Diabetes Mellitus Gestacional

 ORGANIZAR
 PONER IMÁGENES
 PONER CITAS
 CHAO PAPA
Diabetes Mellitus
Gestacional
Cuestiones obstétricas y manejo
GENERALIDADES
Desorden metabólico
Hiperglicemia crónica
Definición -
ALAD Alteraciones en metabolismo de carbohidratos ,
grasas y proteínas
Resulta de defectos en la secreción o acción de la

insulina
Salzberg, S., de Lapertosa, S. G., & Falcón, E. (2018). Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. ALAD
2016. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), 50(3), 117-128.
 CLASIFICACION ALAD
 DIABETES TIPO 1
Diabetes -
ALAD  DIABETES TIPO 2
 OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES
 DIABETES GESTACIONAL
Grados variables Deficiencia en la
Ambos procesos
de resistencia a producción de
en hiperglicemia
la insulina insulina
Diabetes tipo 2
Diferencias por
- ALAD el peso
Adultos Niños
Adolescentes
obesos
Destrucción células B
Manifestaciones en la pubertad o temprano en la vida

adulta
Diabetes tipo 1
- ALAD
Insulinorequirientes
Autoinmune
Anti células de islotes, anti insulina
Etiología y antitirosina fosfatasa
Idiopática
 Defectos genéticos célula B
 Cromosoma 7, 12, 20
 Defectos genéticos en acción de
la insulina
 Enfermedades páncreas exocrino
Otros tipos  Pancreatitis, trauma, neoplasia,
diabetes - fibrosis quística
 Endocrinopatías
ALAD  Acromegalia, Cushing,
glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo,
somatostatinoma
Corticoides, H.tiroideas,
Inducida por drogas fenitoina, interferon, tiazidas
Infecciones Rubeóla, CMV congénito

Otros tipos de
diabetes -
ALAD Inmunológicas poco Ac receptor de insulina
comunes
Down, Klinefelter, Turner,

Sindromes genéticos Porfiria
Normoglicemia
• Con mecanismo diabetogénicos ya han empezado
Hiperglicemia
• Regulación alterada de la glucosa
Etapas • Glicemia de ayuno alterada
• Intolerancia CHO
DM
• Insulino requirente para control metabólico
• Insulino requiriente para sobrevivir
• No insulino requiriente
Criterios mayores
• Alteración de glicemia
• Hiperglicemia de ayuno
• Intolerancia a la glucosa o DM
Síndrome • Resistencia a la insulina
• Hiperinsulinemia-euglicemia
metabólico -
ALAD Criteros clínicos (2)
• HTA
• Hipèrtrigliceridemia (TGC>150, HDL bajo)
• Obesidad abdominal (Cintura/cadera >0.9) IMC>30
• Microalbuminuria >30 en muestra aislada de orina
Diabetes mellitus - ALAD
 Diagnóstico
 Tamizaje – Glicemia de ayuno Adultos > 45 a
 IMC> 30 , obesidad abdominal
 Familiares diabéticos en primer grado
 Antecedente Diabetes gestacional y/o hijos macrosómicos
 Menor de 50 años con enfermedad coronaria
 Hipertenso con otro factor de riesgo asociado
 Trigliceridos > 150, HDL <35
 Alteración previa de glucosa.
Glicemia en ayunas normal Glicemia ayunas alterada Glicemia en ayunas > 126 mg/dl
< 110 mg/dl 110-125 mg/dl Diabetes
Diabetes mellitus - ALAD

Glicemia pre y post carga glucosa 75 mg
Normal 140 mg/dl. ICHO 140-199. DM >200

• Medición glicemia 2 horas después de carga de 75 Diabetes
mg glucosa
• Ayuno 8-14 horas
mellitus -
• No restricciones dietarias ni de actividad física ALAD
• No medicamentos que aumenten glicemia
(inhibidores de proteasa)
• No infecciones concomitantes
 O’Sullivan
 Tamizaje
 >140 hora
Diabetes
 PTOG (Carpenter y Coustan) (O’Sullivan-Mahan)
mellitus  Ayunas >95 105
gestacional -  1h >180 190
ALAD  2h>155
 3h>140
165
145
 2 o mas valores son diagnósticos
IMC
• Adecuado
METAS 19-24.9
• Admisible 25-26.9
• Inadecuado > 27
Diabetes Mellitus Gestacional
 3-10% embarazos :
alteraciones del metabolismo
de la glucosa.
 Doble riesgo de lesión

materna al nacimiento por
Diabetes Mellitus fetos de gran tamaño.
Gestacional
 Se triplica la posibilidad de la
cesárea.
 Se cuadruplica la probabilidad
de UCI para RN.
Postprandial: Secreción
Cambios de insulina pancreatica,
Hipoglicemia : el feto
glucagón,
metabólicos somatomedina, y
continua consumiendo
glucosa.
catecolaminas
adrenales.
Resnik, R., Lockwood, C. J., Moore, T., Greene, M. F., Copel, J., & Silver, R. M. (2018). Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine:
Principles and Practice E-Book. Elsevier Health Sciences.
Aumentan resistencia a la insulina.
Cambios Esteroides diabetogénicos

placentarios, lactógeno
Resistencia a la insulina :
metabólicos placentario, hormonas
peptidicas como estrogenos ,
Aumenta hasta 30% en el
tercer trimestre.
progesterona y
somatomamotropina
Resistencia a la insulina:
• Produccion de gonadotropina placentaria
• Aumento produccion cortisol, estriol y progesterona
• Destruccion de insulina por el riñon y placenta
Efectos Aumento de la lipolisis

Diabetogénicos • Uso grasa para necesidades caloricas
Cambios gluconeogenesis
• Feto emplea alanina y otros privando a la madre de
sustratos para gluconeogenesis
Retinopatia diabetica
Complicaciones
de la gestación
 Vinculada con las hormonas del embarazo por ser
causantes de proliferación vascular
 Lactógeno placentario
Retinopatía  Hormona de crecimiento
diabética  Factores de crecimiento similares a insulina
 HTA
 Esfuerzos de parto por hemorragias retinianas
 Factor predictivo importante retinopatia previa
 Complicación frecuente.
 >60% pérdida de visión secundaria.
Retinopatía  Microaneurismas pequeños coágulos hemorrágicos secundarios a
diabética extravasación de hematies o exhudados compactos.
 Efecto que empeora durante la gestación.
 Fotocoagulación con laser y control adecuado
Neuropatía sensitivomotora simetrica periférica.
Neuropatia
Gastropatía diabética.
Diabetica
Nauseas y vómitos.
Nefropatía diabética:
 D. Mellitus tipo 1 : IRC <30%.

Efectos sobre  D. Mellitus tipo 2: 4 -20%.
la madre  Microalbuminuria (30-300mg/24h)  5 a 300 mg/dl
 Factores predictivos de preeclampsia:
 Creatinina >1.5.
 Proteinuria > 3gr/24h antes de la semana 20.
Nefropatia diabetica
• Hiperfiltración glomerular (microalbuminuria)
• Embarazo aumenta FG 40-60%
• Dieta hiperproteinemica
Complicaciones • Hiperglicemia
de la gestación Arteriopatía coronaria
Preeclampsia
Hipoglicemia
Hiperemesis
gravidica, -
1% de los miméticos
embarazos. tocolíticos,
infecciones y
corticoides.
Cetoacidosis
Pérdida fetal +/-
Mal pronóstico.
20%.
Preeclampsia
 80% un episodio de
infección durante la
gestación.
Infecciones  Vulvovaginitis,
infecciones urinarias,
pelvianas puerperales e
infecciones del tracto
respiratorio
Evaluación postparto de la intolerancia a la
glucosa : 6-12 sem.
Consecuencias
Riesgo de desarrollar diabetes : 50-60%.
Postparto
• Obesidad
• Tratamiento
• Antecedentes familiares
Anormalidades
Macrosomía (15-45%
congénitas ( 7.5-
casos)
14.9%)
Morbilidad Prematurez (19-40%)

Asfixia y mortalidad y sindrome de
Fetal perinatal dificultad respiratoria
Asociada del recien nacido.
Alteraciones
metabólicas y
hematológicas del
recien nacido.
Clinicas Obstetricia y Ginecología, Vol 1 2000. Diabetes y embarazo.

Efectos en el
feto
Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014). Williams obstetrics, 24e. Mcgraw-hill.
ANORMALID
ADES
CONGÉNITA
S
Prevención : adecuado control dietario, nutricional y metabólico, asociado a

ac. Folico y dieta rica en antioxidantes.
Malformaciones
congenitas
 Mayor problema : glicemia 2o. Trim.
 Peso > P 90 o > 4000 gr
 15-45% de gestantes diabéticas.

Macrosomía  Hiperbilirrubinemia, hipoglicemia y acidosis neonatal.
 Crecimiento acelerado por uso de glucosa  infancia y vida adulta.
 Parto complicado por alto riesgo de trauma obstétrico ( distocia de
hombros)
Parto pretérmino Distres respiratorio Hipoglicemia
Efectos Hipercalcemia Hiperbilirrubinemia

Hipertrofia .
Neonatales cardiaca
Desarrollo
Herencia de la Crecimiento fetal
cognitivo a largo
diabetes alterado
plazo
Manejo de la
Diabetes Mellitus
Gestacional
CINETS, A. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes gestacional [Internet]. Guías de Practica Clínica-
Ministerio de Salud; 2015 [cited 2015 Jun 21].
Detección temprana (tamización y diagnóstico) de la diabetes
gestacional
 La prueba consiste en una toma en ayunas, una carga de 75 g de
glucosa y 2 tomas posprandiales a la hora y a las 2 horas.
 El umbral para el diagnóstico es un valor ≥ 92 mg/dL en ayunas, o
≥ 180 mg/dL a la hora o ≥ 153 mg/dL a las 2 horas (o su equivalente
en milimoles por litro: ayunas: ≥ 5,1 mmol/L, o 1 hora ≥ 10,0
mmol/L o 2 horas ≥ 8,5 mmol/L) de glucosa plasmática.
Puntos de  Toda paciente con diagnóstico de diabetes
buena práctica gestacional debe ser remitida a la consulta de un
clínica: ginecólogo obstetra.
Tratamiento médico nutricional de la diabetes gestacional
Los siguientes son los puntos de buena
Puntos de buena práctica clínica que se hacen en la valoración
práctica clínica: y el seguimiento por parte del profesional en
nutrición
• El IMC pregestacional se calcula así:
• Peso al inicio del embarazo o el primer peso en kg registrado
Calcular el IMC durante las primeras 10 semanas / talla en metros al cuadrado.
• La interpretación se hace de acuerdo con lo establecido por la
pregestacional Academia Nacional de Ciencias (2009), así:
y el IMC actual
según
semanas de • Interpretar el IMC actual según la semana de gestación en la
que se halle la paciente, por medio de la gráfica para la
gestación. clasificación del estado nutricional de la embarazada según el
IMC y la edad gestacional
Figura 1. Gráfico
para la
clasificación del
estado nutricional
de la embarazada
según el IMC y la
edad gestacional.
E = Bajo peso; N= Normal; S= Sobrepeso; O= Obesidad.

 Considerar, para la prescripción de la dieta, las siguientes
características clínicas: trimestre de embarazo, estado nutricional,
nivel de actividad física y comorbilidades.
 Determinar el requerimiento energético adicional. Según la
siguiente formula:
REE = 354 – (6,91 × edad [años]) + Factor actividad física
Puntos de × {(9,36 × peso [kg]) + (726 × talla [metros])}
buena práctica  Nota: el peso utilizado para la determinación del requerimiento

clínica: energético dentro de la fórmula será el peso ideal teniendo en
cuenta la estructura ósea.
 Se sugiere limitar el consumo de carbohidratos a 33-
40% de las calorías consumidas, con un consumo de al
menos 175g de carbohidratos por día
 Esto con el fin de disminuir el riesgo de macrosomía, ya
que se ha visto que los carbohidratos tienen efecto
sobre las concentraciones glicémicas postprandiales,
las cuales se han relacionado con la aparición de la
misma
Artavia, A. L. E., & Vaglio, R. E. F. (2019). Lo nuevo en diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus gestacional. Revista Médica Sinergia, 4(4), 41-54.
Se recomienda un consumo de un máximo de 28g de
Fibra fibra (en especial soluble) diarios, con el fin de

disminuir los lípidos séricos y limitar los picos
glicémicos.
La ADA recomienda un mínimo de 71g de proteína al día,
mientras que la ACOG indica que estas deben corresponder al
20% de las calorías diarias
Proteínas
Se ha visto que un consumo prenatal proteico elevado resulta
en una disminución del peso al nacer y que puede ser más
perjudicial que el bajo consumo proteico. Es por tanto que se
plantea un consumo proteico moderado en el embarazo
Por su parte, el consumo de grasas se debe
Grasas limitar a 40% del total de calorías diarias
 En un estudio realizado en China se logró comprobar que
un aumento en el consumo de ácidos grasos
poliinsaturadas puede beneficiar a la madre y al feto.
Grasas  Se observó una disminución de la glicemia en ayunas, la

glicemia 2 horas postprandial y el índice de sensibilidad a
insulina aumentó, sin evidenciar un aumento significativo
en niveles de lípidos al comparar con el grupo control
Ejercicio para
el tratamiento
de la diabetes Se recomienda actividad física en las Se aconseja adaptar la actividad física
gestacional pacientes con DMG con el objetivo de
mejorar el control glicémico. Se aconseja
individualmente, pudiendo mantener la
actividad física previa al embarazo en caso
actividad aeróbica de moderada de las pacientes físicamente activas o
intensidad por 30 minutos al menos 5 días realizar caminatas o ejercicios de brazos
a la semana. por 10 minutos luego de cada comida.
Las metas de control glucémico exitoso son una
Estrategia de glucemia en ayunas < 95 mg/dL o posprandial a la
hora < 140 mg/dL.
seguimiento
del control
glucémico en Nota: Estas metas son los valores de referencia
para las mediciones glucométricas y la toma de las
la DG decisiones clínicas que se formulan en las
recomendaciones sobre tratamiento.
Estrategia de seguimiento del control glucémico en la DG
Punto de  Tras el diagnóstico de DG se deben hacer
buena controles médicos periódicos con un lapso
práctica no superior a 2 semanas entre ellos, hasta
lograr las metas de control glucémico.
clínica:
Indicaciones para el inicio de tratamiento farmacológico en
pacientes con diagnóstico de DG
Punto de  Si la paciente en cualquier toma de los primeros 3
buena días de seguimiento o en el resultado de la prueba
diagnóstica presenta niveles en ayunas > 140
práctica mg/dL o > 200 mg/dL posprandial, debe
clínica iniciársele tratamiento farmacológico inmediato.
Manejo farmacológico de la Diabetes Gestacional
Punto de
 Informe a las pacientes los pros y contras del
buena manejo con las diferentes terapias
práctica farmacológicas.
clínica
La sociedad para la medicina
materno fetal, en su enunciación
del 2018, concluye que en mujeres
en las que no se logra control
adecuado con terapia médica
nutricional se puede utilizar de
forma segura la metformina como
primera línea de tratamiento . Esta
recomendación también se puede
encontrar en las guías NICE.
De acuerdo con la ADA el

tratamiento farmacológico de
elección para el manejo de la DMG
es la insulina. Sin embargo, y pese
a no estar aprobadas por la FDA, la
metformina y gliburida son
utilizadas para el tratamiento de la
DMG
Se recomienda una dosis inicial de 500mg en la noche. Si fuese
necesario se podría aumentar a 500mg dos veces al día, con dosis
máximas de 2500- 3000mg divididos en 2 o 3 dosis al día
La metformina tiene efectos antiangiogénicos, lo que puede llevar a la

reducción del riesgo de preeclampsia. El uso de metformina comparado con
el uso de insulina también se ha relacionado con menor aumento de peso
materno, menor edad gestacional al nacer y menos hipoglicemia neonatal .
Pese a esto, también se ha visto un aumento en el número de partos
pretérmino al utilizar metformina.
Manejo farmacológico de la Diabetes Gestacional
Tratamiento con insulina de las gestantes con diagnósticos de
diabetes gestacional
Se recomienda una dosis diaria inicial de 0.7-
1.0U/kg la cual se puede dividir de acuerdo a los
requerimientos de la paciente.
Esto ya que el tratamiento se enfoca en evitar

hiperglicemias, por cuanto se debe tener
registro de las glicemias de la paciente y así
lograr orientar adecuadamente el tratamiento
Los requerimientos basales de Primer trimestre necesaria una
insulina de la paciente dosis de 0.7U/kg/día,
embarazada aumentan al 0.8U/kg/día a partir de la
avanzar el embarazo, por lo semana 18, 0.9U/kg/día desde
que puede ser necesario la semana 26 hasta llegar a
realizar ajustes 1U/kg/día desde la semana 36
En las semanas 9 a 16 podría

existir una disminución en los
requerimientos de insulina, por
lo que se podrían dar
hipoglicemias
 Para lograr simular la secreción
fisiológica, se aconseja el uso de
insulina de acción rápida e insulina
de acción intermedia o larga
duración.
 Es por esto que se ha utilizado el
régimen de insulina regular con
NPH.
 Sería posible utilizar análogos para también reproducir
de forma más efectiva la curva fisiológica.
 La insulina aspart ha sido comparada con insulina
regular, y se ha visto que ofrece mejor control
glicémico; además, la incidencia de efectos adversos y
malformaciones congénitas es similar
 En cuanto a las insulinas de acción prolongada, no se
han identificado problemas de seguridad al utilizar
insulina detemir, sin embargo, las investigaciones se
han concentrado en pacientes con diabetes tipo 1
Punto de
 La dosis total de insulina está
buena condicionada al peso y la edad gestacional
práctica de la paciente.
clínica
Estrategias de seguimiento fetal
 Ecografía entre semanas 36-
39
Evaluación de  Evaluar crecimiento fetal y
crecimiento potencial de macrosomía
 Considerar beneficios de
fetal nacimiento vía cesaría
 Evitar distocia de hombros
Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. (2018). ACOG Practice Bulletin No. 190: gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol, 131(2), e49-e64.
Dos veces a la semana monitoreo
fetal NTS con Índice de liquido
amniótico (ILA) desde la semana 32
de gestación
Vigilancia Semanalmente desde semana 32 y

dos veces por semana desde la
Prenatal semana 36
 Mujeres con buen control glicémico no tienen riesgo aumentado

de muerte fetal al nacer
 ACOG: Recomendación para mujeres con pobre control glicémico
con terapia nutricional o con terapia farmacológica
 Depende del tipo de diabetes gestacional
 Balancear con desenlaces adversos del riesgo de inducción
(Trabajo de parto prolongado, morbilidad neonatal)
 A1 GDM- Pacientes euglicemicas con terapia nutricional y ejercicio
 ACOG: Parto después de 39 semanas con manejo espectane hasta
semana 40+6
Tiempo del  A2 GDM- Pacientes con niveles de glucosa controlados
parto farmacológicamente
 Inducir trabajo de parto a la semana 39  Menos tasas de
mortalidad y distocia
 Balancear con condiciones medicas concomitantes
 ACOG: 39+0 hasta 39+6 semanas
 Mal control glicémico 37+0 hasta 38+6 semanas
 Antes semana 37+0 si mal control a pesar de manejo agresivo
 Evitar trauma en el parto
 ACOG: Evaluar riesgo
beneficio pacientes con GDM
y peso fetal estimado ≥4500 g
 Dificultad en estimar un
Cesarea peso al nacer preciso
programada  Morbimortalidad cesarea

 Riesgos para futuros
embarazos
 Suspender tratamiento
farmacológico la mañana de la
cirugía y restringir vía oral
Hiperglicemia materna
Evaluación periódica de
 Aumenta niveles de Tratamiento de
los niveles de glucosa
insulina  hipoglicemia hiperglicemia
maternos
neonatal transitoria
Parto Disminuye riesgo de

Evaluación cada hora de
niveles de glucosa en A2
hipoglicemia neonata
GDM
 Endocrine Society  Objetivo 72 to 126 mg/dL

 Recomendación  Iniciar insulina IV cuando los niveles de glucosa descienden de 120 mg/dL
*Hiperglicemia moderada es menos mórbida y mas fácil de controlar que hipoglicemia
*En los casos en los que no se logre esta meta se puede utilizar infusión de dextrosa e insulina
Dieta de vuelta a la
Algunas pacientes
normalidad : ↓ Efecto de
puede tener DM tipo 2
hormonas placentarias
sin reconocer
casi de inmediato
Manejo Evaluar niveles de

Se hace diagnostico con
postparto y glucosa 24-48 después
del parto
glucosa en ayunas >126
mg/dL o al azar >200
seguimiento mg/dL
Si los niveles son <126

mg/dL se debe hacer
PTOG con 75g entre 6-
12 semanas postparto
• Cualquier tipo de
Anticoncepción anticonceptivo es aceptable
• Debe ser alentada, potenciales

Lactancia beneficios en la disminución de
la incidencia de diabetes
• Es mas frecuente en pacientes

Depresión con diabetes pregestacional o
postparto gestacional
Algoritmo 1. Diagnóstico y
tratamiento para pacientes
con diagnóstico de DG
Algoritmo 2.
Seguimiento a pacientes
con diagnóstico de
Diabetes Gestacional
¡Gracias por su atención!

Diabetes Mellitus Gestacional

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Diabetes Mellitus Gestacional

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

 ORGANIZAR

Resulta de defectos en la secreción o acción de la

 OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES

Manifestaciones en la pubertad o temprano en la vida

Infecciones Rubeóla, CMV congénito

Down, Klinefelter, Turner,

< 110 mg/dl 110-125 mg/dl Diabetes

Diabetes mellitus - ALAD

Normal 140 mg/dl. ICHO 140-199. DM >200

 Doble riesgo de lesión

Cambios Esteroides diabetogénicos

Efectos Aumento de la lipolisis

diabética  Factores de crecimiento similares a insulina

 D. Mellitus tipo 1 : IRC <30%.

Morbilidad Prematurez (19-40%)

Clinicas Obstetricia y Ginecología, Vol 1 2000. Diabetes y embarazo.

Prevención : adecuado control dietario, nutricional y metabólico, asociado a

 Peso > P 90 o > 4000 gr

 15-45% de gestantes diabéticas.

 Crecimiento acelerado por uso de glucosa  infancia y vida adulta.

 Parto complicado por alto riesgo de trauma obstétrico ( distocia de

Efectos Hipercalcemia Hiperbilirrubinemia

E = Bajo peso; N= Normal; S= Sobrepeso; O= Obesidad.

buena práctica  Nota: el peso utilizado para la determinación del requerimiento

Fibra fibra (en especial soluble) diarios, con el fin de

Grasas  Se observó una disminución de la glicemia en ayunas, la

De acuerdo con la ADA el

La metformina tiene efectos antiangiogénicos, lo que puede llevar a la

Esto ya que el tratamiento se enfoca en evitar

En las semanas 9 a 16 podría

Vigilancia Semanalmente desde semana 32 y

 Mujeres con buen control glicémico no tienen riesgo aumentado

programada  Morbimortalidad cesarea

Parto Disminuye riesgo de

 Endocrine Society  Objetivo 72 to 126 mg/dL

Manejo Evaluar niveles de

Si los niveles son <126

• Debe ser alentada, potenciales

• Es mas frecuente en pacientes

También podría gustarte