CONTEXTO ACTUAL SOBRE

LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

EN LA ATENCIÓN
INTEGRAL DEL CÁNCER

GERALDINE GUZMÁN
Obstetra – UNMSM, Especialidad en Atención Primaria
del cáncer ginecológico - USMP
Maestría en Salud Pública y Salud Global – UPCH
Directora Especialista Carrera de Obstetricia - UPN
Ex miembro del equipo técnico de la Dirección de
Control de Cáncer del INEN
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
PROBLEMA DE SALUD 9.6 MILLONES
de muertes por cáncer –
PÚBLICA A NIVEL MUNDIAL 2018*

US $ 1.16 TRILLONES
El costo de la prevención del cáncer de cuello uterino : un estudio
encargado por la Sociedad Estadounidense del Cáncer y realizado por el (Costo económico anual
Centro de Harvard para la Ciencia de las Decisiones de Salud, para estimar del cáncer)#
el costo de ampliar la cobertura de la vacunación contra el VPH y las
pruebas de detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento
preventivo para las mujeres en países de ingresos medianos de 2015 a 2024. 30-50%
El informe demuestra que estas dos intervenciones de prevención y
detección temprana ofrecen un buen valor para la salud pública y de los cánceres podrían
tienen el potencial de evitar millones de muertes por cáncer de cuello prevenirse
uterino.

Campos, N.G. et al. Comprehensive Global Cervical Cancer

Fuente:
Prevention: Costs and Benefits of Scaling up Within a Decade (Harvard
School of Public Health, Boston, MA, 2016) *Observatorio Mundial de Salud (GHO), Organización Mundial de la Salud (OMS).

#Stewart BW, Wild CP, editors. World Cancer Report 2014. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2014.
MARCO LEGAL
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER
Ley N º 31561, Ley de prevención del cáncer en las mujeres y del fortalecimiento de la
atención especializada oncológica.
Ley N ° 28343, Ley que declara de interés y necesidad pública la descentralización de los
servicios médicos oncológicos.
Ley N ° 31041, Ley de urgencia médica para la detección oportuna y atención integral del
cáncer del niño y del adolescente.
Decreto Supremo N ° 009-2012 SA, que declara de interés nacional la atención integral
del cáncer y el mejoramiento del acceso a los servicios oncológicos en el Perú, denominado
“Plan Esperanza”.
MARCO LEGAL
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER
1.Resolución Ministerial N°809-2017-MINSA, que declara que los productos farmacéuticos e insumos que se utilicen en las
intervenciones estratégicas de salud pública que se lleven a cabo para la prevención y control del cáncer son considerados como
recursos estratégicos.

2.Resolución Ministerial N°576-2019-MINSA, que aprueba la Directiva SanitariaN°085-MINSA/2019/DGIESP "Directiva Sanitaria

para la prevención del cáncer de cuello uterino mediante la detección temprana y tratamiento de lesiones premalignas incluyendo
carcinoma in situ“.

3.Resolución Ministerial N°149-2020-MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°090-MINSA/2020/DGIESP “Directiva Sanitaria
para la detección temprana y atención de cáncer en el niño y adolescente”.

4.Resolución Ministerial N°802-2020-MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°115MINSA/2020/DGIESP “Directiva Sanitaria
para la Organización de los Procesos de Atención Especializado en Oncohematología Pediátrica”.

5.Resolución Ministerial N°262-2020-MINSA, que aprueba la Documento técnico N°262MINSA/2020/DGIESP “Manejo de

pacientes oncológicos en la pandemia por COVID-19”.

6.Resolución Ministerial N°1003-2020-MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Plan Nacional de Cuidados Integrales del
Cáncer (2020-2024).
INTERVENCIONES
ESTRATÉGICAS PARA LA
PREVENCIÓN Y CONTROL
DEL CÁNCER
Intervenciones de prevención SECUNDARIA para cáncer de cuello uterino
en Perú, MUJERES DE 25 A 64 AÑOS

Implementación de tamizaje de cáncer de

cuello uterino con la PM-VPH.
Inspección visual con ácido acético
(priorizando el grupo de 30 a 49 años).
Citología cervical
Colposcopia + biopsia
Estrategia “ver y tratar”
WHO guidelines for screening and treatment of
precancerous lesions for cervical cancer
prevention

Las recomendaciones de la OMS ponen la prueba de VPH como la primera opción

para screening ya que su sensibilidad es muy alta (95%).
En caso la prueba de VPH no esté disponible se podría implementar IVAA y colocar
a la citología (PAP) como la última alternativa si no se tiene otra opción.
 Meses 1-15 Años Décadas

Inicio actividad sexual

Epitelio NIC1- Displasia Leve NIC 2 – Displasia NIC 3 – Disp

Normal Moderada Severa/Cis
LIE BG Carcinoma
80% LIE AG Invasor
Tamizaje 20%
Tratamiento
Prevención
Primaria INFECCIÓN PERSISTENTE

Dr. Carlos Santos Ortiz. (Capacitación IVAA y Crioterapia - INEN)

INSPECCIÓN
VISUAL
CON ÁCIDO
ACÉTICO

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INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO
También llamada inspección
visual directa. Emplea ácido
acético (vinagre blanco)
diluido de 3 al 5 % al cuello
uterino.
Al exponer el tejido anormal
al AA adquiere
temporalmente una
coloración blanca reversible.
Población objetivo

Mujeres
entre 30 y
49 años
que hayan
tenido
relaciones
coitales.

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¿CUÁNDO REALIZAR IVAA

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 IVAA: PROCEDIMIENTO

1. Consejería y anamnesis.
2. Palpación superficial y profunda del abdomen.
3. Inspección y palpación de genitales externos.
4. Colocación del espéculo e inspección del cérvix.
5. Limpiar el cuello uterino de secreciones.
6. Aplicar acido acético por un minuto.
7. Visualización del cérvix.
8. Retirar exceso de solución acética.
9. Explicar resultados a la paciente.
10. Ofrecer tratamiento si está indicado.
 IVAA: RESULTADOS
IVAA Hallazgos
Epitelio acetoblanco grueso
con bordes bien definidos, en
POSITIVO
relación con la zona de
transformación.
No lesiones acetoblancas.
Lesiones acetoblancas tenues.
NEGATIVO
Pólipos, cervicitis, inflamación,
Quiste de Naboth.
Lesión proliferativa (tipo
SOSPECHA DE coliflor), destructiva, con
CÁNCER sangrado, ulceración y/o
necrosis.
 IVAA: EXAMEN POSITIVO
Epitelio acetoblanco grueso con bordes bien definidos, en
relación con la zona de transformación.
 Blancotenue Cambios
Bordesgeográficos
Evanescente menores: L-
Lisa SIL

Blancointenso“ostra”
Cambios Bordesmarcados
mayores: Persistencia
Sobreelevada
H-SIL
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IVAA: EXAMEN NEGATIVO
No lesiones acetoblancas.
Lesiones acetoblancas tenues.
Pólipos, cervicitis, inflamación, Quiste de Naboth.
IVAA: SOSPECHA DE CÁNCER
Lesión proliferativa (tipo coliflor), destructiva,
con sangrado, ulceración y/o necrosis.
¿Debo usar las
pruebas
moleculares
para detectar
VPH?
Pruebas Moleculares - VPH
La Organización Mundial de la Salud (OMS 2014) recomienda el uso de la prueba de VPH.

Mayor sensibilidad (92% para la detección de LIE alto grado)

Simplifica el proceso de detección temprana y tratamiento de las lesiones precancerosas.

La disponibilidad de la prueba de VPH presenta mejoras en la efectividad de los programas de

tamizaje
La frecuencia entre las pruebas de tamizaje debe ser de 3 a 5 años

Fuente: Incorporación de la prueba del virus del papiloma humano en programas de prevención de cáncer cervicouterino. Manual para
gerentes de programas de salud. Washington, DC : OPS, 2016
 SENSIBILIDAD CIN2+. PRUEBA VPH
Cuzick et al., IJC, 2006
Mayrand et al., NEJM, 2007

CIN 2+
HART
Tuebingen
Hannover
Jena
French Public
French Private
Seattle
Canadá

Combinado
0% 10% 30% 50% 70% 90% 100%
Positividad VPH
Resolución Ministerial N° 576-2019/MINSA. Directiva Sanitaria 085-MINSA/2019/DGIESP
Tipo de pruebas de VPH utilizadas
para tamizaje
La detección de VPH puede realizarse mediante
pruebas directas que permiten la identificación
del genoma de VPH de alto riesgo (VPH-AR), de
amplificación de un fragmento de ADN viral, con
o sin genotipificación, o mediante la detección
de ARNm.
PRUEBAS
DISPONIBLES
Las pruebas utilizadas en algunos países
en sus programas de tamizaje de cáncer
cervicouterino son: Hybrid Capture II
(Qiagen), CareHPV (Qiagen), Cobas
(Roche), Cervista (Hologic), Aptima
(Hologic), BD HPV Assay (BD), y Xpert
HPV (Cepheid).
CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA

Abstinencia Sexual

No menstruación 3 días antes

No usar óvulo, duchas vaginales,
espermicidas y cremas.
DETECCIÓN Esta prueba permite la detección de VPH de alto riesgo (AR)
DEL por medio de la utilización de un cóctel de sondas para los
13 VPH-AR. Como su nombre indica, es una técnica en la
GENOMA: cual se identifican híbridos ADN con sondas de ARN.
TÉCNICA En el laboratorio, las células cervicales se someten a una
CH2 solución alcalina desnaturalizante que expone el material
genético. Posteriormente, mediante el uso de un cóctel de
sondas de ARN (correspondientes a los 13 tipos de VPH-AR
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68), se produce,
en presencia de cualquiera de estos virus, la formación de
un híbrido ADN viral-ARN. La hibridación se identifica
mediante anticuerpos específicos y una solución quimio-
luminiscente que produce una emisión de luz cuando hay
presencia de híbridos.
DETECCIÓN
DEL La lectura final de la señal de quimio-luminiscencia permite reportar la

GENOMA: prueba como positiva cuando hay emisión de luz o negativa cuando no
la hay. Una prueba positiva significa que la mujer ha sido infectada por
TÉCNICA alguno de los 13 tipos de VPH-AR. Esta prueba no permite identificar
cuál de ellos es y tampoco si la paciente tiene uno o varios de estos
CH2 tipos.

El procesamiento semiautomático tiene una capacidad para 88

muestras, de manera que la entrega de resultados depende del tiempo
necesario para completar el juego (15 días en promedio). Cuando se
utiliza el método automatizado, el tiempo de entrega es de 5 horas
aproximadamente para 352 muestras por corrida.
DETECCIÓN Mismo principio que la técnica CH2 producida por
DEL QIAGEN y detecta 14 tipos de VPH-AR y en un
formato automático y más rápido, que ha sido
GENOMA: validado clínicamente.
TÉCNICA Se realiza la desnaturalización del ADN, su hibridación
CareHPV con una sonda de ARN, la captura y detección del
híbrido, y la amplificación de la señal.
Tolera variaciones de temperatura y no requiere
refrigeración para su almacenamiento.
CareHPV es una prueba rápida que requiere de 2.5
horas para procesar 90 muestras cervicales (1
montaje).
TÉCNICA - TOMA DE
MUESTRA
Muestra de la UEC del cuello uterino con
citocepillo, con 5 rotaciones antihorario del
mismo. El extremo del citocepillo es colocado
dentro de un contenedor individual rotulado y
transportado en medio adecuado.
 El Cobas 4800 es una prueba cualitativa in

AMPLIACIÓN Y vitro que detecta 14 tipos de VPH-AR y que

ha sido validada clínicamente.

GENOTIPIFICACIÓN Detecta 12 genotipos de alto riesgo (31,

33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68), y
DEL VPH 16 Y 18: reporta específicamente los genotipos de
alto riesgo 16 y 18.
COBAS HPV TEST Amplifican un fragmento del ADN viral
mediante la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR)
El procedimiento incluye el procesamiento
de muestras de extracción de ADN y el
análisis por la tecnología de PCR en tiempo
real.
Este equipo puede realizar 96 pruebas en
aproximadamente 5 horas.
TÉCNICA PARA LA
TOMA MUESTRA
TIPOS DE
RESULTADOS
Resultado Negativo: no se detecta la
presencia de ninguno de los tipos
oncogénicos de VPH.

VPH 16: Positivo o Negativo

VPH 18: Positivo o Negativo

Otros VPH de Alto Riesgo: Positivo o

Negativo
 ¿Cómo tomar la
muestra citológica?
 Saludo.
Explicación del procedimiento.
Verifique que la mujer haya cumplido con
las recomendaciones previas para la toma
de la citología.
Verifique que la mujer tenga la vejiga
vacía.
Si esta embarazada indague sobre el
curso del embarazo a fin de descartar
contraindicaciones para la realización del
examen.

Recepción de la Diligenciamiento del formulario.

Insistir, en la importancia de reclamar el

mujer resultado de la prueba.

Rotulación de la lámina
Las láminas se deben rotuladas con:
Se registra con lápiz los nombres y apellidos, el número de historia
clínica o código asignado por el establecimiento; y la fecha de
obtención de muestra en un papel pequeño, asegurado con un clip
a la lámina, en la cara opuesta del extendido.
No se recomienda usar cinta de enmascarar o esparadrapo para
la marcación.
Acomodación de la Inspección de
mujer en la camilla genitales externos

• La mujer se debe acomodar en • Colóquese los guantes

posición ginecológica. • Separe los labios mayores y los labios
• Acomode y asegure las piernas de menores e inspeccione antes de introducir
la mujer en los estribos. el espéculo:
• Seleccione el tamaño del espéculo ✓ La vulva
de acuerdo con las características ✓ El orificio vaginal
físicas de la mujer. ✓ Zona perianal
Colocación e
inserción del
espéculo
Introducir el espéculo sin lubricar en
ángulo de 45°.
Gire el espéculo lentamente hasta la
posición horizontal.
Abrir el espéculo cuidadosamente hasta
visualizar el cuello uterino.
Fijar el espéculo en posición abierta.
Limpieza del cuello
previa
a la obtención de la
muestra
Una vez se identifica el cuello uterino, si existe
moco, exudado o sangre en la superficie del
cuello, debe removerse, suavemente y sin
raspar.
 Características del
cuello uterino
• Observe las características del
cuello uterino e identifique los
sitios para la toma de la citología.
• En caso de observar lesiones
macroscópicas de tipo tumoral, se
realiza la toma, pero se debe
remitir la paciente sin esperar el
resultado de la citología.
Obtención de la
muestra
• El objetivo de la muestra en una
citología del cuello uterino es la
obtención de:
• Células exocervicales
• Células de metaplasia escamosa
• Células endocervicales
• Obtener células de la zona de
transformación y del endocervix
Obtención de la
muestra
exocervical
Apoyar el hoz externo de la espátula de
Ayre, en forma firme pero delicada,
girando 360 grados en sentido horario.
Se debe tener la precaución de no tocar
las paredes de la vagina, para evitar
contaminación con células de la porción
inferior de las vías genitales.
Obtención de la
muestra
endocervical
Introducir cepillo lentamente en el interior
del canal endocervical.
Hacerlo girar 360 grados sentido horario.
Retirarlo en el mismo giro.
Precaución: No introducir demasiado o girar
más de una vez, ya que puede provocar
sangrado y dificultar la lectura de la muestra.
Extendido de la
muestra
El extendido de la muestra debe
efectuarse inmediatamente después de
tomar cada una de ellas.
Debe hacerse de manera uniforme y
suave en un solo sentido para evitar
superposición celular, con el fin de
obtener una película delgada, que
permita una fijación adecuada.
 Extendido de la muestra
exocervical
– Deslice la espátula contra la lámina en un solo sentido, en un trazado
delgado y uniforme.

– Repita la acción sin sobreponer los extendidos usando el lado

contrario de la espátula.

Haga girar el cepillo contra la lámina en el sentido de izquierda

a derecha en forma uniforme y dejando una capa delgada
Fijación de la muestra
Es indispensable para la preservación celular.
La fijación puede realizarse con:
Atomizador (Cito spray) mantener una distancia de 25 ó 30 cm entre la
lámina y el fijador
Fijador líquido (alcohol al 96%) cubrir la lámina completamente, por un
tiempo mínimo de 15 minutos.
En ninguna circunstancia debe utilizarse laca para el cabello,
por no garantizar una fijación adecuada
Extracción del
espéculo
–Libere el espéculo
–Gírelo a posición vertical
–Retírelo suavemente de la vagina
 Finalización de la
obtención de la muestra
–Ayudar a la mujer a incorporarse de la mesa de examen.

–Registrar las características del cuello uterino en el

formulario de solicitud de citología cervico uterina.

–Resaltar la importancia de reclamar el resultado.

 Empacar las láminas

Empaque y remisión de individualmente en

una caja de cartón o
plástico para

las láminas garantizar su

integridad.

Remitir un oficio
junto con las
solicitudes del
examen.

En un tiempo no
mayor a 15 días.
Empaque y
remisión de las
láminas
Empacar las láminas en la caja de madera
de izquierda a derecha.
Cerrar la caja y sujetarla con bandas
elásticas.
GRACIAS