DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL NACIONAL

GRUPO NACIONLA DE GINECOBSTETRICIA

PROTOCOLO MANEJO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO 2017

Introducción: El parto pretérmino se define como aquel que se produce antes

de la semana 37 de gestación, se clasifica en:

- Prematuro extremo < de 28 semanas

- Gran prematuro de 28 a 32 semanas

- Prematuro moderado de 32 a 34 semanas

- Prematuro tardío de 34 a 35 semanas

La prematuridad es un problema mundial, con fuerte asociación a la Mortalidad

Infantil y que marca la gran brecha entre los países ricos y pobres ya que
mientras en los primeros la supervivencia es muy alta en los en vía de
desarrollo aun con edades gestacionales cerca del término se comporta como
la primera causa de muerte. En nuestro país a pesar de los resultados del
programa materno infantil, la prematuridad se mantiene en un meseta donde
desde el año 2003 se mantiene en alrededor de 5%, en ella se concentra en los
dos últimos años el 38% de los fallecidos, incrementándose la mortalidad en las
edades extremas. La mortalidad infantil en menores de 1500 gramos fue, en el
pasado año 2016, del 37,7 por cada 100 nacidos vivos, 15 veces mayor que
en los nacidos con buen peso (2,4). El 66% de los pretérminos fallecidos tiene
32 semanas o menos de edad gestacional. Con 30 semanas de EG o menos
ocurren el 79.9 % de los fallecidos menores de 1500g.

La media del peso de los menores de 1000g es de 857g., lo que acorta la

sobrevida al nacer. El 57,7% de los recién nacidos fallece antes de los 7 días
de vida, cuando nacen con 30 semanas. Las primeras causas de muerte en
los pretérmino fueron: Afecciones Perinatales (57 %), la Hemorragia
Interventricular (16.4%), la EMH (12.1%), la Hemorragia pulmonar (8.7%) y la
Hipoxia (7.7%).

La necesidad de mejorar nuestros resultados en este importante grupo

adoptando estrategias que incluyan la prevención y que el parto ocurra en
edades gestacionales donde la supervivencia sea superior, nos motiva a la
actualización del presente protocolo, con la generalización de tecnología
diagnósticas y predictoras, así como intervenciones que reduzcan los riesgos
durante la atención perinatal y se logre una mayor integración perinatológica
con vista a que cada nacimiento en edades extremas se produzca de forma
planificada y con nuestros mejores especialistas y el aseguramiento necesario.

Objetivo: Reducción de la morbimortalidad neonatal por prematuridad.

Objetivo Generales:

 Lograr que el mayor número de nacimiento ocurran en edades

gestacionales > de 32 semanas.

 Establecer pautas de manejo que permitan lograr mayor supervivencia

neonatal.

Conducta
El objetivo del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino es:

 Retrasar el Parto.

 Acelerar la maduración pulmonar fetal.

 Ingreso en sala de Cuidados Maternos Perinatales.

 Valorar el patrón contráctil durante 1 hora.

 Si patrón contráctil normal: Evalúe integralmente la gestante y valore su

permanencia o no en este servicio pasadas las primeras 4 horas.
Realizar CTG de 30 minutos.

 Realizar evaluación ecográfica, de forma ideal en la primera hora y

cervicometría transvaginal, con vista a obtener información sobre el peso
fetal, posición, cantidad de líquido, posición, madurez y patología
placentaria, descartar anomalías fetales.
 El uso de la ecografía transvaginal en el diagnóstico y manejo de la APP
es una buena práctica que evita tocolisis innecesaria y prolongación de
la estadía hospitalaria.

 Los puntos de corte longitud cervical (LC) son, LC de 25 mm hasta las

32 semanas, LC de 15 mm a partir de las 32 semanas. Una LC > 30
mm tiene alto valor predictivo negativo. Una LC < 15 mm tiene una alta
incidencia de parto pretérmino en los próximos 7 días (50%).
 Debe hacerse Diagnóstico Diferencial entre Fase Prodrómica de la APP y
Fase Activa.

FASE LATENTE FASE ACTIVA

 Cuello borrado en< 70%.  Cuello borrado en> 80%.

 Dilatación< 2 cm.  Dilatación> 2cm y < 5 cm.
 Dinámica uterina> 4/20 minutos.
 Dinámica uterina de 4
c/20minutos.

Gestantes en quienes no debe detenerse

el parto pretérmino:

 Trabajo de parto avanzado (dilatación > 4cm)

 Corioamnionitis.
 Enfermedad materna descompensada.
 Anomalías congénitas y cromosómicas.
 RCIU.
 Madurez pulmonar confirmada.
 Gestación ≥ 34 sem.

Conducta según Fase de la Amenaza de Parto Pretérmino. Edad

Gestacional >26 semanas y resultado de la LC por USTV.

FASE LATENTE FASE ACTIVA

 Cuello borrado en< 70%.  Cuello borrado en> 80%.
 Dilatación< 2 cm.  Dilatación > 2cm y < 5 cm.

 Dinámica Uterina < 4 c/20minutos.  Frecuencia > 4/20 minutos.

 Reposo
 Tocolisis. ( Ver tocolisis)
 Patrón contráctil.
 Hidratación.  Maduración pulmonar, si
corresponde.
 US: Biometría, CP, ILA, USTV.
 Perfil de Sepsis.  Profilaxis con antibiótico.
 Neuroprotección.
 Avisar a Neonatología.

Reevaluar en 1 hora: Patrón Contráctil

alterado. Cambios cervicales al S
espéculo o LC < 15mm
I
Hay éxito de la tocolisis.
 N NO
S
O
Tratar según EG y Longitud I
Cervical.
TRASLADO A PARTO.

NIVEL III de atención,

JEFE DE LA GUARDIA.
26 -27semanas >27 sem y<34 sem. >34 sem.
NEONATOLOGO

Si LC < 25mm.
Consentimiento
Informado. Evaluación Si LC< 25 mm o 32 sem y LC<15 mm
Individual: Inductores de actuar como Fase Activa. Si LC>30 mm.
la Maduración pulmonar
y Neuroprotección. Si LC >25mm. Evaluar según Vigilancia x 48 horas y traslado a
Variante de Manejo en caso de no constar con US Transvaginal en las
estudios y factores de riesgo, sala de gestante.
Uso de Pesarioprimeras
y/o horas del ingreso.
Inductores de la Maduración
Progesterona Pulmonar. Observar por 24 a 48h.

DU + paciente de bajo DU + paciente de alto CLINICOS:

riesgo riesgo
Parto pre término
anterior

Pérdidas fetales >17 sem

Ingreso en SCEMP
Ingreso en SCEMP Paciente con cerclaje o
Hidratación pesario
Corticoides
Patrón contráctil Embarazo múltiple
Tocolíticos. Esquema completo
Ultrasonido ECOGRAFICOS:
transvaginal si es Antibióticos
posible LC< 25 mm si EG< 32
sem

LC < 15 mm EG > 32 sem

Si US transvaginal normal y
DU establecida después de.
Tocolíticos (Dosis de
ataque)
Si no hay posibilidad de
US transvaginal tratar
como paciente de riesgo
Gestantes con condiciones para evaluar la detención del parto pre-
término:

 Ausencia de: infección y/o fiebre.

 No modificaciones cervicales avanzadas.
 Inmadurez pulmonar.
 EG < 34 sem

Conducta según edad gestacional y peso fetal:

1. Gestación 26 a 27semanas, peso fetal estimado < 1000 g:
 Ingreso en sala de Cuidados Materno – Perinatales (CMPN) a partir de
las 26 sem.

 Medidas generales de enfermería: Signos Vitales c/4h, Evolución c/4h.

 Evolución médica c/4h.

 Perfil de sepsis:

1 Hemograma con diferencial

2 Eritrosedimentación
3 Proteína C reactiva
4 Exudado vaginal con cultivo.
5 Urocultivo.
 Ultrasonido:
- Transabdominal: Biometría, CPF
- Transvaginal: Buscar modificaciones cervicales.
 Tratamiento etiológico.

 Debe darse el consentimiento informado en conjunto con neonatología.

 Debe individualizarse los casos según posibilidades de supervivencia y

la historia obstétrica materna.

 En caso de modificación cervical:

 en pacientes sin antecedentes de parto pretérmino espontáneo anterior,

uso del pesario.

 en pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo anterior

uso del pesario y continuar con progesterona de depósito.
2. Gestación e/ 28 y 34 semanas, peso fetal estimado e/ 1000g a 2000g.

Ingreso en CMPN
 Reposo en DLI
 Apósito estéril
 Observación de enfermería c/4h
 Evolución médica c/4h
 TA, FC, DU y FCF c/30 min mientras dure el tratamiento tocolítico de
ataque.
 FR y reflejos osteotendinosos c/30min si se usa Sulfato de magnesio.
 Perfil de sepsis( ver)
 Ultrasonido:
- Transabdominal: Biometría, CPF, ILA, PBF.
- Transvaginal: Buscar modificaciones cervicales.

Gestación ≥ 34/semanas peso fetal estimado > 2000g:

Ingreso en CMPN
 Reposo en decúbito lateral izquierdo.
 Apósito estéril.
 Observación de enfermería cada 4horas
 Evolución médica cada 4horas.
 Perfil de sepsis.

 Pruebas de bienestar fetal.

 Ultrasonido:
- Transabdominal: Biometría, CPF, ILA.
- Transvaginal: Buscar modificaciones cervicales

PAUTAS DE TRATAMIENTO
Antimicrobianos:
No hay evidencias de su beneficio ante integridad de las membranas
ovulares. Iniciar en caso de membranas expuestas, fase activa y/o
RPM.
 En caso de inminencia de prematuridad dado por modificación cervical
por USTV con LC < 25mm iniciar profilaxis con Penicilina cristalina 5
 millones de entrada y después 2.5 millones cada 4 horas endovenoso
hasta que ceda la DU, si alergia a la penicilina Cefazolina 2 gramos de
entrada y después 1 gramo cada 8h hasta que ceda la DU.
 Si más de 34 semanas se utilizará el mismo esquema cuando la paciente
se encuentre en franco trabajo de parto y se prolongará hasta el parto.
Maduración pulmonar:

 Su efecto maxim es en las primeras 48 h de la ultima dosis .

 No obstante ya a a partir de las 8h se Contraindicaciones de los

glucocorticoides:
obtienen beneficios en el neonato, puede
 Enfermedad viral
administrarse los 24mg en caso de que sea  Tuberculosis
una fase activa o un parto inminente.  Fiebre de etiología no
precisada
• Betametasona: 12 mg a repetir en 12 y/o 24h  Ulcera péptica
 Diabetes mellitus
hasta 24 mg (dosis total)
(ACOG, RCOG, SCOG, SEGO) oDexametasona: 6 mg IM c/12h, 4 dosis .
• Toda embarazada entre 26 y 34 semanas con riesgo INMINENTEde parto
prematuro debe ser considerada como candidata para un curso único de
corticoides. NO ESTÁ INDICADA SU ADMINISTRACIÓN PROFILÁCTICA SI
NO EXISTE UN RIESGO INMINENTE DE PREMATURIDAD.
• En Embarazos entre 34 semanas y 36,6 semanas: Con riesgo inminente de
Parto Pretérmino y no antecedentes de uso de Inductores de la Maduración
Pulmonar existe evidencia que se puede utilizar las dosis habituales de
Betametasona o Dexametasona, sin tomar acción para retrasar el parto.
• Se repetirá solo si aparecen condiciones clínicas objetivas o elementos
ecográficos después de los 7 días de administrados:
- Entre 7 a 14 días de la última dosis, solo administrar un rescate.
- Mayor de 14 días un rescate con dosis completa.

La Diabetes mellitus, los trastornos hipertensivos del

embarazo, la RPM o el RCIU, no son contraindicaciones para
el uso de los inductores de la maduración pulmonar.
Expansión volumétrica:
No reduce la incidencia de parto pretérmino y no se recomienda su uso
rutinario.
 Solución electrolítica: 500 ml (120-160 ml/h: 40-60 gotas/min)

Tocolíticos
Contraindicaciones de los
1ra Línea:Anticálcicos β-adrenérgicos:

 Nifedipino (10mg): 30mg de entrada VO ó 10mg  Patologías cardíacas

sintomáticas
c/20 min hasta administrar los 30mg. Si se  Trastornos de la conducción
detiene la dinámica uterina con esta dosis del ritmo cardíaco
 Hipertiroidismo
continúe con:  Sicklemia
 Diabetes
 Nifedipino: 10 a 20mg VO c/6-8h por 72h  Corioamnionitis
 Pre-eclampsia-eclampsia
 Hipotensión materna
Si no se logra la tocolisis con la dosis inicial de
nifedipino, administre: β-adrenérgicos:

2da Línea:

 Fenoterol (ámp-0.5mg): Dext 5% 500 ml+ 2 ámp. de fenoterol (2 µg/ml).

Comenzar con dosis de 1µg/min, (10 gotas/min). Si a los 20 min no se
ha logrado la útero-inhibición y la FC materna no supera los 120 lat/min,
se aumenta la dosis a 2mcg/min, (20gtas/min), se espera otros 20min.

- De no lograrse el cese de la contractilidad uterina se aumenta a 4

µg/min, (40 gtas/min).

- Los fármacos beta estimulantes usados por vía EV son útiles

durante 48 hrs. No existe evidencia y, por lo tanto, no se
recomienda el uso de tocolíticos en forma combinada o en
esquemas orales de mantenimiento.

Sulfato de Magnesio: 4-6 g EV a pasar en 100 ml de solución salina

fisiológica (0.9%) a pasar en 30 min y continuar con 2g/h hasta controlar
la dinámica uterina. No administre el Contraindicaciones de tocolisis con
SO4Mg
medicamento por más de 24 h.
Absoluta: Miastenia gravis
Indicaciones de tocolisis con SO4Mg
Relativas:
Pre-eclampsia
Función renal afectada
Diabetes mellitus Historia de isquemia cardíaca
Uso de antagonistas del calcio.
Hipertiroidismo
Indometacina: Inhibidor de la COX2, Ciclooxigenasa.

En pacientes entre 26 a 31 semanas: Tabletas de 25 mg, dosis de 50 a

100mg VO. o rectal seguido de 25 a 50 mg c/6h VO o 100mg c/12h rectal.

No administrar con TG> 32 semanas. Realizar ILA diario y suspender si <

5cm.

Contraindicaciones de los AINES: Enfermedad gastrointestinal, hepática, asma,

hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación y trombopenia.

Criterios para detener el tratamiento de ataque:

El tratamiento tocolítico con β miméticos o con SO 4Mg será suspendido

cuando:

- La contractilidad uterina ha decrecido significativamente (menos

de 3 contracciones en 1h) durante un período de 4h
- La contractilidad uterina no disminuye después de 8h de infusión
- La dilatación supera los 4 cm de dilatación (fallo de la útero-
inhibición)
 De detenerse el parto pretérmino, la gestante permanecerá ingresada en

la sala de SCEMP por 48h. De no reaparecer signos de trabajo de parto,

se trasladará a una sala de gestantes.

 Si, a pesar de la tocolisis, reaparecen signos de trabajo de parto y se

hubiese completado el tiempo requerido para el efecto de los corticoides
y el peso fetal fuera > 1500g se dejará evolucionar.
De no cumplirse estos requisitos, repita el tratamiento con tocolíticos.

 No administrar más de dos tratamientos tocolíticos.

Tratamiento etiológico: Tratamiento de la infección urinaria, infección

vaginal, anemia, etc.)

Neuroprotección fetal:Con vista a reducir la Incidencia de parálisis cerebral

(PC) en los neonatos, se necesitaría tratar a 63 mujeres para prevenir 1 caso
de parálisis cerebral. SEGO, ACOG, SCOG.

Criterios:Toda paciente entre 26 a 32 semanas con riesgo elevado de parto

en las próximas 12 horas se le iniciará el tratamiento.Debe administrarse
independientemente del número de fetos, causa de la prematuridad,
paridad y si se han administrado o no corticoides.

Contraindicacionesdel Sulfato de magnesio

Absoluta: Miastenia gravis.
Relativas: Función renal afectada, historia de isquemia cardíaca, insuficiencia
respiratoria, uso de antagonistas del calcio
¿Qué significa riesgo elevado de parto en el contexto de APP y/o RPM?
 Se considera aquel que puede producirse dentro de 12 horas
 Longitud cervical < 15 mm y DU regular clínica a pesar de tratamiento
tocolítico
 LC < 25 mm y Embarazo < 32 semanas.
 Condiciones cervicales de parto y DU regular clínica a pesar de uso de
tocolíticos
 Condiciones cervicales de parto muy avanzadas aún sin DU pero el
parto puede producirse
 Posibilidad de producirse el parto de forma electiva por causa materna o
fetal en 24 horas(RPM, RCIU, Gestorragia)

Tratamiento:

 Sulfato de Magnesio al 10% 4 gramos diluido en 100 cc a durar

30 minutos y continuar con una perfusión de 12g de Sulfato de
Magnesio en 380 cc de Solución Salina a 1g/h, 42cc/h o
14g/min a durar 12 horas. Realizando los mismos cuidados que
en el Zuspan. Es válida la pauta de 6g de carga y 2g/h.
 Se aplicara hasta el parto o hasta que cedan las contracciones
uterinas. Debe suspenderse si el parto no es inminente o se ha
administrado por 24 h.
 Si a las 6 h reinician las contracciones se podrá reiniciar la
pauta a 1g/h.
 Si han pasado más de 6h reiniciar el tratamiento como en el
primer paso.
 En caso de trabajo de parto (dilatación > 4 cm) se intentará la
administración.
 Si se inicia la neuroprotección debe incrementarse la vigilancia
en el caso de combinación de anticálcico y sulfato de magnesio.
 Si se trata de un parto pretérmino planeado la neuroprotección
debe comenzar idealmente dentro de las 4h antes del
nacimiento con una dosis de carga de 4g EV y continuar 1g c/1h
hasta el parto.
  El parto no debe ser demorado por la administración del Sulfato
de magnesio si están presentes complicaciones maternas y/o
fetales que necesitan interrupción inmediata.
 Si se está usando Sulfato de magnesio como tocolitico no hace
falta incrementar la dosis.
 Debe avisarse aNeonatología dado que puede causar hipotonía
y apnea neonatal.
Tromboprofilaxis: Clasificar a toda gestante según riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa y utilizar pautas de tratamiento según protocolo
vigente en el país.

Vigilancia estrecha de pacientes en reposo por más de 3 días y lo

siguientes factores asociados.
1. Edad mayor de 35 años.
2. Obesidad con IMC mayor de 28.6 Kg/m2.
3. Embarazo Múltiple.
4. Multiparidad.
5. Enfermedad de base con riesgo trombótico. (TEV previo, síndrome
varicoso, trombofilias).
6. Patologías asociadas como: Nefropatías, cardiopatías, Hipertensión,
trastornos mieloproliferativos.
7. Tabaquismo.
Prescribir en estas gestantes ejercicios activos y pasivos de las extremidades,
ejercicios respiratorios y uso de vendas elásticas o medias de compresión
graduada.

Vía del parto en la gestación pre término :

La vía del parto debe ser decidida frente a cada paciente teniendo en cuenta
edad gestacional, peso fetal, estado materno y fetal.

Ante toda paciente con Inminencia de parto pretérmino con peso

estimado < 1500 g debe informarse al jefe de la guardia y al neonatólogo y
avisar al director del hospital.

En los Hospitales que no dispongan condiciones de Unidad de Terapia

Intensiva Neonatal para la atención del < 1500g deben realizar remisión
oportuna de los casos con los siguientes criterios:

 Embarazos con Edad Gestacional < 32 semanas que ingresen con

Patrón Contráctil Alterado y modificación cervical al examen físico.
  Paciente con diagnóstico de Inminencia de Parto Pretérmino por US
Transvaginal con LC < 25 mm.
 RPM y Edad Gestacional < 32 semanas.
 Pacientes consideradas de alto riesgo por Parto Pretérmino anterior.

Medidas adoptar para garantizar la remisión oportuna:

 Realizar los complementarios adecuados.

 Ecografía con Transvaginal y evaluación de la Longitud Cervical.
 Si Patrón Contráctil alterado iniciar al menos la Tocolisis con Anticálcico
en las 3 dosis iníciales.
 Iniciar la primera dosis de Inductores de la Maduración Pulmonar si
ultima dosis > de 7 días.
 Debe realizarse una remisión que consigne todas las acciones
realizadas con horario de administración.
 Debe establecerse la comunicación con la SCEMP a donde se remitirá
la paciente.
 El transporte debe asegurarse con equipo médico preparado ante la
posibilidad de un parto en caso de grandes distancias.

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