NUTRICIÓN

CLÍNICA EN
DESNUTRICI
ÓN
 Malnutrición
• Carencia, excesos o desequilibrios de
la ingesta calórica y/o nutrientes
• Desnutrición: incluye la emaciación (peso
insuficiente para talla), retraso del
crecimiento (talla insuficiente para edad)
e insuficiencia ponderal (eso insuficiente
para edad)
• Malnutrición relacionada con
micronutrientes (déficit o exceso)
• SP, OB y ECNT
OMS, Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):xx.
• Países en desarrollo: desnutrición
(pobreza, hambruna, otros)
• Marasmo (déficit calórico)
• Kwashiorkor (déficit proteico
• Combinación
• Ámbito hospitalario: desnutrición
asociada a enfermedad o injuria con
prevalencia 30-50%.
 Bajo peso o desnutrición

• Prevalencia actual es baja

• Personas >65 años son mas propensas
(mujer)
• Presentan/riesgo: 40-50% AM
hospitalizado, 40-85% de AM
institucionalizado, 20-60% AM en casa
• AM residentes en comunidades
consume <1000 cal/d
• Otras causas: medicación, depresión,
disminución de sentidos del gusto y
olfato, deficiente salud oral,
enfermedades crónicas, disfagia y
otros problemas físicos que hacen
difícil la alimentación.
• Causas sociales: vida en solitario,
ingresos insuficientes, la ausencia de
transporte, y las limitaciones para
adquirir y prepararse la comida.

L. Kathleen Mahan, S. Escott-Stump, J. Raymon. Krause Dietoterapia. 13th Edición, 2013 (Pág 451).
Banco Mundial
 • Etiología: alteración de • Aumento de
Desnutrición requerimientos nutricionales comorbilidades
debido a una respuesta (infecciosas)
hospitalaria inflamatoria • Perdida de masa muscular
• Anorexia
• Pobre cicatrización de
• Disminución ingesta
heridas
• Disminución absorción
• Alteración calidad vida
• Excesiva perdida
• Alteraciones • Mayor estadía hospitalaria
metabólicas  aumenta • Mayor costo
GE o catabolismo
proteico • Mayor mortalidad

Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):xx.

An Venez Nutr v.18 n.1 Caracas 2005
Int. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 514-527;
 Desnutrición hospitalaria
 Estado de alteración nutricional,
asociado con un incremento del riesgo
de complicaciones y de mortalidad.

•Características:
- Alta prevalencia ( Mayor 50 %)
- La desnutrición calórico proteica aguda
o crónica conlleva a un deterioro de la
inmunidad y una capacidad reducida
de responder frente a infecciones y al
estrés metabólico.
 FACTORES
Patológicos Ambientales
• Procesos infecciosos (infección • Infecciones intrahospitalarias
intrahospitalaria) • Estrés psíquico
• Anorexia
• Dietas inadecuadas (no cubren
• Aumento de los los requerimientos del paciente,
requerimientos por
inadecuada presentación y
procesos patológicos
características organolépticas de
• Enfermedades G I que las preparaciones)
provocan diarrea y/o
vómitos • Deterioro del estado nutricional
• Fármacos utilizados previo a la hospitalización
Nutr Hosp. 2011;26(2):254-264
Prácticas hospitalarias adversas que afectan el en
del paciente

Periodos frecuentes de ayuno prolongado.

Pérdidas extra de nutrientes por complicaciones del tratamiento o por la

enfermedad de base.

Abuso en la indicación de sueroterapia prolongada como único aporte

nutricional.

•Comidas mal •Inadecuación del •Falta de registro de

•Falta de control y
programadas, soporte nutricional y peso y talla al ingreso y
registro de la ingesta
presentadas y/o retraso en su durante la
real del paciente.
distribuidas. instauración. hospitalización.
Procesos que incrementan el riesgo a desnutrición
Dificultades de masticación

Disfagia

Ayuno prolongado

Alergias e intolerancias alimentarias

Alcoholismo, adicción a drogas

Presencia de ansiedad, depresion o anorexia

Pérdida de peso
• VGS
Valoración
• NRS-2002
• Historia clinica
• Antropometria
• Marcadores
sanguineos
• Signos y sintomas
Detección o
screening
 1.- Entrevista: ( Anamnesis)
- Anamnesis general
- Anamnesis clínica
- Anamnesis alimentario- nutricional
Valoración
del Estado 2.- Parámetros antropométricos
Nutricional
pacientes 3.- Parámetros bioquímicos

con
4.- Exploración fí sica (manifestaciones de déficit).
desnutrición
 ↑ demandas metabólicas sepsis, traumatismos,
cáncer, intervención
quirúrgica reciente,
quemaduras, embarazo o
SIDA, medicamentos
(antidepresivos).
Historia Clínica: Procesos que ↑ las pérdidas de nutrientes diarreas, vómitos, fístulas,
incrementa abscesos, malabsorción o
n el riesgo diálisis.
de Presencia de enfermedades cirrosis, diabetes, E.P.O.C.,
desnutrició hepatopatía o nefropatía.
crónicas
n
Patología gastrointestinal Crohn, colitis ulcerosa,
ulcus o resecciones.
Tratamientos agentes antitumorales,
farmacológicos que inmunosupresores o
alteran la esteroides.
biodisponibilidad de
nutrientes
  Técnica: Interrogatorio (evolución dietética)
• → Valorar datos cualitativos y cuantitativos sobre la
ingesta de nutrientes en cada momento del día

Historia  Encuesta alimentaria: cantidades de alimentos consumidas

(comparar ingesta de nutrientes (obtenidos mediante
dietética tablas de composición de
recomendaciones dietéticas vigentes.
alimentos) con las

 Siempre se deben responder las siguientes preguntas:

Qué?, Cuánto? Cuándo?, Como?, Dónde?, Con quién?
 Investigar elementos sociales, familiares, sicológicos.
 Peso: actual-habitual-Ideal-Ajustado

Talla o su estimación (AR)

Pliegues Cutáneos: Reservas grasas

Parámetros
antropométricos Circunferencias: braquial-pantorilla

Áreas: muscular -grasa

Parámetros de Laboratorio
 < 65 años - IMC
Clasificación IMC kg/m2 Riesgo de
comorbilidad
Desnutrición severa <16
Desnutrición moderada 16 -16.99 Probable MCP
Desnutrición leve 17 - 18.5
Peso Normal 18.5 - 24.9 Promedio
Sobre Peso 25.0 -29.9 Leve
Obesidad Grado 1 30.0 -34.9 Leve
Obesidad Grado 2 35.0 - 39.9 Moderado
Obesidad Grado 3  40.0 Grave

WHO Consultation on Obesity MAG Malnutrition Advisory Group

 > 65 años - IMC

Clasificación IMC kg/m2 Riesgo de comorbilidad

Desnutrición < 23 Riesgo de MCP
Peso Normal 23.0 - 27.9 Promedio
Sobre Peso 28.0 - 31.9 Leve
Obesidad  32 Moderado

Pathogenesis. West J. Med. 1988, 149-431

 MEDICIÓN HIPERCATABOLISMO:
Para pacientes con severidades de Desnutrición

N U U (g/día): N U U (g/l) x diuresis de 24 horas (lt)

Catabolismo N U U (g/día)
Normal <5

Hipercatabolismo leve 5-10

moderado 11-15

grave >15

N U U : representa aproximadamente el 90% del total de las

pérdidas nitrogenadas.
Marcadores sanguíneos
• Medio objetivo de evaluación
• No existe un indicador ideal y único que permite diagnosticas DN
• Concentracion en plasma refleja la sintesis, degradacion e intercambio de proteinas sericas entre compartimentos intra y extravascular.
• Predictor de mortalidad en DN cronica sin inflamacion, injuria o infecciones.

Albúmina • En estrés o enfermedad aguda pierde su utilidad como indicador (ej. paciente critico, postoperatorio inmediato)
• Uso como control de evolucion de terapia nutricional

• Responde mas rapido a periodos de replecion nutricional en sujetos no inflamados

Prealbumina

• Transporta Fe libre
• Sensible a cambios nutriiconales

Transferrina • Limitacion: anemia ferropriva, tto estrogenos y embarazo puede aumentar. En inflamacion disminuir. Costoso
* Falseadas en Procesos inflamatorios.
Signos Físicos de Desnutrición
 Exploración física: signos de insuficiencia nutricional (carencias
extremas)
 Xerosis conjuntival/manchas de Bitot blefaritis
 Piel seca y descamada
 Estomatitis
 Glositis
 Cabello decolorado
 Protuberancias costales
 Edemas o deshidratación
Examen
físico
Clasificación de la Desnutrición
 Cronica Aguda
Mixta
(marasmo) (kwashiorkor)
Disinucion de masa grasa,
Depositos de grasa reducidos magra y proteinas viscerales.
Asosiada a situaciones como
trauma o infecciones que Ej. sujeto con Dn cronica sujeto
generan estrés metabolico. a proceso agudo (cirugia mayor,
trauma, etc)
Se observa enflaquecido,
reduccion masa grasa y
muscular, albumina normal o
levemente disminuida Parametros antroopmetricos
pueden esttar en rango normal
(edema, lesiones cutaneas,
mala cicatrizacion), albumina y Se asocia a mayor riesgo de
transferrina reducidas, infecciones u otros.
Recuperación es lenta y vigilada
(evitar sd. Realimentacion) leucopenia, linfopenia.
Ej. Suero glucosado prolongado

Álvarez J., Río J. Del, Planas M., García Peris P., García de Lorenzo A., Calvo V. et al . Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.. 2008;23( 6 ): 536-540.
 Estados carenciales
• Deficiencia aislada de algún nutriente
(oligoelementos o vitaminas), por disminución
de su ingesta o pérdida aumentada.

*Se recogen los parámetros

diagnósticos más frecuentes con
indicación del tipo de desnutrición del
que son más específicos

Álvarez J., Río J. Del, Planas M., García Peris P., García de Lorenzo A., Calvo V. et al . Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.. 2008;23( 6 ): 536-540.
 Parámetros diagnósticos en Desnutrición hospitalaria según
grado de severidad

Álvarez J., Río J. Del, Planas M., García Peris P., García de Lorenzo A., Calvo V. et al . Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp.. 2008;23( 6 ): 536-540.
 % Peso ideal=Peso Actual / Peso habitual X 100

Desnutrición leve 85- 90%

Desnutrición moderada 75-
84%
Desnutrición severa <74%
SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN
 Aguda
 Crónica

Valores de referencia para la interpretación de % pérdida de peso

Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):xx.
Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):xx.
 Caquexia
• Grado avanzado de desnutrición
• Prevalente en enfermedades crónicas (ej. Ca, Sida, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, EPOC)
• ESPEN: Síndrome multifactorial caracterizado por severa perdida de peso y masa
muscular con o sin perdida de masa grasa, así como un incremento en el
catabolismo proteico vinculado a la enfermedad subyacente.
• Marcada falta de apetito
• Alteraciones metabólicas (aumento catabolismo proteico, alteración metabolismo CHO,
lípidos).

Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):xx.

 Fisiopatología

Respuesta Para enfrentar

Activa Sist. inflamatoria Alteran apetito y injuria/cronica
Enfermedad
inmune (citoquinas, metabolismo disminuyen
otras) reservas

• En este contexto albumina y prealbúmina pierden valor (se afectan en

inflamación).
• Albumina disminuye su síntesis para dar lugar a PCR
• La hidratación también puede afectar sus valores
• Indicadores de pronostico, morbimortalidad e inflamación.

Lobatón E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;3(1):xx.

Tratamiento nutricional
Objetivos nutricionales

2. Inducir un
1.Recuperar el 3. Evitar o atenuar
balance energético
estado nutricional las alteraciones
y nitrogenado
del paciente. metabólicas
positivo

5. Evitar o atenuar
4. Favorecer los
los déficit
procesos digestivo-
nutricionales
absortivos
específicos
 Requerimientos nutricionales
• Energía: GEB x FA x FP x FDN

• FA: 1.2 (reposo absoluto) o 1.3 (reposo relativo)

• FP: 0.7-1.0 (desnutridos sin stress), 1.0-1.2 (cirugía no complicada, trauma
• leve), 1.2-1.6 (Infección o trauma moderado), 1.6-2.0 (sepsis, gran
quemado).

• FDN: 1.1-1.5.
• Proteínas: 15-20% VCT
• CHO: 50-60%VCT
• Lípidos: 20-30% VCT
Proteínas

1. Teórico:
15- 20 % VCT hasta 25% VCT, AVB
1.2 - 2.0 gr/Kg P según patología

Según balance nitrogenado:

Balance nitrogenado:
BN = N (ingerido) – N (excretado)+ pérdidas
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

H de C : 50 - 60 % VCT o por diferencia

LIPIDO : no mayor a 30 % VCT

VITAMINAS : Suplementado evitar SRA

: Debe controlarse los niveles de K,P y
MINERALE Mg. Suplementos de Zinc se
S recomiendan
para pacientes con pérdidas intestinales.
PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPEUTICA
ALIMENTACION ORAL

Régimen según consistencia (evaluación del paciente)

Digestibilidad
Hipercalórico
Hiperproteico
hipo, normograso, hiper
normo a Hiperglucídico ( evaluar)
Volumen parcial disminuido, total aumentado *
Horario fraccionado, normal o normal con
colaciones
Temperatura templada
Suplementado en vitaminas y minerales (SRA si
es necesario.)
Fundamentos
• Favorece la ingesta,
Consi
stenci • Disminuye trabajo masticatorio
a

• Estimula parcialmente el peristaltismo intestinal

Livian
o
• Previene irritaciones de la mucosa digestiva

• Induce balance energetico positivo

Hiper
calóri • Asegura utilizacion biologica de proteinas
co
 FUNDAMENTOS
SUPLEMENTOS

Hiperproteico: Para favorecer el balance nitrogenado positivo y la biosíntesis

de proteínas de fase aguda.

Volumen parcial disminuido y horario fraccionado para no sobrecargar

el trabajo respiratorio y cardíaco.
 Cálculo de requerimientos energéticos

Nutrition 32 (2016) 790–798

Nutrition 32 (2016) 790–798
Nutrition 32 (2016) 790–798
 Pronóstico

Nutr Hosp. 2011;26(2):254-264; BRAUNSCHWEIG, C., GOMEZ, S., & SHEEAN, P. M. (2000). Journal of the American Dietetic Association, 100(11), 1316–1322.
Síndrome de
realimentación
• Complicación severa
• Inicio acelerado de la realimentación del sujeto con
DN severa por cualquier vía (oral, enteral, parenteral
o mixta)
• Puede prevenirse o evitarse con una buena
evaluación y manejo

• Definición: respuesta adversa y compleja del

organismo caracterizada por alteraciones
metabólicas e hidroelectrolíticas, con disfunción
multiorgánica que puede llevar a la muerte.
FR de desarrollar Sd. realimentación
• Por pérdida rápida y severa de peso:
• >5% de peso en 1 mes
• >10% de peso en 6 meses
• Baja ingesta de nutrientes:
• Ayuno prolongado (>7d) + estrés catabólico y perdidas iónicas altas
• Anorexia nerviosa (<15kg/mt2 IMC)
• Dietas hipocalóricas (<100g/d CHO)
• Postoperados hipercatabólicos o en ayuno prolongado
• DN crónica severa
• Oncológicos (tto. Quimioterapia)
• Alcoholismo severo
• Huelga de hambre
• Incrementos en las perdidas o disminución de absorción de nutrientes:
• Vómitos y diarrea abundante y prolongado
• Disfunción o inflamación gastrointestinal
• Sd. Malabsorción severo
 Manifestaciones clínicas
Sistemas comprometidos Manifestaciones clínicas
Cardiovasculares Arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, hipotensión
ortostática, edema generalizado, muerte súbita, paro cardiaco
Neuromusculares Encefalopatía de Wernicke o Sd. De Korsakoff, confusión, delirio,
alucinaciones, irritabilidad, temblores y convulsiones, ataxia,
parestesias, tetania, parálisis arreflectica, parálisis de nervios
craneales, coma, rabdomiolosis, debilidad muscular, mialgia, hipo o
hiperreflexiva
Metabólicos Hipoglicemia, y sd. Hiperosmolar, alcalosis metabólica,
hipertrigliceridemia, hipocalcemia
Gastrointestinales Anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea o
constipación, íleo metabólico
Hematológicos Anemia hemolítica, trombocitopenia, hemorragia, disfunción de
granulocitos o leucocitos, alteración de la función plaquetaria
Pulmonares Disnea, insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar, derrame
pleural
Renales Mioglobinuria, necrosis tubular aguda, aumento de perdida de
potasio, glucosa y bicarbonato
Prevención
• Pesquisar FR
• Soporte nutricional de inicio gradual
• 15-20 kcal/kg/d o 1000 kcal/d con aumento de 25% cada 2 días, hasta
alcanzar requerimientos.
• CHO: 50-60% (mínimo de 150g (150-200g), inhibe gluconeogénesis)
• G: 30% (no exceder 2,5g/kg/d)
• P: 10-20% (1-1,2 g/kg/d, hasta 1,5g/kg)
• Vitaminas y minerales según cuadro clínico (100% RDA primera semana)
• Tiamina: mínima 50mg/d (oral/intravenosa) por primeros 3-4d y 100mg/d
durante todo el inicio de realimentación