TUBERCULOSIS

● Enfermedad infectocontagiosa con mayor

morbilidad en el mundo
● Causa de mortalidad en países pobres
● Tto. ARV han disminuido los casos TB – HIV
● Incidencia y prevalencia : grado de pobreza
● Prevención y diagnóstico PRECOZ
● Tto. efectivo Infección
Enfermedad

APOYO INSTITUCIONAL !!!

EPIDEMIOLOGIA
Argentina es un país de mediana incidencia de tuberculosis
(TB), con un informe oficial de 10.452 nuevos casos en
2008, que representa una tasa de incidencia de 26,3/100.000
habitantes. La red de TB de la Ciudad de Buenos Aires con
una incidencia superior a la media del país (36,5/100.000)
diagnosticó en 2009 1.095 casos de los cuales el 55%
corresponde a personas nacidas en el extranjero,
fundamentalmente Bolivia, Perú y Paraguay.
 Manifestaciones Clínicas
Tuberculosis Pulmonar:
● > frecuente
● 80% de los casos notificados en CABA
● Primoinfeccíon: 1er contacto , virada

tuberculínica
● TB Primaria: luego de la 1” infección
● TB Extraprimaria: > 5 años post 1”
infección
● Síntomas son inespecíficos
● Sme. de impregnación bacilar
● 20% síntomas constitucionales
● TOS
● Tos + expectoración > 15 días

Baciloscopía
 TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
● Cualquier órgano que no sea pulmón
● Incluye: pleura ; adenopatías hiliares y
mediastinales
● Incidencia : 10 al 20% HIV –
30 /40 al 70% HIV+
● Diagnóstico con dificultad: Paucibacilares
● < posibilidad de FR
 PRESENTACIONES MÁS
FRECUENTES
● Pleural
● Ganglionar
● Osteoarticular
● Renal
● Cutánea
● Laríngea
● Pericárdica
● Intestinal
● Genitourinaria
● Meníngea
 TUBERCULOSIS DISEMINADA
● Compromete más de 2 órganos
● Gran deterioro del estado general
● Signos clínicos de órganos afectados
● Cuadro crónico: fiebre de origen desconocido

3 o más localizaciones demostradas

TUBERCULOSIS MILIAR
 TUBERCULOSIS PLEURAL
● Dolor tx; disnea, febrícula
● Unilateral
● Agudo o meses de evolución
● Líquido pleural: serofibrinoso ( exudado )

1. Prot. Totales >3 gr/dl

2. Prot.LP/ P >0.5
3. LDH > 200 UI/l
4. LDH LP/P > 0.6
5. Glu > 60
6. Células linfocitos
 Otras valoraciones:
● ADA: adenosin deaminasa
● Tipo 2 en linfocitos
● ADA LP > 70 SUGESTIVO
● ADA LP < 40 EXCLUYE
● INF gamma: linfoquina (TCD4)
● PCR: no es superior
● Estándar de oro BIOPSIA PLEURAL
● 30 a 40 % cultivo +
TUBERCULOSIS GANGLIONAR

● > Frec. cervicales, supraclaviculares

● Único o múltiple
● Crecimiento gradual
● No adheridos a planos profundos
● Caseificar, reblandecer: abscesos fríos
● Punción aspiración/ biopsia
 TUBERCULOSIS RENAL
● Piuria ácida abacteriana
● BAAR orina seriado
● Uréter/ vejiga: fibrosis, estrechamiento ,
hidronefrosis
● Cultivo + 30%
● Tto. Quirúrgico
 TUBERCULOSIS
OSTEOARTICULAR
● >50% vertebral: Mal de Pott
● > dorsolumbar
● Huso perisomático
● Absceso frío inguinal con extensíon del
proceso zonas adyacentes y hacia canal
medular Urgencia quirúrgica
Giba póttica
 TUBERCULOSIS SNC
● Meningitis
● Tuberculoma
● Absceso cerebral
MENINGITIS LCR claro
proteinorraquia
hipoglucorraquia
mononucleares
ADA > 10 sugestivo
TUBERCULOMA- ABSCESO

● Calcificación central con edema perilesional

● Lesiones nodulares
● Tuberculoma: contenido sólido
● Absceso : contenido blando
● Biopsia estereotáctica
DIAGNOSTICO
 DIAGNÓSTICO DE TB
● Clínica: Sme. de Impregnación
● Radiología: poco específica
● Bacteriológico: mayor especificidad

Herramienta diagnóstica esencial

BACILOSCOPÍA Ziehl Neelsen
 LECTURA DE LA
BACILOSCOPÍA
● > 10 baar x campo +++
● 1 a 10 baar x campo ++
● 1 a 10 baar x 10 campos +

No baar en 100 campos -

A) Diagnóstico de certeza
Identificación de M.tuberculosis de secreciones
orgánicas, humores ó tejidos.
1. Examen microscópico directo y cultivo.
2. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos
y sondas de ácidos nucleicos.
3. Cromatografía.
B) Diagnóstico presuntivo
1) Rol del pretest clínico.
2) Rol de estudios histológicos.
3) Técnicas relacionadas con la respuesta inmune.
3.1 Marcadores de infección.
3.1.1. Reacción al PPD.
3.1.2. Dosaje de interferón gamma.
3.2. Marcadores de enfermedad.
3.2.1. Dosaje de enzima adenosina deaminasa.
3.2.2. Detección de Ac. contra M.tuberculosis.
 Diagnóstico bacteriológico
1.1. Examen directo: baciloscopía

La baciloscopía por técnica de Ziehl-Neelsen es la

primera herramienta diagnóstica en TB, tanto ante la
sospecha clínica como en la detección precoz entre
sintomáticos respiratorios.
En nuestro país, casi un 60% de los casos
pulmonares se diagnostican por este medio.
1. 2. Examen por Cultivo
Es el patrón de oro en el diagnóstico, la
identificación bacteriana previa a pruebas de
sensibilidad y el seguimiento de tratamientos.
Indicaciones:
Pacientes con tratamientos previos, niños e
Inmunocomprometidos, pacientes con exposición
conocida a TBMR, muestras no pulmonares y
sospecha clínica de Tuberculosis Pulmonar Esputo
Negativo.
1.2.1 Cultivos en medios sólidos
Sus ventajas se refieren a su alta sensibilidad y
especificidad y bajo índice de contaminación.
Sus desventajas pasan por la demora en los resultados
1.2.2. Cultivos en medios líquidos
En aquellos casos en que un diagnóstico por cultivo
sea requerido a la brevedad (sospecha de TBMR,
pacientes HIV, formas diseminadas, etc) se recomienda
el cultivo en esos medios, por la reducción a la mitad
del tiempo de espera para resultados.
 Diagnóstico bacteriológico e
identificación de especie
Métodos radiométricos. BACTEC 460-TB.
Considerado el patrón de referencia para el cultivo
rápido .

Métodos no radiométricos. MGIT 960 y MB Bact.

Rendimiento similar al BACTEC.
 Técnicas de amplificación de
ácidos nucleicos

2.1. Técnica de PCR.

La necesidad de infraestructura, insumos y
personal capacitado que exige esta técnica
debe traducirse en un cambio en la conducta
médica según los resultados.
 Detección de SENSIBILIDAD
Se combinan con el método de Canetti, patrón de oro.
Idealmente se requiere:
a) 99% de eficiencia para evaluar resistencia a R.
b) 97% de eficiencia para H.
c) 92% para S y E (C).
Los dos métodos que mostraron mayor eficiencia para
H y/ó R y resultan los más recomendables son el de la
nitratasa y el uso de micobacteriófagos.
Método de la nitratasa
Accesible.
Resultados en 10 días.
Uso en muestras con baciloscopia +++.

Micobacteriófagos
Accesible.
Resultados en 2 días
Desarrollado para detectar resistencia a R.

Métodos colorimétricos
Uso restringido a laboratorios de referencia.
 Identificación por sondas de
ácidos nucleicos
2.2. Sondas de ácidos nucleicos
Identificación en un cultivo positivo de diferentes
especies de micobacterias.
Indicaciones.
Si bien no requiere amplificación previa, es rápida y
altamente específica, su alto costo y su asistencia
técnica Inadecuada restringen su uso a casos
Puntuales.
 Cromatografía
Rol tanto en el diagnóstico como
tipificación.
3.1. Cromatografía gaseosa
3.2. Cromatografía gaseosa con
espectrometría masas
3.3. Cromatografía en capa delgada y
HPLC
Diagnóstico Presuntivo de TB
1. Rol del pretest clínico
Objetivos que llevan a identificar casos de TPEN a
través de algoritmos de árboles de regresión.
A) En centros de menor complejidad, establecer un
diagnóstico con uso de los recursos disponibles.
B) En centros de mayor complejidad, optimizar el uso
de métodos complementarios (TAAN,FBC, etc.)
C) Identificar casos que requieren internación y
aislamiento, a los fines de fundamentar decisiones
médicas.
Variables implicadas en el pretest clínico de
TB
✓ Radiografía de tórax

✓ Tos con ó sin expectoración

✓ Pérdida de peso reciente ≥ 10%.
✓ Sindrome febril prolongado.
✓ Edad ≤ 60 años
 Rol del pretest clínico
En un medio apropiado, un sistema de puntuación de
0-5 permitiría recomendar:
0: controles periódicos.
0-4 puntos: estudios complementarios.
≥ 5 puntos: inicio de tratamiento empírico para TB.
Sensibilidad para TPEN: 64-71%.
Especificidad para TPEN: 58-76% (B).
Identificación de necesidad de aislamiento respiratorio:
Sensibilidad: 50-100%, especificidad: 50% (A).
 Rol de la biopsia en TB
En el contexto de un cuadro clínico y epidemiología
sugestiva, la biopsia mostrando granulomas con
necrosis central caseosa es sugestiva de TB, frente a
sarcoidosis, AR ó granulomas micóticos.
No obstante, el cultivo de dicho material se impone, ya
que en localizaciones como la pleural aporta un 60% de
rédito, que se suma al rinde de la histología y
contribuye al diagnóstico de certeza.
En TB miliar, la biopsia hepática y de médula ósea son
especialmente recomendadas.
 Técnicas relacionadas con la
respuesta inmune
3.1. Marcadores de infección
3.1.1. Prueba del PPD
3.1.2. Dosaje de interferon gamma
producido por monocitos de
sangre periférica (Quantiferon ®,
Elispot ®).
 PPD
Prueba tuberculínica:
Se aplica según la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la
cara externa del antebrazo izquierdo y se mide la presencia de la
induración (pápula) en el lugar de la aplicación entre las 48-72 hs.
de la inoculación.
La lectura debe hacerse con regla, midiéndose la induración en
forma perpendicular al brazo según el siguiente nivel de corte:
0-4 mm.: prueba negativa.
5-9 mm.: prueba dudosa.
≥ 10 mm.: prueba positiva
3.2.2. Rol de la serología en TB

Uso limitado por los Ag empleados, el tipo

de lesión y su positividad persistente
postratamiento.
Sensibilidad del 50-70%, especificidad del
95%.
TRATAMIENTO
FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:
Fármacos principales (esquema estándar de tratamiento):
Isoniacida (H), rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol
(E) .
Fármacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente,
toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo):
estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak),
capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), ácido
para aminosalicílico (PAS), etionamida (Et)- protionamida
(Pt), cicloserina (Cs)- terizidona (Tz), ofloxacina (Of),
levofloxacina (Levo).
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL:
Comprende dos fases (evidencia A):
A) Fase intensiva:
2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.

B) Fase de consolidación :
4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120
tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana)
solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas.
Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con
HR diaria para los pacientes con formas graves de TB
como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares
(evidencia A).
COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso
recomienda fuertemente su utilización, ya sea en la 1a.
fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para
evitar la emergencia de resistencia micobacteriana

ESQUEMAS ALTERNATIVOS: en caso de no poder

utilizar algún fármaco de primera línea, se aconsejan los
siguientes esquemas alternativos:
Sin H 2 REZS / 10 RE
Sin R 2 HEZS / 10 HE
Sin Z 2 HRES / 7 HR
Sin E 2 HRZS / 4 HR
Uso de corticoides:
• Pericarditis con baja evidencia
• Meningitis de 6 a 8 semanas dosis de 0,5 a 1 mg K
SITUACIONES ESPECIALES:
HIV/sida:
-Iniciación del tratamiento: prioritaria sobre el antirretroviral
(TARV), que se inicia dentro de las 8 semanas y si el recuento
es menor de 50c/ mm dentro de las 2 semanas del anti-TBC
(para evitar superposición de toxicidades y sindrome
inflamatorio de reconstitución inmune o SIRI).
-Interacciones farmacológicas entre R y fármacos ARV
(cyp3A, cuadro 1), es prioritario el uso de R (evidencia A),
puede asociarse a efavirenz y dos análogos nucleotídicos.
Nunca a inhibidores de proteasa y difícilmente a nevirapina.

-Duración del tratamiento: 6 meses (2 HRZE 4 HR) con.

-Tipo de tratamiento: diario
Insuficiencia renal (tabla 3):
-Administración del tratamiento post-diálisis.
-Ajuste de dosis según clearance de creatinina para Z, E y S.

Hepatopatía severa:
-Se recomienda en caso de hepatopatía severa o evolutiva
un régimen que incluya fármacos no hepatotóxicos (E,
fluoroquinolona y aminoglucósido)

Embarazo y lactancia:
-Se utiliza el esquema estándar de tratamiento.
-Contraindicados en embarazo: aminoglucósidos, etionamida,
quinolonas.
-El pasaje a la leche materna de pequeñas concentraciones
de fármacos no contraindica su uso.
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC
(RAFA):
Hepatotoxicidad:
-Son pacientes de riesgo los que presentan antecedentes de
hepatopatía previa ( hepatograma semanal el 1er. mes y luego
quincenal)
-Suspensión del tratamiento con aumento de transaminasas
más de cinco veces el límite superior normal con o sin
síntomas, o más de tres veces con síntomas, o si hay
aumento de la bilirrubina.

-Reinstalación semanal de fármacos para evaluar toxicidad:

R H Z.
Reacciones cutáneas:
-Suspensión del tratamiento y medicación antialérgica en
caso de reacciones graves.
Reinstalación: R H E Z

-Púrpura por R: suspensión definitiva del fármaco (al igual

que anemia hemolítica y nefritis aguda).

Intolerancia digestiva:
-Con transaminasas normales, tratamiento sintomático.
DRESS: El síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) Es una farmacodermia grave, potencialmente fatal
caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones
hematológicas y afectación visceral. El órgano más frecuentemente
afectado es el hígado, seguido por riñones y pulmones. Es característica
la intensa eosinofilia. Suele ser producido por anticonvulsivantes,
sulfonamidas y algunos antivirales. Los fármacos antituberculosis de
primera y segunda línea también pueden
producirlo. La mortalidad es del 8 al 10 % y ocurre en pacientes con.

Polineuropatia: es producida fundamentalmente por H en pacientes

predispuestos (diabetes, alcoholismo,
desnutrición, embarazo, HIV). Se aconseja adicionar al tratamiento
piridoxina 25 mg/d como dosis preventiva y 100 mg/d como dosis
terapéutica.
TRATAMIENTO SUPERVISADO (DOTS O TAES):
-Condición ineludible del tratamiento anti-TBC (OMS 1995).
-Cinco componentes:
1) Compromiso gubernamental
2) Detección de casos por baciloscopía de esputo entre
sintomáticos respiratorios.
3) Pauta terapéutica normalizada
4) Suministro regular e ininterrrumpido de fármacos de 1a. y
2a. Línea.
5) Sistema normatizado de registro y notificación de casos.

Ventajas: cumplimiento de tratamientos autoadministrados:

<60%, DOTS/TAES: >80%. Prevención de las resistencias.
 RESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS
FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE
ANTIBIOGRAMA:

• Fracaso terapéutico : persistencia de cultivo

positivo al 4o. mes del tratamiento estándar.

• Abandono: suspensión > a 2 meses del tratamiento.

• Recaída: cultivo positivo post-alta.

• Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR.

• Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .

Tratamiento de la tuberculosis
fármacorresistente
Definiciones:
a) TB monorresistente es aquella forma de la enfermedad en que el
Mycobacterium tuberculosis es resistente a un solo fármaco
antituberculosis (habitualmente H o S).
b) TB polirresistente es aquella en la que el M. tuberculosis es
resistente a dos o más fármacos pero no a la H y R simultáneamente:
por ejemplo a S e H.
c) TB multirresistente (TBMR) es aquella en que el M. tuberculosis
es resistente simultáneamente a H y R con o sin el agregado de
resistencia a otros fármacos.
d) TB extensamente resistente (TBXDR) involucra a la enfermedad
provocada por cepas de M. tuberculosis resistentes como mínimo a
H y R con resistencia adicional a por lo menos una fluoroquinolona
antituberculosis y a un inyectable de segunda línea.
Las indicaciones de internación son:
1. Formas avanzadas de TB con repercusión grave en el estado general
del paciente, como por ejemplo:
• TB miliar
• TB meníngea
• TB peritoneal
• Mal de Pott con compromiso neurológico.
2. Complicaciones de la TB:
• Hemoptisis
• Insuficiencia respiratoria
• Desnutrición severa
3. Asociación morbosa:
• Diabetes descompensada
• Inmunosupresión grave con patología multiorgánica y/o
plurietiológica.
• Trastornos psiquiátricos que impidan tratamiento ambulatorio.
4. Abandono de tratamiento en forma reiterada.
5. Reacciones adversas graves a fármacos tuberculostáticos.
Requeriran internacion en Terapia
Intensiva:
1. Hemoptisis grave o cataclísmica

2. Insuficiencia respiratoria

3. Insuficiencia renal

4. Insuficiencia hepática

5. Alteración del sensorio

6. Descompensación hemodinámica
 PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

• TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en :

susceptibilidad in vitro y antecedentes de fármacos
usados previamente.

• NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales más una

etapa inicial con “inyectable”

 ASPECTOS A CONSIDERAR EN
LA SELECCION DE FARMACOS
• Patrón de susceptibilidad a las drogas.
• Fármacos utilizados previamente.

• Eficacia de las drogas.

• Comorbilidades.

• Extensión y severidad de la enfermedad.

• Efectos adversos asociados con las drogas.

• Disponibilidad de fármacos.
 DROGAS ANTITUBERCULOSAS
SEGUN EFICACIA
GRUPO 1: Drogas de 1º línea : H-R-Z-E

GRUPO 2: Agentes inyectables: S-Ka-Ak-Cp

GRUPO 3: Fluoroquinolonas:
cipro, oflo, levo, moxifloxacina, gatifloxacina

GRUPO 4: Drogas de 2da. Línea: Eth-Cs-Tz-PAS

GRUPO 5: Otras drogas potencialmente útiles

 PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA
Escalón
TERAPÉUTICO
1
D. 1ª Línea Fluoroquinolon Inyectables
as
Ofloxacina Estreptomicina
Pirazinamid Amikacina
Levofloxacina
a Moxifloxacin Kanamicina
Etambutol a Capreomicina
Escalón Gatifloxacina
Drogas orales de 2ª
2 línea
Cicloserina
Etionamida
PAS
Escalón
3 Drogas de 3ª
línea
Oxazolidinona
s Otras
Fenotiazinas
 DURACION DEL TRATAMIENTO

● Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses

luego de la negativización del cultivo.

● Los factores a considerar son: extensión de la

enfermedad, asociaciones morbosas y número de
drogas utilizadas en el esquema.
 PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

Debe ser diseñado y controlado en centros de referencia

por profesionales con experiencia en el manejo de
fármacos de segunda línea.

Realizar interrogatorio detallado y dirigido de los

medicamentos antituberculosos utilizados en el pasado.

Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad

Nunca agregar una droga por vez a un régimen que está

fallando.

Supervisión estricta del tratamiento. No realizar terapia

intermitente.
PREVENCION
 PREVENCION

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Anticipación Enfermedad Falla

SALUD DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO REHABILITACIÓN
PRECOZ
Protección conferida por la vacuna BCG:
Protege frente a la TB diseminada y las formas graves que ocurren
después de la primoinfección. La protección del BCG para formas
pulmonares es muy variable, entre el 0 y 80%, dependiendo del
estado clínico y nutricional del niño, así como del tipo de vacuna
utilizada. El efecto protector sobre meningitis es del 64% y contra
formas diseminadas.
Indicaciones de vacunación.
a) Todo recién nacido con peso mayor a 2.000 gramos, debe ser
vacunado antes de egresar de la maternidad (en recién nacidos con
peso inferior al mencionado se debe posponer la vacunación hasta
alcanzarlo)
b) El Comité Nacional de Infectología según resolución ministerial
Nº195/07 ha discontinuado la vacunación a los 6 años. Solo se
administra una única dosis al nacer ó hasta los seis años si el niño no
tiene certificado de vacunación ni cicatriz
 DETECCION DE CASOS

PASIVA ACTIVA

CONSULTA ACTIVIDAD
ESPONTANEA PROGRAMADA
(GRUPOS DE RIESGO)

F0CO DE INFECCION
 CONTACTOS

PERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICE

ALTO RIESGO MEDIANO BAJO

MÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOS

EVENTUALES
PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA

SE LEER A LAS 48 a 72 Hs.

0 a 9 mm negativo

10 Ó más positiva

EN INMUNOCOMPROMETIDOS > 5 mm.: positivo.

 VIRAJE TUBERCULINICO

Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una

segunda prueba en un tiempo inferior a 2 años

EFECTO BOOSTER
Es la presencia de una reacción cutánea
amplificada inducida por aplicación repetida del
PPD.
 INDICACIONES DE LA PRUEBA
TUBERCULINICA

1. Contactos bacilíferos.
2. Inmunocompromiso.
3. Personal de salud.
4. Población carcelaria.
5. Internados en: geriátricos neuropsiquiátricos.
6. Imágenes Rx compatibles con secuelas de
TB y sin tratamiento previo.
7. Inmigrantes de áreas prevalentes.
 ESTUDIO DE FOCO

1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS

2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO

3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA

4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX

5. EXAMEN BACTERIOLOGICO
 FOCO TBC BACILIFERO
CONTACTOS de 15-35 AÑOS*
(descartada enfermedad activa)

PPD 2 UT ( – ) PPD 2 UT ( + )

Repetir PPD 2 UT
en 3 meses
( +)
Quimioprofilaxis
: 6 H ( HIV + 9 H)
( – ) : no infectado

*En > de 35 años evaluar costo-beneficio por hepatotoxicidad.

 QUIMIOPROFILAXIS:

•PRIMARIA: no infectados
•SECUNDARIA: infectados
•FARMACO DE ELECCION: isoniacida x 6
meses ( 9 en HIV +)
•FARMACO ALTERNATIVO: rifampicina x 4
meses.
•EN TBMR: no hay esquemas establecidos.