MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIAS

CONTROVERSIAS Y RIESGOS.
NUEVOS RETOS Y PARADIGMAS

PROGRAMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA

MÓDULO:
TEXTO DE ESTUDIO Nº 04

1
CONTROVERSIAS EN TORNO A LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS

RESUMEN

El asentamiento del enfoque de la Medicina Basada en la Evidencia -

MBE- en lo que va de siglo es un fenómeno que ha despertado
innegable entusiasmo a escala nacional e internacional, patentizado por
la aceptación de muchos de sus preceptos, tendientes a legitimar
científicamente las pautas diagnósticas y terapéuticas que se siguen,
sobre el indiscutible principio de utilizar las mejores evidencias
disponibles para afinar la conducta médica y reducir el margen de
incertidumbre. Al propio tiempo, han surgido cuestionamientos relativos
a su legitimidad, extensión y justificación ética. Este trabajo condensa
aspectos tenidos por provechosos y desventajosos de la MBE e intenta
su aproximación a la mirada crítica (recogida de su arsenal bibliográfico)
del profesor J. Llorens Figueroa, insigne figura de la Medicina
revolucionaria y la Cirugía y paradigma de su pensamiento ético, a quien
es dedicada esta Jornada.

2
INTRODUCCIÓN

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se ha constituido en una

nueva propuesta en el campo de salud con pretensiones paradigmáticas
y ha impactado el ejercicio de la asistencia, la docencia y la
investigación de las Ciencias Médicas desde su aparición en la
Universidad de McMaster, Ontario, Canadá, a finales del pasado siglo.

Amén del gran interés despertado, expresado en la alineación de

partidarios y opositores de esta concepción, ha conseguido la adopción
a escala internacional de muchos de sus postulados en busca de, con
un mayor sustento científico, reducir la incertidumbre en las decisiones
médicas; 4-6 no obstante, también ha generado cuestionamientos y
reservas respecto a su alcance y legitimidad.

En un intento por aproximar el tema que nos ocupa a la mirada crítica

del profesor J. Llorens Figueroa, a quien se dedica esta Jornada,
acudiré a algunas de sus reflexiones ético-filosóficas disponibles a fin
de contrastarlas con las propuestas que examinamos sobre la MBE.
¿Es válido sostener una conducta médica no adherida al método
científico, atenida al leal saber y entender de cada profesional? ¿Los
cánones de la MBE hace irrelevante acudir a la experiencia clínica
acumulada? ¿Es obsoleto el conocimiento recogido en libros y otras
publicaciones, hay que rerecopilarlo y validarlo continuamente? ¿A
quiénes beneficia la MBE? ¿Quiénes aportan "las evidencias"?,
¿quiénes realizan los mega y meta análisis?, ¿Quiénes establecen las
pautas diagnósticas y terapéuticas a ser adoptadas y su conversión en
normas a ser internacionalmente aceptadas? ¿Se transfiere
insensiblemente la atención médica del campo de los clínicos al de los
epidemiólogos y estadísticos? ¿Hay que aceptar que solo es legítima
una conducta médica única a escala nacional e internacional, una
especie de clonación del pensamiento médico, acorde con los preceptos
de la globalización?, ¿acaso es lícita la suspicacia de recelar que detrás
de esta pretensión subyace la intención de beneficiar a las
transnacionales proveedoras de equipos y medicamentos,
patrocinadoras de las investigaciones, publicaciones, congresos y
jornadas científicas?
Estas y otras interrogantes serán objeto de consideración en el presente
trabajo.

3
Los "Pro"

1. Incorpora pruebas científicas al milenario arte de la práctica médica

al promover conductas diagnósticas y terapéuticas, basadas en mejor
evidencia disponible.
2. Reduce el margen de incertidumbre -y de errores- en la adopción de
decisiones médicas.
3. Cuestiona u objeta propuestas desprovistas de fundamento científico,
algunas de corte netamente esotérico, que abusan de la inagotable
credibilidad de los enfermos (y de algunos profesionales).
4. Valida la utilización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
al promover la demostración de su efectividad.
5. Contrapesa con resultados objetivos el subjetivismo inherente a los
casos anecdóticos.
6. Promueve la correspondencia clínico-epidemiológica.
7. Pone a disposición del médico extensas experiencias y resultados,
condensados en publicaciones científicas.
8. Favorece el acceso del médico en ejercicio a la evidencia publicada
proveniente de los resultados de investigaciones [ensayos clínicos
aleatorios] y megaanálisis/meta-análisis.
9. Promueve control de los costos de la atención médica, al racionalizar
intervenciones diagnósticas y terapéuticas.
10. Favorece la actualización permanente del personal médico en
ejercicio.

Los "Contra"

1. Relega el arte de la Medicina, desconoce que el sentido común y

la experiencia del clínico conservan un lugar principal en la
adopción de decisiones Absortos por aprender los métodos
estadísticos inherentes a los ensayos clínicos y las evidencias,
apenas queda tiempo para dedicarlo a los pacientes (prestar
atención: escuchar, explicar, confortar, sosegar, brindar
esperanza).

2. Prescinde de la individualidad del paciente, sujeto único e

irrepetible, cada enfermo es una situación nueva y peculiar que
demanda un abordaje singular, las guías son para un paciente
medio, impersonal.

4
Los aspectos psicológicos implicados en la relación médico-paciente,
difícilmente pueden ser pautados. La implicación afectiva e intuitiva es
inherente a la acción profesional en esa esfera. La individualidad
genética, psicológica, conductual, cultural y social de cada paciente
requiere de un abordaje específico y único. La intuición tiene un espacio
legítimo en la Medicina Clínica, si bien está sujeta a comprobación.
La experiencia clínica es la que nos ayuda a identificar las
individualidades olvidadas. La clínica es una ciencia de individualidades
que no puede ser sustituida por esquemas, casillas administrativas y
normas rígidas.

3. Es difícil aplicar la estadística al individuo ¿En qué punto se sitúa al

paciente individual en la curva de Gauss, resultante del estudio de un
amplio grupo poblacional?
Más de 50 % de las áreas de la Medicina están descubiertas de
evidencias. En el manejo de un enfermo, el médico práctico tiene que
enfrentar múltiples problemas, para los cuales no existen evidencias; en
la farmacopea actual se usan casi 100 000 preparados medicamentosos
y no pasan de 1 000 los que han sido sometidos a evidencias"

4. Puede resultar falaz la extrapolación de estudios realizados en otros

medios con pacientes diferentes (en lo biológico, psicológico, cultural y
social).
No es posible trasladar con certidumbre a un enfermo particular los
beneficios promedios de los grandes estudios.
Muchos de los ensayos clínicos controlados que producen las
evidencias disponibles, se realizan en circunstancias muy diferentes a
la práctica médica habitual y tienen múltiples diferencias con las
experiencias de la clínica cotidiana.
Los pacientes de los estudios difieren de los que atendemos, en los
ensayos clínicos suelen estar mal representados los ancianos, las
mujeres, los niños y los pacientes con múltiples enfermedades.

5. La Medicina clínica habla el lenguaje de los individuos y utiliza el

método clínico.
La MBE habla el lenguaje de las poblaciones y utiliza el método
epidemiológico. No tiene en cuenta el valor de la experiencia personal
de los médicos (el sentido común, la prudencia de la observación, del
razonamiento) y los conocimientos, la individualización del paciente y la
incertidumbre de la ciencia clínica, decisivos para definir en un enfermo
5
si se utilizan o no las valiosas evidencias que nos dan los ECA.

LA " REFRACCIÓN LLORENSIANA"

Las evidencias deben someterse a los principios de la ética médica

revolucionaria.
Como ha dicho el Comandante Fidel Castro "vivimos en un mundo más
ideologizado que nunca, donde se busca imponer la ideología del
capitalismo, del imperialismo, del neoliberalismo y hacer desaparecer
del mapa político toda ideología no coincidente. Probablemente el
mayor éxito de la globalización sea el alto grado de homogeneización
con la intención de dominar y modelar las políticas económicas en una
gran parte del mundo. La necesidad de enfrentar los dilemas y conflictos
del mundo actual y del porvenir en relación con la práctica médica, la
política de salud, los adelantos de la ciencia y la tecnología y con los
procesos que regulan la vida del hombre exigen la observancia y el
cumplimiento de una ética genuinamente, revolucionaria y socialista."
"A cada régimen social correspondió una ética médica subordinada a
los intereses de las clases dominantes."
"El juicio ético es un componente obligado de la práctica médica en
relación con la facultad anímica y profesional del médico en su ejercicio
frente al paciente para juzgar la tecnología más avanzada sin
menoscabar la relación médico-paciente."
"En el control de la incertidumbre, en la toma de decisiones el poder
emanado de la autoridad del médico debe ser sustituido por la
información y explicación inherentes a la comunicación médico
paciente, el paciente debe salir fortalecido y no derrotado."
Las evidencias y el adelanto tecnológico deben someterse al método
clínico "La experiencia clínica ofrece razones a que se reconozca que
en la vida hay muchas desviaciones de los esquemas estudiados, por
tanto, el clínico tendrá que dedicar tiempo, capacidad de observación,
juicio clínico, creatividad, capacidad para analizar situaciones nuevas,
prudencia y rigor científico. El dominio del método clínico es
indispensable para la solución de los problemas del enfermo."
"En relación con la tecnología de punta y sus altos costos aparece el
dilema de quienes deben beneficiarse, los que pueden pagar o los que
la necesitan realmente.
Amplios sectores de la población quedan marginados al acceso no ya
de tecnologías de punta, sino incluso a los más elementales servicios
de salud."
6
La tecnología debe someterse a la ética médica y al método clínico.
"En esta era de progresos tecnológicos a gran escala se observa una
sobrevaloración de la propia función de la tecnología, al mismo tiempo
que provoca un menosprecio del interrogatorio y el examen físico, lo que
lleva inevitablemente a un deterioro de la relación médico-paciente."
"El aparato no da una idea acerca de la personalidad del enfermo con
su complejo mundo socio psíquico y moral. La relación médico-aparato-
paciente puede someter al enfermo a acciones mecanicistas que
indefectiblemente lo llevan a un plano de despersonalización."
"Uno de los problemas más acuciantes es la crisis existente en la
aplicación del método clínico, lo que contribuye a una práctica de la
medicina más superficial y a aumentar la posibilidad de los errores
diagnósticos. Indudablemente el progreso de la tecnología médica y su
aplicación no controlada racionalmente puede llegar a destruir la
esencia humana de la medicina."

Resistir la acción avasallante del "Complejo Médico Industrial"

"Los medios de comunicación dominados por el interés de las

ganancias generan falsas esperanzas y el fenómeno del 'abuso
tecnológico' consistente en el uso indiscriminado de pruebas
diagnósticas e intervenciones terapéuticas sin tomar en cuenta la
pertinencia, los riesgos y los costos."

Someter la práctica médica al método científico

"Es muy común en la práctica clínica la existencia de variaciones

significativas en los patrones de la atención médica… entre países,
escuelas médicas, servicios hospitalarios, diferentes especialidades, e
incluso entre los especialistas de un mismo servicio, y es más, el mismo
médico ante diferentes pacientes o situaciones.
Una solución a estos problemas es el establecimiento e implementación
de protocolos de actuación que establezcan los objetivos asistenciales
que se persiguen, en términos de la mejoría en la calidad de la atención,
resultados del tratamiento y reducción de los costos. Su impacto puede
demostrarse al evaluar su eficacia, eficiencia y efectividad."
"El ejercicio médico a través del ensayo y error debe ceder el espacio a
la toma de decisiones basadas fundamentalmente en evidencias
científicas. Nuevos conceptos y modalidades deben aplicarse en la
práctica médica en este siglo XXI e incluir los modelos de gestión, las
7
bases de datos para poder valorar resultados objetivos de estándares
de la atención a los pacientes, cambios en la relación médico-paciente
con un papel más activo y participativo del paciente y menos
paternalista por parte del médico, y por supuesto, la aplicación de una
técnica médica de avanzada."

LA SÍNTESIS INTEGRADORA

La buena medicina siempre se practicó en base de evidencias reunidas

en la experiencia del médico. La experiencia clínica individual es la que
debe decidir si usar o no esa evidencia externa que nos dan las
investigaciones científicas en grandes grupos humanos, y cómo
hacerlo.

"Los términos cuantitativos y estadísticos producto de los estudios

clínicos no determinan completamente el contexto clínico del paciente;
y la condición de enfermedad y la necesidad terapéutica no dependen
exclusivamente de las mediciones métricas, aunque valiosas y
necesarias, sino del análisis juicioso que no excluya los factores
biológicos, psicológicos y sociales del paciente que no siempre pueden
cuantificarse."

La MBE no puede convertirse en una especie de nueva religión, ni en

una "receta de cocina", para hacer por todos todo igual, ni en una
"clonación de médicos" para que todos sigan exactamente los mismos
rígidos patrones sin reflexionar. Los protocolos, normas, guías y
consensos no pueden ser usados más que como pautas adaptables a
cada caso individual. La evidencia por sí sola no da para adoptar
decisiones, hay que combinarla con la experiencia, la práctica clínica
puede ser ayudada pero no encasillada en una norma inflexible.

Alerta ante la manipulación comercial: Hay "evidencias" obtenidas en

estudios patrocinados por compañías farmacéuticas que "demuestran"
las bondades de un fármaco que ellas mismas producen, al mismo
tiempo se ha planteado que las compañías no publican los ensayos
clínicos donde obtienen resultados negativos.

CONCLUSIONES

Inspirado en el recuerdo del profesor Llorens, un convencido marxista

8
con una sólida formación filosófica, acudo a las leyes de la Dialéctica
para abarcar en su desarrollo la contradicción entre la experiencia y la
evidencia en la elucidación de la conducta médica pertinente más
apropiada.
1ª ley: La unidad y lucha de contrarios.
Expresa la contradicción activa en que cada polo supone al otro.
2ª ley: La transformación de los cambios cuantitativos en cualitativos.

Operaría como corolario de la 3ª ley.

3ª ley: La negación de la negación.

La negación asimila e incorpora lo positivo de la afirmación, desestima
lo caduco.
" La Tríada hegeliana" 21 gnoseológica de la práctica médica

Tesis [Afirmación]

"Medicina basada en la experiencia"

Antítesis [Negación]
"Medicina basada en la evidencia"
Síntesis [Negación de la negación]
"Medicina basada en la experiencia traspasada por la evidencia"
a Integración de la experiencia clínica con las evidencias científicas
disponibles, en aras de brindar la mejor atención al paciente,
considerado integralmente [no solo los aspectos biológicos, también los
psicológicos y socioculturales], con alto sentido ético en el desarrollo de
la relación médico-paciente, respeto a su personalidad y expectativas.
El ejercicio de la profesión invariablemente consistirá en una armónica
combinación de la medicina como ciencia (lleva acaso 2 siglos) y la
medicina como arte (al menos 25 siglos).

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS RIESGOS

RESUMEN

Los avances en la bioestadística y la epidemiología ocurridos durante el

siglo XX contribuyeron al desarrollo de la investigación clínica. La
polémica acerca del papel real de estas disciplinas en la validación de
la actividad clínica no es nueva: en la historia de la medicina se
encuentran constancias de esta controversia desde el siglo XIX. La
9
medicina basada en evidencias es una metodología reciente dirigida a
evaluar la investigación clínica, que empieza a considerarse el “patrón
de referencia” para la valoración del conocimiento y la práctica médica.
Su método se basa, principalmente, en meta-análisis o revisiones
sistematizadas, por medio de los cuales intenta ofrecer respuestas a
preguntas clínicas concretas. Estas respuestas, sin embargo, son
claramente de corte estadístico. El método no resulta útil en el quehacer
clínico, por lo que debería orientarse al proceso enseñanza-aprendizaje,
así como a la creación de normas de trabajo. Su aplicación implica
ciertos beneficios, pero también varios inconvenientes prácticos, en los
ámbitos cultural, académico y socioeconómico, derivados de su uso
indiscriminado.
Por ello, su utilización racional es un reto para la medicina
contemporánea.

ANTECEDENTES

El gran avance de la epidemiología y de la bioestadística, desde

mediados del siglo pasado, resultan determinantes para un acelerado
desarrollo de la investigación clínica. Pero, no por ello se da por
terminada la ya tradicional polémica entre las opiniones que defienden
y las que cuestionan el papel de estas disciplinas en la práctica clínica.

Dentro del marco de esta controversia es donde, en la década de los

noventa, hace eclosión en la medicina un nuevo paradigma. Se trata de
una metodología, llamada Medicina Basada en Evidencias (MBE). Ella
fue concebida y es destinada para sancionar de manera irrefutable la
validez de las investigaciones, de los conocimientos y de las conductas
clínicas actuales Esta nueva metodología -lamentablemente presentada
como un dogma- se propaga rápidamente, deslumbrando a los
investigadores, a los profesores y aun a los mismos clínicos, muchos de
los cuales la conciben estándar de oro, sin el cual no es posible actuar
con el debido rigor científico.

Los primeros esbozos de esta metodología aparecen en 1972 con la

publicación del libro “Effectiveness and efficiency” de Archibald
Cochrane, fundador de la epidemiología moderna. El mismo se
complementa, siete años más tarde, con la aparición de otro libro,
“Controversy in counting and attributing events” del importante
epidemiólogo, David L. Sackett.
10
A finales de los 70, el propio Sackett, junto con Haynes y Tugwell,
habían trabajado intensamente para incorporar la información
epidemiológica a la toma de decisiones médicas. Además fundaron, en
la Universidad de Oxford, el grupo de trabajo que constituirá el embrión
de lo que después conoceríamos como el Centro del Proyecto de
Colaboración Cochrane.

En la década de los 80 aparecen, en el Canadian Medical Association

Journal, los primeros ensayos señalando la necesidad de revisar
críticamente los estudios de las revistas médicas.

Poco después, Gordon Guyatt, del Dto. de Epidemiología Clínica de la

Universidad McMaster de Ontario, Canadá, acuña el término de
Medicina Basa en Evidencias y la incluye como una estrategia del
proceso de enseñanza-aprendizaje.

Sin embargo, la instauración definitiva de esta metodología tiene lugar

en 1992, con la publicación en el JAMA del trabajo del propio Guyatt,
“La MBE: Un nuevo enfoque para la docencia de la práctica de la
Medicina” y con las “Users guides to the medical literature”, dirigidas
principalmente a los residentes de Medicina Interna de la Universidad
McMaster.

De Canadá, la corriente se extiende ampliamente a EE.UU, Inglaterra,

Europa y América Latina.
Actualmente existen incontables revistas impresas especializadas
sobre el tema. Entre ellas se destacan la “ACP Journal” de la propia
Univesidad McMaster y la “Evidence based medicine”, con versiones en
inglés y en castellano, así como cientos de páginas en la red. El número
de artículos sobre este tópico, en MedLine, pasa de uno en 1992, a más
de mil en el día actualmente.

Al mismo tiempo, el Centro de Proyecto de Colaboración Cochrane se

multiplica y hoy cuenta con múltiples ramificaciones o filiales. Algunos
de ellos son: el Centro Cochrane Latinoamericano, con base en España
y en distintos países de Latinoamérica, el Centro Cochrane de Brasil, el
Centro Cochrane Israelí, la Red Cochrane de Países en Desarrollo,
entre otros.

Todos conforman una gran red internacional, cuyos objetivos son

11
“preparar, conservar y divulgar revisiones sistemáticas y actualizadas
sobre atención de la salud”.

Para ello, dispone de un gran acervo sobre diversos temas, al que se

puede acceder vía Internet, previa suscripción a la Cochrane Library o
Biblioteca Virtual Cochrane.

En el caso de los países latinoamericanos, existe un acuerdo de

cooperación firmado entre la Organización Panamericana de la Salud y
la Cochrane Library, a través de la empresa Bireme y Wiley Sons de
EE.UU y la Update Software del Reino Unido. Estas empresas permiten
el acceso individual gratuito a la Biblioteca, ya que los costos de dichas
consultas serían compartidos por un grupo de países de América Latina
y el Caribe, según cuotas anuales proporcionales, con la siguiente
distribución: Argentina (16%), Chile (8%), Colombia (16%), Costa Rica
(6%), México (24%), Uruguay (6%), Venezuela (16%) y Puerto Rico
(8%). Los demás países de América Latina y el Caribe están exentos
de la contribución hasta el 2008 inclusive.

Lamentablemente, al momento de escribir este artículo, nuestro país no

ha cubierto su cuota correspondiente al 2007, por lo que es necesaria
la suscripción individual, cuyo costo aproximado es de US$ 400 si es
personal y de US$ 820, en caso de ser institucional.
Aspectos epistemológicos: Si la investigación clínica debe valorarse
exclusivamente desde un punto de vista epidemiológico -y por lo tanto
cuantitativo- o si además debe tomarse en cuenta el aspecto cualitativo
de la observación del paciente y la enfermedad es una discusión que no
es nueva y que tampoco podemos dar por concluida.

Su inicio se remonta al siglo XIX cuando, en 1830, un grupo de médicos

franceses, con Pierre Alexander Louis a la cabeza, aplican el método
deductivo-racional -que ellos llamaron “Medicine d’ Observation”- para
valorar los resultados clínicos. Su objetivo era combatir al método
tradicional “inductivo-observacional”. Éste era considerado por ellos
como empírico y que imperaba en la investigación médica. Sin embargo
este último no dejaba de contar con muchos adeptos, entre los que se
contaba Claude Bernard.

Bernard resaltaba el valor que este método había tenido en el desarrollo

de la medicina e ironizaba sobre el método deductivo, diciendo que era
12
como “si quisiéramos adivinar el número de personas que habitan en
una casa, basados en la cantidad de humo que sale por la chimenea”.

El método inductivo-empírico parte de la observación del caso particular

para llegar a lo general. El mismo no requiere de una hipótesis previa
sino que más bien conduce a ella. El descubrimiento de los Rx, por
Roentgen en 1895, las observaciones de Lane en 1914, -estableciendo
la hipótesis de la consolidación de las fracturas- o el hallazgo de la
penicilina por parte de Fleming, sin partir de ninguna hipótesis, son
frutos del método inductivo-observacional.

El método deductivo-racional, en cambio, parte de una hipótesis general

que requiere ser demostrada antes de aplicarse a lo particular. Se
considera la base de la investigación moderna desde que el gran
epidemiólogo y estadístico británico, Sir Austen Bradford Hill, en
Inglaterra, publica en el British Medical Journal de 1948, los primeros
Estudios Clínicos Aleatorios (ECAs) para demostrar la utilidad de la
estreptomicina en la tuberculosis pulmonar. Desde entonces, son
innumerables los ejemplos de este método.

Más allá de nuestras preferencias científicas o de nuestras inclinaciones

en esta polémica, podemos dar por sentado que ambas metodologías
han jugado un papel importante en el avance y desarrollo de los
conocimientos médicos y que de ambas herramientas se ha nutrido la
investigación clínica hasta la fecha.

Definiciones e interpretaciones: Son varias las definiciones que pueden

encontrarse para la MBE y es imposible analizarlas todas a fondo.
Resulta provechoso, sin embargo, analizar aquellas aportadas por dos
de los principales fundadores de esta disciplina.

Curiosamente se trata de la primera y de la última definición oficial.

Entre ambas se encuentra diferencias substanciales.
La primera definición de la MBE es de Sackett, quien en 1992 dice que
es: “...el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia
actual en la toma de decisiones en la atención del paciente individual.”

La última definición, presentada por Guyatt, en el año 2000, en la

editorial de la revista ACP Journal Club, tiene un matiz diferente y
expresa que: “La MBE es la integración de la mejor evidencia obtenida
13
de la investigación, con la experiencia clínica y los valores personales
del paciente”.

En ésta definición está im plícita una justa retractación respecto de la

primera y que consiste en que, sin eliminar el valor de la bioestadística,
se acepta añadir -juiciosamente- el de la experiencia clínica y el de las
necesidades del paciente.

Más allá de este cambio de matiz en las definiciones persisten una serie
de interrogantes: ¿Cuál es el significado real de la MBE? ¿Cuál es su
objetivo? ¿Cuál es, en definitiva, su peso específico en la clínica? Hoy
parecería que éste es enorme, porque aparentemente ya no es posible
discutir un tema clínico sin referirse al nivel y grado de recomendación
de la evidencia presentada, es decir, sin una medición exacta y
favorable de la misma. Resulta imprescindible señalar que en medicina,
como en cualquier otra ciencia, siempre ha existido algún grado de
evidencia.

Sobre este punto, desearía compartir el deleite que me produjo el

artículo del Dr. Alberto Rangel-Abundis, académico mexicano, cuando
se cuestiona “Qué tiene de novedoso que la medicina esté basada en
evidencias?”. Él Interroga, vía internet, a diversos científicos y recoge
opiniones que deben hacernos meditar. Uno de ellos manifiesta: “....Que
se empezase a hablar de astrología basada en la evidencia me
parecería interesante, pero que se hablase de astronomía basada en la
evidencia me parecería un despropósito....”. Un ingeniero electrónico se
expresa así: “...desde Galvani y Volta, la ciencia de la electrónica se ha
basado en evidencias.”. Además un cardiólogo responde: “ Ahora se
descubre el hilo negro con la proposición de que la medicina está
basada en la evidencia....” .

Podríamos preguntarnos también si el fenómeno de la MBE es

realmente un paradigma, una necesidad imperiosa, una corriente de
opinión o simplemente una moda. La respuesta más ecuánime sería la
de que se trata de una herramienta más de la investigación clínica, cuyo
valor fundamental se encuentra en la creación de normas de trabajo y
en el proceso de enseñanza-aprendizaje, pero que esta lejos de poseer
un valor específico en la toma de decisiones de la práctica clínica
cotidiana. Por ello, parecería más conveniente enunciarla como
Medicina Basada en Estadística.
14
Metodología: No es el propósito de este trabajo profundizar en la
logística de la MBE, pero señalaremos sucintamente que su base está
representada por los llamados Meta-análisis. Los meta-análisis son
revisiones sistematizadas de grupos de estudios clínicos que abordan
un mismo tema y que reúnen requisitos mínimos aceptables, como los
de ser estudios “doble ciego”, estudios aleatorios, etc. Partiendo
explícitamente de la revisión de dichos estudios, los metaanálisis
buscan las respuestas a ciertas preguntas concretas, analizando la
evidencia estadística existente.

Así cualquier procedimiento -ya sea preventivo, diagnóstico, pronóstico

o terapéutico- se califica por su nivel de evidencia científica.
Aún entre los mismos meta-análisis existen diferentes niveles de
evidencia, es decir, de confiabilidad en un sistema jerarquizado de
acuerdo al tipo de estudio o a la significación estadística de los
resultados obtenidos (tabla 1). El nivel de evidencia, a su vez, da lugar
a tres grados de recomendación (tabla 2).

15
Pero si los meta-análisis representan una acumulación de resultados de
diferentes estudios de investigación clínica, resulta que su información
es claramente numérica. Desconocemos el enfoque de cada uno de los
trabajos e ignoramos cuál era la idea original que sirve de fundamento
a la investigación, así como los pormenores de su hipótesis. Es decir,
carecemos de información global sobre el sentido de la investigación.

Por otro lado, para obtener buenos resultados con la MBE, se

recomienda al usuario realizar cinco pasos básicos (Tabla 3). La
necesidad de esta secuencia de pasos resulta absolutamente artificial
y, en el mejor de los casos, representa una copia de lo que es la
actividad clínica. Porque no es nuevo que el médico se plantee
preguntas y revise, mental o físicamente, la evidencia o experiencia
previa antes de tomar decisiones.

16
Parecería pues que el único elemento novedoso en esta secuencia
fuera el uso de internet. La MBE es, en efecto, un método que surge
como consecuencia de la incorporación de la informática a la medicina
pero, en lugar de adaptar la informática a la actividad clínica, pretende
hacerlo al revés.

Paralelamente queda una sensación de inutilidad sobre la consulta al

médico, supuesto que muchos pacientes podrían resolver su caso con
tan solo tener acceso a la red, tener tiempo y realizar los cinco pasos
descriptos.

Beneficios e inconvenientes:

Por ello, debemos resaltar y aceptar como beneficios de la MBE, los

siguientes:

a) Nos ofrece información reciente, sistematizada y renovable, con

acceso internacional.

b) Supera, en algunos aspectos, al libro de texto, cuya información,

además de no ser renovable, difiere varios años del momento en
que se generó la investigación.

c) Genera y estimula el análisis crítico sobre los trabajos de

investigación que podemos encontrar en la literatura médica.

d) Juega un papel importante en la docencia y, por un mecanismo

de retroalimentación, puede elevar la calidad de la misma
investigación clínica.

e) Resulta una herramienta de utilidad en el diseño de políticas de

salud, así como en la creación de guías de trabajo institucionales
o departamentales.

Sin embargo, es notorio que, la MBE no es la Panacea Universal

y que sin duda posee también una serie de
inconvenientes que debemos tomar en cuenta. Entre otros, podríamos
señalar los siguientes:

17
 a) La imposibilidad de que existan revisiones sistemáticas para cada
tema en particular, sobre el que podamos preguntarnos.

b) La incapacidad de individualizar, es decir, de discernir el contexto

real de cada caso en particular.

c) El requerimiento de muchas habilidades, especialmente en el

campo de la informática, que los médicos no siempre poseemos.
Lo intrincado del manejo de la información en la red, podría
hacernos emplear más tiempo que en una lectura bien dirigida en
la literatura escrita.

d) La dificultad de completar los cinco pasos descriptos más arriba

puede hacernos renunciar a nuestro propósito.

e) La falta de comunicación humana. Cuando valoramos el resultado

de un Meta-análisis nos falta el conocimiento de la personalidad y
del prestigio del o de los autores.

RIESGOS:

Posiblemente más importante que los inconvenientes, resulte el hecho

de que con el uso de esta metodología existen riesgos que pueden ser
de tipo cultural, de tipo académico y aun de tipo económico.

Riesgos culturales: Una evidencia médica, con una impecable

demostración estadística puede, sin embargo, resultar inapropiada para
otras comunidades humanas con distintas características étnicas,
culturales o socioeconómicas.

Por ello, existe el riesgo de que la MBE conduzca en breve tiempo –si
ya no lo está haciendo- a frenar el desarrollo del conocimiento médico
autóctono en diversas regiones del mundo.
Se puede constatar que la recopilación de estudios para los meta-
análisis no es proporcional entre aquellos trabajos presentados en
inglés y los publicados en otra lengua. Algunas opiniones exhortan al
médico a saber leer en inglés, con el objeto de entender la publicación
“en su lengua original”. Lo anterior nos indica que se parte de la base
de que los estudios de mayor calidad, serán necesariamente los de
habla inglesa. Tal actitud nos conduce al absurdo de que un
18
investigador de habla hispana, por ejemplo, deba traducir sus trabajos
al inglés y que después el lector hispanohablante deba saber hacerlo
en inglés, para no perder la esencia del contenido.

Por otro lado, la MBE aporta una serie de nuevos términos y no resulta
ocioso señalar lo poco afortunado de alguno de ellos. En el caso del
término “evidencia”, se trata claramente del traslado literal de un
anglicismo más a nuestro lenguaje pero, en esta ocasión, muy
desorientador pues hay importantes diferencias entre el significado de
“evidence” en inglés y “evidencia” en español.

En inglés, “evidence” significa prueba, datos aportados, declaración,

etc. (to be in evidence= estar a la vista; to show evidence of = presentar
señales de; to give evidence: declarar como testigo). En español,
evidencia es tener o mostrar la certeza, certidumbre, convencimiento,
convicción o seguridad de la verdad de cierta cosa.

De igual modo cabe señalar que el término “aleatorizado”, usado por la

MBE para identificar cierto tipo de estudios, es otro anglicismo
aberrante. Dado que en nuestro idioma no existe el verbo ‘aleatorizar’,
debería ser substituido, en castellano, por el adjetivo “aleatorio” o “al
azar”.

Riesgos académicos: Estamos de acuerdo en que siempre existirán

estudios clínicos de mayor confiabilidad que otros. Pero esto, desde un
punto de vista teórico, no demuestra la validez de la MBE. Ésta, parte
de la base de una hipótesis, que podría enunciarse así: “La manera en
que está diseñado un estudio, es lo que determina su validez” y
paradójicamente, esta hipótesis, a su vez, no ha sido validada. De
acuerdo con los principios de la MBE, se requeriría del diseño de
algunos Meta-análisis que demostraran la validez de los Meta-análisis.
Es decir que sería necesario investigar sobre la investigación que se
está realizando sobre la investigación.

En contra de lo que afirman sus promotores, con la MBE no desaparece

completamente el riesgo de sesgo en los resultados. El grado de sesgo
va a depender de los criterios de inclusión utilizados al seleccionar los
estudios clínicos aleatorios. Si aquellos son muy amplios, se perderá
uniformidad en los datos recopilados. Si son muy estrechos, no
retratarán nunca la realidad clínica, como no la retratan muchos
19
estudios clínicos, cuyas casuísticas excluyen a pacientes infantiles,
ancianos o con patologías concomitantes.

Además, el riesgo de sesgo, como siempre ha ocurrido, está

relacionado con las distintas preferencias de los investigadores, con la
resistencia a publicar resultados negativos o con los intereses
económicos de la industria farmacéutica y tecnológica, por mencionar
solo algunos.

Cabe también señalar que los meta-análisis siempre serán, por

definición, estudios retrospectivos y se pierde de vista la utilidad de los
estudios prospectivos.

Por otro lado, la MBE confunde, lamentablemente, el concepto de

información con el de sabiduría. Información es la acción de informar o
dar noticia sobre una cosa, mientras que sabiduría se define como el
buen juicio o prudencia con el que se ejerce una acción o un consejo.

Este riesgo académico se hace manifiesto en la opinión de algunos

defensores de la MBE, cuando dicen que esta metodología convertirá a
los usuarios en “consumidores educados de las publicaciones médicas,
fomentando así su independencia intelectual”. Los mismos autores
añaden: “...mientras más herramientas de conocimiento se tengan a
disposición para ayudar al paciente a tomar la mejor decisión, se
utilizarán de manera más eficiente”.

Se asume así que la calidad de la atención médica se basa en la

cantidad de herramientas disponibles y no en la forma en que éstas se
apliquen. La calidad de un médico, así como su independencia
intelectual deberían medirse por su capacidad de decisión y no por su
capacidad de almacenar información.

Es obvio que la MBE no ha comprendido que la medicina clínica se basa

en tres pilares fundamentales:
experiencia, individualización e incertidumbre y que ésta última es una
constante implícita en el quehacer médico y que siempre existirá.4

Ciertamente, esta metodología desprecia la experiencia, no tiene la

capacidad para individualizar un caso en concreto y es enemiga de la
incertidumbre. Su aplicación en la clínica tiende a la automatización de
20
la actividad médica y, como consecuencia, interfiere en la relación
médico-paciente. Fernández Sacasa, considera que la MBE es un
“intento de clonación del juicio médico”.

Riesgos económicos: En esta era de globalización universal, no es de

extrañar que la MBE represente un intento de globalizar, nada menos
que la producción, la promoción y la distribución del conocimiento
médico.

Pero ese intento de globalización no está exento de una posible, y aun

probable, manipulación, tanto en lo que se refiere a la oferta, como a la
disponibilidad de ese conocimiento. Es fácil imaginar que de existir
dicha manipulación -y con seguridad ya existe- la MBE contribuiría,
irremediablemente, a que predominen los conceptos de investigación
de los países o bloques económicos que poseen la tecnología más
desarrollada y la mayor capacidad de promoción de la misma.

Actualmente, estos países ya están imponiendo a los países en

desarrollo o subdesarrollados, sus estilos y conductas médicas. En
breve no nos dejarán más alternativa que importar, como producto final,
su tecnología y el asesoramiento necesario para utilizarla, pagando por
ello un alto precio económico y social.

A mayor globalización científica, resultaremos más vulnerables y

dependientes de los intereses extranjeros y más sometidos a los
grandes consorcios farmacológicos y fabricantes de equipos médicos
de alta tecnología. Por ello, podemos también considerar que la MBE,
con su capacidad de promover la “comercialización” del conocimiento
médico, es parte del proceso de globalización económica general.

CONCLUSIONES

Por todo lo expuesto, parece aconsejable concluir planteando la

necesidad de meditar racional y profundamente sobre la MBE y
establecer su verdadero significado y su papel en la práctica clínica,
antes de proclamarla alegremente como el paradigma de la medicina
moderna.

La MBE no es, “per se”, un método bueno o malo. Esto dependerá de

la aplicación que nos propongamos darle y de que sus objetivos queden
21
bien delimitados.

Se trata de una metodología que surge de una legíti ma inquietud

académica y que, sin duda, nos ofrece algunos beneficios. Pero también
presenta algunos inconvenientes prácticos y es portadora potencial de
una serie de riesgos profesionales en el campo de lo cultural, lo
académico y lo económico.

Sobre la complejidad filosófica de esta corriente no parece existir una

mejor conclusión que las reflexiones de Murillo y cols. sobre el tema,
publicadas en 1999: “La MBE no solo es un concepto médico-científico
o político-económico, sino también sociológico y filosófico. La MBE
termina siendo un ámbito en el que se integran conflictivamente el
médico (con su experiencia clínica, su ideología y sus intereses), el
paciente (con una carga similar, además de sus deseos, necesidades y
derechos) y unos datos externos objetivos que proceden no solo de la
ciencia médica, sino también del campo de la economía, la sociología,
la política, la filosofía, etc.”

A partir de lo expuesto, parece aconsejable concluir planteando la

necesidad de meditar racional y profundamente sobre el significado de
la medicina basada en evidencias y establecer el verdadero papel que
puede jugar en nuestra práctica clínica, antes de proclamarla
alegremente como el paradigma de la medicina moderna.

¿ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS UN NUEVO

PARADIGMA DE LA ENSEÑANZA MÉDICA?

RESUMEN

Se ha desatado un gran entusiasmo acerca de una estrategia nueva de

aprendizaje denominada “medicina basada en evidencias” (MBE). Se
propone que la medicina basada en evidencias constituye un nuevo
paradigma que ha revolucionado la práctica de la medicina. En este
ensayo se revisan las críticas fundamentales contra esa pretensión y
que se oponen al optimismo generalizado que prevalece entre los
seguidores de esta práctica. La MBE no es un nuevo paradigma ni
menos una forma revolucionaria de practicar la medicina. Debe de
recordarse que la medicina siempre ha buscado la mejor evidencia
disponible a través de su historia. La evidencia que considera la MBE
22
es sólo aquélla basada en el metaanálisis y en los estudios clínicos
aleatorizados e ignora cualquier otro tipo de evidencia como aquélla de
la investigación básica o la basada en la experiencia clínica personal.
El promover la MBE como una nueva forma de practicar la medicina,
distorsiona la enseñanza de la misma y pone en entredicho el enfoque
clásico de la relación médicopaciente.

INTRODUCCIÓN

En los últimos diez años se ha generado un gran entusiasmo

relacionado con lo que parece ser una nueva tendencia en la práctica
clínica y en la enseñanza de la medicina que se ha dado en llamar
“medicina basada en evidencias”. Esta aparentemente nueva tendencia
se ha diseminado rápidamente en la comunidad académica médica y
ha fomentado la aparición de numerosos programas de pregrado y
postgrado, de nuevas revistas y de numerosos talleres. Este gran
entusiasmo por lo que parece ser una novedosa forma de ejercer la
medicina, no ha sido apagado por ninguna de las numerosas críticas al
respecto, durante los últimos diez años.

DEFINICIÓN

El término de “medicina basada en evidencias” (MBE) fue acuñado en

la Escuela de Medicina McMaster en Canadá para definir una estrategia
de apren dizaje desarrollada en esa escuela. Esta técnica pretende
diseñar la forma más juiciosa y científica de obtener la mejor evidencia
publicada en la literatura médica para apoyar las decisiones médicas
que se toman ante el paciente individual.

De acuerdo a Davidoff y cols. la MBE se basa en cinco ideas

fundamentales: primero, las decisiones clínicas deben de basarse en la
mejor evidencia científica disponible; segundo, el problema clínico debe
determinar el tipo de evidencia que se busca; tercero para identificar la
mejor evidencia deben de usarse criterios epidemiológicos y
bioestadísticos; cuarto, las conclusiones que se obtengan del análisis
de la evidencia serán útiles sólo si se aplican a los pacientes o para
decisiones del cuidado de la salud y finalmente su práctica debe ser
constantemente evaluada.

Como se verá, es claro que la idea central de “evidencia” es sólo aquella

23
investigación que esté fundamentada en criterios epidemiológicos y
bioestadísticos y ésta deberá ser aplicada directamente al paciente.

Esta estrategia emergió como una respuesta a la dificultad que existe

para seleccionar los datos más confiables y serios de la gran cantidad
de literatura biomédica y clínica que se publica en el mundo. Con esta
técnica se provee un método estándar que permite obtener los datos
más confiables de los resultados de investigaciones diagnósticas y
terapéuticas que se publican en casi 25,000 revistas biomédicas. Las
habilidades requeridas para desarrollar el enfoque crítico que requiere
la selección de los mejores datos publicados son realmente muy simples
y están basados en métodos disponibles actualmente de epidemiología
y de investigación clínica.

Para ello simplemente se recurre a seleccionar los estudios

aleatorizados, los metaanálisis y las revisiones sistemáticas. Esta
información es la que debe ser usada por el médico practicante para
responder en forma precisa las dudas y resolver los problemas
relacionados con el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de cada
paciente.

La medicina siempre se ha basado en evidencia.

Visto desde esta panorámica, la medicina basada en evidencias no es

más que un método refinado para seleccionar la literatura médica de
acuerdo a las reglas más estrictas de la epidemiología clínica moderna
y de su uso en la práctica clínica.

Pero cabe preguntarse si realmente esta metodología constituye una

nueva forma de practicar la medicina. Esta pretensión implica que la
medicina era, hasta antes de aparecer esta técnica, una práctica que no
recurría a la evidencia y que sólo estaba fundada en la autoridad y la
experiencia del clínico.

Por lo tanto parece ignorar la historia de la medicina en donde se ilustra

la lucha continua para obtener la mejor evidencia disponible para
estudiar y tratar a los pacientes. Hipócrates fue seguramente el primero
que rescató a la medicina de la magia y la brujería al eliminar las causas
sobrenaturales de la enfermedad sustituyéndolas por la observación
directa del paciente, es decir buscando la evidencia clínica. Galeno por
24
su parte, fundó toda su visión médica con el estudio de los animales
confrontándola con la experiencia y práctica clínica. Vesalio proveyó la
mejor evidencia para sustituir el dogma Galénico por medio de
descripciones anatómicas precisas; Harvey introdujo la pesquisa
científica para la explicación de la circulación sanguínea; Morgagni
desarrolló un método para entender las bases anatómicas de la
enfermedad a través de autopsias y de la correlación clinicopatológica.
Virchow introdujo el análisis microscópico de los tejidos y el concepto
de patología celular para explicar los mecanismos de la enfermedad.

Pasteur y Koch descubrieron el origen bacteriológico de la enfermedad

y Claudio Bernard descubrió los mecanismos fisiopatológicos de los
procesos morbosos. Ehrlich y Lasteiner abrieron el campo de la
inmunología y desde el principio del siglo pasado, numerosos
descubrimientos bioquímicos contribuyeron al mejor entendimiento y
desarrollo de un sinnúmero de pruebas de laboratorio para estudiar al
paciente.

En la segunda mitad del siglo XX, la genética molecular cambió la forma

de estudiar a la enfermedad y ha traído numerosas promesas para el
diagnóstico específico y la terapéutica de los padecimientos. Aún más,
la epidemiología, aunque ha alcanzado un desarrollo excepcional en
nuestros días con el uso de instrumentos matemáticos y estadísticos,
realmente proviene desde los clásicos estudios de Ramazzini en el siglo
XVIII. Todos estos grandes aportes a la práctica médica buscaron
generar un gran cúmulo de evidencias que ahora siguen usándose para
el estudio y tratamiento de los padecimientos.

Cuando la medicina a fines del siglo XIX incorporó los conocimientos

y prácticas científicos, se preocupó fundamentalmente por obtener la
evidencia más sólida para la comprensión y terapéutica de la
enfermedad de acuerdo a los conocimientos de la época.

Con este breve y sintético recorrido histórico, resulta claro que la

medicina siempre ha estado basada en la evidencia, pero que ésta ha
evolucionado y progresado a través del tiempo de acuerdo a los
desarrollos científicos y tecnológicos. Actualmente la evidencia que se
obtiene de los pacientes además de la historia clínica convencional se
hace a través de la inspección directa con endoscopia, por medio de
múltiples técnicas imagenológicas, por registros eléctricos variados, a
25
través de cientos de pruebas bioquímicas precisas y ahora con el auxilio
de la tecnología que ofrece la genética molecular. El armamentario de
que dispone ahora el clínico y los datos que pueden ser obtenidos es
tan vasto que constituyen un reto, no tanto para obtener evidencia, sino
para poder integrar toda esta información y usarla en forma juiciosa en
cada caso. En ninguno de estos grandes aportes a la ciencia médica
fue necesario el uso de métodos epidemiológicos o de estudios
aleatorizados, ya Claude Bernard afirmaba con cierto sarcasmo que
“siempre que se excite el ciático se contrae el músculo gastrocnemio;
ello no requiere de estadística”.

No es un paradigma.

Pretender que la MBE constituye un nuevo paradigma resulta

demasiado pretencioso y revela una gran ignorancia de sus
proponentes respecto a lo que constituye una revolución científica y un
paradigma. El concepto de paradigma científico fue introducido por
Thomas S. Kuhn en su conocido ensayo “La estructura de las
revoluciones científicas”. De acuerdo a este autor, un paradigma es un
conjunto de reglas, leyes y teorías que constituyen un marco de
referencia dentro del cual la ciencia normal progresa como un proceso
acumulativo.

Cambiar un paradigma es ofrecer un marco de referencia diferente que

sustituye la visión científica prevalente por uno nuevo capaz de abrir
otros horizontes al conocimiento, permitiendo con ello el avance de la
ciencia por nuevos derroteros. Los ejemplos más conocidos de cambios
de paradigmas son aquéllos de Galileo, Newton, Einstein, Maxwell,
Planck y Heisbenberg. Cada uno ofreció un nuevo paradigma que
permitió ampliar el conocimiento de los fenómenos naturales en otras
dimensiones, algo que no pudiera haberse logrado de persistir en las
teorías y leyes preexistentes.

En medicina se pueden identificar claramente numerosos paradigmas

que cambiaron radicalmente la forma de entender a la enfermedad. A
guisa de ejemplo podemos citar a Pasteur y Koch quienes introdujeron
la teoría bacteriana de la enfermedad, Claude Bernard, la fisiopatología;
Cajal, la teoría neuronal; Cannon, el concepto de homeostasis y Pauling
el de patología molecular. Éstos constituyen los descubrimientos
fundamentales que permitieron el avance de las ciencias biomédicas
26
por diferentes rutas y que transformaron a la medicina en la más joven
de las ciencias. El cambio de paradigmas y la emergencia de otros que
ofrecen vías alternativas para entender los fenómenos naturales en un
campo determinado es lo que constituye una revolución científica.

Resulta claro que la MBE no tiene ni remotamente las características de

un paradigma ni menos aún la de una revolución científica o ideológica.
Por el contrario esta tendencia no es más que una contribución
metodológica modesta orientada a mejorar la forma de obtener y
seleccionar la mejor información publicada en el amplio campo de la
epidemiología y pruebas clínicas aleatorizadas para poderlas aplicar a
la práctica médica cotidiana. No constituye siquiera una técnica
novedosa ni una tendencia médica moderna.

Qué es evidencia.

Al definir el tipo de evidencia que usa esta metodología, se prefiere

aquélla obtenida por métodos específicos como los metaanálisis y
estudios alea torizados, marginando así cualquier otro tipo de evidencia
obtenida por otros métodos. En esta forma los estudios
observacionales, etnográficos y la experiencia clínica pasan a ocupar
un nivel secundario y en muchos casos a ser ignorados. En verdad en
numerosos estudios no se ha podido demostrar que las pruebas
aleatorizadas y los metaanálisis sean consistentemente mejores que
otros tipos de investigación de buena calidad que usa otros métodos
para determinar la efectividad clínica.

Uno de los mejores ejemplos de esta falta de consistencia se encuentra

en la gran discrepancia de los estudios de mamografía y su impacto en
la detección oportuna de cáncer de mama.

Otra crítica acerca de este tipo de evidencia es que sólo puede

responder a preguntas para las cuales sea diseñado y no para resolver
problemas de poblaciones pequeñas o aquellas que necesariamente
requieren de una evaluación subjetiva o de métodos cualitativos. Aún
más, los métodos epidemiológicos y estadísticos no permiten conocer y
estudiar detalles clínicos importantes, ya que sus resultados tienden a
promediar las situaciones encontradas en grandes grupos de estudio.

Es evidente que hay otras fuentes y tipos de evidencia clínica útil para
27
la práctica médica que deben de ser usados y tomados en cuenta como
se ha hecho a través de la buena práctica clínica desde hace casi un
siglo. Las observaciones individuales son útiles en tanto que son
capaces de retar a la teoría y de reemplazarla por otra mejor, con lo que
es posible realizar más observaciones detalladas y de mejor calidad. La
MBE ignora este intercambio esencial entre la observación y la teoría y
se sesga exclusivamente a las observaciones generales basadas en
estudios epidemiológicos. Por esta razón, algunos críticos califican a
esta metodología como poco científica o inclusive como anticientífica.
Elevar la observación por encima del entendimiento como base del
conocimiento médico es sacar a la medicina de su fundamento
científico.

El papel de la MBE en la práctica.

Cualquier médico graduado de escuelas de medicina calificadas y

particularmente aquellos que han obtenido su residencia de
especialidad en hospitales de buen nivel académico, deben de tener el
entrenamiento adecuado para buscar la mejor evidencia científica en la
literatura médica prevalente. La metodología para obtener las mejores
publicaciones ha sufrido también una evolución progresiva. Primero era
la búsqueda individualizada de la revista en las bibliotecas respectivas.

Después se idearon los “journals clubs” y luego aparecieron los “year

books”, donde se seleccionaba lo más relevante de la literatura médica.
Ahora disponemos de bases de datos y acceso a Internet, así como de
conferencias virtuales y seminarios. La enseñanza de la medicina
siempre estuvo basada en tres actividades fundamentales que permitía
la identificación y aprendizaje de los errores en las actividades
hospitalarias diarias, y que son:

a) las visitas diarias

b) los exámenes post mortem y
c) los Comités de Morbilidad y Mortalidad.

En todas estas actividades siempre se incluía una búsqueda aunque

fuera somera de la bibliografía actualizada sobre el tema.

Ahora la MBE propone una serie de reglas que ayudan a seleccionar la

mejor información basándose predominantemente en los metaanálisis y
28
los estudios aleatorizados.

Pero esta serie de reglas sistematizadas no ha alterado ni añadido nada

a las bases fundamentales de la medicina moderna. Más aún, no ha
sido capaz de modificar la forma de estudiar a los pacientes, ni ha
ofrecido nuevas formas de tratamiento, ni ha sido capaz de abrir nuevos
campos en la medicina tal como ocurre con los cambios de paradigmas.

El ingenuo ejemplo que señala el grupo promotor de la MBE para

demostrar la diferencia entre el enfoque “tradicional” y el “moderno”,
ilustra claramente cuan inapropiado es considerar a este método como
un nuevo paradigma en la práctica de la medicina.1 El escenario clínico
es el de un paciente de 43 años que tuvo una convulsión de gran mal
sin historia previa de trauma craneano, epilepsia, o adicciones y sin
ninguna alteración patológica a la exploración física, ni en la tomografía
ni en el EEG.

En la condición tradicional, el médico trata al paciente con fenitoína

intravenosa y le prescribe esa medicación por vía oral. Al paciente se le
recomienda continuar con ese tratamiento, no conducir y continuar con
su médico familiar para su control. En el nuevo escenario la única
diferencia es que el clínico a cargo realiza una búsqueda computarizada
de la literatura y encuentra que después de un período libre de
convulsiones de más de 18 meses, el riesgo de la recurrencia de ese
trastorno será menos del 20%.

Esta información se le hace saber al paciente, junto con la

recomendación de continuar tomando este medicamento, de recurrir a
su médico familiar regularmente y de revisar la necesidad de continuar
con el medicamento si no presenta nuevas convulsiones. Se dice que
ahora el paciente tiene la idea precisa de cuál es su verdadero
pronóstico, comparándola con la incertidumbre que genera el enfoque
tradicional. El único agregado que se hace en este nuevo enfoque es el
obtener la información precisa de la probabilidad de recurrencia de las
convulsiones en este caso.

Sin embargo, la MBE no provee ningún nuevo método para llegar a un

diagnóstico más preciso, como fueran las causas metabólicas o
sicosomáticas de las convulsiones. Tampoco orientó al médico acerca
de la realización de otras pruebas o de buscar otros tratamientos
29
alternativos, ni le alertó acerca de los efectos secundarios de un
tratamiento prolongado con fenitoína. Es muy cuestionable que el
paciente al estar más informado de la probabilidad estadística de
recurrencia de su convulsión, esté más tranquilo ya que nadie le puede
decir si pertenece al 80% que no recurre o al 20% que sí lo hace.

Con todas sus ventajas la metodología de la MBE para la práctica clínica

y educación médica no está exenta de peligros potenciales. El rígido
criterio de seleccionar “la mejor” evidencia clínica evita que el médico
analice información de otros campos que no se ciñen a esas reglas,
tales como los informes de casos o los reportes de investigación
biomédica básica que generalmente ofrecen nuevos enfoques a
algunos mecanismos de enfermedad o que señalan nuevas rutas para
la terapéutica. Ya que ese tipo de publicaciones generalmente no están
validadas por la metodología estadística que requiere un metaanálisis o
un estudio clínico aleatorizado, la MBE los considera inadecuados para
la práctica clínica. Al confiar dogmáticamente sólo en ese tipo de
evidencia para tratar pacientes individuales no considera el hecho de
que la aleatorización en los estudios clínicos es un proceso que intenta
producir una falsa sensación de homogeneidad. Todos estos
estudios producen resultados “promedio” que no siempre se pueden
aplicar al tomar decisiones clínicas para pacientes individuales. Los
metaanálisis producen una forma de consenso cuantitativo de varios
estudios apilados pero no están enfocados a explorar o identificar
efectos no estadísticos de discordancia y de posibles errores. Aún más,
los metaanálisis y los estudios clínicos aleatorizados, frecuentemente
están sesgados y no pueden ser aplicados en diferentes condiciones o
a grupos étnicos diversos.

El ejemplo reciente más ilustrativo es la controversia no resuelta

relacionada con la ingesta de sal y la hipertensión. También el criterio
de selección que propone la MBE, automáticamente elimina cierta
investigación potencialmente valiosa publicada en países del tercer
mundo o investigación relevante publicada en otras lenguas diferentes
al inglés y por lo tanto ignorando las variaciones clínicas locales.16 La
forma de enseñar y ejercer la MBE se encuentra claramente
sistematizada en guías especiales y cursos que siguen claramente los
pasos señalados en este proceso, con lo que restringen al médico en
su forma espontánea de actuar ante el paciente y limitan
considerablemente la relación médico-paciente.
30
Aún más, algunos autores piensan que este método sistemático y
estereotipado permitirá, como ya está ocurriendo en muchos ámbitos,
que éste sea capitalizado por estadígrafos, administradores y
epidemiólogos y por ello fácilmente controlado por políticos y
burócratas.9 El talón de Aquiles de la MBE, es el paciente individual.
Estas limitaciones frenan el desarrollo continuo y completo de las
habilidades inquisitivas, lógicas e intuitivas requeridas en la práctica
médica. Se acepta ampliamente que la intuición basada en la
experiencia desempeña un papel importante en todas las facetas de la
pesquisa científica. En la medicina clínica la intuición y la experiencia
son particularmente necesarias y no pueden ser sustituidas, aunque
sabemos que la intuición tiende a ser desdeñada por la mayoría de los
médicos modernos.

El papel de la MBE en la enseñanza.

La enseñanza de la medicina moderna es uno de los problemas

didácticos más complejos y ha sido objeto de numerosas revisiones y
recomendaciones desde el famoso y multicitado informe de Abraham
Flexner. Los tres pilares que sustentan el edificio de la enseñanza
médica son:

a) sólidos fundamentos científicos,

b) extensa práctica clínica, y
c) conocimientodel binomio salud-enfermedad en un contexto social.

La medicina, al incorporar los conocimientos científicos y los avances

tecnológicos para el estudio y alivio de la enfermedad se ha
transformado en una disciplina científico-tecnológica que cada vez se
aleja más de lo que se conoce como el “arte de curar”. Pero en los
últimos lustros ha surgido una tendencia a reconsiderar y restituir ese
“arte” eminentemente humanista del quehacer del médico.20 La
práctica de la medicina moderna requiere indudablemente del uso de la
más alta tecnología, de cifras de laboratorio y de datos estadísticos,
pero además de intuición clínica y de ese imponderable vínculo que se
conoce como relación médico-paciente. La MBE ofrece una guía, por
no decir un formulario de acciones que limitan la búsqueda de otras
evidencias más allá de los metaanálisis y de los estudios aleatorizados
haciendo creer al alumno que sólo así podrá diagnosticar y curar y por
ello desconoce completamente la relación médico-paciente. Con ello lo
31
separa de la búsqueda tenaz de la experiencia clínica propia y lo sustrae
del vínculo emocional con los pacientes que es, de acuerdo a los
mejores clínicos, un elemento curativo fundamental.

La enseñanza de la MBE entraña ciertos peligros cuando propone un

método simplista y estereotipado para el estudio y tratamiento del
paciente. Con este “nuevo paradigma”, como lo llaman sus seguidores,
se ha elaborado un dogma quasi religioso alrededor del cual se
organizan sus adeptos en forma muy semejante a como ocurrió con la
doctrina del psicoanálisis y el grupo de sus seguidores, doctrina
criticada por los grandes estudiosos de la ciencia como el propio Karl
Popper por carecer de las condiciones fundamentales que requiere la
ciencia. Debemos de recordar que cualquier dogma en forma de reglas
estereotipadas constituye una doctrina que debe aceptarse sin
necesidad de someterla a los rigores de la investigación científica y por
ello sus adeptos generalmente pretenden poseer la verdad y consideran
que los detractores están en el error.

Sustituir el análisis deductivo e inductivo del proceso clínico por un

método simplista y dogmático, es yugular la actividad intelectual más
elevada del buen clínico. Baste leer las sesiones clínico-patológicas
publicadas desde los inicios del siglo XX en las páginas del New Engl J
Med para constatar que en la formación del médico hay que fomentar
esa capacidad superior de análisis deductivo-inductivo fundamentado
en las mejores evidencias científicas y no necesariamente en cifras
estadísticas.

Cuántas generaciones aprendimos y seguiremos aprendiendo de esos

ejercicios de un gran valor didáctico. Por ello la Gaceta Médica de
México y el PRONADAMEG dedican una sección permanente a este
tipo de discusiones sobre casos clínicos.

La gran difusión y la creciente aceptación de la MBE a través de

numerosos cursos y manuales, se debe seguramente a tres factores
coincidentes: El primero es que, por su simplicidad y estereotipia es más
accesible y entendible que la práctica clínica tradicional. El estudiante y
elmédico joven ven la oportunidad de “aprender medicina” en un curso
breve o en una guía impresa de MBE.

Con ello se le asegura que será un gran médico a pesar de que no existe
32
ningún estudio que demuestre que este método realmente mejora la
atención de pacientes y los servicios de salud. En segundo lugar es
necesario considerar el hecho lamentable de que cualquier persona con
una mediana preparación en el campo de las ciencias de la salud, aún
sin ser médico, es capaz de convertirse en profesor y difusor de los
cursos de MBE, siempre y cuando se aprenda el manual y tenga una
computadora con acceso a Internet. Es notable que la mayoría de los
cursos de MBE son impartidos en México por personal no médico o por
médicos que carecen de experiencia clínica.

En tercer lugar, la MBE se “vende” como un producto novedoso de la

medicina. Si el médico quiere estar al día, más le vale tomar el curso,
obtener su diploma y ser miembro de la cofradía. Es una técnica de
mercadotecnia muy rentable y por ello ha sido incorporada rápidamente
por administradores, políticos de salud y escuelas de medicina para dar
la impresión de estar a la moda y con los avances más importantes de
la práctica médica.

El estudiante de medicina, es un sujeto altamente vulnerable cuando se

le ofrece un camino fácil y alucinante para obtener el éxito. Tanto en el
pre como particularmente en elpostgrado, el estudiante tiene ante sí una
ruta ardua, demandante y prolongada que debe sortear con gran
dedicación al estudio y a la práctica clínica. Si de pronto descubre un
camino fácil y promisorio, no dudará en tomarlo. La MBE constituye un
instrumento de pesquisa epidemiológica útil para ciertos objetivos
limitados, pero constituye sólo un instrumento metodológico que no
debe sustituir a todos los otros de los que dispone el médico para su
entrenamiento clínico completo. Es más, estamos convencidos que el
nombre de esta técnica de informática deberá de cambiarse, pues como
se ha demostrado, la medicina siempre ha estado basada en la
evidencia accesible en su época, no sólo en los estudios
epidemiológicos. Para más abundamiento es imperativo que se evite
mencionar que este método es “un nuevo paradigma de la práctica
médica” para no crear falsas expectativasmediante una mentira
conceptual.

33
BIBLIOGRAFÍA

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EXAMEN

HAGA UN BREVE RESUMEN DEL PRESENTE MÓDULO DE

ESTUDIO.

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