El renacimiento del

Juicio Clínico.
Cuestiones éticas
 Contenido
• Renacimiento del juicio clínico

• ¿Cómo ha sido comprendido el juicio clínico?

• Experiencia Clínica, Sentido Clínico y Arte

• La propuesta de Alvan Feinstein (1925-2001)

 Clase Pasada
• Aspectos éticos de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

• La filosofía de la MBE
• Supuestos éticos de la MBE

• Problemas éticos de la MBE

• Mala aplicación de la MBE
• Posible corrupción de las fuentes de evidencia
• Peligros de los sesgos sistemáticos
 Referencia
central: Upshur
& Chin Yee
(2017).
 Renacimiento del Juicio Clínico

• 1960’s: Crisis de las formas de

razonamiento médico tradicionales.
• Epidemiología clínica
• Ciencias de la decisión y Ciencias
cognitivas
• Educación Médica
• Filosofía de la Medicina

• 1990’s: Emergencia de la MBE

• Reconfiguración del juicio clínico
¿Cómo ha sido comprendido el juicio clínico?

• la idea del juicio clínico remite a la capacidad de emitir juicios sobre

los pacientes, esto es, “declarar el pasado, diagnosticar el presente y
predecir el futuro” (Engelhardt, 1979, p. XII).

• Kathryn Montgomery define esta noción como la virtud esencial de la

práctica médica, el razonamiento práctico que le permite a los clínicos
adaptar su conocimiento y experiencia a las circunstancias de cada
paciente (Montgomery, 2006, p. 33).
 Experiencia Clínica, Sentido Clínico y Arte
• Experiencia Clínica: amplitud

• Sentido Clínico:
• Conocimiento a través de los sentidos
• Fin de la intervención médica
• Significado de la enfermedad

• Arte de la Medicina:
• Aplicación de conocimientos en pacientes individuales
Edmund Pellegrino. ”The Anatomy of
Clinical judgments:
Some Notes on Right Reason and Right
Action” (1979)

• El juicio clínico es un proceso

racional que involucra la
resolución de tres preguntas:

• ¿Qué puede estar mal?

• ¿Qué puedo hacer?
• ¿Qué debo hacer?
La propuesta
de Alvan
Feinstein
(1925-2001)
 Clinical Judgment (1967)
• Un cuestionamiento profundo de orden profesional y social sobre el
ejercicio médico.

• Una brecha entre la medicina de laboratorio y la medicina clínica.

• La propuesta de Feinstein se centra en dotar al ejercicio clínico del rigor

científico propio de la medicina de laboratorio.

• El juicio clínico no es intuición, tampoco es experiencia; tampoco se remite

solamente a los conocimientos producidos en las ciencias básicas.
 El sentido del Juicio clínico es la terapéutica
• Para cada paciente que se somete a tratamiento, un clínico debe examinar al menos
tres tipos de datos:

• Los datos que describen la enfermedad en términos impersonales (morfológicos, químicos,

microbiológicos, fisiológicos).

• Datos sobre la descripción del huésped, que involucra cuestiones ambientales y personales
(edad, sexo, educación, estatus social).

• Datos que describen la enfermedad que ocurre en la interacción entre la enfermedad y su

huésped ambiental.

• Se usan estos tres tipos de datos para tomar decisiones que determinen un
diagnóstico preciso, una etiología y una patogenia, pero sobre todo un
pronóstico y una terapia futuros.
Los “componentes” de un paciente:
Enfermedad, huésped y enfermo
 Incertidumbre
• “La mayoría de los encuentros clínicos dan como
resultado una comprensión fragmentaria de los
problemas del paciente. Los diagnósticos son a
menudo provisionales, e incluso si son definitivos,
rara vez van acompañados de la certeza de que los
tratamientos serán eficaces. Los pronósticos
siempre se cubren con declaraciones de
incertidumbre. Esta situación probablemente llevó a
Osler a llamar a la medicina el arte de la
probabilidad y la ciencia de la incertidumbre”.
(Upshur y Chin Yee, 2017)
 Juicio clínico
• “Por juicio nos referimos al conjunto de tareas de razonamiento
heterogéneas involucradas en la formulación de un diagnóstico
diferencial, iniciar y comunicar un plan de manejo, o comunicar un
pronóstico. El juicio se relaciona con la capacidad de tener en cuenta
múltiples fuentes de información, así como múltiples limitaciones en una
decisión, a fin de formular un curso de acción relevante para el problema
en cuestión. En términos simples, los médicos con buen juicio clínico
demuestran de manera confiable esta calidad en la práctica diaria”.
• Una confluencia de tipos de razonamiento “actuariales” y razonamientos
basados en la experiencia.
• Interdisciplinario y colectivo
• Caso 1

• “Llevan a la clínica a una niña de 3 años. Su padre le dice que ha tenido una
temperatura de 38,2 C durante 24 horas. Está un poco apática y tiene tos y
secreción nasal. El examen físico no revela ninguna evidencia preocupante de
enfermedad grave. El médico le asegura al padre que el niño tiene un virus común
que está circulando en la comunidad, aconseja el uso de medicamentos
antipiréticos para reducir la fiebre, fomenta el reposo y la hidratación, y le indica
claramente que debe traer al niño de regreso para una reevaluación si hay
cualquier empeoramiento de los síntomas o falta de mejora”.
• Caso 2
• “Una mujer de 84 años acude a la clínica con su hija. Tiene un largo
historial de hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y sufre de
osteoartritis. Perdió a su marido hace 15 meses. La mujer niega tener
problemas, pero su hija menciona que su madre no come bien, es cada
vez más olvidadiza y no mantiene su casa tan ordenada como siempre.
A la hija le preocupa que su madre tenga demencia y desea obtener
una evaluación especializada. Cuando se le pregunta directamente, la
mujer admite que está triste por la pérdida de su marido y bromea
diciendo que todas las personas de su edad tienen problemas de
memoria”.