CANCER DE CUELLO UTERINO:

3er cáncer +FREC en nuestro país luego del CA de mama y de pulmón. 4ta causa de muerte por cancer en mujeres.
FACTOR NECESARIO:
HPV ALTO RIESGO ONCOGÉNICO
(16-18-58-31-33-35-39-45-51-52-56-59)
COFACTORES:
COFACTORES
-Tabaquismo
-ITS
-Inmunosupresión
-Multiparidad
-Inicio precoz de relaciones sexuales
-Múltiples parejas sexuales

INFECCIÓN TRANSFORMANTE POR EL HPV AR

HPV INTEGRA SU GENOMA AL ADN CELULAR. OCURRE UN CORTE EN E2 Y SE PIERDE LA REGULACIÓN DE E6 Y E7.
❖ E7: SE UNE A LA pRB Y ACTIVA AL FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN E2F. ESTO GENERA QUE LA CÉLULA INGRESE A
LA FASE S DEL CICLO CELULAR. (En condiciones normales se activarían mecanismos apoptóticos mediados
por p53)
❖ E6: CAPTURA A LA P53 Y EVITA LA APOPTOSIS CELULAR.
DIVISIÓN CELULAR DESCONTROLADA, ACÚMULO DE MUTACIONES: TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA → CÁNCER

PICO DE INCIDENCIA: 25 A 45 AÑOS.

CLINICA:
● Asintomático
● SINUSORRAGIA/DISPAREUNIA
● SUA/INTERMITENTE
● FLUJO SEROSANGUINOLENTO FÉTIDO
● DOLOR PÉLVICO/LUMBAR
● MOLESTIAS GASTROINTESTINALES/URINARIAS
● FÍSTULAS VESICALES/RECTALES
● COMPROMISO DE FUNCIÓN RENAL/HIDRONEFROSIS
● ASTENIA/ADINAMIA/PÉRDIDA DE PESO
DIAGNOSTICO:
1- CLINICA: El Examen debe ser realizado por dos operadores, bajo anestesia.
2- IMAGENES : RNM (GOLD STANDARD )- ECO TV - TAC CON CTE ORAL Y EV - PET TC - ECO RENAL
CISTOSCOPIA/RECTOSCOPIA
3- HISTOLOGIA

A. Etapa IB: carcinoma confinado al cuello uterino, exo-fítico.

B. Etapa IB: el carcinoma está confinado al cuello uterino, lesión en “coliflor
C. Lesión voluminosa en etapa II con compromiso del fondo de saco vaginal.
D. Etapa IIA: el carcinoma se extiende hacia la parte superior de la vagina o el fondo de saco

Estadio IIB: Se extiende al parametrio pero no

a la pared pelviana

Etapa IIIA: el carcinoma afecta la pared anterior de la vagina, que se extiende hasta el tercio infe-rior. g.
Etapa IIIB: el parametrio está infiltrado y el carcinoma se extiende hasta la pared pélvica

Etapa IVA: la base de la vejiga o el recto están afectados.

TRATAMIENTO:
Hay que tener en cuenta:
1- Estadio tumoral
2- Invasión linfovascular
3 - Deseo de preservar la fertilidad
4 - Criterios de operabilidad

QUIRURGICO:
TRAQUELECTOMIA:
Radical
- Reseccion de cuello uterino con 1 cm de margen
- Reseccion de parametrio
- Linfadenectomia pelviana
Simple:
- Resección de cuello uterino

TRATAMIENTO EN ESTADIOS 1 (IA1 Y IA2):

IA1: microscópico, <3 mm

Se debe considerar;
1. Presencia de Invasión linfovascular (ILV)
2. Deseo de paridad
3. Los criterios de operabilidad

Para realizar tratamientos preservadores de la fertilidad, es condición que el estudio de los ganglios sea negativos

IA1 SIN ILV

1° Biopsia ampliada (conización)
2° Deseo de paridad? SI
- si cono con márgenes libres → tto completo
- si márgenes comprometidos → reconización
- si luego de reconización los márgenes siguen comprometidos → traquelectomía simple
2° Deseo de paridad? NO
- Si cono con márgenes libres → se considera tto completo o hacer ht como tto definitivo
 - Si cono con márgenes insuficientes → histerectomía extrafascial (Piver 1-tipo A)

TRATAMIENTO EN ESTADIOS 1 (IA1 Y IA2):

IA1: microscópico, <3 mm
IA2: microscópico, 3-5mm

La ILV hace necesaria la resección más radical con evaluación de ganglios pelvianos
IA1 CON ILV
1° Conización
2° Deseo de paridad? SI
- Traquelectomía radical con linfadenectomía pelviana o biopsia de ganglio centinela (INDICACIÓN)
- Cono con márgenes libres a más de 3 mm → completar estadificación con biopsia de ganglio
centinela + linfadenectomía pelviana (CASOS SELECCIONADOS)
2° Deseo de paridad? NO
- Histerectomía radical modificada (Piver 2 o tipo B) + linfadectomía pelviana. Vía
abdominal/vaginal/laparoscópica

GANGLIO CENTINELA:
● Reservado para estadios iniciales con tumores menores de 20 mm.
● Evita linfadenectomias radicales, disminuyendo la morbimortalidad.
Solo debe realizarse en centros con experiencia y con capacidad de completar algoritmos propuestos

TRATAMIENTO EN ESTADIOS 1 (IA1 Y IA2):

IA2
Deseos de paridad? SI
- Traquelectomía radical + linfadenectomía pelviana (vía abd/laparo/vag)
- Conización quirúrgica + linfadenectomía pelviana SI: márgenes negativos mayores a 3 mm y ganglios
negativos
Deseos de paridad? NO
- Histerectomía radical modificada o radical + linfadenectomía pelviana bilateral (con o sin bx GC)
*IA2 inoperables o rechazo de cirugía → QT + BRAQUI

TRATAMIENTO EN ESTADIOS IB1 Y IIA1:

Quirúrgico o radiante: misma sobrevida.
Preservación de la fertilidad → traquelectomía radical con resección de parametrios + linfadenectomía pelviana
Solo si:
- Tumor <2cm
- Exofítico
- Ganglios negativos

Quirúrgica: Histerectomía radical + ganglio centinela bilateral (previa o no) + linfadenectomía pelviana bilateral
(operación de Werthein-Meigs, Shauta (vía vaginal) o laparoscópica (Tipo III o C1).
Radiante: Radioterapia externa + braquiterapia con quimioterapia concurrente con cisplatino

PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN ESTADIOS IB1 O IIA1:

Condiciones para tratamiento conservador:
● Tumor menor de 2cm
● Tumor exofitico
● Ganglios negativos confirmado Histologicamente
● Consentimiento de la paciente
TTraquelectomia radical -> extirpación de cuello uterino + extirpación de parametrios + linfadenectomia pelvica
bilateral.
Se debe evaluar el margen superior de la pieza extraída por congelación y si resultará POSITIVO, se suspende el
tratamiento conservador

TRATAMIENTO EN ESTSDIOS IB2:

IB2: macroscópico, 2-4 cm
En este estadio no se recomienda la preservación de la fertilidad.
La necesidad de tratamiento adyuvante, está sujeto a los hallazgos patológicos diferidos de la pieza quirúrgica.

- Quirúrgica: histerectomía radical con linfadenectomía pelviana bilateral ( Tipo III o C1)
- Radiante: Radioterapia externa + braquiterapia con quimioterapia concurrente con cisplatino

TRATAMIENTO EN ESTADIOS RESTANTES:

RADIOTERAPIA EXTERNA + QUIMIOTERAPIA + BRAQUITERAPIA

○ ESTADIO IB 3: TUMOR DE >4 CM DIÁMETRO

○ ESTADIO IIA 2: TUMOR DE > 4 CM DIÁMETRO
○ ESTADIO IIB INVASIÓN DE PARAMETRIOS SIN LLEGAR A PARED PELVIANA
○ ESTADIO IIIA COMPROMISO DE ⅓ INFERIOR DE VAGINA
○ ESTADIO IIIB COMPROMISO DE PARED PELVIANA
○ ESTADIO IIIC1 COMPROMISO DE GANGLIOS PELVIANOS
○ ESTADIO IIIC2 COMPROMISO DE GANGLIOS PARAAÓRTICOS
○ ESTADIO IVA MTS LOCALES
○ ESTADIO IVB MTS A DISTANCIA
BRAQUITERAPIA:
Radioterapia localizada al sitio de la lesión, mediante colocación de “semillas” con radiacion

SEGUIMIENTO:
Las pacientes pueden realizar su primera citologia de control a los 3 meses. Aquellas que fueron irradiadas deben
esperar 4 meses.
Se recomienda:
- Citologia y colposcopia cada 3 meses durante los primeros 2 años y despues cada 6 meses por los siguientes
3 años.
- Se puede utilizar test de HPV, pero nunca reemplaza la citologia
- Examen fisico
- Estudios de imagenes solo en pacientes con sospecha de progresion o recidiva

RECURRENCIA:
Tenemos distintos tipos de factores de riesgo que permiten agrupar a las pacientes
Factores de alto riesgo:
● Compromiso ganglionar
● Compromiso parametrial
● Margenes quirurgicos comprometidos
1 criterio -> deben recibir radioterapia pelvica externa + quimioterapia concurrente semanal. Descarta
completamente la posibilidad de tratamiento conservador de la fertilidad.

Factores de riesgo intermedio (Criterior de Sedlis):

● Invasion del espacio linfovascular
● Tamaño tumoral mayor de 4cm
● Invasion del estroma cervical mayor de un tercio
2 de 3 criterios -> deben recibir radioterapia externa pelvica con quimioterapia o sin ella

LESIONES DE BAJO GRADO:

(ASC H significado incierto pero se sospecha ya alto riesgo)
ASCUS significado incierto
L-SIL
HAGO COLPOSCOPIA:
 SIN LESION O LESION DE GRADO 1:
ZT 1 O 2: Control a los 6 meses
ZT 3: estudio del conducto endocervical: citobrush cepillado o legrado endocervical.

LSIL nunca se trata SE HACE SEGUIMIENTO: citología PAPA c/d 6 meses por 1 año, o test de HPV.
Si me da +: colposcopia
Si me da - : citología otra vez por 1 año y luego control normal.

 LESION DE GRADO 2:
Siempre biopsia:
+ hago estudio del conducto endocervical: citobrush.
Neg – control con PAP c/d 6 meses

ASC-H
H-SIL
Hago colposcopia:
 SIN lesión: estudio el canal si o si citobrush ECE.
- Me dio todo negativo o L-sil: HAGO PAP COLPOSCOPIA Y EVALUACION DE LA VAGINA C/D 6 MESES.
 CON LESION: BIOPSIA
- L-SIL O MENOR: sigo control c/d 6 meses.
- H-SIL / CIN2 P16+ / CIN3: Me dio citología pap de alto grado y la biopsia histología de alto grado:
TRATAMIENTO

CIN: DX HISTOLOGICA:
CIN 2: INTERMEDIO ni bajo ni alto: puedo usar marcadores: P16
 CIN 2: HAGO P16
 CIN 2 Y NO PUEDO HACER P16: ES UN CIN 3: ENTONCES HAGO TO.
CIN 3: ALTO GRADO siempre tratamiento. Excepto en el embarazo que hago observacion.

TO H-SIL CIN2 O CIN 3:

•TO ESCISIONAL O TO DESTRUCTIVO LOCAL.
El motivo principal para diferir el TO del CIN 2 es el riesgo potencial de parto prematuro después
del TO escisional, especialmente con escisiones con una profundidad mayor a 10 mm. Corto una feta del
cuellito tipo jamón ☹.

SEGUIMIENTO:
Seguimiento con citología (siempre con cepillado) y colposcopía cada 4-6 meses, y en caso de disponer
de la prueba de HPV realizarla entre 6-12 meses post tratamiento.
PUEDO REPETIR PROCEDIMIENTO ESCISIONAL
ADENOCARCINOMA IN SITU

• El procedimiento escisional indicado es la conización cervical (cilindro).

• Es frecuentemente multifocal (“skip lesions”), por lo cual los márgenes negativos del cono no indican
necesariamente la escisión completa de la lesión.
El tratamiento de elección es la histerectomía en pacientes con paridad cumplida.
En pacientes con deseos de fertilidad se acepta la conización cervical con márgenes negativos.
SEGUIMIENTO POST TO H-SIL:
Sin posibilidad de prueba de HPV: citología exo-endocervical y colposcopía cada 6 meses
durante 2 años y luego seguimiento anual.

Con posibilidad de prueba de HPV:

- Prueba de HPV o co-test (prueba de HPV y citología): realizar entre los 6 y 12 meses.
- Prueba de HPV negativa o co-test negativo:control anual; luego de 3 pruebas de HPV o cotest
negativos repetir prueba de HPV o co-test cada 3 años.
- Prueba de HPV (+) o co-test (+): Si una o ambas pruebas son positivas, realizar examen colposcópico
y eventual biopsia.

Manejo de las lesiones histológicas del cuello uterino durante el embarazo

• L-SIL: evaluación citocolposcópica con eventual biopsia a las 6-8 semanas posparto/cesárea.

• H-SIL: no se indicará tratamiento específico durante la gestación. Sólo evaluación con citología y
colposcopía cada 3 meses y eventual biopsia ante sospecha de invasión. Reevaluar con citología y
colposcopía no antes de 6 semanas posteriores al parto/cesárea.