Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

FIEBRE REUMATICA. -

DEFINICION.-

Es un padecimiento inflamatorio de curso agudo o subagudo, que se presenta como una

complicación de una faringoamigdalitis causada por el estreptococo pyogenes beta hemolítico del
Grupo A de Lancefield, caracterizada por un proceso inflamatorio de carácter autoinmune que
involucra las articulaciones, el corazón, el sistema nervioso central y el tejido celular subcutáneo.

Epidemiología.-

La Fiebre Reumática Aguda (FRA) es una complicación que se presenta 2-3 semanas
después de una faringoamigdalitis causada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A
(EGA), aunque sólo un 0.3-3% de las personas previamente mente sanas expuestas a la infección
desarrollarán la enfermedad.

Los brotes de FRA se presentan entre los 5 y 15 años, más frecuente entre 10 y 15 años,
es rara en niños menores de 5 años y después de los 30 años. Las recurrencias asintomáticas
pueden ocurrir después de los 15 años, pero son raras después de los 40 años. Se presenta por
igual en el sexo masculino y femenino, aunque las secuelas sobre el corazon son más frecuentes
en las mujeres.

Predomina en países con clima templado, pobremente desarrollados, sobrepoblados por

personas que viven en hacinamiento. (internados, dormitorios militares, hacinamiento familiar,
etc.). A nivel mundial, la incidencia de fiebre reumática ha disminuido en los últimos años debido
al mayor desarrollo socioeconómico y el uso frecuente de antibióticos. En México su incidencia es
cada vez menor.

Patogenia. -

Existen factores dependientes de las características del microorganismo (agente

etiológico), del individuo (predisposición genética) y de la respuesta inmune.

Agente etiológico: - La vía patogénica más aceptada mediante la cual el el estreptococo β-

hemolítico del grupo A puede iniciar la FRA es por efecto de un mimetismo antigénico asociado o
no a una respuesta inmune alterada. Esta hipótesis es la más sólida, considerándose en la
actualidad que la FRA es una enfermedad autoinmune y resultado de la producción de
anticuerpos autorreactivos frente a epítopos bacterianos específicos en un huésped susceptible.
La membrana del estreptococo está compuesta por lipoproteínas, uno de cuyos componentes
fundamentales es un peptidoglicano, integrado en él está un polisacárido que determina la
especificidad del serogrupo y que parece compartir ciertos determinantes antigénicos con un
glucopéptido presente en el tejido de la válvula mitral, el ácido lipoteicoico. Finalmente,
atravesando la pared celular y extendiéndose al exterior se encuentra la proteína M, una proteína
Con una estructura α-helicoidal con un extremo carboxi-terminal anclado en la pared celular y un
extremo amino-terminal hipervariable que le confiere al EGA su especificidad antigénica

La importancia patogénica de la proteína M se apoya en datos que indican que varios

epítopos de esta proteína presentan antigénicamente reactividad cruzada con el miocardio
humano, miosina y el tejido cerebral, lo que lleva a la inflamación.

En la patogénesis de la artritis, el componente celular del EGA que se ha implicado es el

Acido hialurónico y la N-acetil-glucosamina de la cápsula; mientras que, en la afectación de los

1
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

ganglios de la base (núcleo caudado y putamen) que clínicamente se manifiesta por Corea, se ha
implicado un fenómeno de mimetismo molecular con las lipoproteínas del protoplasma del
EGA.Otros Factores de virulencia son sintetizados y secretados al exterior celular tales como la
estreptoquinasa. Hialuronidasa, estreptolisina O y S.

En la siguiente tabla se establece una relación entre los componentes antigénicos del
estreptococo, la similitud antigénica con algunos tejidos en el ser humano y los órganos
afectados.

Tabla 1.- Relación entre los epítopos del SGA, tejidos humanos afectados y manifestaciones
clínicas.
Epítopos del SGA. Tejidos humanos. Manifestaciones clínicas.
Proteina M Miocardio, miosina, laminina y Carditis.
tejido cerebral.
Acido hialurónico y N-acetil- Articulaciones. Artritis.
glucosamina
Lipotorinenas del protoplasma Ganglios basales (Núcleo Corea de Sydenham
causado y putamen)
Hialuronidasa, Estreptoquinasa,
Estreptolisinas O y S

Estructura del Streptococo β-hemolitico .

Figura 1.- factores de virulencia implicados en la patogenia del Streptococo beta-hemolítico:

El SGA posee una amplia variedad de factores de virulencia. Algunos forman parte de la
superficie celular como la proteína M, el ácido lipoteicoico, la capsula de ácido hialurónico.
Otros factores son sintetizados y secretados al exterior celular, tales como la
estreptoquinasa, hialuronidaza, estreptolisina O y S.

Predisposición Genética. - La observación de que sólo un 0.3 a 3% de las personas previamente

mente sanas expuestas a la infección desarrollarán la enfermedad ha implicado la búsqueda de
marcadores genéticos y ha demostrado que algunos antígenos asociados a los leucocitos
humanos (HLA, human leukocyte-associated antigen ) de clase II son más frecuentes en algunas

2
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

poblaciones portadoras de FRA. Las moléculas HLA de clase II participan en la presentación de

antígenos al receptor de las células T y, por lo tanto, en el desencadenamiento de las respuestas
inmunes celular y humoral. Entre los alelos HLA de clase II descritos, el HLA-DR7 está entre los
más consistentemente asociados con la Cardiopatía Reumática. La asociación de HLA-DR7 con
diferentes alelos DQ-B o DQ-A parece implicada en el desarrollo de múltiples lesiones valvulares o
la regurgitación mitral en estos pacientes. Otras asociaciones se han descrito, como: la correlación
con aquellos genotipos que expresan niveles circulantes aumentados de MBL (mannose-binding
lectin), los polimorfismos del gen TGF-β1 (transforming growth factor-β1) , los polimorfismos de
genes de inmunoglobulinas o los aloantígenos de células B (concretamente, el D8/17).

Respuesta inmune

La respuesta autoinmune que causa la FRA parece pues desencadenada por la similitud
molecular entre epítopos del EGA y algunos tejidos humanos en individuos susceptibles. No está
del todo claro si la afectación valvular inicial es debida a una lesión inmunológica mediada por
células o por anticuerpos anti-estreptocócicos. No obstante, una vez activado el endotelio
valvular, la válvula es infiltrada por las células T, que reconocerían la proteína M del EGA, y por
similitud estructural, a la miosina cardiaca y proteínas del tejido valvular. El parecido estructural e
inmunológico entre la proteína M y la miosina es fundamental para la aparición de la carditis
reumática. Durante el habitual recambio celular del tejido cardiaco, las células T se sensibilizarían
frente a la miosina, que normalmente está protegida frente a la respuesta inmune al ser
intracelular. A nivel valvular, lugar de afectación preferente de afectación en la Cardiopatía
reumática, se considera que sería la laminina, proteína presente en la membrana basal valvular y
alrededor del endotelio, la que sería reconocida por las células T dirigidas contra la miosina y la
proteína M. Los linfocitos T CD4+ serían los principales efectores causantes de la lesión en el
tejido cardiaco, acentuándose la respuesta inmune por la liberación de citoquinas
proinflamatorias como el TNF-α y el interferón-γ.

La miosina no está presente en las válvulas cardiacas.

Anatomía patológica. -

La inflamación que se produce en la FRA es el resultado de una vasculitis difusa que afecta
los vasos más pequeños y que se caracteriza por la proliferación de células endoteliales. El
proceso de vasculitis se refleja en el eritema marginado, la inflamación del colágeno se observa
en la artritis, valvulitis y pericarditis. La sinovitis de la FRA se caracteriza por un infiltrado de
células mononucleares con degeneración fibrinoide, respetándose el cartílago.

La anatomía patológica de la carditis muestra una inflamación, reacción exudativa y

proliferativa que se caracteriza por cambios edematosos seguidos por un infiltrado de linfocitos,
preferentemente CD4, células plasmáticas y algunos granulocitos. Posteriormente, se forman los
cuerpos de Aschoff, que son patognomónicos y exclusivos de la carditis reumática y que se
observan en cualquier zona del miocardio, pero no en otros tejidos. Estos cuerpos de Aschoff
consisten en un infiltrado perivascular de células grandes con núcleos polimorfos y citoplasma
basófilo situados en rosetón alrededor de un centro avascular fibrinoide. El edema tisular y los
infiltrados celulares caracterizan la afectación valvular, que puede afectar el borde de las valvas y
las cuerdas tendinosas. La inflamación persistente causa la fibrosis y la calcificación de las válvulas
ocasionando una estenosis. En la corea de Sydenham se afectan los ganglios basales, donde se ha
visto infiltración celular y pérdida neuronal.

Clínica. -

3
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

Las principales manifestaciones clínicas se incluyen entre los Criterios de Jones que se
clasifican en mayores (Carditis, artritis, corea de Sydenham, Nódulos subcutáneos y eritema
marginado) menores ( artralgias, fiebre, aumento de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) e
intervalo PR alargado).

1.- Artritis. - Está presente en un 70% de los pacientes. Es la más común de las manifestaciones
mayores, pero es poco específica, pues está presente en muchas otras enfermedades reumáticas,
siendo una causa frecuente de diagnósticos erróneos. Consiste en inflamación de las
articulaciones grandes y medianas que se manifiesta por dolor, enrojecimiento, tumefacción e
impotencia funcional en las articulaciones afectadas que pueden ser rodillas, tobillos, codos y
muñecas. Tiene como característica especial su carácter saltón, esto es, pasa de una articulación a
otra en el paso del tiempo generalmente horas y no deja secuelas permanentes después de haber
pasado el brote agudo, pero es usual que haya más de una articulación inflamada al mismo
tiempo. La artritis se debe a inflamación extravascular de la cavidad articular por la acción de
complejos inmunes y se acompaña de activación y consumo de complemento in situ.

Fig. 2.- Artritis.- Se presenta en una articulación mediana y horas después en otra.

2.- Corea de Sydenham. -Se presenta en el 15% delos pacientes, entre 1 y 16 meses después del
inicio de la FRA. Representa la afección al Sistema Nervioso Central (SNC) , específicamente a los
núcleos extra piramidales, por lo que su manifestación fundamental es la corea que clínicamente
se hace evidente por la aparición de movimientos incoordinados e involuntarios de las
extremidades y de los músculos de la cara, que a su vez trae como consecuencia trastornos del
habla. Estos síntomas aparecer solo durante el estado de vigilia para desaparecer durante el
sueño. La duración del estado coreico puede ser de algunas semanas o prolongarse durante
algunos meses, pero característicamente no deja secuela permanente en la función neurológica.

4
 Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

3.- Nódulos subcutáneos de Meynet.- Se observa en el 1-5% de los pacientes. Se caracterizan

por la aparición de nódulos de 0.5 a 2 cm en las superficies extensoras de las articulaciones, no
son dolorosos, son móviles, y constituyen un signo específico de actividad reumática. Son
dependientes de inmunidad celular.

Figura 3.- Nódulos subcutáneos de Meynet: miden de 0.5 a 2 cm de diámetro y se

presentan en las superficies extensoras de articulaciones.

4.- Eritema Marginado.-Se observa en el 2 al 6% de los pacientes. Se caracteriza por la aparición

de manchas redondeadas, confluentes, de borde eritematoso, no pruriginosas, que se distribuyen
preferentemente en el tronco. Tiene un carácter migratorio.

Figura4 ;- Eritema Marginado. Se caracteriza por la aparición de manchas redondeadas, confluentes,

de borde eritematoso, no pruriginosas, que se distribuyen preferentemente en el tronco. Tiene un
carácter migratorio.

5.- Carditis reumática. - La afectación cardiaca aparece unas 3 semanas después de la infección
por el EGA en alrededor del 50% de los pacientes y hasta en el 70% si se utiliza ecocardiografía,
siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad. Usualmente aparece asociada a la Artritis y
es el criterio más importante ya que es el que deja más secuelas.

La capa más frecuente afectada es el endocardio (valvulitis). En menos del 5% se afectarán todas
las capas del corazón (pancarditis).

En orden decreciente de frecuencias, las válvulas más comúnmente afectadas son: mitral
(65%), aórtica (6%). Un 29% de los pacientes tienen afectación simultanea de la válvula mitral y
Aórtica. En mucho menor frecuencia se afecta la válvula tricúspide. La afección valvular pulmonar
es extremadamente rara, por eso se considera que la lesión valvular pulmonar siempre será
congénita. Durante la fase aguda la inflamación de los músculos papilares, cuerdas tendinosas y
valvas da lugar a insuficiencia mitral severa que podría acompañarse de un retumbo de hiperflujo
denominado retumbo de Carey-Coombs. La cicatrización dará lugar a fusión de comisuras
valvulares que impedirá la apertura de las valvas dando lugar a estenosis. Esto explica que si

5
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

solamente hay un brote de fiebre reumática habrá solamente insuficiencia mitral, mientras que si
presentas mas brotes habrá estenosis con la consecuente doble lesión mitral (insuficiencia +
estenosis) a mayor número de ataques predominará la estenosis sobre la insuficiencia. Similar
secuencia se presentará en el caso de afección valvular aórtica o tricúspide.

Ataque al miocardio contráctil (miocarditis).-La miocarditis es causa de hipocontractilidad

y dilatación del corazón que en casos extremos puede llevar al paciente a insuficiencia cardiaca e
incluso edema aguda pulmonar con la consecutiva muerte del enfermo. Esta complicación se
presenta solamente en el 5% de los pacientes. También puede haber taquicardia en reposo,
arritmias, y bloqueo AV de 1er grado en el electrocardiograma. Cuando la actividad reumática es
por tiempo prolongado es capaz de dejar una secuela cicatricial en la miofibrilla con
hipocontractilidad y dilatación.

Ataque el pericardio (pericarditis reumática. - La pericarditis se manifestará clínicamente por

frote más dolor precordial de tipo pericárdico. Mediante ecocardiograma se podrá observar
además derrame pericardio que generalmente es ligero.

Ataque al sistema de conducción del corazón.- El bloqueo Auriculo-ventricular (BAV) de primer

grado secundario a la inflamación del nodo AV durante la fase aguda de la enfermedad
constituye el hallazgo electro cardiográfico mas frecuente. Es reversible y desaparece en cuanto
cesa el proceso inflamatorio. También pueden aparecer extrasístoles ventriculares y
supraventriculares que pueden condicionar la aparición de taquicardia supraventricular o
ventricular ò flutter auricular. Estas arritmias también pueden quedar como secuela debido a la
presencia de tejido de cicatrización residual una vez pasada la fase aguda de la enfermedad.

La cardiopatía Reumática se diagnostica entre los 25 y 34 años en el 60% de pacientes con un

primer ataque de fiebre reumática aguda.

Criterios menores:- La fiebre se presenta durante la fase aguda de la enfermedad y suele ser de
38.5-40°C, su severidad y duración pueden variar. Las artralgias, dolor articular sin signos
objetivables de inflamación, deben diferenciarse de las artritis. El aumento de los reactantes de
fase aguda (velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva) está presente durante la
fase aguda de la enfermedad y es un signo de la inflamación de los tejidos. El intervalo PR
alargado es también un criterio menor, y no se correlaciona con la aparición de cardiopatía
reumática crónica.

Criterios de Jones.- Fueron propuestos desde 1944 y a partir de entonces han sido
revisados, aumentando la sensibilidad pero disminuyendo la especificidad. Las últimas dos
revisiones fueron realizadas en 1992 y 2015..

Tabla 2:- CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE REUMÁTICA.

MAYORES MENORES.

CARDITIS Artralgias

ARTRITIS Fiebre

COREA Aumento de los reactantes de fase aguda.

(VSG, PCR)

NODULOS DE MEYNET Intervalo PR prolongado.

6
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

ERITEMA.

EVIDENCIA DE INFECCION PREVIA POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO.

Cultivo faríngeo positivo

Elevación de antiestreptolisinas.

Básicamente se han conservado los mismos criterios, lo que se ha agregado en la

actualidad es la utilización del ecocardiograma en todos los pacientes sospechosos o confirmados
de FRA. Para establecer el diagnóstico de FRA inicial se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y
2 menores

Tratamiento.- El tratamiento de la FRA está basado en la erradicación del estreptococo, el

tratamiento del proceso inflamatorio y la profilaxis con antibióticos a largo plazo.

Erradicación del estreptococo

La penicilina benzatínica por via intramuscular es el agente de elección a dosis 600,000 UI IM

dosis única en pacientes menore de 27 Kg mientras que es el peso es mayor de 27 Kg se
recomienda una dosis de 1,200,000 UI. Otra opción sería la penicilina procaínica a dosis de
400,000 UI IM cada 24 hrs., por 10 días. En caso de que el paciente pese mas de 20 Kg se
recomienda una dosis de 800 UI diario por 10 días. La penicilina V por vo oral no existe en nuestro
medio. Una alternativa es la amoxicilina a dosis de 50 mg/Kg por día en 3 dosis. En adultos la dosis
total es de 750-1500 mg diarios.

En pacientes alérgicos se recomienda la eritromicina a dosis de 40 mg /Kg por día.

Se han propuesto también las cefalosporinas de primera generación y los macrólidos, aunque hay
que tener en cuenta la aparición de resistencias a estos últimos.

Tratamiento de las manifestaciones clínicas:

El ácido acetil salicílico en dosis de 80-100 mg/kg/día distribuidos en 3- 4 dosis, permite

controlar la fiebre, artritis y artralgias. El tratamiento inicial es de 4 a 8 semanas, dependiendo de
la respuesta clínica y, posteriormente, se disminuye de manera progresiva hasta la suspensión en
4 semanas más.

La artritis en la FRA responde bien a los salicilatos, hasta el punto de que, clásicamente,
se ha descrito que en aquellos pacientes con artritis por sospecha de FRA la falta de respuesta a
los salicilatos a los 5 días debería hacer replantear el diagnóstico. El naproxeno también se ha
utilizado en algunas series y en un estudio randomizado. A pesar de lo anteriormente expuesto,
no se ha demostrado que la administración de aspirina reduzca la incidencia de Cardiopatía

7
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

Reumática. Los corticoides reducen de manera significativa la respuesta inflamatoria en la FRA,

especialmente la fiebre y los reactantes de fase aguda. A pesar de que, al igual que con la
aspirina, no existen estudios que muestren la reducción de la lesión valvular cardiaca al comparar
con placebo; se ha propuesto que su administración permitiría una mejoría más rápida en casos
de afectación cardiaca severa. Así, en casos de carditis severa (por ejemplo, asociada a
insuficiencia cardiaca o pancarditis,) se sugiere administrar prednisona 2 mg/kg/día, máximo de
80 mg/día, en una sola dosis matutina, durante 3-4 semanas, con reducción posterior durante 6-8
semanas. Una semana antes de terminar los corticoides se recomienda administrar aspirina, a 80-
100 mg/kg/día en 4 dosis, durante 4-8 semanas, reduciéndolos posteriormente durante 4
semanas más, con el objetivo de evitar el rebote de los síntomas inflamatorios y el aumento de
los parámetros de inflamación. En casos de carditis leve o moderada, se recomienda simplemente
el tratamiento con aspirina. Durante mucho tiempo se había propuesto el reposo prolongado en
la cama como uno de los pilares del tratamiento. Actualmente, se tiende a recomendar que se
restrinja la actividad física tan sólo hasta que los parámetros de inflamación se normalicen,
reiniciándola de manera progresiva posteriormente. La VSG y, en especial, la PCR, permiten
controlar la evolución de la respuesta inflamatoria en estos pacientes. La ecocardiografía permite
controlar la evolución de la carditis, así como decidir en qué momento es recomendable la
corrección quirúrgica de las lesiones valvulares. En los casos en que la corrección quirúrgica esté
indicada (adultos con insuficiencia mitral severa, función del ventrículo izquierdo muy
disminuida…), se recomienda, si es posible, la reparación de la válvula dañada frente a la
sustitución por una válvula protésica.

Las manifestaciones leves de la corea no precisan tratamiento antinflamatorio, se

recomienda solamente reposo y evitar los factores de estrés físico y emocional. En caso de
síntomas más severos se ha propuesto la administración de anticonvulsivantes como el acido
valproico o carbamazepina. Otra opción sería el haloperidol.

Profilaxis .-

1.- La prevención primaria de la FRA se basa en el tratamiento antibiótico de la faringoamidalitis

aguda sintomática causada por el EGA para evitar la aparición de fiebre reumática.

Están en proceso de investigación diversas vacunas contra el EGA. Por ejemplo , se ha

completado en adultos una multivalente en fase II, basada en algunos serotipos M, con evidencia
de seguridad e inmunogenicidad.

La prevención secundaria. Es decir, la prevención de recurrencia de los ataques de FRA, la única

medida que se ha mostrado coste-efectiva en prevenir la cardiopatía reumática es la aplicación de
Penicilina Benzatínica.

En cuanto a la duración de la profilaxis secundaria en caso de no documentarse afección

cardiaca se recomienda 5 años o hasta que el paciente cumpla 18 años. Si hubo carditis curada
con secuela valvular mitral ligera se recomiendan 10 años o hasta que el paciente cumpla los 21
años, lo que ocurra primero. En caso de carditis moderada o severa o que el paciente haya
requerido cirugía se recomienda profilaxis durante toda la vida.

El antibiótico de elección es la penicilina benzatínica, dosis:

8
Apuntes de Cardiología. Fiebre Reumática. Dr. Juan Mariano Valdez Olvera.

En pacientes menores de 27 Kg 600,000 UI cada 28 días en pacientes de bajo riesgo y cada 21

días en pacientes de alto riesgo.

En pacientes mayores de 27 Kg; 1,200,000 UI cada 28 días en pacientes de bajo riesgo y cada 21
días en pacientes de riesgo importante.

Para disminuir el dolor asociado a la administración intramuscular de la penicilina benzatina, se

recomienda calentarla a temperatura ambiente, añadir 0.5-1 ml de lidocaína al 1%, aumentar el
volumen a administrar (hasta 3,5 ml), utilizar agujas pequeñas (23G), permitir evaporar el alcohol
antes de inyectar, presionar con el dedo en la zona a inyectar durante unos 10 segundos, y
administrar muy lentamente (más de 2-3 minutos) mientras se distrae al paciente.

En caso de alergia a la penicilina se sugiere eritromicina 40 mg/Kg/día divididos en 4 dosis o

penicilina V (fenoximetil penicilina) en niños 250 mg dos veces al día. En adultos 500 mg dos veces
al día.

Pronóstico

La morbilidad en la fiebre reumática se asocia fundamentalmente con la afectación cardiaca y el

grado de lesión valvular, aunque el desarrollo de la cirugía cardiaca ha mejorado el pronóstico de
esta complicación. La mortalidad es poco frecuente y se asocia fundamentalmente con cuadros
de pancarditis en fase aguda.

La artritis, la Corea de Sydenham y el eritema marginado son autolimitados, y se

resuelven sin dejar secuelas.

En apoyo de la importancia de la profilaxis secundaria, se ha demostrado que hasta en un

80% de los pacientes que reciben de manera prolongada la profilaxis adecuada los signos de
afectación cardiaca pueden llegar a desaparecer.

Bibliografía
Antón López, J., 2013. fiebre Reumática y artritis post-estreptococcica.. Pediatria integral.,
XVIII(1), pp. 47-66.

Ganesan, K. & L. G.-., 2018. Acute rheumatic fever. Lancet., 14 julio, 392(7), pp. 161-74.

Guadalajara, J. F., 2018. Cardiología.. México: Manual MOderno.