Proposición de

metodología para
el análisis de
problemas ético-
clínicos

Dres. Patricio Ventura-Juncá/ Manuel Santos

 Ética médica tradicional
• Toda acción humana tiene un dimensión ética

• Acciones que comprometen bienes básicos tienen especial

relevancia

• El cuidado de la vida y la salud le dan una importancia especial

a la formación ética del médico:
» Integridad
» Competencia
» Veracidad
» Respeto
» Acogimiento
 MEDICINA y ÉTICA
hasta la primera mitad del siglo XX

 Medicina:
 énfasis diagnóstico
 acciones médicas limitadas
 autoridad del médico con experiencia
 Ética:
 Virtud y poder del médico: Juramento Hipocrático
 Relación médico paciente basada en el
paternalismo.
LA ÉTICA MÉDICA ES MUY ANTIGUA:
¿POR QUÉ AHORA SE EMPIEZA A
HABLAR DE BIOÉTICA?

PROBLEMAS NUEVOS
Que surgen del los grandes avances de la Biología
y de la medicina
PODER insospechado SOBRE LA VIDA Y LA MUERTE
El progreso científico-tecnológico y
el impacto en la Medicina

 Carácter altamente intervencionista en el

diagnóstico y tratamiento
 Posibilidades insospechadas de prevenir, curar
prolongar y manipular la vida.
 Medicina altamente especializada y compleja
 De alto costo
 El progreso de la medicina plantea
problemas nuevos:
CLÍNICOS Y ÉTICOS

 Desarrollo de tratamiento de soporte vital:

 Diálisis
 Ventilación Mecánica
 Nutrición Parenteral Total
 Circulación extracorpórea

 Avance de la Cirugía

 Trasplante de órganos vitales

 Costo creciente de la atención médica

¿Por qué hablamos de una
perspectiva ético clínica?.

Porque estamos ante decisiones que requieren

tanto análisis técnico (o clínico) como ético.

En el análisis ético no basta sólo el conocimiento

moral, se requiere una fundamentación ética
 ¿Que es un problema ético
clínico (PEC)?
• "Una dificultad en la toma de decisiones
frente a un paciente en que es necesario
referirse a valores o principios que
especifican:
– lo que debe ser hecho en oposición a
– lo que simplemente puede ser hecho o que
frecuentemente se hace"
(Bernard Lo, Arch Intern Med 1981;141:1063-1064).
 Caso clínico
para ilustrar metodología
de análisis
 HISTORIA CLINICA

• Hombre de 75 años, portador de Alzheimer

avanzado, diabetes mal controlada
• Vive en casa de reposo desde hace 8 años, no
autovalente.
• Viudo desde hace 15 años, tiene 3 hijos casados
que lo visitan poco.
 HISTORIA CLINICA

• Hace 3 días inició cuadro de dolor constante en el pie

derecho, con enrojecimiento local, fiebre 39.5° y delirio.

• Ingresa deshidratado, febril, PA 100/50, FC 120. El

tercio distal de la extremidad inferior derecha está
aumentado de volumen, blando, con la piel tensa, color
pálido-amarillento, con ampollas hemorrágicas sobre
un fondo negro, de muy mal olor.
 DIAGNÓSTICO:

Gangrena gaseosa
Mionecrosis por clostridium
 PREGUNTAS
La pregunta clínica

¿Cómo resuelve esta situación desde el

conocimiento clínico?
¿Cuál es el tratamiento de una gangrena
avanzada en una pierna en un diabético?
 RESPUESTA

TRATAMIENTO:
AMPUTACIÓN INMEDIATA

Riesgo sin tratamiento:

Fallecimiento en pocos días
 PREGUNTAS
¿Quién decide?

¿Qué rol juega el paciente?

¿Qué rol juegan los hijos?
¿Qué rol juega el médico?
 ¿Quién decide?

El paciente es incompetente

El médico tratante: Hace el diagnóstico y explica a

los hijos la urgencia de la amputación.

Los hijos discrepaban entre sí pero luego de hablar

con el equipo de Cirugía Vascular acordaron negar
su autorización para amputar, sabiendo que no
había alternativa terapéutica.
 ¿Qué hacer?
¿Qué se debe hacer o no hacer?
¿Hay un problema ético-clínico (PEC)?

CONCEPTO DE PEC
• que surge de la necesidad de referirse a valores o principios
• que especifican lo que debe ser hecho
• en oposición a lo que simplemente puede ser hecho o que
frecuentemente se hace"
 ¿Qué dificulta la decisión?

Una diferencia en la decisión que tomaría el

médico en relación con la que quieren los hijos

¿Es esta una dificultad clínica? o

¿Es una dificultad ética?

Estamos frente a un PEC

¿Estamos todos de acuerdo?

Proposición de metodología para el análisis de
problemas ético-clínicos

1. Identificación del PEC

Formulación de la pregunta.

2. Referencia explícita a principios éticos

3. Precisar circunstancias relevantes al PEC:

• Información clínica: Diagnóstico, tratamiento, pronóstico
• Información social: personal, familiar, económica.
4. Participación del paciente
• Competencia e información
• Relación médico-paciente
• Preferencias y valores
5. Evaluación de las alternativas de acción
6. Resolución del problema:
• Decisión. El juicio ético-clínico
• Implementación de la solución
Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

PRIMER PASO

1. Identificar el PEC. En base a historia clínica

Formulación de la pregunta ético-clínica

¿Qué se debe hacer en este caso?

¿lo que considera el médico o lo que solicitan los
hijos?
 Identificación del PEC
Formulación de la pregunta.

• ¿Es éticamente lícita la decisión de los

hijos?

• ¿Tienen los médicos obligación de

aceptar dicha decisión?
¿Cómo avanzamos para
resolver el PEC

Refiriéndonos a principios
bioéticos
Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

SEGUNDO PASO
2. Referencia explícita a principios éticos
Principios bioéticos involucrados en este caso
Cuidado y defensa de la vida - Beneficencia y no maleficencia

Libertad y responsabilidad - Autonomía

Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

SEGUNDO PASO
2. Referencia explícita a principios éticos
Principios bioéticos involucrados en este caso
Cuidado y defensa de la vida - Beneficencia y no maleficencia

Libertad y responsabilidad - Autonomía

 Buscando un fundamento común
¿Qué entendemos por un principio?

Un enunciado verdadero que es

fundamento para otros enunciados
tanto en el conocimiento teórico y
práctico
¿Qué son los primeros
principios?

Son principios auto evidentes,

“per se nota”, no requieren ni
pueden tener una justificación
previa
 Primer principio de la razón
especulativa
•

• "Nada puede ser y no ser al mismo tiempo

y en el mismo sentido.” (Aristóteles Metaph IV 3
1005b24 cf.1005b29–30)

• Este principio es, de sí, evidente aunque los

filósofos lo hayan formulado con alguna
diferencia unos de otros.
 ¿Cuál es el primer principio de
la razón práctica de la ética?
•
“El bien ha de hacerse y buscarse,
el mal ha de evitarse”
Tomás de Aquino: I-II q.94 a. 2c

¿Están ustedes de acuerdo?

 QuiÉn es capaz de conocer y
practicar el bien y evitar el mal ?

La persona humana

“Consciente de la excepcional capacidad que posee el ser

humano para reflexionar sobre su propia existencia y su entorno,
así como para percibir la injusticia, evitar el peligro, asumir
responsabilidades, buscar la cooperación y dar muestras de un
sentido moral que dé expresión a principios éticos,”
UNESCO, Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos 19 de octubre de 2005
Premisa fundamental de todos los
principios de la Bioética

La dignidad de la persona humana

“Considerando que la libertad, la justicia y la paz en
el mundo tienen por base el reconocimiento
de la dignidad intrínseca y de los derechos
iguales e inalienables de todos los miembros de la
familia humana”
Preámbulo. Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH), ONU 1948
 La dignidad de la persona estÁ
en el centro de
Los principios personalistas
Mme. Michele Jean, president of the
International Bioethics Committee (IBC):
“This principle has the advantage of putting
forward a vision of the human being. If we don’t
take human dignity into consideration, what
is the use of talking about principles like
autonomy or informed consent?”[1]

[1] Interview with Mme. Michèle Jean, President of the IBC. The New
Courier, December 2004.
 Buscar el bien y evitar el mal

¿Cuál es el bien o fin que

busca la Medicina?
El cuidado de la vida y la salud

piénseNlo y reflexionen si están de acuerdo

2. Referencia explícita a principios
bioéticos personalistas
• El principio del cuidar y respetar la vida y la salud
– No matar
– No prolongar la vida a cualquier costo

• El principio de autonomía o principio de la libertad y

responsabilidad.

• Principio de totalidad o principio terapéutico.

– Principio de proporcionalidad terapéutica. Criterios para la
limitación del esfuerzo terapéutico.

• Principio de justicia. Solidaridad y subsidiariedad

 Primer principio Bioético
Cuidado y defensa de la vida.
(Beneficencia y no maleficencia)

Sin amputación paciente muere

Segundo principio Bioético Personalista
Libertad y responsabilidad
(Autonomía)

Los hijos consideran que en la situación de las

enfermedades del padre no se justifica la amputación y
que si el fuera competente no querría seguir sufriendo y
gastando dinero. (posible conflicto de intereses ?)
 Tercer principio de la
Bioética Personalista

Principio de totalidad

Se justifica el hacer un daño, (la

amputación) ,en virtud del beneficio
de la totalidad del organismo
 Cuarto principio de la
Bioética Personalista
Principio de subsidiaridad
Justicia

Repartición adecuada de los

recursos médicos según
necesidades
NO APLICA EN ESTE CASO
 PRINCIPIOS DE BIOÉTICA
PRINCIPIALISTA
Principio de No Maleficiencia
(“primum non nocere”, en principio no hacer daño)
Este principio es más primario que el de beneficiencia y establece que
no puede hacerse el mal a otra persona aunque lo solicite.

Principio de Beneficiencia
Es lo opuesto a la no-maleficiencia. Obliga no sólo a no hacer el mal
sino a hacer el bien.
Relación médico-paciente

Principio de Autonomía
Los individuos poseen la capacidad de deliberar y actuar en
consecuencia
Consentimiento Informado

Principio de Justicia
“Dar a cada cual lo
“Todas las personas tienen derecho a igual calidad de salud”
Confidencialidad
(Beauchamp & Childress, 1979)
 Personalismo y Principialismo
Puntos de encuentro y diferencias

• Personalismo
– Elio Sgreccia

• Principialismo
– Tom Beauchamp y James Childress
 Personalismo y Principialismo
Puntos de encuentro y diferencias

Personalismo Principialismo
• Fundamentación dignidad de la • No hay una antropología y
persona y ética natural.
teoría ética clara.
Relación entre los principios
• Cuidado de la vida y la salud. • Beneficencia
Incluye la no maleficencia • No maleficencia
• Libertad y responsabilidad • Autonomía
• Subsidiaridad y sociabilidad • Justicia

• Totalidad. Incluye el Principio No lo consideran

del doble efecto (Consecuencialismo)
 PRINCIPIOS DE BIOÉTICA
UTILITARISTA
PRINCIPIO DE UTILIDAD:
Criterio Moral: una acción es buena cuando maximiza el
bien par el mayor número de personas.
Por tanto la bondad de una acción se calcula por sus
consecuencias (Bentham, Mill, Dell’Oro)
Carácter positivo de consecuencias se relaciona con
resultado hedonístico: ausencia de dolor, presencia de
placer y felicidad.

P. Singer: respeto por seres vivos se fundan en su

capacidad de sentir o no el placer y el dolor

Carácter reduccionista: el bien se reduce al placer y el

bien y el mal se valoran según la objetividad de los
resultados, prescindiendo de la participación intencional
del sujeto (“Ética sin sujeto”
Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

TERCER PASO
3. Precisar circunstancias relevantes al PEC:
 Información clínica: Diagnóstico, tratamiento, pronóstico
 Información social: personal, familiar, económica.

¿Cuales son en este caso?

Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

CUARTO PASO
4. Participación del paciente
 Competencia (subrogación) e información
 Relación médico-paciente
 Preferencias y valores

¿Cómo son en este caso?

Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

QUINTO PASO
5. Evaluación de las alternativas de
acción.

¿Cuáles son en este caso?

Proposición de metodología para el
análisis de problemas ético-clínicos

SEXTO PASO
6. Solución del PEC
• Decisión. El juicio ético-clínico
• Asesoría de Comités de Ética Clínica
• (o Asistenciales CEA)
• Implementación de la solución

¿Qué habrían decidido ustedes?

 Comités de ética asistenciales
Ley 20584.
Reglamento 2012
Artículo 1º.- El régimen jurídico aplicable a los Comités de Ética
Asistencial instituidos por la ley Nº 20.584, en adelante "los
comités", se regirá por las disposiciones que este reglamento

Artículo 2°.- Los comités son órganos colegiados de

deliberación de carácter consultivo e interdisciplinario, creados
para analizar y asesorar sobre los conflictos éticos que se
susciten como consecuencia de la atención de salud, para
contribuir a mejorar la calidad de la atención y proteger los
derechos de las personas en relación con ella.
 Ley 20584.
Artículo 5º
Los comités tendrán una composición multidisciplinaria que incluya la
presencia de un miembro de la comunidad y estarán compuestos por
un mínimo de siete y un máximo de nueve miembros, entre los cuales
deberá contarse con los siguientes integrantes:

a. Tres profesionales del área de la salud, debiendo al menos

uno de ellos ser médico cirujano y éste o alguno de los otros
profesionales tener conocimientos o formación básica en
Bioética.
b. Un miembro de la comunidad.

c. Un licenciado en Derecho u otro titulado con conocimiento

acreditado en legislación sanitaria.
 El juicio ético-clínico
Tiene relación con pregunta inicial sobre
el PEC

• ¿Es éticamente lícita la decisión de los

hijos?

• ¿Tienen los médicos la obligación de

aceptar dicha decisión?
¿Qué habrían hecho
ustedes?
• “La virtud de la prudencia o sabiduría
práctica es la disposición para decidir
correctamente en circunstancias
particulares, prácticas e inciertas”

• “La deliberación se da respecto de las

cosas cuyo resultado no es claro…. Y
en las cuestiones importantes nos
hacemos aconsejar por
otros…investiga y analiza… los
medios para alcanzar el fin” (Aristóteles
Ética a Nicómaco)
 Legislación relacionada en Chile
LEY Nº 19.628
SOBRE PROTECCIÓN DE LA VIDA PRIVADA O PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
(Publicada en el Diario Oficial en Agosto 1999)

NORMA TECNICA N° 57
REGULACIÓN DE LA EJECUCIÓN DE ENSAYOS CLÍNICOS QUE UTILIZAN PRODUCTOS FARMACÉUTICOS
EN SERES HUMANOS (Publicada en el Diario Oficial Mayo 2001)

CIRCULAR N°4 ISP

ACLARA Y ACTUALIZA LOS REQUISITOS Y CONDICIONES DE AUTORIZACIONES DE USO DE
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS SIN REGISTRO SANITARIO PARA FINES DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
Y SUS MODIFICACIONES (Publicada en el Diario Oficial Agosto 2009)

LEY N°20.120
SOBRE LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN EL SER HUMANO, SU GENOMA, Y PROHÍBE LA
CLONACIÓN HUMANA (Publicada en el Diario Oficial Septiembre 2006)
REGLAMENTO DE LA LEY N°20.120 (Publicada en el Diario Oficial Enero 2013)

LEY N° 20.584
REGULA LOS DERECHOS Y DEBERES QUE TIENEN LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON ACCIONES
VINCULADAS A SU ATENCIÓN EN SALUD (Publicada en el Diario Oficial Abril 2012, vigente desde 01
de Octubre de 2012)
REGLAMENTO DE LA LEY N° 20.584 (Publicada en el Diario Oficial Diciembre 2012, Circular MINSAL
175/15 Abril 2013)
Muchas gracias