Sepsis y shock séptico

Dr. Carlos Flores Montesinos

Definiciones

 Sepsis y shock séptico son los términos que se usan con mayor frecuencia para describir
las respuestas peligrosas sistémicas del organismo a la infección.
 Se definió el «síndrome de respuesta inflamatoria sistémica» (SRIS) por la presencia de
dos o más hallazgos agudos (taquicardia, leucocitosis o leucopenia, fiebre o hipotermia,
taquipnea); si se pensaba que el SRIS estaba causado por una infección presunta o
demostrada, se decía que el paciente tenía «sepsis» (término griego que significa
«putrefacción»).
 Es la disfunción orgánica que pone en riesgo la vida, por disregulación del paciente,
acompañado de una infección.
 Shock séptico es la hipotensión sostenida a pesar de fluidoterapia adecuada y que requiere
apoyo farmacológico.
Patogenia
Respuesta temprana del huésped a la infección

 Cuando una bacteria abre una brecha en la barrera epitelial y entra en el tejido subyacente,
encuentra enseguida macrófagos, mastocitos y células dendríticas residentes en el tejido.
 Estas células detectan al invasor y reaccionan secretando mediadores que movilizan la
respuesta inflamatoria local.
 Su capacidad de detección la confieren los receptores de proteínas que se unen con
moléculas microbianas muy conservadas.
 El sistema de receptores tipo Toll para el lipopolisacárido (LPS) producido por algunas
bacterias gramnegativas es quizá el que mejor se comprende, pero existen otros que
detectan la presencia de peptidoglucanos bacterianos, ADN, lipopéptidos, flagelos, ARN
bicatenario viral y otras moléculas microbianas conservadas.
Patogenia
Respuesta temprana del huésped a la infección

 Esto transmite la señal de reconocimiento del LPS al interior de la célula, donde las vías
de transducción de señales y transcripción génica estimulan la producción y/o secreción de
numerosas moléculas que median la respuesta inflamatoria.
 Entre estos mediadores figuran citocinas (en especial, factor de necrosis tumoral [TNF],
interleucina [IL]-12), quimiocinas (IL-8, proteína inflamatoria de los macrófagos [MIP]-
1a), mediadores lipídicos (prostaglandinas, leucotrienos) y otros mediadores, que producen
los elementos familiares de la inflamación local, como el aumento de la permeabilidad
capilar y del flujo sanguíneo, la infiltración de neutrófilos y el dolor.
 Además, el depósito local de fibrina, iniciado por la expresión del factor tisular en los
macrófagos activados y las células endoteliales, ayuda a aislar el tejido infectado y, junto
con la vasoconstricción, impide la invasión del torrente sanguíneo.
Respuestas de fase aguda

 Es práctico clasificar las respuestas sistémicas agudas a las lesiones, la infección y otras
agresiones en cinco categorías:
 Antiinfecciosa
 Antiinflamatoria
 Procoagulante
 Metabólica
 Y termorreguladora.
Respuestas antiinfecciosas

 La leucocitosis aguda, que refleja en gran medida la desmarginalización de neutrófilos,

está provocada por adrenalina, cortisol y, posiblemente, por IL-10 y otros mediadores.
 La movilización de los neutrófilos de la médula ósea por el factor estimulante de las
colonias de granulocitos (G-CSF) y otras citocinas también desempeña un papel destacado.
 Los neutrófilos circulantes pueden adherirse al endotelio activado por la inflamación en los
sitios de infección y moverse por diapédesis a los tejidos infectados.
Respuestas metabólicas

 Varios mecanismos mantienen la euglucemia ante las agresiones.

 La adrenalina, el glucagón, el cortisol y posiblemente otras hormonas estimulan la
glucogenólisis y la gluconeogénesis en el hígado; los principales precursores de la
gluconeogénesis hepática son el lactato, que deriva de la glucosa por la vía de los
glucólisis en las células inmunitarias y en el músculo, y la alanina, que en gran medida se
produce por transaminación del piruvato en el músculo y otros tejidos.
 La resistencia a la insulina reduce la captación de glucosa por el músculo y contribuye al
catabolismo muscular.
 Las hormonas contrarreguladoras también inducen la lipólisis (aumentan los niveles
sanguíneos de ácidos grasos libres y glicerol) y la proteólisis del músculo.
Respuestas metabólicas

 La lipólisis, que se produce sobre todo en los adipocitos, conlleva las acciones de la adipo-
triglicérido lipasa y de la lipasa sensible a hormonas; se inhibe la lipoproteína lipasa, lo
que explica en parte el aumento de los triglicéridos circulantes que suele producirse.
 La proteólisis del músculo libera aminoácidos (alanina, glutamina y otros) que se utilizan
para la gluconeogénesis hepática y para sintetizar proteínas de fase aguda.
Respuestas metabólicas

 Una razón muy aceptada de los aumentos en la producción de la glucosa es la necesidad de

mantener la glucemia en cifras que puedan proporcionar este sustrato al cerebro y a las
células inmunitarias hasta que las concentraciones de cuerpos cetónicos (producidos por el
hígado a partir de los ácidos grasos) y lactato, que pueden ser usados como alimento por el
SNC, aumenten posteriormente durante la inanición o enfermedad crítica.
 El tratamiento de los pacientes en estado crítico con soluciones intravenosas de glucosa y
alimentación parenteral y/o entérica satisface en gran medida la necesidad del organismo
de mantener la euglucemia y puede inducir hiperglucemia en muchas personas.
Respuesta procoagulante

 La inflamación y la coagulación están estrechamente relacionadas.

 Las respuestas procoagulantes inducidas por la inflamación contribuyen a la formación de
abscesos y a las reacciones de hipersensibilidad diferida en los seres humanos.
 En personas que han sufrido un traumatismo físico prolongado, la activación de la
coagulación y la inhibición de la fibrinólisis son proporcionales, aproximadamente, a la
gravedad de la lesión.
 En resumen, es posible que la expresión inducida por la inflamación del factor tisular en
las superficies de los monocitos y las células endoteliales inicie la producción de trombina
a través de los factores VIIa y Xa, mientras que el aumento de la síntesis del inhibidor del
activador del plasminógeno-1 (PAI-1) inhibe la fibrinólisis.
Respuestas termoreguladoras

 Un aumento de la temperatura corporal puede favorecer la supervivencia del huésped de

varias formas.
 Ayuda a inhibir el crecimiento bacteriano y aumenta la actividad bactericida de los
neutrófilos y los macrófagos, por ejemplo, y la redistribución del flujo sanguíneo que se
produce durante la termogénesis incrementa la irrigación sanguínea de los tejidos
infectados.
Respuestas nocivas a la infección: sepsis y
shock séptico

 La idea más antigua y más ampliamente mantenida es que las citocinas y otras moléculas,
producidas local o sistémicamente, circulan por la sangre e inducen lesión en el endotelio
vascular y/o microcirculación en órganos diferentes.

 Se piensa que la alteración microvascular y la disfunción mitocondrial desempeñan

papeles centrales.
Coagulopatía

 La activación de la cascada de la coagulación y la inhibición de la anticoagulación y la

fibrinólisis son frecuentes durante la sepsis.
 En la mayoría de los pacientes, estos cambios quizá sean simplemente una extensión de la
respuesta normal de fase aguda a la infección, pero en otros pueden activarse por una
lesión o disfunción endotelial vascular en una zona local de infección o de forma más
difusa.
 El endotelio tiene un papel central a la hora de estimular la coagulación mediante su
expresión del factor tisular y el factor von Willebrand, así como por su asociación con las
plaquetas activadas.
Coagulopatía

 También se discute hasta qué punto la coagulopatía contribuye a la disfunción orgánica en

los seres humanos con sepsis.
 La ocurrencia de coagulación intravascular diseminada (CID) es un sólido predictor de
muerte en pacientes con sepsis o shock séptico.
 Aunque hay una base experimental para sospechar que se forman microtrombos (que
comprenden agregados de plaquetas o fibrina, así como trombos de fibrina) de una manera
generalizada cuando los pacientes desarrollan CID, numerosos estudios de autopsia no han
observado una relación convincente entre el depósito de fibrina y la insuficiencia orgánica.
Activación o lesión del endotelio vascular

 El endotelio se ve implicado en tres procesos que desempeñan papeles principales en la

fisiopatología de la sepsis: el tono vascular, la permeabilidad vascular y la coagulación.
 La prueba de que la activación y/o la lesión endotelial contribuye a las anomalías
observadas en la presión sanguínea, la extravasación de líquido y la coagulación deriva
casi en su totalidad de estudios en animales sometidos a inyección de endotoxina o de
investigaciones in vitro.
 En los seres humanos hay una amplia evidencia clínica de que la permeabilidad capilar
aumenta en los órganos disfuncionales de pacientes con sepsis grave; es más evidente en
pacientes con lesión pulmonar aguda.
Disfunción mitocondrial y microcirculatoria

 En los pacientes sépticos, los índices de la función macrocirculatoria (presión arterial

media, gasto cardíaco, saturación de oxígeno venosa mixta), que se determinan fácilmente,
con frecuencia no marchan en paralelo con la gravedad de la disfunción orgánica.
 En la actualidad se cree de modo generalizado que una causa crítica de la función orgánica
anómala en la sepsis grave reside en las unidades microcirculatorias (arteriola, lecho
capilar, vénula) en el interior de los tejidos.
 Se han obtenido datos a favor de esta hipótesis con empleo de la polarización ortogonal
espectral de imágenes (OPS) del músculo más accesible, la lengua.
 Cuando se compararon con los sujetos control, los pacientes con sepsis tuvieron una
densidad vascular significativamente menor, y la proporción de vasos pequeños
perfundidos también estaba por debajo de lo normal; en otros estudios, el restablecimiento
de la microcirculación sublingual se asoció con supervivencia.
SOFA
qSOFA
Shock séptico

 El shock séptico presenta dos fases diferenciables.

 El shock vasoconstrictor (frío), que se caracteriza por un gasto cardíaco bajo y una
resistencia periférica alta, se produce en los pacientes con hipovolemia; los factores que
contribuyen a disminuir el volumen intravascular efectivo son la redistribución del flujo de
sangre, el estancamiento venoso, el aumento de la permeabilidad capilar, el incremento de
las pérdidas insensibles y un aporte deficiente de líquidos.
 Durante esta fase, la presión arterial se mantiene por la vasoconstricción periférica.
Cuando se restaura el volumen intravascular efectivo mediante la administración de
líquidos suele aparecer vasodilatación.
 Los rasgos clínicos de la vasodilatación son la disminución de la resistencia vascular
sistémica y un gasto cardíaco elevado.
Shock séptico

 La liberación de NO desde los lugares de

inflamación y/o el endotelio vascular distante.
 La ausencia de una respuesta barorrefleja normal que
aumenta los niveles de vasopresina circulante (y la depleción de las reservas de
vasopresina neurohipofisaria)
 La liberación del factor activador de plaquetas.
 La activación de los canales de KATP en las células
del músculo liso arteriolar por la hipoxia y el lactato.
 La generación de bradicinina, un vasodilatador
que también aumenta la permeabilidad capilar.
Shock séptico

 Es interesante señalar que la vasodilatación inducida por la inflamación puede producirse

cuando hay niveles muy altos de varias hormonas vasoconstrictoras (noradrenalina,
adrenalina, endotelina-l y angiotensina II).
 Las mejores pistas sobre su patogenia consisten en la capacidad del tratamiento con
hidrocortisona o vasopresina de mejorar la potencia vasopresora de las catecolaminas en
muchos pacientes.
Shock séptico

 Los mecanismos básicos que comprometen la función celular esencial por la hipoperfusión
son las alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular y de la producción de
energía mitocondrial.
 Las células hipóxicas cambian a una glucólisis anaerobia y acumulan lactado, ion
hidrógeno y fosfatos inorgánicos.
 Las reservas celulares de ATP disminuyen debido a la reducción de su síntesis, el consumo
continuo y las acciones de las ATPasas.
 Las bombas de sodio y calcio dependientes de energía situadas en la membrana plasmática
se ven afectadas, lo que provoca una pérdida de potasio celular y la acumulación de sodio,
calcio y agua.
Eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal

 A medida que los pacientes desarrollan un shock séptico, unas concentraciones plasmáticas
elevadas de vasopresina se siguen de niveles relativamente bajos, lo que refleja
probablemente una pérdida de la regulación por retroalimentación de los barorreflejos y
una depleción de vasopresina a partir de la neurohipófisis.
 El diagnóstico y la relevancia de unos niveles de vasopresina plasmática
«inapropiadamente bajos» han sido objeto de controversia.
Insuficiencia suprarrenal

 La activación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal es esencial para la supervivencia

de agresiones graves.
 En raras ocasiones, los agentes infecciosos producen insuficiencia suprarrenal primaria al
provocar directamente una hemorragia o necrosis suprarrenal.
 Los microorganismos que con más frecuencia intervienen son N. meningitidis,
Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus (CMV) e Histoplasma capsulatum.
 Por lo general, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se establece si la concentración
plasmática de cortisol es menor de 10 mg/dl en el contexto de una agresión significativa o
si dicha cifra no aumenta más de 9 mg/dl en respuesta a la estimulación con ACTH
(250 mg de la ACTH sintética, cosintropina).
Insuficiencia suprarrenal

 Por lo general, el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se establece si la concentración

plasmática de cortisol es menor de 10 mg/dl en el contexto de una agresión significativa o
si dicha cifra no aumenta más de 9 mg/dl en respuesta a la estimulación con ACTH
(250 mg de la ACTH sintética, cosintropina).
Factores de la coagulación

 La prevalencia de CID aumenta según se intensifica la respuesta inflamatoria y alcanza el

30-50% en los pacientes con sepsis.
 Los criterios de cribado que se utilizan normalmente para la CID son:
 1) un recuento de plaquetas reducido o una tendencia a la baja (por lo general
<100.000/mm3)
 2) la presencia de marcadores relacionados con la fibrina, incluyendo los productos de
degradación de la fibrina, dímeros D o fibrina soluble en el plasma
 3) la prolongación del tiempo de protrombina o de tromboplastina parcial
activada (>1,2 veces el límite superior de referencia)
 y 4) niveles plasmáticos bajos de anticoagulantes endógenos, como la antitrombina III y la
proteína C.
Factores de la coagulación

 La consecuencia adversa más habitual de la CID es la hemorragia.

 Ésta suele ser más evidente en forma de hemorragia en sábana de heridas o hemorragias
digestivas.
 También puede producirse trombosis de vasos de pequeño y gran calibre, generalmente
relacionada con una infección tisular local o con catéteres permanentes.
 En general, la lesión tisular inducida por la trombosis es más evidente cuando hay necrosis
cutánea y, especialmente, cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a una estructura distal
(dedos de la mano o del pie, la mano, el pie o la punta de la nariz).
Shock séptico

 La repercusión cardiovascular de la sepsis tiene dos componentes:

 Disfunción miocárdica e hipovolemia relativa secundaria a vasodilatación.
 Incluye una disminución de las fracciones de eyección de ambos ventrículos, un aumento
de los volúmenes telediastólicos de ambos ventrículos y un aumento de la frecuencia
cardíaca y del gasto cardíaco.
 Una pequeña fracción de pacientes con shock séptico pueden llegar a tener una profunda
depresión miocárdica junto con shock vasodilatador y requerir apoyo inotrópico (es decir,
dobutamina) además de tratamiento vasopresor.
Diagnóstico

 Ninguna prueba de laboratorio o a la cabecera del paciente proporciona un diagnóstico

definitivo.
 La expresión de las respuestas del organismo a la infección varía considerablemente
dependiendo de la persona y del momento, por lo que no existe un «perfil» ni pruebas de
laboratorio útiles para el diagnóstico.
 Por otro lado, algunos hallazgos son lo bastante sugestivos como para realizar una
evaluación más extensa.
Diagnóstico

 Además de los signos que comprenden el SRIS (taquicardia, taquipnea, leucocitosis o

leucopenia y fiebre o hipotermia, hallazgos como alteración del nivel de consciencia,
hiperbilirrubinemia inexplicada, lactatemia, acidosis metabólica o alcalosis respiratoria y
trombocitopenia pueden ser claves útiles.
 También resulta sugestiva la aparición de lesiones nuevas en la piel o las mucosas.
 Una respuesta normal a la infección es la leucocitosis neutrófila en la sangre periférica.
 Las infecciones que típicamente se asocian con leucopenia en la sangre periférica son
fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, fiebre por garrapatas
del Colorado y ehrlichiosis.
Diagnóstico

 La fiebre también es una respuesta normal a la infección, y un aumento de la temperatura

corporal por encima de ciertos niveles (generalmente, 38 °C o 38,3 °C) suele ser el
detonante para iniciar una evaluación diagnóstica.
 Sin embargo, algunos pacientes con sepsis se encuentran eutérmicos o hipotérmicos.
 Entre ellos figuran los ancianos, los pacientes con heridas abiertas o quemaduras extensas
y los pacientes que han tomado antiinflamatorios o antipiréticos.
Diagnóstico diferencial

 Muchas enfermedades no infecciosas pueden simular una sepsis al manifestar hipotensión

y/o insuficiencia orgánica.
 Figuran entre ellas quemaduras, traumatismos, insuficiencia suprarrenal, pancreatitis,
embolia pulmonar, aneurisma aórtico disecante o roto, infarto de miocardio, hemorragia
oculta, taponamiento cardíaco y sobredosis de fármacos.
 La fiebre y la hipotensión también pueden estar causadas por varios procesos no
infecciosos, como insuficiencia suprarrenal, crisis tirotóxica, pancreatitis, reacciones de
hipersensibilidad a fármacos, hipertermia maligna, síndrome de serotonina y golpe de
calor.
Cultivos

 Los cultivos son esenciales para identificar los microorganismos invasores más probables y
determinar los patrones de sensibilidad a los antibióticos.
 Para tener una sensibilidad y especificidad óptimas, los hemocultivos (desdoblados en
frascos para aerobios y anaerobios) deben extraerse de dos o tres lugares diferentes de
venopunción.
 El volumen de sangre extraída (adultos, 20-30 ml/venopunción; es la variable más
importante para detectar la bacteriemia.
Cultivos

 También deben realizarse cultivos y un examen microscópico de la orina, el esputo

(incluyendo los aspirados traqueales si se hacen a las pocas horas de la intubación), los
líquidos que probablemente estén infectados, el drenaje purulento de las heridas y las
lesiones de la piel.
 La tinción de Gram del material obtenido de las biopsias o los aspirados con aguja de las
lesiones petequiales puede proporcionar un diagnóstico rápido en los pacientes con
meningococemia.
Cultivos

 Nuevos métodos moleculares y otros que no se basan en cultivo ofrecen la posibilidad de

acelerar el diagnóstico de las infecciones graves.
 Incluyen métodos diagnósticos basados en ácidos nucleicos aplicados a cultivos de
muestras clínicas o utilizados directamente con sangre o suero.
 La detección de ácidos nucleicos microbianos no necesariamente indica que haya un
microorganismo viable o que una bacteriemia transitoria se relacione con una verdadera
infección.
Pruebas de imagen

 La tomografía axial es un complemento relevante de las radiografías simples de tórax y

abdomen para evaluar los focos no identificados de infección en los senos paranasales, los
pulmones, el hígado y el abdomen.
 La ecografía y la colegammagrafía (gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético
[HIDA]) pueden ser útiles para evaluar la función de la vesícula biliar.
Tratamiento

 La sepsis y el shock séptico son urgencias médicas.

 A pesar de los esfuerzos intensivos, que incluyen más de tres docenas de estudios clínicos,
el tratamiento óptimo ha cambiado poco desde la década de 1960.
 Según resumió Young, «la sospecha clínica precoz, las medidas diagnósticas rigurosas, el
inicio agresivo del tratamiento antibiótico adecuado, los cuidados de apoyo exhaustivos y
las medidas dirigidas a resolver las causas predisponentes son las piedras angulares del
éxito del tratamiento».
Antibióticos

 Muchos análisis han concluido que el tratamiento precoz de los pacientes con bacteriemia
con un antibiótico adecuado aumenta la supervivencia.
 En la mayoría de estos estudios, se considera adecuado un fármaco cuando es capaz de
inhibir in vitro los microorganismos aislados en el paciente al administrarlo a las 24-48
horas de la aparición de la bacteriemia o la sepsis grave.
 En un estudio se observó que el tratamiento antimicrobiano apropiado, definido por las
recomendaciones de una guía antibiótica fidedigna, era igualmente beneficioso para los
pacientes con shock séptico que tenían y que no tenían resultados positivos en los cultivos.
Antibióticos

 En la actualidad, también existe una evidencia firme sobre la mayor probabilidad de la

supervivencia si los pacientes sépticos reciben los antibióticos adecuados lo más pronto
posible después de sospechar el diagnóstico.
 En consonancia con el papel relevante de la administración rápida de los antibióticos
recomendada por Greisman hace casi 30 años, en una revisión retrospectiva de Kumar y
cols, se observó una intensa relación entre la demora a la hora de iniciar un tratamiento
antibiótico eficaz y la mortalidad intrahospitalaria del shock séptico.
Antibióticos

 Cada hora que se retrasaba la administración del antibiótico se asociaba a una reducción
media de la supervivencia del 8%.
 El tiempo transcurrido hasta el comienzo del tratamiento antibiótico eficaz era el factor
predictivo individual más firme de la evolución.
 Otros autores han observado que la administración antimicrobiana en las primeras 4 horas
desde la llegada al hospital se asoció con una menor mortalidad en los pacientes mayores
con neumonía adquirida en la comunidad, y el tratamiento antifúngico administrado en las
primeras 24 horas del comienzo del shock redujo la mortalidad por candidemia en casi el
50% al combinarlo con un control adecuado de la fuente de infección.
Antibióticos

 Los pacientes con sepsis grave deben recibir un régimen intravenoso de amplio espectro
que sea eficaz para las bacterias tanto grampositivas como gramnegativas, y se debería
iniciar lo antes posible.
 La elección de los fármacos debe modificarse de acuerdo con los datos del cultivo
microbiológico propios del paciente y los patrones de resistencia prevalentes en su
comunidad u hospital.
 En algunas circunstancias, como cuando un paciente es neutropénico o desarrolla sepsis
grave después de recibir un régimen de antibióticos de amplio espectro por otra infección,
puede justificarse un tratamiento empírico frente a especies de Candida (en estos pacientes,
las especies de Candida pueden causar el 10% o más de los casos de sepsis grave).
 También debe considerarse el tratamiento frente a Candida en los pacientes con sepsis
grave que tienen catéteres permanentes.
Antibióticos

 Con la posible excepción de los pacientes con neutropenia o de los que tienen una
infección por P. aeruginosa, existen pocas pruebas que apoyen el uso de un tratamiento
combinado con un aminoglucósido en vez de la monoterapia con un fármaco de amplio
espectro como un carbapenem.
 Muchos expertos consideran que una penicilina de espectro ampliado, combinada con un
inhibidor de la b-lactamasa, es un tratamiento empírico eficaz para la mayoría de los
pacientes en los lugares donde no sean prevalentes las bacterias gramnegativas
multirresistentes.
Antibióticos

 Esta recomendación fue puesta en duda recientemente por un metaanálisis que observó
que el tratamiento antimicrobiano de combinación mejoró la supervivencia de los
pacientes con shock séptico pero puede perjudicar en los casos de sepsis menos grave.
 Al igual que otras muchas intervenciones terapéuticas en pacientes sépticos, el beneficio
antibiótico parece mayor en los individuos más enfermos.
Antibióticos

 En una gran parte del mundo, los aislados de S. aureus son con mucha frecuencia
resistentes a la meticilina, por lo que si S. aureus es un microorganismo causal potencial,
se recomienda un antibiótico activo frente a SARM para el tratamiento empírico en vez de
oxacilina o nafcilina.
 Afortunadamente, la resistencia de S. aureus a vancomicina o daptomicina sigue siendo
infrecuente en la mayoría de las regiones.
 Si un enterococo resistente a vancomicina (ERV) es el probable desencadenante de la
sepsis grave, se debe incluir linezolid.
 Los datos disponibles también apoyan generalmente el empleo de infusiones continuas de
b-lactámicos para maximizar el tiempo en que las concentraciones en sangre permanecen
por encima de las CMI de la bacteria diana.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 La fluidoterapia es el pilar fundamental del soporte hemodinámico en los pacientes con

shock séptico.
 Mientras que los antibióticos o los líquidos por sí solos no mejoraron la evolución en
modelos animales de shock séptico, se observó que estas intervenciones tenían un efecto
sinérgico para mejorar la supervivencia.
 Se suelen utilizar los cristaloides como fluidoterapia en lugar de los coloides.
 El ensayo clínico Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) comparó la
fluidoterapia mediante albúmina al 4% frente a suero salino en una población heterogénea
de pacientes de UCI que requirieron líquidos por una depleción de volumen intravascular.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 La supervivencia fue similar en los dos grupos a los 28 días y ambos líquidos se
consideraron comparables en los pacientes con sepsis grave.
 Aunque en un metaanálisis se observó que la albúmina se asociaba con una menor
mortalidad en comparación con otros líquidos, un estudio reciente ha observado que los
pacientes que recibieron cristaloides más albúmina para mantener una concentración sérica
de albúmina de 30 g/l no tuvieron una mayor probabilidad de sobrevivir que los pacientes
que recibieron solamente cristaloides.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 Los objetivos de la fluidoterapia en la sepsis y el shock séptico son asegurar una adecuada
perfusión tisular al restablecer un volumen intravascular efectivo (disminuido por
vasodilatación y aumentos en la permeabilidad vascular) y optimizar el gasto cardíaco
favoreciendo el retorno venoso y el llenado cardíaco.
 Un objetivo razonable en general es el mantenimiento de la presión arterial media (PAM)
por encima de 65 mmHg, aunque en algunos pacientes con hipertensión de larga duración
puede requerirse una PAM mayor.
 En la mayoría de los pacientes pueden requerirse 15-30 ml/kg o hasta 4-6 l de cristaloides
en las primeras fases de la fluidoterapia.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 Cuando no es manifiesto un mayor beneficio de la administración adicional de líquido (es

decir, restablecimiento de la presión arterial media), es esencial la administración de
vasopresores para mantener una adecuada perfusión tisular.
 Sin embargo, existe una considerable controversia en relación con qué parámetros
hemodinámicos deben guiar la fluidoterapia en los pacientes sépticos.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 Durante muchos años, la dopamina se consideró el fármaco de elección para restaurar la

presión arterial normal en los pacientes con shock séptico.
 Se cree que cuando se usa a dosis bajas (<5 mg/kg/min), su interacción preferente con los
receptores dopaminérgicos produce vasodilatación renal y esplácnica.
 Esta idea se ha cuestionado en estudios y análisis recientes.
 En concreto, un ensayo clínico aleatorizado y controlado reveló que la infusión de dosis
bajas de dopamina no mejoró la supervivencia ni evitó la insuficiencia renal en los
pacientes en estado crítico con riesgo de disfunción renal, y en un análisis retrospectivo de
los pacientes con shock séptico de un ensayo clínico amplio se llegó a conclusiones
parecidas.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 Muchos expertos prefieren en la actualidad emplear noradrenalina en lugar de dopamina

en el shock séptico.
 Un estudio de noradrenalina más dobutamina (añadida en caso necesario) en comparación
con adrenalina no observó diferencias en la mortalidad global a los 28 días.
 Con frecuencia se emplea la vasopresina como agente ahorrador de catecolaminas en el
shock dependiente de presores, pero no se ha observado un beneficio en la mortalidad.
Líquidos intravenosos y vasopresores

 En los pacientes que presentan shock, al principio aumentan los niveles de vasopresina y
después disminuyen con una hipotensión más prolongada.
 La infusión continua de arginina vasopresina puede ayudar a restaurar la presión normal en
los pacientes con shock vasodilatador refractario a las catecolaminas.
 Las dosis de vasopresina que aumentan la presión arterial en los casos de sepsis son más
bajas que las necesarias en las personas sanas.
 Landry y Oliver han propuesto que el aumento de la potencia de los vasopresores puede
estar causado por una falta de ocupación de los receptores vasculares de la vasopresina, la
coexistencia de insuficiencia del sistema autónomo (que potencia la acción de
la vasopresina) o la capacidad de la vasopresina para mejorar el efecto vasoconstrictor de
la noradrenalina, que está presente en concentraciones muy elevadas en los pacientes con
shock séptico.
Glucocorticoides

 Muchos pacientes con shock séptico muestran una desviación a la derecha en la relación
dosis-respuesta entre la presión sanguínea y las catecolaminas.
 Annane y cols, han observado que este hecho se da con más frecuencia en pacientes con la
función suprarrenal alterada y que, en estos pacientes, la administración de hidrocortisona
podría devolver a la normalidad la curva dosis-respuesta.
Glucocorticoides

 Probablemente son varios los factores que contribuyen a una menor sensibilidad a las
catecolaminas, entre ellos una disminución de los receptores adrenérgicos y de la
resistencia vasopresora inducida por NO.
 La hidrocortisona aumenta la expresión de los receptores adrenérgicos.
 Hay, por tanto, una probable base teórica y experimental para el empleo de
glucocorticoides en el tratamiento de los pacientes con shock séptico.
Glucocorticoides

 Los investigadores observaron hace ya varias décadas que unas dosis muy elevadas de
corticoides resultaban beneficiosas en modelos animales del shock séptico.
 Por ello, se administraban de modo generalizado dosis elevadas de corticoides como
tratamiento adyuvante para la sepsis humana y el shock séptico.
 Lamentablemente, estudios clínicos aleatorizados de altas dosis de corticoides para la
sepsis (la dosis mediana era equivalente a 23.975 mg de hidrocortisona administrada
durante 24 horas) mostraron que este planteamiento con dosis altas era peligroso y los
clínicos lo abandonaron.
Glucocorticoides

 Aunque la prueba de estimulación con ACTH puede ser útil para identificar a los pacientes
con shock e insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria manifiesta, no ha sido
suficiente para identificar a los pacientes con shock séptico e insuficiencia corticoidea
relacionada con la enfermedad crítica que responderán a las dosis fisiológicas de
esteroides.
 En este sentido, algunos expertos recomiendan en la actualidad que la decisión para tratar
con dosis bajas de glucocorticoides debe basarse en criterios clínicos y no en los resultados
de las pruebas de la función suprarrenal.
 En los pacientes con shock séptico que no han respondido a la fluidoterapia y la terapia
vasopresora, debe comenzarse el tratamiento con hidrocortisona (50 mg i.v. cada 6 horas o
con una dosis de carga de 100 mg, seguida de una infusión continua de 10 mg/h),
continuarse durante 7 días y luego disminuir gradualmente la dosis durante 5-6 días.
Nutrición y otras medidas de apoyo

 En la actualidad se dispone de muchos datos que apoyan el empleo de la nutrición enteral,

en lugar de la intravenosa, en los pacientes críticamente enfermos.
 Debe ser habitual la profilaxis en relación con el sangrado gastrointestinal, la trombosis
venosa profunda y las úlceras de decúbito.
 Se puede prevenir el desarrollo de las úlceras de decúbito evitando la exposición cutánea
prolongada a las heces y la orina, cambiando con frecuencia la postura del paciente y
mediante una nutrición apropiada.