Determinantes de Salud y la

Enfermedad
Carlos Martínez Sagasta
Prof. Asociado
Epidemiología
Algunos principios de la OMS

La salud es un estado completo de bienestar físico, psicológico y social, y no meramente el ausencia de

enfermedad o dolencia (Organización Mundial de la Salud, 1948).
La Constitución de la OMS señala que es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano.
El derecho a la salud incluye el a servicios de atención de salud de calidad suficiente.
Los grupos vulnerables y marginales de las sociedades suelen padecer una proporción excesiva de los
problemas sanitarios.
Calidad de los servicios
• La calidad es un componente clave de la Cobertura Universal de Salud.
• Un sistema de salud de calidad debe ser:
• Seguro: evitando lesiones a las personas;
• Efectivo: brindar servicios de atención médica basados en evidencia (eficacia);
• Centrado en las personas: que responda a las preferencias, necesidades y valores
individuales;
• Oportuno: reduce los tiempos de espera y o retrasos
• Equitativo: que no varíe en calidad debido al género, la etnia, la ubicación geográfica y el
nivel socioeconómico;
• Integrado: gama completa de servicios de salud a lo largo del curso de la vida;
• Eficiente: maximizar el beneficio de los recursos disponibles y evitar el desperdicio
Historia Natural de la Enfermedad
 la
com
plica
ción
de la
enfer
med
Prevención Terciaria
ad
Dete
•• Inter
esta
cción
venci
bleci
en la
ones
da
etap
ante
(Reh
sa de
abilit
Prevención Secundaria
precl
que
ación
ínica
la
/rep
(PAP,
enfer
araci
Mam
med
ón)
ograf
ad
ía)
ante Prevención Primaria
s de
que
se
desa
rrolle
(vacu
Prevención y Atención de la Salud
nas,
hábit
os
salud
 Transición Epidemiológica
Omran, A. The Epidemiologic Transition: A theory of the epidemiology of a population change. Milbank Q. 1971:49:509-538.

Enfermedades No-Comunicables

Tasas de Mortalidad

Enfermedades Infecciosas

Transición Epidemiológica
 Atención de salud
1. Recursos
2. Administración y gerencia
3. Oportunidad

Estilo de Trabajo
Desarrollo Vida Medio
social Individual Ambiente
y económico Empleo
Adicciones Redes Sociales
Narcotráfico Educación
Agricultura - Alimentos Condiciones de
Violencia vida
Agua
potable/Alcantarillado Tamaño de familia
Edad
Vivienda
Género
Genética
Estilo de
vida
(Modelo de Dahlgren y Whitehead-Modificado)
(Modelo de Dahlgren y Whitehead)
Factores que determinan la salud

• La atención clínica es menos importante de lo que mucha gente piensa.

• Las características genéticas también son menos significativas
• El hecho de que las personas estén sanas o no, lo determinan sus
circunstancias y su entorno
Estimaciones de la contribución de los principales impulsores del
estado de salud.

IMPACTO: 30 - 50% O MÁS

Mc Giniss Canadian Institute of

et al (2002) Advanced Research (2012)

•Atención de la salud
(hasta 15%) Atención de la salud
•Circunstancias sociales y (hasta 25%)
exposición ambiental (45%) Socioeconómico (50%)
•Patrones de conducta Ambiental (10%)
respecto a la salud (40%) Genética (15%)

Fuente: Donkin, A., P. Goldblatt, J. Allen, V. Nathanson and M. Marmot (2017).

"Global action on the social determinants of health." BMJ Global Health.
Determinantes Sociales
Los determinantes sociales de la salud son las condiciones en las que las personas nacen, crecen,
viven, trabajan y envejecen.
Estas circunstancias están determinadas por la cantidad y distribución de ingresos, y recursos a
nivel mundial, nacional y local.

Los determinantes sociales de la salud son los principales responsables de las inequidades en salud: las diferencias
injustas y evitables en el estado de salud que se observan dentro y entre países.

Los determinantes sociales de la salud tienen varios niveles

y van desde factores sociales hasta factores individuales.
https://hdr.undp.org/en/indicators/137506#

Calculating the human development index (HDI)

Data Answers

Mean years of
Life schooling for Human
expectancy at ages 25 and Expected years development
birth above of schooling GNI per capita Life expectancy Education index (HDI)
(years) (years) (years) (PPP US$ ) index index GNI index value

Country A 68,0 12,4 14,0 7.770 0,738 0,802 0,658 0,730

Country B 48,8 10,7 16,2 10.070 0,443 0,807 0,697 0,629
Country C 60,8 6,5 9,0 1.940 0,642 0,467 0,448 0,512
Country D 49,4 5,5 10,1 1.990 0,452 0,464 0,452 0,456
 Institute for Health Metrics and Evaluation
Seattle, WA © 2021 University of Washington
 País IDH Ranking
Ghana 0,611 138º
India 0,645 131º
China 0,761 85º
Brasil 0,765 84º
Argentina 0,845 46º
Alemania 0,947 6º

Institute for Health Metrics and Evaluation

Seattle, WA © 2021 University of Washington
Problema
(3,25)

•
La Señora X
La Señora X
La señora X murió durante el trabajo de parto en un pequeño hospital distrital.
El médico que la atendió no dudó sobre las causas de la muerte: un típico caso de hemorragia antes del parto debido a una
placenta previa. Buscó el código correspondiente en la Clasificación Internacional de Enfermedades, codificó correctamente
el caso y lo archivó.
Un comité de obstetras se reunió, solicitó la historia clínica hospitalaria completa de la señora X y lo examinó
detalladamente. El caso de la señora X fue reabierto.
En la historia clínica de la señora X, el comité señaló dos puntos cruciales:
1. cuando fue admitida recibió solamente 500 ml de sangre, cantidad insuficiente para compensar la enorme pérdida de
sangre que estaba sufriendo;
2. Tuvieron que hacerle una cesárea pero se practicó tres horas después de su ingreso. La señora X murió en la mesa de
cirugía.
El comité concluyó que la muerte de la señora X era evitable. Juzgó que si hubiera habido sangre en cantidades adecuadas y
si el servicio hubiera estado equipado para atender emergencias, la vida de la señora X se habría salvado.
4,50
La Señora X
Un estudio poblacional financiado por la OMS, reveló que la señora X tardó cuatro horas en llegar al hospital después del
inicio de la hemorragia porque no había transporte disponible para llevarla. Anteriormente había tenido dos pequeñas
hemorragias que pararon espontáneamente. Esto indica la inminencia de una hemorragia grave en las semanas siguientes.
Nadie le había explicado este hecho a la señora X, y ni ella ni nadie tomó precauciones a tiempo.
La señora X estaba lejos de ser una mujer saludable. Antes del embarazo ya sufría de anemia crónica por falta de hierro,
causada por desnutrición y parasitosis crónicas. Tampoco había tenido acceso a ningún tipo de cuidado prenatal durante el
embarazo. La investigación concluyó que la muerte de la señora X obedecía a necesidades insatisfechas de la comunidad en
el área de salud materna. El caso fue nuevamente cerrado.
11,28
La Señora X
Más tarde, un equipo de demógrafos que buscaba las diferencias socioeconómicas de la
mortalidad en la comunidad, contribuyó al estudio de caso con un nuevo elemento. La señora X
era ama de casa y analfabeta, y su marido era trabajador rural de escasos recursos. Vivían en una
zona rural apartada.
La señora X tenía un riesgo relativo de mortalidad materna cinco veces superior al de una mujer
de nivel socioeconómico medio, 10 veces superior al de una mujer del nivel socioeconómico más
alto de su país y 100 veces superior al de una mujer del país industrializado más cercano.
Este estudio concluyó en que la verdadera causa de la muerte de la señora X era su estatus
socioeconómico y la poca valoración social de su vida. Es decir, la señora X murió por causa de la
pobreza y de la injusticia social.
La Señora X
G: Para responder a la pregunta de por qué la señora X u otras señoras X mueren a diario por razones relacionadas con la
maternidad y el embarazo, es necesario tener en cuenta diversas perspectivas –médicas, económicas y sociales–.
Si la señora X hubiera tenido acceso a la información, a la educación, al empleo y a una alimentación adecuada, su riesgo de
muerte habría sido mucho menor y, muy probablemente, hubiera encontrado una salida a su via crucis.
Una mujer como la señora X –ama de casa, analfabeta, responsable del cuidado de una familia numerosa, sin ingresos y sin
oportunidades de trabajo– difícilmente puede ejercer su autonomía cuando se trata de decidir sobre el tamaño de la familia
o el cuidado de su propio cuerpo. Las inequidades sociales, de las cuales las de género son sólo una parte, se acumularon en
la historia de su vida hasta llegar a la única etapa irreversible del vía crucis: la muerte prematura. Si en cualquiera de los
accesos al camino que la llevaría a la muerte la señora X hubiera encontrado una salida, muy probablemente hubiera salvado
su vida
Ejemplo tomado de “Porque murió la Señora X: el vía crucis de la muerte materna”, presentación del Dr. Mahmoud Fathalla,
cientí fico de la OMS y profesor de obstetricia de Egipto, en el 5° Programa de Estudios de Salud Sexual y Reproductiva, 15
mayo al 15 de junio de 1996, Brasil.
Mortalidad Materna
Cada minuto fallece en el mundo una mujer
durante o después del parto
Marin GH, Silberman M, Uriarte A, Sarijulis M, Ozaeta B, Henen J.
Healthcare model based on personalised attention: impact on
maternal mortality and health system quality. Qual Prim Care.
2011;19(5):311-6. PMID: 22186173.
Background Latin America’s public healthcare model has traditionally
offered health services on demand including provision for the most
deprived inhabitants. However, this care model has not provided the
expected improvement in health conditions or equity for the
indigent population
Conclusions A named responsible health worker and personalized care
Aim To compare maternal health indicators between previous services
and a new healthcare model based on personalized care and a
named healthcare worker
1) Qué le sugiere el enunciado del “background” 2) Cuál fue el objetivo?
Methods Pregnant women in La Plata, Argentina were observed during
two periods: a control period using a historical model and an
intervention period where a new healthcare model was provided,
each period lasting 12 months. Indicators of the quality of antenatal
care services were measured, including mortality rate, number of
pregnancy related consultations, vaccination coverage, gestational
age at delivery, newborn weight, laboratory and scan monitoring,
early pregnancy detection and type of delivery
model. Also the rate of early detection of pregnancy, average
number of health consultations and vaccination coverage were
significantly higher with the new model compared with previous
care. Maternal gestation at delivery increased from 37.4±3.8% to
39.3±2.5% weeks (P<0.001) and neonatal weight increased from
3048 AE 612 g to 3301 AE 580 g (P=0.003). There were no maternal
deaths in the intervention group compared with seven deaths in the
control group. Child mortality rate was 13.7 and 11.8 per 1000 for
control and intervention groups respectively (P=0.039).
helped contribute to improvements in quality of antenatal care in
the health system
3) Cuántos y cuáles fueron los períodos de observación? 3) Qué se
midió? 4) Qué significa (p<0.001) 5) Qué opina sobre la mortalidad
materna ?.

Results The number of patients undergoing antenatal surveillance

increased almost five-fold during the period of the new healthcare
Según Jurisdicción
• Identificar tipos de
variable, tendencia
central/dispersión
Inseguridad alimentaria
La inseguridad alimentaria se define como vivir
sin un acceso asequible a alimentos saludables.
• En USA son más frecuentes en los vecindarios
de minorías y de bajos ingresos
• Está relacionado con niveles más altos de
obesidad.
• En 2017 (en 1 año) atribuibles a la dieta se
habrían generado
• 11 millones de muertes y
• 225 millones de años de vida ajustados por
discapacidad
• En 2016,
• 1 de cada 8 hogares estadounidenses padecía
inseguridad alimentaria
• y estos hogares gastaban, en promedio, un 45%
más en atención médica que los hogares con
seguridad alimentaria.
Educación-
Vivienda

Slight increase in life expectancy for single women with a low education level
Statistical news from Statistics Sweden 2020-05-28 9.30
 The impact of housing conditions on health outcomes

Educación-
Vivienda

Real Estate Economics, First published: 08 May 2020, DOI: (10.1111/1540-6229.12317)

Algunos datos clave sobre agua, saneamiento
e higiene (WASH

• 1 de cada 3 personas carece de agua potable.

• 4.200 millones de personas no tienen acceso a servicios de
saneamiento.
• Las malas condiciones de WASH son una de las principales causas de
retraso del crecimiento infantil o desnutrición crónica.
• El agua potable insegura, la disponibilidad inadecuada de agua para la
higiene y la falta de acceso al saneamiento contribuyen en conjunto a
aproximadamente el 88% de las muertes por enfermedades
diarreicas.
Trabajo
Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP)
90

Es un indicador de mortalidad 80

temprana que toma en 70

cuenta, además del 60

número de muertes, el 50
momento de la vida en que 40 AVPP
estas ocurren. 30
Edad Fallecimiento

20

Se define "como la diferencia 10

entre límite potencial de la 0

1 2 3 4 5 6 7 8

vida (80 años) menos la

edad de muerte de cada
defunción"
Indicadores
 SEDENTARISMO

• Una de las 10 causas fundamentales de mortalidad y discapacidad en el

mundo.

•Octava causa de muerte en el mundo .

•Se estima en 1.9 millones la cantidad de muertes a nivel MUNDIAL [i]

•6 de cada 10 ARGENTINOS son sedentarios

[i]
http://www.who.int/dietphysicalactivity/es/
[ii]
Según encuesta de TNS Gallup, exclusiva para LA NACION; Domingo 30 de setiembre de 2007
Acciones
Responsables
Más allá del Sist. de Salud
• La expectativa de vida al nacer en Sierra Leona es de menos de 40 años y en Japón es de 81,9 años.
• Más del 90% de las defunciones y traumatismos en el tránsito ocurren en países de ingresos bajos y
medianos, donde circulan sólo el 48% de los vehículos matriculados.
• Se contrastaron datos estadísticos en la ciudad escocesa de Glasgow, y se comprobó que la esperanza de
vida de los hombres en la zona más pobre de la ciudad es de 54 años y en la parte más rica, a apenas 12
kilómetros de distancia, es de 82 años (Causas: ENT y no malaria o diarreas )
• En Australia hay una diferencia de 20 años de expectativa de vida entre los aborígenes y la población en
general.
Anamnesis, Antecedentes personales.
Enfermedades pediátricas y del adulto
Alergias
Inmunizaciones
Operaciones
Traumas
Hospitalizaciones previas
Pruebas médicas anteriores,
Historia Gineco-obstétrica
Hábitos: tóxicos, dietéticos, de sueño y de ejercicio
Antecedentes familiares
Historia Psicosocial