UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

ESCUELA DE MEDICINA
DEPARATAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

CICLO I /2018
SALUD PÚBLICA

DETERMINANTES DE SALUD
Helga Elena Langlois González
 Objetivos de aprendizaje:
Que el estudiante sea capaz de:

• Analizar e interpretar la evolución de los conceptos

de salud y determinantes de la salud.
• Describir los diferentes modelos que explican la
relación entre los determinantes y el estado de salud
de la población.
• Identificar los factores que influyen en el proceso
salud-enfermedad, a nivel individual y comunitario.
• Extraer y analizar los factores determinantes que
provocan las desigualdades en salud en un caso
práctico.
¿ QUÉ ES LA SALUD ?
 Evolución de la definición de salud
Concepto Origen
La salud es la ausencia de enfermedades. Definición
tradicional

La salud es un estado de completo bienestar Stampar, 1945

físico, mental y social, y no solamente la OMS, 1946
ausencia de afecciones y enfermedades.

Salud es un estado físico y mental

razonablemente libre de incomodidad y
dolor que permite a la persona funcionar René Dubos, 1959
efectivamente.
 Concepto Origen
“La capacidad del organismo de resistir sin
reacción morbosa, un estado habitual en el que Laín Entralgo,1973
se aúnan la normalidad y la posibilidad de un Sigerist, 1960
rendimiento óptimo”
“La salud es el continuo y perfecto ajuste del Wyllie,1970
hombre a su medio ambiente, y la enfermedad
el continuo y perfecto desajuste del hombre a
su medio ambiente”
“Salud es un estado de bienestar físico, mental Milton Terris, 1975
y social, con capacidad para funcionar y no OMS
meramente la ausencia de enfermedad o
incapacidad.”
 DETERMINANTES DE SALUD
• La observación de la realidad y la organización racional de esas
observaciones para describir, explicar, predecir, intervenir,
controlar y modificar la realidad es el fundamento de la ciencia.

• Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la generación de

conocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las
concepciones dominantes en cada tiempo y lugar, los llamados
paradigmas.

• Estos paradigmas, con sus elementos objetivos y subjetivos,

postulan modelos y valores que forman un marco teórico y
proveen una estructura coherente para entender la realidad.
 DETERMINANTES DE LA SALUD
• En cada era, el paradigma epidemiológico dominante ha
tenido implicaciones cruciales para la práctica de la salud
pública no solamente al redefinir el concepto de salud
prevaleciente en un lugar y tiempo dados, sino
fundamentalmente al fijar las premisas y normas de lo que, en
su momento, se califica como práctica racional de la salud
pública.

• La transición de paradigmas epidemiológicos se acompaña de

cambios en la definición de políticas de salud, prioridades de
investigación en salud, necesidades de capacitación de
recursos humanos, organización de los sistemas de salud y
operación de los servicios de salud, entre otros cambios.
 ¿ QUE SON LAS
DETERMINANTES DE
SALUD?
 DETERMINANTES DE SALUD

Definición:
Al conjunto de factores tanto personales como
sociales, económicos y ambientales que determinan
el estado de salud de los individuos o de las
poblaciones.

Glosario OMS, (1998)

Propiedades de los determinantes

• Cada factor es importante por sí mismo. Al mismo tiempo,

estos factores están interrelacionados.

• La influencia combinada de estos factores en conjunto

determina el estado de salud.

• Actúan a múltiples niveles: individual, familiar, local

comunitario o social.

• Son acumulativos.

• Son causales (directa o indirectamente) o protectores.

• Factor de riego: una característica o circunstancia
detectable en individuos o en grupos de Individuos
asociada con la probabilidad incrementada de
experimentar un daño a la salud. Estos factores de riesgo
(biológico, ambientales, de comportamiento, culturales,
económicos) pueden sumándose unos a otros, aumentar el
efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un
fenómeno de interacción.
 DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD

Son las circunstancias en las que las personas

nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen,
incluido el sistema de salud. Estas
circunstancias son el resultado de la distribución
del dinero, poder y los recursos a nivel mundial,
nacional y local que dependen a su vez de las
políticas adoptadas.
 DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD

Son aquellas diferencias

en salud injustas y
evitables entre grupos
poblacionales definidos
social, económica,
demográfica o
geográficamente. Las
personas más
desfavorecidas tienen
mas barreras para la
salud.
 Modelos explicativos de las
determinantes sociales de salud
Existen distintos modelos para explicar la relación entre
los determinantes y el estado de salud de la población.
Entre ellos tenemos:

• Modelo Holístico de Laframboise (1974)

• Modelo multinivel de los determinantes de la salud

(Dahlgren & Whitehead, 1991)

• Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de Salud

(2008)
MODELO HOLÍSTICO DE LAFRAMBOISE (1974)

• El esquema de Laframboise fue desarrollado por

Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en
el documento Nuevas perspectivas de la salud de
los canadienses (1974).

• Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad

estaría influido por cuatro grandes grupos de
determinantes.
 PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA SALUD

SALUDD

MEDIO ESTILOS DE BIOLOGÍA SERVICIOS

AMBIENTE VIDA HUMANA DE SALUD

Fuente: Lalonde M., Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses (1974)

1. Biología humana: constitución, carga genética,
desarrollo y envejecimiento.
2. Medio ambiente: contaminación física, química,
biológica, psicosocial y sociocultural.
3. Estilos de vida y conductas de salud: (drogas
sedentarismo, alimentación, estrés, violencia,
conducción peligrosa, etc)
4. Sistemas de asistencia sanitaria: (mala utilización
de recursos, listas de espera excesiva,
burocratización de la asistencia, etc.)
 BIOLOGÍA HUMANA

 Son los factores asociados al cuerpo físico (biología)

 Están relacionados con el crecimiento y el
envejecimiento determinados genéticamente.
 Modificable gracias a los nuevos descubrimientos
genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la
biotecnología.
 Importante participación en enfermedades
genéticas.
 Mayor responsabilidad como causa de salud y
enfermedad en la actualidad.
 MEDIO AMBIENTE
Factores Ejemplos Enfermedades
relacionadas
Biológicos Bacterias, virus, protozoos, Cólera, ´tétanos, síndrome
hongos urémico hemolítico, mal
de Chagas, SIDA, SARS,
dengue
Químicos Metales pesados (Plomo, Dermatitis, afecciones
Mercurio) plaguicidas, nerviosas, digestivas,
insecticidas respiratorias.
Físicos Radiaciones, ruidos, Diferentes tipos de cáncer,
descargas eléctricas alteraciones visuales,
auditivas, quemaduras
Psico-socio culturales Cambio en las costumbres, Depresión, soledad, fobia
valores, estilo de vida, social, estrés
oportunidades laborales
 ESTILO DE VIDA
(Hábitos de Salud)
• Comportamientos o hábitos que actúan negativa o
positivamente sobre la salud.

• El ser humano se expone voluntariamente sobre

los que podría ejercer un mecanismo de control.

• Es el grupo que más influencia tiene en la salud.

Entre los más importantes destacan:

1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco,

alcohol), ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y
fármacos psicoactivos.
2. Sedentarismo y falta de ejercicio
3. Mala alimentación con excesivo consumo de
azúcares y grasas de origen animal.
4. Situaciones psíquicas, situaciones de estrés,
violencia, conducta sexual insana, conducción
peligrosa.
5. Mala utilización de los cuidados médicos.
 SERVICIOS DE SALUD

• Calidad

• Disponibilidad

• Accesibilidad

• Costos
Determinantes de la Salud incluyen:
MODELO DE DETERMINANTES DE SALUD
Dalghren & Whitehead (1991)

Condiciones
de vida y laborales
Ambiente Desempleo
laboral

Agua y
saneamiento

Educación

Servicios
de salud

Edad, sexo y carga

Agricultura genética Vivienda

Modificado de Whitehead & Dahlgren, 1996

 NIVELES DE INFLUENCIA
• En el centro se encuentran los individuos que están dotados de
edad, sexo, factores físicos y genéticos que influyen en su salud,
los cuales no son modificables.

• El próximo nivel representa las conductas y los estilos de vida.

• El siguiente nivel representa las influencias sociales y

comunitarias.

• En el próximo nivel, encontramos factores relacionados con las

condiciones de vida y trabajo, provisión de alimentos y acceso
a los servicios esenciales.

• Por sobre todos los otros niveles están las condiciones

económicas, culturales y medioambientales prevalecientes en
la sociedad en conjunto.
 MODELO DE DETERMINANTES DE SALUD
Dalghren & Whitehead (1991)

El modelo de Dahlgren y Whitehead explica cómo las inequidades

en salud son resultado de las interacciones entre distintos niveles
de condiciones causales, desde el individuo hasta las
comunidades. En este modelo, se definen dos tipos de
determinantes:

• Determinantes proximales o microdeterminantes: asociados

a variables de nivel individual.

• Determinantes distales o macrodeterminantes: asociados a

variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir,
poblacionales.
 PRIMER NIVEL:
Factores biológicos y caudal genético

• Centro del diagrama

• Edad, sexo, factores físicos y genéticos
• Implicados en la producción de problemas de salud
infecciosos, cardiovasculares, metabólicos,
neoplásicos, mentales, cognitivos y conductuales.
• El perfil genético específico de cada individuo lo
predispone (suceptibilidad) o confiere resistencia a
la enfermedad.
 SEGUNDO NIVEL:
Estilos de vida del individuo

• La conducta del individuo, sus creencias, valores,

bagaje histórico y percepción del mundo, su actitud
frente al riesgo y la visión de su salud futura, su
capacidad de comunicación, de manejo del estrés y
de adaptación y control sobre las circunstancias de su
vida determinan sus preferencias y estilo de vivir.

• Variables que se pueden modificar

• Representan los diferentes hábitos de vida y los
comportamientos personales.

• Personas más desfavorecidas tienden a presentar

más conductas de riesgo asociadas (ejemplo:
fumar) como también tienen mayor cantidad de
barreras económicas para poder llegar a tener un
estilo de vida más saludable.
 TERCER NIVEL:
Redes sociales y comunitarias
• Los factores comunitarios y de soporte social
influencian las preferencias individuales sobre el
cuidado y la valoración de la salud.

• Las interacciones sociales, la presión de los pares y

de grupo cobra gran poder, siendo capaces de influir
sobre los mismos comportamientos y hábitos de
vida de los individuos, siendo ejemplos de factores
causales de enfermedad y determinantes de la salud
propios de este nivel de agregación.
• Está reconocido que el nivel de participación de las
personas en actividades sociales, membresía a
clubes, integración familiar y redes de amistades
ejercen un papel determinante en problemas de
salud.

• Las personas más desfavorecidas en la escala social

poseen menos redes sociales y sistemas de apoyo
 CUARTO NIVEL:
Condiciones de vida y trabajo
• Educación
• Ambiente laboral
• Desempleo
• Agua y Saniamiento
• Servicios de atención de salud
• Vivienda
• Agricultura y producción de alimentos

En este nivel, ya sea por malas condiciones de la

vivienda, exposición a condiciones de trabajo más
rigurosos y acceso limitado a servicios, se crean
algunos riesgos para las personas desfavorecidas.
• La provisión de servicios de inmunización, anticoncepción y
tratamiento antibiótico contribuyen notoriamente al
mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las
poblaciones, así como los programas de prevención y
control de enfermedades prioritarias.

• Las formas en que se organiza la atención médica y

sanitaria, en sus aspectos de promoción, protección y
recuperación de la salud y de prevención, control y
tratamiento de la enfermedad en una población son
determinantes del estado de salud en dicha población.
En particular, el acceso económico, geográfico y
cultural a los servicios de salud, la cobertura,
calidad y oportunidad de la atención de salud, el
alcance de sus actividades de proyección
comunitaria y la intensidad de ejercicio de las
funciones esenciales de salud pública son ejemplos
de determinantes de la salud en este nivel de
agregación.
• La vivienda, el empleo y la educación adecuados son
prerrequisitos básicos para la salud de las poblaciones. La
vivienda, más allá de asegurar un ambiente físico apropiado
incluye la composición, estructura, dinámica familiar y vecinal y
los patrones de segregación social.
• El empleo, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad
física, mental y social en la actividad laboral, incluso la
capacidad de control sobre las demandas y presiones de
trabajo son importantes determinantes de la salud.
• El acceso a oportunidades educacionales equitativas, la
calidad de la educación recibida y la oportunidad de poner en
práctica las habilidades aprehendidas son también factores de
gran trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de
salud de la población.
QUINTO NIVEL: Condiciones generales,
Socioeconómicas, Culturales y
Medioambientales
• Desde la generación de empleo, seguridad social, subsidio
para vivienda y alimentación, cobertura universal de
educación y salud y las condiciones de seguridad, calidad y
sostenibilidad del ambiente, entre otros
macrodeterminantes, ejercen profundos efectos sobre el
estado de salud de la población según cómo se expresen en
los diversos grupos sociales que la conforman.
• Abarcan en su totalidad los demás niveles.

Ejemplo: en el cual el nivel de vida que se logra en

una sociedad, puede influir en la elección del colegio
de los hijos, de la vivienda, del trabajo y sus
interacciones sociales, así como también en hábitos
tan comunes como la comida.
• Existe un amplio rango de determinantes de la salud, desde
los determinantes proximales o microdeterminantes,
asociados a variables del nivel individual, hasta los
determinantes distales o macrodeterminantes, asociados a
variables de los niveles de grupo y sociedad, es decir,
poblacionales.

• Por el lado de los determinantes proximales, el Proyecto

Genoma Humano está estimulando el progreso de la
epidemiología genética y molecular en la identificación de
relaciones causales entre los genes y la presencia de
enfermedad en los individuos.
• Por el lado de los determinantes distales, el desarrollo de
la investigación sobre el impacto de las desigualdades
socioeconómicas, de género, etnia y otros factores
culturales en la salud está estimulando el progreso de la
epidemiología social en la identificación de los sistemas
causales que generan patrones de enfermedad en la
población.
 REFLEXIONES SOBRE DERERMINANTES DE SALUD

• Son las circunstancias en que las personas nacen, crecen,

viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.

• Esas circunstancias son el resultado de la distribución del

dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y
local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.

• Los determinantes sociales de la salud explican la mayor

parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las
diferencias injustas y evitables observadas en y entre los
países en lo que respecta a la situación sanitaria.
• Los problemas de salud son producto de una multi-
causalidad de determinantes: biológicos, sociales,
políticos, del comportamiento, económicos, ambientales,
culturales, entre otros. Esta interacción entre éstos
generan condiciones de vida que pueden volver
susceptible a las personas y comunidades a enfermar.
• Las personas que están en los estratos sociales más bajos por
lo general tienen el doble de riesgo de sufrir enfermedades
graves y muerte prematura que quienes están en los estratos
altos.

• Las malas condiciones sociales y económicas plantean la

amenaza más grande al crecimiento infantil y trazan una
trayectoria social y educacional deficiente para niños y niñas.

• La pobreza de los padres de familia, que ocasiona

alimentación deficiente o inadecuada de la madre, y el
tabaquismo, pueden reducir el desarrollo prenatal e infantil.
Secuencia de determinantes en la salud
¿Por qué esta Pablito en el hospital?
¿Qué hace que la gente esté sana o no?

Esta simple historia habla del complejo conjunto de factores o

condiciones que determinan el nivel de salud de todos los
salvadoreños

¿por que esta Pablito en el hospital?

Porque tiene una infección en la pierna.
¿Pero por qué tiene una infección?
Porque se cortó la pierna y se infectó.
¿Pero por qué se cortó la pierna?
Porque estaba jugando en un basurero junto a su casa y se
cayó sobre algo filoso.
¿Pero qué hacia jugando en el basurero?
La colonia en la que vive no tiene muchos recursos y los niños
acostumbran jugar allí sin supervisión.
¿Pero por qué vive en esa colonia?
Porque a sus padres no les alcanza para vivir en un lugar mejor.
¿Pero por qué no les alcanza?
Porque su papá está desempleado y su mamá está enferma.
¿Pero por qué no tiene empleo su papa?
Porque su papá no pudo estudiar y no encuentra trabajo.
¿Pero por qué? …
 ¿Por qué esta Pablito en el hospital?

¿Por que esta Pablito en el hospital?

Biológicas Porque tiene una infección en la pierna.
Biológicas ¿Pero por qué tiene una infección?
Porque se cortó la pierna y se infectó.
Entorno ¿Pero por qué se cortó la pierna?
(físico) Porque estaba jugando en un basurero junto a su casa y se
cayó sobre algo filoso.
Entorno (servicios
como parques, etc.) ¿Pero qué hacia jugando en el basurero?
La colonia en la que vive no tiene muchos recursos y los niños
acostumbran jugar allí sin supervisión.
Entorno (Pobreza o
inequidad) ¿Pero por qué vive en esa colonia?
Porque a sus padres no les alcanza para vivir en un lugar mejor.
Sociales ¿Pero por qué no les alcanza?
Porque su papá está desempleado y su mamá está enferma.
¿Pero por qué no tiene empleo su papa?
Porque su papá no pudo estudiar y no encuentra trabajo.
¿Pero por qué? …
 Otro Modelo Conceptual de Determinantes de Salud
Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de Salud (2008)
 ANÁLISIS DE LOS DETERMINANTES DE LAS DESIGUALDADES EN
SALUD A TRAVÉS DE UN ESTUDIO DE CASO

Objetivos de la práctica:

1. Analizar los determinantes de la salud identificados por la

organización Mundial de la Salud a través de su modelo
explicativo de determinantes de la salud y explorar cómo
actúan como factores de riesgo de las desigualdades en
salud.

2. Extraer y analizar los factores determinantes que provocan

las desigualdades en salud en un caso práctico.
 Actuaciones sobre los determinantes sociales
de la salud: recomendaciones de la Comisión

El informe incluye tres recomendaciones generales:

1. “Mejorar las condiciones de vida diaria”
• Importancia del desarrollo saludable de la infancia y
los efectos de un desarrollo pobre sobre toda la vida,
también en la población urbana para mejorar las
condiciones de vida de la gente.
• Da importancia al medio ambiente: ecología, al
empleo, medio en el que se vive, y a los sistemas de
protección social.
• Sistema sanitario pone el acento en la Atención
Primaria como herramienta para llegar a todos y de
acceso universal.
2. “Abordar la distribución de poder, dinero y
recursos”
• Responsabilizar a las altas instancias
gubernamentales de la acción en pro de la salud,
equidad y lograr que todas las políticas contribuyan
a ese fin.
• Fortalecer la financiación pública, ayudando con el
0,7% del Producto Interno Bruto (PIB).
• Reforzar el papel del estado en la prestación de
servicios básicos (agua y saneamiento) y haciendo
que se regulen bienes y servicios perjudiciales para la
salud (tabaco, alcohol).
• Promover la igualdad de género, incrementar la
inversión en programas de salud sexual, asegurar la
participación justa de los individuos en la toma de
decisiones relativas a la salud.
• Convertir la equidad sanitaria en un objetivo de
desarrollo mundial.

3.”Evaluar y comprender el impacto de la acción”.

• Medir y analizar el problema y evaluar el efecto de
las intervenciones, disponiendo de sistemas sistemático
determinantes sociales. Promover la investigación,
sensibilizar a profesionales y a la población.
 BIBLIOGRAFÍA
• OMS. (2007). Commission on social determinants of health. A conceptual
framework for action on the social determinants of health. (Discussion paper.
Geneve: Retrieved from
http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_0
7.pdf

• Piedrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. Capítulo 1. La salud y sus

determinantes.. Concepto de medicina preventiva y salud pública. Desigualdades
en salud.. 10º Edición. Editorial Masson. Barcelona 2001.

• OMS. Informe de la Salud en el mundo 2010. Mejorar el desempeño de los

sistemas de salud.

• OMS. (2007). Commission on social determinants of health. A conceptual

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