INFECCION TRACTO URINARIO (ITU)

INTRODUCCION
Las ITU constituyen un problema de salud pblica Una de cada dos mujeres tendran ITU en algn momento de su vida Del 25 a 50% de las mujeres y del 15 a 40% de los hombres mayores de 65 aos cursan con bacteriuria Las ITU son ms comunes en la mujer que en el hombre Su prevalencia se incrementa con la edad Frecuentemente causadas por ascenso de los microrgansmos provenientes del perin hacia el tracto urinario

ITU Aguda y Crnica

Infeccin Aguda
comienzo reciente habitualmente responde a la terapia con antibiticos

Infeccin Crnica
persistencia del mismo patgeno (recada) despus de tratamiento apropiado con antibiticos no responde al tratamiento inicial con antibiticos
Stamm W. Et al, N Engl J Med 1993

ITU No Complicada
Aguda Tpicamente en mujeres jvenes (<65 aos) Sin complicaciones metablicas o anormalidades genitourinarias Ausencia de fiebre
Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993

ITU Complicadas
Anormalidades del tracto urinario -anatmicas, funcionales Pacientes mayores de 65 aos de edad ITU en hombres ITU en embarazo Recurrente Amplio espectro de patgenos, patgenos mltiples, patgenos resistentes
Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993 Tice A, JAC 1999

ITU Complicadas: Factores Predisponentes

Embarazos mltiples Hiperplasia prosttica benigna (HBP) Cncer de prstata Vejiga neurognica Estados inmunocomprometidos Enfermedades subyacentes Uso prolongado de cateter

Bacteriuria asintomatica
Deteccion generalmente fortuita Comun en embarazadas y en personas adultas. Debe confirmarse con dos urocultivos. No necesariamente requiere tratamiento.

Factores predisponentes
Va de diseminacin
Factores virulencia de las Bacterias Factores del Husped Factores inmunolgicos

Vas de infeccin
Ascendente
Bacterias de zona perineal entran por uretra.
Sobrepasan mecanismos de defensa. Favorecida por alteraciones en el flujo urinario y propiedades de adherencia de los microorganismos.

Vas de infeccin
Hematgena.
En periodo neonatal. Sepsis por TBC

Vas de infeccin
Diseminacion por contiguidad

Condicionada por abscesos intraperitoneales

y fistulas genitourinarias principalmente.

Factores Bacterianos
E. Coli causa el 90-95% de las ITU I Propiedades de virulencia:
Bacteria se lisa y libera el polisacarido del antgeno O, como endotoxina. Interfiere con la motilidad uretral. Potente activador Complemento (va clsica) y respuesta inflamatoria.

Factores Bacterianos
Antgeno K que inhibe los fagocitos. Las bacterias portadoras del antgeno K, tienen ms facilidad de colonizar la vejiga y riones.

Factores Bacterianos
II Fimbrias Favorecen la adhesin bacteriana y desencadenan respuesta inflamatoria.
Tipo I
Respuesta inflamatoria, cicatrices renales.

Tipo II
Aglutina eritrocitos, patognesis pielonefritis aguda.

Factores del Huesped

Ph urinario:
ph < 5,5 inhibitorio ph 6 -7 cultivo ptimo

Osmolaridad urinaria
Mximo crecimiento bacteriano con osmolaridad 300-1200 mOsm. Orinas diluidas < 250 mOsm se asocia a alargamiento del t de crecimiento bacteriano

Factores del Huesped

Anatoma
Anomalas anatomicas o funcionales que se asocian a stasis u obstruccin urinaria. No hay aclaramiento de las bacterias durante miccin.

Factores del Huesped

Hbito Retenedor
A mayor intervalo entre micciones mayor multiplicacin bacteriana.
Retencin genera aumento del tono de la vejiga y del esfnter. Deseo de miccin con vejiga llena se suprime. Lleva a vejiga distendida, stasis y vaciamiento incompleto. El vaciamiento incompleto predispone a bacteriuria recurrente.

ITU : grupos de riesgo

Anormalidades anatomicas

Recien nacidos
Embarazo Litiasis renal Diabetes mellitus Mujeres sexualmente activas Ancianos

Enfermedad renal de otra etiologia

Inmunosuprimidos Vejiga neurogena

Sonda urinaria permanente

Dg. Microbiolgico.
Urocultivo: (cuantitativo) DEBE TOMARSE ANTES DEL INICIO DE ANTIBIOTICOS
Mayor a 100 mil UFC/ml del mismo germen asociado a sntomas.

Sedimento Urinario.
La presencia de 5 ms bacterias por Campo, con o sin piuria.

Urocultivo
Tcnica asptica del chorro medio (2 chorro)
Primera miccion matinal

En nios que controlan esfnteres y adultos

Lavar el introito en la mujer y el saco prepucial en hombre. Recoger orina de la mitad del chorro

Urocultivo
Cateterismo Vesical
ltimo recurso, trauma, introduce bacterias.

Tcnica asptica, se coloca sonda.

Se descarta primer chorro.

Urocultivo

El aislamiento de 2 o mas germenes diferentes en el urocultivo implica contaminacion y debera repetirse el estudio. En caso de usuario de sonda vesical permanente debera cambiarse esta antes de tomar el cultivo Con el urocultivo positivo, debe realizarse antibiograma y pruebas de sensibilidad para elegir el tratamiento mas adecuado.

Resultados
Falsos (+)
Asepsia inadecuada de genitales. Muestra a temperatura ambiente por ms de 1h.

Falsos (-)
Contaminacin de la muestra con antispticos. Bacterias de crecimiento lento.

Contaminacin del frasco de recoleccin o platos de cultivo.

Paciente tomando Abt.

Agentes etiolgicos.
Mujeres:
Escherichia Coli > 90% Klebsiella, Enterobacter Proteus Mirabillis

Hombres :
Proteus Mirabillis 30% E. Coli Klebsiella, Enterobacter

Enterococos (Adultos mayores con patologia prostatica), Pseudomona sp, (inmunosuprimidos), Staphiloccocus aureus y Sthap coagulasa (-) (adolescentes.)

Tratamiento
Objetivo

Erradicar el organismo Aliviar sntomas Prevenir complicaciones

Mecanismos de defensa del huesped

Ph bajo de secrecion cervico vaginal.
Anticuerpos cervico vaginales. Actividad antibacteriana de la orina. Vaciamiento vesical completo Menor densidad o disponibilidad de receptores.

Anatomia urogenital del varon.

Propiedades antibacterianas de la secrecion prostatica. Mecanismo antibacteriano intrinseco vesical.

Cistitis
Clinica: Polaquiuria, disuria, urgencia miccional, nicturia. Molestiassuprapubicas. Puede haber hematuria y fiebre. Laboratorio: Leucocitosis leve, piuria, bacteriuria y hematuria. Urocultivo positivo.

Cistitis
Imagenologia:
Solo en caso de sospecha de otra patologia. Dx. Diferencial:

Vulvovaginitis, sindrome uretral agudo en mujeres. Uretritis y prostatitis en el hombre. Cistitis no infecciosas.

Pielonefritis
Clinica:
Dolor en angulo costovertebral Fiebre y escalofrios Sintomas de cistitis, nauseas y vomitos Laboratorio: Leucocitosis Bacteriuria, piuria, eritrocituria, Cilindruria. Urocultivo positivo.

Pielonefritis
Imagenologia: Rx : Ligero borramiento del contorno renal Calcificaciones renales. Eco : Densidad disminuido Aumento de volumen renal. Dx. Diferencial: Pancreatitis Colecistitis Apendicitis, Diverticulitis Absceso renal y perinefritico. Neumonia

ITU y embarazo

La bacteriuria asintomatica es del 4 al 6 %, Es mayor en mujeres con cistitis previa. En el 33 al 50 % se vuelve sintomatica y de estas El 20 % desarrollara pielonefritis aguda.

ITU y embarazo
Ademas riesgo mayor de
Anemia

Hipertension arterial -Eclamsia

Disminucion transitoria de la funcion renal

Anomalias radiologicas despues del parto

Puede haber prematuridad del parto e incremento de la mortalidad perinatal.

Tratamiento
Medidas generales
Miccion frecuente y completa.
Ingesta de liquidos superior a 1.500 ml. Tratar desequilibrio hidroelectrolitico y acido base. Manipulacion del ph urinario.

Analgesia urinaria.

Tratamiento
Indicaciones del tto. Antibacteriano.
Bacteriuria asintomatica en menores de 5 aos. Embarazada.

Diabeticos. Inmunodeprimidos
Pacientes con lesiones estructurales.

Litiasis.
Infeccion activa.

Tratamiento ITU baja

Nitrofurantona es el agente de eleccion para la infeccion urinaria baja La resistencia es de alrededor del 10%. Su mala tolerancia limita su uso, es mejor tolerada en macrocristales. Las cefalosporinas orales de 1 generacin (cefadroxilo y cefazolina) tienen buen actividad para E.coli, la resistencia es un 15 a 20%. Cefuroximo (cefalosporina 2 generacin, oral y ev). Mejor sensibilidad. Costo elevado.

Tratamiento ITU baja

Quinolonas. De estas debe perferirse el Ciprofloxacino por su mejor actividad contra Gram (-). La resistencia ha aumentado, actualmente es alrededor del 20%

Tratamiento ITU alta

Debe cultivarse previo a tratamiento. Aminoglicosidos tendrian un papel importante como terapia, tienen baja resistencia y puede usarse en monodosis. Problema es la toxicidad renal y su uso solo parenteral Ciprofloxacino Cefalosporinas 3 G. Ceftriaxona

Recomendaciones sobre el tratamiento

Antes de iniciar antibioticos tomar urocultivo
En pielonefritis el tratamiento debe ser de 14 dias. En caso de recaida se prolongar tratamiento.

Es importante post tratamiento comprobar la eficacia del mismo con cultivo.

Recomendaciones sobre el tratamiento

La quimioprofilaxis esta recomendada al presentar 3 o mas episodios de i.T.U. por ao. Dosis bajas por periodos de 6 meses a 2 aos. En sindrome miccional post coito se recomienda tomar una sola dosis posterior al mismo.

Profilaxis
ITU frecuentes 3 ms en 1 ao RVU severo ?? Vejiga neurognica ????

Nitrofurantoina 50 mg/da vo Cotrimoxazol 160/800 diario Nios: Cefalexina 25 mg/ kg/dia Amoxacilina 10mg/kg/dia