INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL DE GINECO-OBSTETRICIA
GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CÁNCER CERVICOUTERINO

DR. JOSE CARLOS URIAS CERVANTES

RESIDENTE DE TERCER AÑO DE GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA
29 de Mayo del 2023
AGENDA

1. Tratamiento quirúrgico primario

Tratamiento quirúrgico PRESERVADOR de la fertilidad

Tratamiento quirúrgico NO preservador de la fertilidad

Tratamiento adyuvante

2. Tipos de histerectomía

3. Técnica de la histerectomía radical

4. Abordaje mínimamente invasivo vs abdominal

PUNTOS CLAVE, FIGO 2018

◼ Hace uso de estudios de imagen (ej. IIIC1 r) y patológicos (ej. IIIC1 p) para asignar etapa y ajustar tratamiento.
◼ Ya no se considera la extensión lateral de la lesión.
◼ Se define como cáncer cervicouterino TEMPRANO aquel que está limitado al cuello uterino < 4 cm (< IB2).
◼ La PLV NO afecta la etapa pero puede cambiar el tratamiento.
◼ La afección al cuerpo uterino NO altera la estadificación.

◼ Márgenes (+) en el cono cervical, se asigna como estadio IB1

Cancer of the cervix uteri. FIGO CANCER REPORT 2 0 1 8

 Pacientes tratadas con
cirugía de forma
inicial + cualquier
modalidad de
adyuvancia tienen tasa
de éxito del 90%

Tasa de éxito del 80%

en aquéllas pacientes
tratadas con RT o QT-
RT concomitante

NCCN Guidelines. Cervical Cancer. 2023

 Etapas tempranas

FIGO
2018 Localmente
avanzado

Metastásico
Afectación ganglionar según etapa clínica

Ganglios
Etapa clínica Ganglios Pélvicos
Paraaórticos
IA1 0 0%
IA1 + PLV 2-4% 0%
IA2 5-6% 1%
IA2 + PLV 10-11% 1-3%
IB 20% 5%
IIA 25% 11%
IIB 31% 19%
III 45% 30%
IV 55% 40%

DiSaia, P. J., (2018). Oncología Ginecológica Clínica. Elsevier Health Sciences

 Tratamiento PRESERVADOR de
la fertilidad
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
In situ
IA1 - 1A2
IB1 (< 2 cm)

Tratamiento NO preservador de la
fertilidad

In situ
IA1 - 1A2
IB1 – IB2
IIA1

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

Cervical cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 28 (Supplement 4):2017.
CIRUGÍA PRESERVADORA
DE FERTILIDAD
 CONDICIONES IDEALES PARA CONSERVACIÓN
DE FERTILIDAD

◼ Histología favorable (G1-G2, epidermoide o adenocarcinoma)

◼ Tamaño tumoral < 2 cm
◼ Edad de la paciente In situ

◼ Capacidad de reproducción (perfil hormonal) IA1 - 1A2

IB1 (< 2 cm)
◼ No ILV
◼ No datos de afectación ganglionar
◼ Márgenes libres

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

 CIRUGÍA PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD

IA1 con ILV IB1

In situ IA1 sin ILV
IA2 IB2 (casos seleccionados)

*Cono cervical *Cono biopsia *Cono biopsia +

Traquelectomia radical +
• Lograr márgenes libres •Margen (-) Linfadenectomía pélvica
Linfadenectomía pélvica +/-
• Al menos de 3 mm (Considerar GC)
para-aórtica (considerar GC)
• No fragmentado
Margen (+) 🡪 repetir cono o
• + traquelectomía
• Biopsia endocervical *Margen (+) 🡪 repetir cono o
traquelectomía simple. ó
Traquelectomia simple +
Linfadenectomía pélvica IA1 con ILV
(Considerar GC)

ó
Traquelectomia radical +
Linfadenectomía pélvica
(Considerar GC) IA2

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

 GANGLIO CENTINELA
Los mejores resultados en índices de detección son en aquéllas pacientes con tumores < 2 cm

Preferentemente doble técnica:

Radioisótopo 1 cm de
profundidad

Colorantes

• Azul patente, de metileno

• Verde indiocianina fluorescente

Sensibilidad:
85%

Especificidad:
40-78%
Cérvix

Oncología Ginecológica Clínica. Disaia Creasman. 9° edición, editorial Elsevier.

CIRUGÍA NO PRESERVADORA
DE FERTILIDAD
 CIRUGÍA NO PRESERVADORA DE LA FERTILIDAD
IA1 con ILV
IA1 sin ILV
IA2

Histerectomia Radical Modificada

Cono biopsia (Tipo B) + Linfadenectomía pélvica / EBRT Pélvica + BT
GC

Margen (+) para displasia o

Margen (-)
carcinoma

Observación Repetir cono biopsia *

Histerectomia extrafascial ó Radical Modificada +

Linfadenectomía pélvica (si el margen + p/
carcinoma)(Cat 2B)/ GC.

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

 Histerectomia Radical + Linfadenectomía Pélvica (Cat1)
+/- Para-aórtica (Cat2)/ GC
IB1, IB2
IIA1 Ó
EBRT Pélvica + BT +/- QT

EBRT Pélvica + QT concomitante (Cat1) + BT

IB3 Ó Histerectomia Radical + Linfadenectomía Pélvica

IIA2 ± Para-aortica (Cat2)

Ó EBRT Pélvica + QT concomitante + BT

+ Histerectomía adyuvante (Cat3)

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

 EC IIB, IIIA, IIIC, IVA
◼ Adenopatías negativas por imagen:
RT pélvica externa + QT concomitante + BT (CAT 1)

◼ Adenopatías positivas por imagen:

Considerar biopsia ganglionar
ó
Estatificación quirúrgica extraperitoneal o linfa
laparoscópica

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

 EC IIB, IIIA, IIIC, IVA
◼ En caso de linfa negativa:
RT pélvica + QT concomitante + BT (CAT 1)

◼ Ganglios positivos:
Descartar MET´s a distancia
• PÉLVICOS: RT pélvica + QT concomitante + BT
• PARAAÓRTICOS: RT extendida + QT concomitante + BT

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

 HALLAZGO INCIDENTAL DE CACU INVASOR POSTERIOR A
HTA SIMPLE (EXTRAFASCIAL)

◼ EC IA1 sin ILV: Vigilancia

◼ IA1 con ILV, IA2, IB, Márgenes (+) o enfermedad residual

Historia clínica + Revisión

completa

Estudios de Extensión

Función renal

NCCN Guidelines. Cervical Cancer. 2023

ESMO Guidelines. 2017
 IA1 con ILV, IA2, IB, Márgenes (+) o enfermedad residual

Márgenes Negativos e Imágenes Negativas RT pélvica + BT +/- QT concomitante

ó
Si no se cumplen los criterios de Sedlis en la muestra de histerectomía

Completar Vaginectomía +/- Muestreo

Linfa Pélvica
PARAMETRECTOMÍA superior Paraaórtico (2B)

Ganglios negativos, no enfermedad residual Observación

Ganglios (+), márgenes (+), parametrios (+) RT pélvica + QT concomitante +/- BT (si el margen vaginal es positivo) +/-
RT paraaórtica (si ganglios son positivos)
 IA1 con ILV, IA2, IB, Márgenes (+) o enfermedad residual

Márgenes Positivos, Imágenes Positivas, enfermedad Residual o tumor

primario

• RT pélvica + QT concomitante +/- BT (si el margen vaginal es positivo) +/- RT paraaórtica

(si ganglios son positivos)

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

TRATAMIENTO ADYUVANTE
 FACTORES DE RIESGO ALTO
Ganglios pélvicos, márgenes o parametrios POSITIVOS (Criterios de Peters,
1 de 3)
Quimio-radioterapia pélvica (categoría 1) +/- braquiterapia

Ganglios paraaórticos positivos (sin otros sitios de metástasis)

Quimio radioterapia pélvica + paraaórtica +/- braquiterapia

40% de recurrencia y >50% de muerte ante la presencia

de uno de estos factores con cirugía sola.

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023.

Cervical cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 28 (Supplement 4):iv72-iv83, 2017.
 TRATAMIENTO ADYUVANTE
EBRT Pélvica (Cat1)
OBSERVACIÓN
± QT (Cat2)

Definen adyuvancia con EBRT

posterior a HTA radical cuando
Criterios Sedlis márgenes, ganglios y
parametrios son (-)
Parametrios
negativos ILV
RIESGO
BAJO Ganglios negativo FACTORES DE
s Invasión estromal RIESGO INTERMEDIO
Márgenes
15-20% recurrencia
negativos Tamaño tumor
Criterios de sedlis para RT adyuvante posterior a histerectomía radical en ganglios,
márgenes y parametrios NEGATIVOS

ILV Invasión estromal Tamaño tumoral (cm)

clínico.
+ 1/3 profundo Cualquier tamaño
+ 1/3 medio ≥2
+ 1/3 superficial ≥5
- 1/3 medio o profundo ≥4

30% de recurrencia y muerte en la presencia de

estos factores con cirugía sola.

Cervical cancer: NCCN Guidelines, versión 2023

TIPOS DE HISTERECTOMÍA
 CLASIFICACIÓN DE LA HISTERECTOMÍA …

Querleu y
Morrow 1996,
Massi 1996 publicada en
2008,
actualizada en
Symmonds 2017
1975

Piver
Rutledge
Smith
1974
Oncología Ginecológica clínica, Philip Di Saia, et. al. Editorial Elsevier, 9na. Edición, 2018.
The history of radical hysterectomy, P. Dursun, et. al. Journal of lower genital tract disease, Volume 15, Number 3, 2011:235-245.
Anteriormente era común observar el empleo de la clasificación de
Piver-Rutledge-Smith publicada en 1974, sin embargo:

No toma en cuenta la preservación de nervios.

Aplica solamente para cirugía abierta

Clase 1 no es radical.

No se refiere a puntos de referencia anatómicos

claros ni a definiciones anatómicas
internacionales.

La clase V ya no se usa.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 Tipos de histerectomías
PIVER-RUTLEDGE-SMITH 1974
Clase Descripción Indicación
I Histerectomía extrafascial NIC, infiltración inicial del
Incisión del ligamento pubocervical para la desviación estroma. IA1
lateral del uréter.
II Histerectomía radical modificada Microcarcinoma
Eliminación de la mitad medial de los ligamentos posradiación.
cardinal y uterosacro; eliminación del tercio superior de IA2
la vagina.
III Histerectomía radical Etapa IB y IIA
Eliminación de la totalidad de los ligamentos cardinal y
uterosacro; eliminación del tercio superior de la vagina.
IV Histerectomía radical extendida Recidivas locales,
Eliminación de todo el tejido periureteral, la arteria localización anterior.
vesical superior y las ¾ partes de la vagina.
V Exenteración parcial Recurrencias centrales que
Eliminación de diversas porciones del uréter distal y la involucran porciones de
vejiga. utereter distal o vejiga.
CLASIFICACIÓN QUERLEU-MORROW 2008

Actualización
2017
VENTAJAS …
• Esta orientación espacial de la pelvis se utiliza para indicar la extensión
de la resección de los parametrios.

• Se adapta para cirugía abierta, laparoscópica, vaginal y robótica

• Toma en cuenta la preservación de la fertilidad y neuropreservación

• Límites anatómicos bien definidos (landmarks)

• Nomenclatura estandarizada (orientación espacial)

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 Anterior vs posterior
Ventral vs dorsal

Terminología
Superior vs inferior
Craneal vs caudal

Interno vs externo
Medial vs lateral

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

 TERMINOLOGÍA ANATÓMICA

PARAMETRIO VENTRAL PARAMETRIO DORSAL PARACOLPOS NEUROPRESERVACIÓN

• Ligamento • Ligamento • Tejido que rodea

vesicouterino rectovaginal a la vagina • Pasos específicos para
(craneal al uréter) identificar el nervio y
plexo hipogástrico, así
• Ligamento como sus ramas
• Ligamento rectouterino vesicales.
vesicovaginal
(caudal al uréter) • Resección oncológica
preservando la
inervación simpática y
parasimpática

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 Clasificación de Querleu-Morrow

Presentada y discutida en KYOTO, JAPÓN 09 FEB 2007, publicada en 2008.

TIPO A: Histerectomía extrafascial o resección mínima del paracérvix

La extensión de la resección del paracérvix es medial al uréter pero lateral al cérvix; los ligamentos uterosacros y vesicouterinos no
son seccionados. La resección vaginal es mínima, no se incluye resección del paracolpos, incluye palpación y visualización del uréter
sin movilización del mismo.
TIPO B: Histerectomía radical modificada o resección del paracérvix a nivel del uréter*

B1: El paracérvix es seccionado a nivel del túnel ureteral, resección parcial de los ligamentos uterosacros y vesicouterinos, sin
resección del componente neurológico del paracérvix (caudal a la vena uterina profunda). Resección de al menos 10 mm de vagina
del cérvix al tumor. Se realiza disección y se lateraliza el uréter sin movilizarlo.
B2: Se anexa la disección ganglionar paracervical lateral. El borde entre los ganglios paracervicales y parietal (iliaco y obturadores)
es definido por el nervio obturador.
*En esta técnica se preserva la arteria uterina

TIPO C: Histerectomía radical o resección del paracérvix en la unión con el sistema vascular iliaco

Resección de los ligamentos cardinales desde la pared pélvica, ligamento uterosacro a nivel del recto, con sección del ligamento
vesicouterino de la vejiga. Resección de 15 a 20 mm de vagina del tumor o cérvix. Incluye movilización completa del uréter.
C1: Con preservación de los nervios autonómos
C2: Sin preservación de los nervios autonómos
TIPO D: Resección lateral extendida

D1: Resección del parametrio desde la pared pélvica con movilización de los vasos iliacos, con exposición de la raíz de los nervios
ciáticos.
D2: Resección del parametrio desde la pared pélvica, con vasos hipogástricos y estructuras musculares y fascia adyacente. Incluye
movilización completa del uréter.
 CLASIFICACIÓN DE
QUERLEU-MORROW DE LA
HISTERECTOMÍA RADICAL
 TIPO A: MÍNIMA RESECCIÓN DEL PARACÉRVIX

Histerectomía extrafascial (remoción completa del cérvix)

Palpación y visualización del uréter sin movilizarlo del mismo

IA1 sin
Sección del paracérvix medial al uréter y lateral al cérvix PLV

Ligamentos uterosacros y vesicouterinos seccionados cerca del cérvix

Sección de la vagina < 10 mm sin remover la parte vaginal del paracervix

(paracolpos)

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 Vejiga

Uréter

Vagina Paracervix
Cérvix

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

TIPO B: RESECCIÓN DEL PARACÉRVIX A NIVEL DEL URÉTER

Histerectomía radical modificada

B1: Resección parcial de los ligamentos uterosacros y vesicouterinos.

No se reseca el ligamento vesicovaginal

Paracérvix seccionado a nivel del uréter, solo porción ventral. IA1 con
ILV y
IA2
Al menos 10 mm de vagina desde el cérvix o tumor son resecados

B1 + resección de los ganglios paracervicales

B2 laterales + linfadenectomia pélvica

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
TIPO C: RESECCIÓN DEL PARACÉRVIX EN SU CRUCE
IB1 / IB2 y
CON EL SISTEMA VASCULAR ILIACO INTERNO IIA1
Histerectomía radical

Resección de los ligamentos uterosacros y vesicouterinos/vesicovaginal a

nivel del recto y vejiga

El uréter está completamente movilizado y lateralizado

Resección de 15-20 mm de vagina desde el nivel del cérvix o tumor con

paracolpos

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 Tipo C1 Neuropreservadora Tipo C2 sin neuropreservación

• Parametrio dorsal es seccionado • Requiere una disección completa del

después de identificar y separar el uréter del parametrio ventral
plexo hipogástrico. (ligamento vesicovaginal).
• El plexo hipogástrico inferior se • Los parametrios ventrales se resecan a
identifica y conserva mediante la nivel de la pared de la vejiga.
sección transversal sólo de las ramas • Se sacrifican ramas vesicales del plexo
uterinas del plexo pélvico en el hipogástrico.
momento en que se secciona el • Extirpación del parametrio dorsal hasta
parametrio lateral. la inserción sacra.
• Ventralmente, las ramas vesicales del
plexo pélvico se conservan en el
ligamento vesicovaginal (solo se reseca
la parte medial del parametrio ventral)

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 B
C B

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

 C
B

B
C B

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

 TIPO D: RESECCIÓN LATERAL EXTENDIDA

Procedimiento ultra radical.

D1: resección completa del paracérvix hasta la pared pélvica a lo largo de los
vasos hipogástricos, exponiendo las raíces del nervio ciático
Recurrencia
Resección total de los vasos de la parte lateral del paracervix (glútea inferior, < 4cm
pudenda interna, vasos obturadores a nivel de su origen)

+ resección de los vasos hipogástricos y la fascia o • Fascia obturatriz

• M. obturador ventralmente,
D2 músculos adyacentes coccígeo y la parte pélvica del
(procedimiento LEER). piriforme
• Ligamento sacroespinoso
• El acetábulo lateralmente

Classification of radical hysterectomy, D. Querleu, C.P. Morrow;Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.

2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
 Clasificación de Querleu-Morrow
Tipo de histerectomía Parametrio lateral Parametrio ventral Parametrio dorsal

Tipo A Mitad entre cérvix y uréter (se Escisión mínima Escisión mínima
identifica uréter en parte medial
pero no se moviliza)
Tipo B1 Se moviliza el uréter del cérvix y
del parametrio lateral. Resección parcial del ligamento
Escisión parcial del ligamento rectouterino y rectovaginal,
Tipo B2 B1 + Linfadenectomía vesicouterino ligamento uterosacro
paracervical sin resección de
estructuras nerviosas ni
vasculares

Tipo C1 Transversalmente a nivel de Escisión del ligamento En el recto, (el nervio

vasos ilíacos, la parte caudal se vesicouterino a nivel de vejiga, la hipogástrico se diseca y se
preserva. parte proximal del ligamento preserva)
vesicovaginal (los nervios
vesicales se disecan y se
preservan)
TIPO C2 Completamente a nivel medial de En el sacro (el nervio hipogástrico
los vasos ilíacos (incluida la parte A nivel de la vejiga (los nervios se sacrifica)
caudal) vesicales se sacrifican)

Tipo D En la pared pélvica, incluida la En la vejiga A nivel del sacro

resección de los vasos ilíacos
internos y / o componentes de la
pared pélvica lateral
2017 Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology; august 2017.
Técnica de la histerectomía radical C1
 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Adecuada selección de las pacientes
• Estudios de extensión
• Valoraciones preoperatorias

Información detallada

Preparación intestinal

Tromboprofilaxis
• Medidas mecánicas / farmacológicas

Antibiótico profiláctico

Update on the Querleu–Morrow Classification of Radical Hysterectomy; D. Querleu et al.; Annals Surgical Oncology
Tipo de incisión:
• Elección del cirujano.

Disección por planos hasta llegar a cavidad

abdominopélvica.

Revisión de toda la cavidad pélvica y abdominal.

Palpación de ganglios pélvicos, paraaórticos y

parametrios, raíz del mesenterio, cúpulas diafragmáticas

Exposición del campo quirúrgico.

Principles of Gynecologic Oncology Surgery; Pedro T. Ramirez; Abdominal Radical Hysterectomy; Chapter 7 ; pg 104-115.
TRACCIÓN UTERINA
1
Comenzar abordaje quirúrgico retroperitoneal por TRIÁNGULO ANEXIAL para posterior formación de
los espacios avasculares PARARRECTALES y PARAVESICALES.

Lig. Redondo

Lig.
Músculo
Infundibulo
psoas
pélvico
 2
Corte y ligadura del lig. Redondo hasta la pared pélvica para descubrir el tejido areolar laxo del ligamento ancho
3
Disección de la hoja posterior del ligamento ancho hasta su nacimiento exponiendo el tejido areolar laxo
subyacente
Recomendación:
“Referir” sutura de ligamentos redondos traccionados hacia pared pélvica, puede ser de utilidad en pasos
posteriores.
4
Localizar el uréter antes de ligar los vasos gonadales (ligamento infundibulopélvico).

“Referirlo” con loop, penrose, etc. durante toda la cirugía

5
DESARROLLO DE LOS ESPACIOS PÉLVICOS

Espacio pararrectal

• Medial: recto Medial Okabayashi

• Lateral: arterial iliaca interna uréter
• Ventral: cara dorsal del parametrio lateral Lateral Latzko
• Dorsal: cara lateral del sacro
• Suelo: fascia endopélvica

Espacio paravesical

• Medial
Medial: cara inferolateral de la vejiga
• Lateral: vasos iliacos externos A. vesical superior
• Ventral: ramas del pubis y agujero obturador Lateral
• Dorsal: cara ventral del parametrio lateral
• Profundo: fosa y musculo obturador
9 LINFADENECTOMÍA

Infrarrenales
(v. renal izq.)

• Precavales
• Paracavales Paraaórticos, por
debajo de la a.
• Retrocavales mesentérica inferior
• Preaórticos
• Paraaórticos
Ilíacos comunes y
• Retroaórticos presacros
• Intercavoaórticos

Obturadores, glúteo superior,

glúteo inferior, iliaco interno,
ilíaco externo e interilíacos
 LINFADENECTOMÍA PÉLVICA BILATERAL

Craneal:
10 ganglios de cada lado
✔ 2 cm por arriba de la a. Iliaca
común

Caudal:
✔ Vena Circunfleja iliaca profunda

Lateral:
✔ Nervio Genitofemoral (rama
genital)

Medial:
✔ Ligamento umbilical/Uréter

Profundo:
✔ Nervio obturador Atlas of procedures in gynecologic oncology. Second edition.
Douglas A Levine.
 LINFADENECTOMÍA PARAAÓRTICA

Craneal:
• Vena renal izquierda

Caudal:
• Bifurcación de la aorta

Laterales:
• Uréteres
10
DISECCIÓN DE ARTERIA UTERINA

Desde su nacimiento en la Arteria hipogástrica

12
ESPACIO RECTOVAGINAL
Incisión sobre el peritoneo rectovaginal con electrocauterización, y el espacio se desarrolla con
disección aguda o roma.
Una vez que se incide el peritoneo, la vagina se separa del recto.

• Utero y pared vaginal posterior. Ventral

• Recto. Dorsal
Fascia de
Denonvillers • Reflejos peritoneales del fondo de saco
Douglas. Techo

• Musc. Elevador del ano. Piso

• Parametrio dorsal y lateral. Lateral

 13 TUNEL DE MEIGS
Disección del techo ureteral (resección de los parametrios) hasta su inserción a la vejiga, separarlo de su lecho y movilizarlo
URÉTER
VEJIGA

PARAMETRIO
ANTERIOR

RECTO

PARAMETRIO
PARAMETRIO LATERAL
POSTERIOR
14
EVALUACIÓN Y RESECCIÓN DEL PARAMETRIO

Exploración digital dentro del espacio

paravesical (anterior) y el espacio
pararectal (posterior).

Esto permite la palpación del parametrio,

entre los dedos del cirujano, para evaluar
la posible afectación tumoral.
Resección del parametrio lateral

Identificar el ligamento y profundidad de la

resección (con o sin neuropreservación), así
como la extensión lateral de su resección.
B
C

Atlas of Procedures in gynecologic oncology; Douglas A Levine; second edition. 2008.

Disección del Parametrio ventral
(ligamento vesicovaginal)
Resección del parametrio dorsal

Para resecar el parametrio posteriormente:

Separar y "lateralizar" el nervio hipogástrico antes

de la resección de la cara posterior del parametrio.

Disección de parametrio dorsal: separación B

del recto hacia posterior formando el espacio
rectouterino/ rectovaginal, identificación del C
uréter, sección de acuerdo al tipo de
histerectomía.

Atlas of Procedures in gynecologic oncology; Douglas A Levine; second edition. 2008.

Principles of Gynecologic Oncology Surgery; Pedro T. Ramirez; Abdominal Radical Hysterectomy; Chapter 7 ; pg 104-115.
14
RESECCIÓN DE LA VAGINA

Resecar al menos un margen circunferencial de 2 cm

de la vagina superior (Tipo C).

Cierre de cúpula vaginal

Confirmar que ambos uréteres y los nervios

hipogástricos están intactos.

Valorar que la pieza quirurgica sea adecuada la

resección.
CIRUGÍA MINIMAMENTE
INVASIVA VS ABDOMINAL

VS
 The Laparoscopic Approach to
Cervical Cancer (LACC) Trial

2018

Hipótesis: La histerectomía radical mínimamente invasiva (robótica o laparoscópica) no era inferior a la

histerectomía radical abierta, en términos de periodo libre de enfermedad.

Métodos:
-Estudio fase 3, multicéntrico, aleatorizado, de no inferioridad.
- Prospectivo

Objetivos:
- Evaluar el PLE a 4.5 años
- SG, recurrencia, morbilidad
 Criterios de inclusión

- Histología: células escamosas, adenocarcinoma, adenoescamoso

- Estadio IA1 con PLV, IA2, IB1 (tumor de 4 cm en su mayor dimensión, FIGO 2009)
- ECOG 0-1

🗉 33 centros
Se realizaron
histerectomías 🗉 Pacientes de junio 2008-2013
Piver II o III 🗉 Total 631 pacientes, aleatorizadas a
🗉 Cirugía de mínima invasión (319) o
🗉 Cirugía abierta (312)
La cirugía de mínima invasión se asoció con una menor tasa de
supervivencia libre de enfermedad que en la cirugía abierta (3 años, 91.2%
vs 97.1%)

La cirugía de mínima invasión se asoció a menor tasa de supervivencia

global que la cirugía abierta (93.8% vs 99%)

Mayor tasa de recurrencia locorregional en cirugía de mínima invasión

(94.3% vs 98.3%)
 TEORÍAS DEL
RESULTADO Uso de manipulador uterino: incrementa el riesgo
de diseminación del tumor
ONCOLÓGICO MENOR
EN CIRUGÍA DE
MÍNIMA INVASIÓN
Efecto de insuflación con CO2 en el crecimiento
de células tumorales o su diseminación

CONCLUSIÓN:

La histerectomía radical de mínima invasión en pacientes con cáncer de

cérvix esta asociada con mayor tasa de recurrencia y menor tasa de
supervivencia libre de enfermedad.