Artritis séptica

Definición

Invasión bacteriana directa del espacio

articular.
Es una “urgencia” en Reumatología, ya que
conduce a una rápida destrucción de la
articulación y compromete la sobrevida del
paciente
 Artritis infecciosa

Padecimiento articular, agudo o crónico

causado por la invasión local de cualquier
germen.
Es condición indispensable para el
diagnóstico la identificación del agente
etiológico.
 Artritis séptica
Epidemiología
Prevalencia de 0.02% del total de ingresos
hospitalarios en la literatura anglosajona.
La artritis gonocóccica puede observarse
hasta en el 50% de las series
norteamericanas.
En Perú se encontró en el 2% en 1986 (28
de 1,436 pacientes hospitalizados).
México ???
 La AS es grave y debe ser tratada como
URGENCIA
• Dentro de las primeras 48 hrs de infección se
pierde el 40% de glicosaminoglucanos (GAG)

• Para la semana 3 el 50% del GAG y colágena

se perdió IRREVERSIBLEMENTE.

• El daño es por acción directa de la bacteria o

sus metabolitos

• Una vez dañado el cartílago NO se regenera

 Artritis séptica
Vías de diseminación
Extensión local

Artritis infecciosa

Inoculación directa
Vía hematógena
 Artritis séptica
Patogenia
Factores de severidad:

 Características del agente infectante

 Integridad de mecanismos locales y
sistémicos de defensa
 Vascularización sinovial
 Artritis séptica
Patogenia

BACTERIA
DISTENSIÓN
INFLAMACIÓN
DESTRUCCIÓN

NECROSIS DEL TEJIDO

 Artritis séptica
Patogenia
Las articulaciones pueden combatir las
infecciones con ciertas limitaciones:
• El mecanismo es ineficaz frente algunas
bacterias.
• Solo combaten una cantidad limitada de
bacterias.
 Artritis séptica
Patogenia
• Enzimas liberadas por leucocitos, células
sinoviales y cartílago:
 Proteasas
 Peptidasas
 Colagenasas
• Enzimas proteolíticas liberadas por bacterias,
que disminuyen los glucosaminoglicanos,
alterando la perfusión y adelgazando el
cartílago.
 Factores predisponentes
• Edad
• - Enf. crónica
• - Daño articular
• - Prótesis / Inyección
articular
• - Drogadicción
• - VIH
• - Foco infeccioso
primario...
• Insuficiencia renal
• Transplantados
 Patogenia
• Herida penetrante a la articulación o por
una inyección articular.

• Por contigüidad, debido a la extensión de

un foco osteomielítico, hacia la cavidad
articular.

• Otros factores predisponentes:

Infecciones en general.
Diabetes.
Estados de inmunodepresión.

• Deficiencias nutricionales.
• Drogadicción.
• Alcoholismo .

• Uso de medicamentos: corticosteroides,

azatioprina, ciclofosfamida, rapamicina,
micofenolato, etc.
Endocarditis bacteriana subaguda
 Artritis séptica (n = 83)
Factores predisponentes
Medicamentoso 48
Inmunodepresores 26
Esteroides 31
Reumáticos 40
LES 18
Artritis reumatoide 13
Gota 2
Síndrome sobreposición 2
Osteoartrosis 2
Granulomatosis de Wegener 1
Artritis reactiva (Reiter) 1
Artritis juvenil 1
 Artritis séptica (n = 83)
Factores predisponentes
Neoplásicos 11
Enf. de Hodgkin 4
Leucemia linfoblástica 3
Mieloma múltiple 2
Cáncer broncogénico 1
Cáncer de próstata 1
Metabólicos 10
Diabetes mellitus 6
Uremia 2
Alcoholismo 2
 Artritis séptica (n = 83)
Factores predisponentes
Misceláneos

Infección por VIH 8

Artropatía hemofílica 3
Transplante renal 3
Pénfigo vulgar 1
Aplasia medular 1
Post-traumática 1
Post-punción 1
La artritis séptica puede ocurrir en
aproximadamente 14 de cada
100,000 inyecciones intra-articulares
McCarty D: Rheumatology and Allied Conditions, 1993
 Artritis séptica
Cuadro clínico

Monoartritis de inicio súbito

Inflamación rápida
Limitación funcional
Disminución de arcos de movimiento
Eritema articular raro
 Clínica (II)
 Foco primario:
 Cutáneo
 Urinario
 Respiratorio...
 Sistémica:
 Fiebre 38-39º
 Escalofríos y tiritona
 Deterioro general
 Artritis séptica
Forma de presentación
Monoarticular 74/83 (89%)
Rodilla 49
Tobillo 7
Codo 6
Hombro 5
Carpo 2
Sínfisis de pubis 2
Coxofemoral 2
Esternoclavicular 1
 Artritis séptica
Cuadro clínico
N = 83 %
Fiebre 78 93
Hipertermia local 83 100
Dolor articular 83 100
Dolor al movimiento 81 97
 Artritis infecciosa
Clínica
• Dolor + limitación de la
movilidad
• Fiebre y otros signos
inflamatorios
• Aguda y monoarticular
• Gran variabilidad de
etiologías
Artritis falángica bacteriana aguda
Artrocentesis
 ARTROCENTESIS
• DEBERÁ HACERSE siempre que sea posible.
• Rentabilidad:
• A. gonocócica: 30-50%
• A. no gonocócica:100%
• A. por microorganismos no piógenos:40-60%

NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO INFECCIOSO

Color Amarillo-transparente Amarillo-turbio Purulento

Recuento celular <3.000 3.000-50.000 >50.000
(por mm3)
Tipo celular 25% 70-90% >90%
PMN
Relación glucosa 0,8-1 0,5-0,8 0,5
sangre/ l. sinovial
Bursitis séptica suprapatelar
 Artritis infecciosa
Diagnóstico
1 clínico + imagen 2 Líquido articular

3 Diagnostico •Aspecto macroscópico

MICROBIOLÓGICO •Recuento celular y bioquímica
 Laboratorio
• Sangre:
– Leucocitosis (~70%)
• Desviación izquierda
– R. fase aguda elevados
– Hemocultivos + (50%; S. aureus)
• Líquido sinovial:
– Inflamatorio: >20.000 cél/mm³
• Purulento: >100.000 cél/mm³
>95% PMN
– T. Gram + (50-75%; S.aureus)
– Cultivo + (70-90%)
 ETIOLOGÍA

• S. aureus (60-85%)

• Streptococcus (15-30%)

• Bacilos Gram (-) (10-20%)

• N. gonorrhoeae (EE.UU.)
 ETIOLOGÍA
Grupos de edad

Todos S. aureus
Neonatos - ≤ Bacilos Gram (-)
2 meses Streptococcus grupo B (agalactiae)
Streptococcus grupo A (pyogenes)
2 meses – 5 Kingella kingae
años Haemophyllus influenzae
Bacilos Gram (-)
Bacilos Gram (-)
>65 años Streptococcus pneumoniae
Streptococcus grupo A
 Artritis séptica
Gérmenes identificados
Gram positivos Gram negativos
Staphylococcus aureus 19 Salmonella enteritidis A 1
Staphylococcus epidermidis 5 Salmonella enteritidis B 14
Streptococcus pneumoniae 1 Salmonella enteritidis C 3
Streptococcus pyogenes Klebsiella sp. 5
1 Pseudomonas aeruginosa 2
Nocardia brazilensis 1 Enterobacter cloacae 1
Proteus mirabilis 1
Peptococcus sp. 1
Escherichia coli 1
Propionibacterium sp. 1
Neisseria gonorrhoeae 1
Citrobacter sp. 1

Fraga A: Cirujía y Cirujanos 1984

 Artritis séptica
Gérmenes identificados
Gram positivos Gram negativos
Staphylococcus aureus 29 Salmonella enteritidis B 15
Streptococcus pneumoniae 6 Escherichia coli* 10
Pseudomonas aeruginosa* 5
Staphylococcus epidermidis 2
Klebsiella pneumoniae* 4
Streptococcus pyogenes 1
Proteus mirabilis* 4
Micóticos Neisseria gonorrhoeae 2
Candida albicans 3 Enterobacter cloacae* 1
Nocardia brazilensis 1 Enterobacter aerogenes 1
Aspergillus fumigatus 1 Peptostreptococcus sp. 1
Coccidioides immitis 1 Morgagnella sp. 1

* 6 casos con artritis polimicrobiana

Medina F: Rev Mex Reumatol 1995
 Comparación entre 1984-1995
Gram negativos
Fraga A 1984 29/65 44% Medina F 1995 44/83 53%
* 44/77 57%
Salmonella enteritidis 15
Salmonella enteritidis 18 Escherichia coli 10
Escherichia coli 1 Pseudomonas aeruginosa 5
Pseudomonas aeruginosa 2 Klebsiella pneumoniae 4
Klebsiella sp. 5 Proteus mirabilis 4
Neisseria gonorrhoeae 2
Proteus mirabilis 1 Enterobacter cloacae 1
Enterobacter cloacae 1 Enterobacter aerogenes 1
Neisseria gonorrhoeae 1 Peptostreptococcus sp. 1
Morgagnella sp. 1

* Al excluir artritis micóticas

 Artritis séptica
Tratamiento
Tratamiento inicial N=83 Resultado

Antibióticos y 68 Sin secuela 33

drenaje cerrado Con secuela 12
Falla 23+
Antibióticos y 12 Sin secuela 10
drenaje abierto Con secuela 25

No valorable (defunción) 3*
+ Los pacientes con falla requirieron artrotomía
* Fallecieron 2 por septicemia y 1 por actividad lúpica
 Aspectos generales
• Incidencia : 2-10 casos / 105 hab
– AR
– Prótesis articular

• Vía hematógena (> 70%)

– 30% niños (sanos)
– 85-90% adultos (15% sanos)

• Daño irreversible: 25-50%

• Mortalidad: 5-15% (>25% en AR)

 Artritis infecciosa aguda
Predictores de mal pronóstico
 Edad > 60 años.
 Infección de cadera u hombro.
 Duración de síntomas antes del tratamiento
de más de una semana.
 Compromiso de mas de 4 articulaciones.
 Artritis reumatoide pre-existente.
 Persistencia de cultivos positivos después
de 7 días de tratamiento.
 Radiografia
• Fase inicial:
– Normal o con signos inespecíficos.

• 3ª semana:
– Disminuye el espacio articular y
posteriormente lesiones erosivas.

• Si no se detiene la infección:
– Destrucción de las epífisis.
Artritis infecciosa
 Artritis séptica
Diagnóstico
Radiografía
Artritis séptica de la articulación
esternoclavicular
Artritis séptica con Tc99
Artritis séptica esternoclavicular (TAC)
 Gamagrafía:

• Diagnóstico precoz:
- Acumulación del trazador en las primeras
48 h de evolución.

• Muy útil:
-Articulaciones en las que es difícil obtener el
material purulento (sacroilíacas o sínfisis pubiana).
Artritis infecciosa

Gamagrafía
 Recordar que:

• Las monoartritis se deben diferenciar de

otras situaciones que simulan artritis:
afectación de tejidos periarticulares, de
estructuras yuxtarticulares (bursitis,
tendinitis) o de estructuras intraarticulares
(ligamentos)
 Artritis séptica
Laboratorio
• Pensar en la posibilidad
• Hemograma – Acido úrico
• PCR ó eritrosedimentación??
• Punción articular
• Identificación del germen
– Hemocultivos
– Cultivo del foco infeccioso
– Artrocentesis
 Artritis séptica
Diagnóstico diferencial
 Gota
 Pseudogota
 Artritis post-traumática
 Hemartrosis aguda
 Artritis reactiva
 Bursitis séptica
 Osteomielitis
 Sinovitis post-infecciosa: cuando son bien tratadas, se
tapó el drenaje por eso se inflama, igual hay que descartar
que tenga otra vez la infección
 Artritis pseudoséptica: reactivación de su artritis
reumatoide o juvenil pero no es séptica igual se hacen
pruebas que en este caso salen negativas
 Antibioticoterapia
• -Ante sospecha de artritis séptica:
• -Ingreso hospitalario
• -Tratamiento empírico
• -Iniciar antibioticoterapia empírica i.v. a partir de resultados de
tinción gram.
• -Reconsiderar a las 48-72h al disponer de los resultados de los
cultivos y antibiograma.
• -Duración del tratamiento: DEPENDE de:
• -Microorganismo responsable:
• S. aureus: 4 semanas
• Estreptocócica: 3 semanas
• gram -:6 semanas
• -Características del huésped px
 Drenaje articular
• -Artrocentesis evacuadoras:
• -Gran mayoría de los casos.
• -Individualizar la frecuencia según la evolución
clínica.
• -Desbridamiento quirúrgico:
• -Comprometidas articulaciones profundas.
• -Si el líquido sinovial es poco fluído
• -Cuadro clínico lleva varios días de evolución.
• -Mala respuesta al tratamiento antibiótico.
• -Afectación coxofemoral <14 años.
 Tratamiento quirúrgico
• Punción y lavado articular

• Artroscopia: permite el lavado y aspirado bajo visión.

Al inicio o después de punciones seguidas sin
resolución

• Artrotomía : en AS de cadera

La artritis de cadera, sínfisis y de hombro

Son una urgencia quirúrgica
 Movilización precoz

• Movilización postoperatoria pasiva asistida

• Nutrición del cartílago
• Mejora el intercambio tisular de sustratos
dentro de la art afectada
• Evita la lesión articular
• Favorece la distribución de antibióticos dentro
del líquido articular
• Liberación de bridas
 Artritis séptica
Secuelas
• Dependen del momento del
diagnostico del drenaje de la
articulación
• Se debe tratar de conservar la
anatomía de la articulación y su
función.
• Se pueden producir acortamientos e
inestabilidad articular.
 Conclusiones
• Artritis más rápidamente destructiva y potencialmente
mortal

• Diferenciar de otras artritis agudas tratables:

– Por cristales, inflamatorias, gota, lupus, etc.

• Artrocentesis diagnóstica siempre

– Hemocultivos y cultivos de posible foco primario
– Diagnóstico definitivo: MICROBIOLÓGICO

• Si duda diagnóstica, antibioterapia empírica precoz

según:
– Gram líquido sinovial
– Factores epidemiológicos, grupos de riesgo y edad
• S. aureus: germen más frecuente
 Artritis gonocócica

Infección que, por lo general,

afecta a una sola articulación
y se presenta después de una
infección con gonorrea. La
recuperación es casi segura,
siempre y cuando las
bacterias no sean resistentes
al antibiótico.
Lesiones en piel por gonococo
Pústula en paciente con gonococcia diseminada
Artritis gonocóccica
Sinovitis gonocócica
Estructura y función de la membrana
celular gonocóccica
Factores de riesgo para enfermedad
gonococcica diseminada
 Artritis gonocóccica
- Neisseria gonorrhoeae
- Se produce de 1 a 3 semanas después de la infección inicial.
- Puede ser gradual o súbita.
- Suele presentarse con fiebre y leucocitosis.
- Más del 75% de los pacientes tienen poliartritis.
- Las articulaciones más afectadas son las rodillas, tobillos y
muñecas,
- La tenosinovitis, mayoritariamente en muñecas y tobillos.
-Lesiones cutáneas asociadas.

Se trata con:
Penicilina G, amoxicilina o ampicilina
Aspirar el pus con una aguja.
 Artritis séptica por
mordedura de humano
• Dolor + limitación de la
movilidad
• Fiebre y otros signos
inflamatorios
• Aguda y monoarticular
• Producida por Eikenella sp.,
,Pasteurella,sp.,..,
Streptobacillus sp., Spirillum
Artritis falángica bacteriana aguda
sp. (rata).
 Artritis infecciosa
Agentes no bacterianos

• Virus
– Rubeola, hepatitis B, arbovirus, varicela zoster,
sarampión, arenavirus, parvovirus B19,
VIH...covid
• Puede observarse en casos de
inmunizaciones (influenza, rabia)
• Habitualmente muy dolorosa y de
autoresolución (1-2 semanas).
• Responde con AINE y paracetamol
Poliartritis viral
Artritis por parvovirus
Chikungunya: Doblarse por el dolor en lengua Makonde,
alfavirus identificado en Tanzania (1952).
 Epidemiología
121,588 casos hasta el
31 de diciembre de 2017.
4134 casos confirmados
hasta el 29 agosto de 2017
New Scientist, 2020
 Síndrome post-COVID
• BMJ: Manejo de síntomas post-agudos (11-ago-2020)
• OMS: Existencia de efectos de larga duración tras
una infección por SARS-CoV-2 (9-sep-2020)

“Aunque aun estamos aprendiendo sobre el virus, lo que

está claro es que este no es solo un virus que mata gente.
Para un número significativo de personas, este virus pone
una serie muy amplia de efectos serios a largo plazo.”
“Es imperativo que los gobiernos reconozcan los efectos a
largo plazo de la Covid-19 y se aseguren de darle acceso a
los servicios de salud a estos pacientes; esto incluye
atención primaria y, cuando sea necesario, cuidados
especiales y rehabilitación”.

Director Gral.
Tedros Adhanom Ghebreyesus
Yelin D, Wirtheim E: The Lancet Infection Vol 20 October 2020:1115-1116
Pie COVID
Miositis

Vasculitis

Encefalitis

Miocarditis

Tamponade

Glomerulonefritis

Pancreatitis

Eritema multiforme
 Síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C)

Artritis

Pernio (sabañones)

Síndrome de Guillain-Barré

Trombocitopenia inmune

Anemia hemolítica

Tiroiditis

Neumonía organizada
Lesiones post-COVID
APR 26;2021: s41584-021-00608

3,000/150,000’000 = 0.00002%
 Autoinmunidad en SNC
• Mimetismo molecular de manifestaciones
neuropsiquátricas (autoanticuerpos en LCR)
Lucchese G: Lancet Microbe 2020 e242
• 22 proteínas de núcleos vagales y ganglios
basales reaccionan con el péptido TGRLQSL
(IED-36724) y respuesta autoinmune en linfocitos
TyB
Asociada a taquicardia en reposo, vagotonía y

síntomas GI, circulatorios y respiratorios.

Gammazza AG: Lancet Microbe 2021 e3672
. 2021;11:5639
 (ME-CFS) Encefalitis miálgica
Síndrome de fatiga crónica
• No poder realizar actividades de rutina como
trabajar, ir a la escuela, vida social
6 meses de duración, de reciente inicio, no asociada con
esfuerzo, sin mejoría con el reposo
• Malestar físico post-ejercicio (crashing)
• Sueño no reparador
• Memoria alterada (pérdida de concentración)
• Intolerancia ortostática
SEID: Enf. por intolerancia
sistémica al ejercicio
Trabajadores de la salud

MERS

SARS-CoV-2

Ébola

SARS
Secuelas de hospitalización prolongada
• Síndrome post-UCI1
• Daño pulmonar post-ventilador2
• Infecciones3
• Déficit cognoscitivo4
• Osteoporosis, sarcopenia fragilidad física 5
• Síndrome de fatiga crónica6
• Delirio, estrés postraumático7
• Trauma cerebral, defícit5
1. Needham N: Crit Care Med 2012;40:502
2. Fan S: Crit Care Med 2014;42:849
3. Brodski M: Crit Care Med 2018;46:2010
4. Pandharipande P: N Engl J Med 2013;369:1306
5. Hosey M: Nature Rev 2020;2021
6. Neufeld K: Chest 2020;63:59
7. Tansey C: Arch Intern Med 2007;163:1312
 Síndrome post-COVID
• Es claro que el cuidado de estos
pacientes no termina al ser egresados
del hospital, y que se necesita
cooperación interdisciplinaria para una
atención integral y comprensiva de estos
pacientes.
• Se debe dar prioridad a los casos de alto
riesgo y satisfacer las necesidades de
las secuelas en estos pacientes.
Secuelas infección SARS-CoV-2
Artritis séptica en niños
 Definición
• Infección aguda bacteriana del espacio articular

• Mas frecuente
en la infancia 1-3 años
en varones que mujeres (2:1)
en articulaciones de m. inf
 Factores predisponentes
• Artritis preexistente
• Traumatismo penetrante
• Cirugía y/o vías venosas prolongadas,
catéteres
• Enf. crónicas, hemopatías, neoplasias
• Antecedente de infección respiratoria en las 2
semanas previas.
• Infecciones cutáneas
• Varicela.
 Patogenia

Diseminación hematógena (mas frec)

Inoculación directa

Por contigüidad
 Clínica
90%

Dolor
Limitación del
movimiento
Distermias
Articulaciones mas frecuentemente afectadas

rodilla, cadera y tobillo

Tratamiento multidisciplinario
• Quirúrgico

• Clínico

• Terapia física y
rehabilitación
 Artritis Séptica
Tratamiento
• Hospitalizar
• Inmovilización
• Analgesia
• ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)
– Primeras 2 sem: E.V.
– Duración total:
• Artritis No Gonocócicas  6 sem
• Artritis Gonocócicas  6 – 12 días
• Artritis Tuberculosa  6 – 12 meses
– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr
– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr
E.V.