signo de gravedad).
• Cultivos de orina y sangre por si hay bacteriemia.
• En la analítica: La bioquímica básica no tiene alteraciones específicas; la PCR no influye en la
conducta terapéutica, pero su normalización constituye un marcador evolutivo de eficacia de la
misma.
• El PSA suele estar elevado por la infección y no tiene valor; tarda al menos 2-3 meses en
estabilizarse desde la resolución de la infección.
• Las pruebas de imagen (ecografía y TC) no suelen aportar datos si no se sospecha complciación
(abceso prostático) .
Complicaciones:

o Si persisten fiebre y síntomas a las 72 horas de tratamiento antibiótico descartar absceso

prostático, podría requerir drenaje mediante punción (habitualmente perineal, también
transrectal) o incluso resección transuretral prostática.
o Puede asociarse epididimitis u orquiepididimitis, que en pacientes jóvenes debe sugerir
germen de transmisión sexual.
o Prostatitis bacteriana crónica (causa más frecuente de ITU de repetición en el varón). Dolor y
síntomas urinarios sobretodo de llenado. Tratamiento con fluoroquinolonas 6-8 semanas, y si
resistencia otros antibióticos durante 8-12 semanas (cotrimoxazol, fosfomicina, doxiciclina,
macrólidos, etc.). Cultivos de control.
Tratamiento
TAKE-HOME MESSAGE
• Bacteriúria asintomática: la mayoría de veces NO la tratamos! Recordar cuando si está
indicado.
• Cistitis no complicada: Suficiente con tira reactiva de orina. Buen estado general.
Recordar cuanto hablaremos de cistitis complicada.
• ITU recurrente: Saber cuando solicitar estudio y pauta antibiótica
• Pielonefritis: importante diagnóstico diferencial y preguntar por antecedentes de
síntomas miccionales. Recordar cuando ingresar.
• Prostatitis aguda: SIEMPRE realizar tacto rectal, pero SIN masaje prostático.
• En las patologías agudas, NO es común solicitar urocultivos de control para verificar la
eliminación del agente patógeno.
• El grado de turbidez o mal olor de la orina no son signos clínicos fiables, la piúria por si
sola no debe ser indicación de sedimento +/- urocultivo.
• ITU en sondaje vesical permanent: SIEMPRE retirar sondaje como parte del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
• Andrés Wurgaft, K. (2010). Infecciones del tracto urinario. Revista médica Clínica Las Condes, 21(4), 629–633.
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• European Association of Urology Guidelines. 2019 Edition. www.uroweb.org.

• Manual Urología AMIR. 16ª edición.

• Manual 12 de Octubre. 9ª edición.

KAHOOT
TIME
¡GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIÓN!